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População do Brasil eUnidades Federadas,1980 - 1998
Evolução temporal das doençasde notificação compulsória noBrasil de 1980 a 1998
1999Ano III
Ediç
ão esp
ecial
Notas Metodológicas
4 Evolução temporal dasdoenças de NotificaçãoCompulsória de 1980 a1998• Aids• Cólera• Coqueluche• Dengue• Difteria• Doença Meningocócica• Febre Amarela• Febre Tifóide• Hanseníase• Leishm. Tegumentar• Leishmaniose Visceral• Malária• Peste• Poliomielite• Raiva Humana• Sarampo• Tétano Acidental• Tétano Neonatal• Tuberculose
Série Histórica deDoenças de NotificaçãoCompulsória, 1980 -1998
48Bibliografia Consultada
Nesta Edição
O Boletim Epidemiológicopassou por uma re fo rmu laçãodo seu projeto editorial, visandoadequá- lo à nova s i s temá t i cad e difusão de informaçõesepidemiológicas que vem sendoimplantada pelo Centro Nacional deEpidemiologia/FUNASA.
O Informe Epidemiológico doSUS (IESUS) assumiu um caráterexclusivo de publicação científica,trazendo art igos de estudos eanálises com importância para aepidemiologia a p l i c a d a a o sserv iços de saúde . As tabelas,con tendo as sé r i es h i s tó r i casd a s doenças de notif icaçãocompulsória, deixaram de serpublicadas para consolidar aespecialização do IESUS enquantorevista científ ica, embora nãoacadêmica, destinada a divulgar acrescente produção brasileira naárea de epidemiologia.
Ao mesmo tempo, para suprira necessidade de informaçõesrápidas sobre os acontecimentose p i d e m i o l ó g i c o s r e l e v a n t e s ,a s investigações de surtos, asmodificações em normas técnicas,e retro-alimentar as unidadesnotificadoras, o CENEPI/FUNASAlançou, em fevereiro de 2001, aversão eletrônica do BoletimEpidemiológico. Essa publicaçãoestará disponível, com periodicidadequinzenal, na página da FUNASA(www. funasa.gov.br) , sendopossível, também, seu envio porcorreio eletrônico.
Assim, a nova função para aversão impressa do Boletim
Epidemiológico, agora comperiodicidade semestral, será o deconsolidar as principais informaçõesveiculadas pela versão eletrônica,bem como divulgar os dadosreferentes às doenças de notificaçãocompulsória. Com essa remodelação,abre-se a oportunidade, também, dese produzir números especiais querevisem e analisem, de formadetalhada, temas relevantes para avigilância epidemiológica.
Este número especial do BoletimEpidemiológico consol ida eanal isa as séries históricas dedezenove doenças de notificaçãocompulsória, no período de 1980 a1998, o que o torna fonteindispensável para a compreensãodo perfil epidemiológico recente doBrasil.
A situação das doençastransmissíveis, no país, apresenta umquadro complexo, que pode serresumido em quatro grandestendências. A primeira constitui-sepelo grupo de doenças, cujo cujaprevenção e cujo controle forammarcados por impor tantesvi tór ias. Nesse grupo incluem-seaquelas contra as quais se dispõede instrumentos mais efet ivos,a exemp lo das doençasimunopreveníveis, que apresentaramuma drástica redução das taxas deincidência, ao longo do período. Oúltimo caso de Poliomielite, no país,foi registrado em 1989, tendo sido suaerradicação certificada em 1994.
A significativa redução daincidência do sarampo, mesmo coma irrupção das epidemias que a série
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Publicação oficial do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde CENEPI/FNS, do Ministério da Saúde. Osdados são provenientes dos diversos sistemas de notificação do Sistema Único de Saúde.As análises são da responsabilidade de: Maria da Glória Teixeira (ISC/UFBA), Maria da Conceição Nascimento Costa (ISC/UFBA) eJarbas Barbosa da Silva Júnior (Diretor do CENEPI/FNS).Colaboradores Especiais: Antonio Ruffino Netto (MS), Gerson Fernando Pereira (MS) e Gerson Oliveira Penna (HUB/UNB).Colaboradores das Áreas Técnicas do CENEPI: Ana Johnson de Assis, Ana Rosa dos Santos, Carmem de Barros Correa Dhália,Elizabeth David, Expedito Luna, Francisco Anilton Alves Araújo, Felicidade dos Anjos Cavalcanti, Glauco Henry Correia Leibovich,Helen Freitas, Lúcia Maria Monteiro, Luciana Brondi, Luiza de Paiva Silva, Maria Carolina Pereira, Maria Cristina Pedreira, MariaGoretti Pereira Fonseca Medeiros, Maria da Paz Lima Pereira, Maria de Fátima Lopes, Paulo Cesar da Silva, Regina Flauzino, RejaneAlves, Roseli Cerqueira, Rui Moreira Braz, Tochie Massuda, Vera Gattas, Zouraide Antunes Guerra.Os textos foram revisados por profissionais e dirigentes do Ministério da Saúde e Fundação Nacional de Saúde responsáveis pelasáreas técnicas de vigilância e controle de cada doença específica.Projeto Gráfico: Editoração e Revisão: André Falcão, Edite Damásio da Silva e Regina Coeli Pimenta de Mello.Edição especial de periodicidade, tiragem 20 mil exemplares. Assinatura gratuita.Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bloco N, Sala 601, Brasília - DF, CEP 70.058-902Fones: (061) 225-5807 / 226-6701 Fax: (061) 321-3216E-mail: [email protected] FNS na Internet: http://www.funasa.gov.br
BOLETIMEPIDEMIOLÓGICOBOLETIMEPIDEMIOLÓGICO
Jarbas Barbosa da Silva JuniorDiretor do Centro Nacional de Epidemiologia/FUNASA
histórica revela, culminou com a interrupção datransmissão no ano 2000, tornando provável aeliminação dessa doença. O tétano neonatal tambémreduziu-se a um ponto em que se coloca, atualmente,com taxa de incidência abaixo de 1 caso por 100.000nascidos vivos, índice que aponta sua prováveleliminação. Também as tendências apresentadas peladifteria e coqueluche indicam que o controle dessasinfecções foi obtido e tem perspectivas de se manter.
Ao mesmo tempo, algumas unidades da federaçãojá encontram-se livres do ciclo urbano da raiva, e já sepode observar um relativo controle dessa doença no país.Além disso, está sendo implementada a intensificaçãodas atividades de vigilância e prevenção, visando impedira circulação do vírus nos animais domésticos e garantirtratamento anti–rábico humano a todos os indivíduosagredidos. A Febre Amarela Silvestre, mesmo sobcontrole, continua exigindo atenção. Novas e amplasestratégias de vacinação foram instituídas, frente ao riscode sua urbanização decorrente da expansão da infestaçãopelo Aedes aegypti.
O compor tamen to de doenças como asLeishmanioses, que vêm modificando seus padrõesepidemiológicos, com nítida expansão geográfica,inclusive no contexto de um processo de urbanização,delineia uma segunda tendência que é de crescimento.Essa tendência é, em parte grande parte, resultante deprocessos externos ao setor saúde, tais comourbanização acelerada, sem adequada infra-estruturaurbana, alterações do meio ambiente (desmatamento),ampliação de fronteiras agrícolas, processosmigratórios e grandes obras de infra-estrutura (rodoviase hidroelétricas), e não disponibilidade de instrumentosde prevenção mais efetivos. Esses processos têm
pressionado a persistência e/ou expansão de outrasendemias importantes no país, como a malária, naRegião da Amazônia Legal, em que pese o êxito obtidona redução das formas graves por P. falciparum e namortalidade.
Outras doenças, como a tuberculose, apresentamum quadro de persistência, configurando uma agendainconclusa nessa área. Para esse grupo, é necessárioo fortalecimento das novas estratégias adotadas, quepropõem uma maior integração entre as áreas deprevenção e controle com a rede assistencial, já queo principal eixo de intervenção está voltado para odiagnóstico e tratamento dos doentes, visando ainterrupção da cadeia de transmissão.
Um outro grupo expressa, no Brasil, o fenômenomundial de emergência e reemergência deenfermidades transmissíveis, com o surgimento daaids, a reintrodução da cólera e as epidemias dedengue, que passaram a se constituir, no final dosanos 90, em uma das maiores prioridades de saúdepública no continente americano e no país.
O impacto observado na evolução temporalde muitas das doenças aqui analisadas e,part icularmente, na expressiva redução damortalidade pelas doenças infecciosas e parasitárias,em grande parte, resulta da correta implementaçãodas ações de vigilância epidemiológica e da adoçãode medidas de prevenção e controle adequadas. Apermanente atividade de análise epidemiológica podefornecer bases científ icas para as revisões deestratégias, a adoção de novas medidas e osdesenvolvimentos tecnológicos que ampliem osêxitos já obtidos e melhorem a saúde de populaçãobrasileira.
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O Sistema de Informações das Doenças deNotif icação Compulsória e o Sistema deInformações de Mortalidade constituem-se emimportantes fontes de dados de morbi-mortalidadeno Brasil, por aportarem subsídios relevantes paraas análises sobre o quadro sanitário do país,principalmente, quando se util izam sérieshistóricas.
Ainda que não se possa valorizar a magnitudedos eventos estudados, essas séries permitem aobservação da tendência apresentada pelosmesmos, desde que não tenham ocorrido grandesalterações no desempenho do Sistema deInformações de Saúde, no período de estudo. Emséries históricas, analisa-se um conjunto deinformações dispostas em um períodoconsideravelmente longo de tempo, por meio deindicadores epidemiológicos de freqüência dedoença e de óbitos. Elas são especialmente úteisquando se deseja examinar tendências, aplicáveisao diagnóstico da situação de saúde, à avaliaçãode impacto de ações e serviços, e como subsídiospara o planejamento e, a programação de atividadesde saúde.
Todavia, os dados fornecidos por esses sistemasapresentam restrições qualitativas e quantitativas,que devem ser consideradas nas análises de todasas doenças e para algumas delas em particular,decorrentes da cobertura dos sistemas de saúde ede informação (sub-notificação e subregistro) edos recursos diagnósticos, que não sãohomogêneos em todo o país. Também ascaracterísticas clínicas e epidemiológicas de cadadoença contribuem para uma maior ou menorfidedignidade dos dados coletados. Por outro lado,mesmo que a doença esteja incluída na lista denotificação compulsória nacional, municípios eestados podem modificar os critérios denotificação, dificultando a comparabilidade dasinformações.
Considerando que para a vigilânciaepidemiológica é de fundamental importânciadetectar as variações de freqüência das doenças,tanto para que se busque esclarecer secorrespondem a um fenômeno real que demande aadoção de medidas de prevenção, como para oacompanhamento de impacto dessas ações e fazer
predições, nesta publicação optou-se por não sepadronizar as taxas apresentadas nas análises,apesar da possibilidade de existência de diferençasespaciais (entre áreas geográficas) e temporais naestrutura etária das populações comparadas.
Além disso, no estudo de tendência, umprocedimento estatístico para redução davariabilidade, de modo a suavizar as referidasoscilações e obter uma melhor visualização daevolução da doença, só foi aplicado quando avariabilidade dos dados era muito acentuada, ouquando a tendência delineada pela curva construídaa partir das taxas brutas não era muito evidente,sendo então registrada nos textos a interpretaçãodos resultados obtidos. Em situações em que houveincremento ou redução muito significativa denotificações, teve-se o cuidado de se buscarinformações capazes de explicá-las, sendo asmesmas também assinaladas.
Ao se tratar de doenças como Febre AmarelaSilvestre e Peste, que apresentam baixa freqüênciaanual, a análise de tendência foi realizada a partirdo número absoluto de casos, pois a interpretaçãodas taxas de incidência poderiam ser distorcidasem virtude dos pequenos números envolvidosnessas estimativas. No caso específico da malária,também não se fez o cálculo desse indicador,porque, como os dados disponíveis referem-se aonúmero de lâminas positivas para plasmódio,existe a possibilidade de grande parte dessas nãocorresponderem a casos novos, desde quandoocorrem registros de vários exames em distintasunidades de saúde para um mesmo caso(multiplicidade de notificações), ou ainda de sereferirem a recidiva de um caso pré-existente.
Deve-se ainda estar atento para o fato de que,no cálculo das taxas de letalidade e de mortalidadepara algumas doenças, empregou-se, como fontede dados para o número de óbitos, o sistema devigilância epidemiológica do CENEPI/FUNASA,ao invés do Sistema de Informação de Mortalidade(SIM), tendo em vista que o primeiro dispõe deum maior número de registros desse evento, emfunção das investigações que são realizadas,mesmo após a emissão da Declaração de Óbito(DO), tratando-se, portanto, de dados maispróximos da realidade.
Notas MetodológicasNotas Metodológicas
4 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
AIDSA história natural da pandemia de
AIDS vem se modificando lentamente,configurando, nos últimos anos, umasegunda onda caracterizada pelocrescente impacto entre indivíduosinicialmente considerados como demenor risco. Estima-se que desdemeados de 1981, quando foramidentificados os primeiros casos dessadoença, até 1996, cerca de 30 milhõesde pessoas no mundo foraminfectadas pelo HIV, das quais,aproximadamente, 3 milhões eramcrianças. Cerca de 93% das infecçõesocorreram nos países em desenvol-vimento e nos menos desenvolvidos.
No Brasil, até o ano de 1998 jáhaviam sido notificados 174.241 casosde AIDS. Embora o primeiro registrotenha ocorrido em 1982, um caso de1980 foi diagnosticado retrospec-tivamente em São Paulo, o que indicaque o vírus já havia sido introduzidono país na década anterior.
As notificações inicialmente foramprocedentes dos principais centrosurbanos da região Sudeste e, logo
depois, das grandes cidades dasoutras regiões brasileiras. Atual-mente, já se percebe um processo deexpansão da doença para o interior dopaís. Cerca de 50% dos municípios jánotificaram um ou mais casos de
AIDS, mas apenas 33%, aproxi-madamente, registraram cinco oumais casos (veja o mapa).
Pode-se verificar no Gráfico 1 quea progressão da epidemia no Brasildeu-se de forma exponencial logo nosprimeiros anos, com evidentecrescimento em todas as regiões,embora sempre mais acentuado naSudeste, onde as taxas de incidênciamantêm-se mais elevadas que as das
outras regiões, em todo o períodoestudado. Nos últimos anos, os valoresdessas taxas, nessa região, aumenta-ram de 11,2 em 1990, para 20,9 por100 mil habitantes em 1997, o querepresenta um crescimento de cercade 87%.
Nas regiões Sul e Centro-Oeste,também se observa tendência similar,todavia com freqüências menoselevadas, diferentemente do Norte eNordeste, onde o crescimento se deude modo lento e constante. Esse perfilreflete as características da trans-missão da doença, cuja circulaçãoviral se dá com maior intensidade nasregiões mais desenvolvidas, embora jáse constate discreta expansão paraáreas menos urbanizadas.
A principal forma de transmissãodo vírus da AIDS é a sexual e osindivíduos do sexo masculino são osque apresentam maior r isco deadoecer (veja o Gráfico 2, pag.5).Entretanto, desde o início da epidemia,vêm sendo registradas importantestransformações. Assim, em 1985,cerca de 96% dos casos diagnos-
Distribuição do número de casos de AIDS por município.Brasil, 1980 - 1998.
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Fonte: MS/SPS/CN/DST e Aids
Gráfico 1 - Taxa de incidência de AIDS segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Fonte: MS/SPS/CN/DST e Aids
Ano
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
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Após as graves pandemias deCólera que ocorreram no século XIX,essa doença f icou praticamenteconfinada a alguns países da Ásia,exceto pela epidemia do Egito, que seiniciou em 1947. No continenteamericano, não foram detectadoscasos autóctones entre 1911 e 1973,quando foi diagnosticado um caso no
CóleraTexas, EUA, sem contudo ter suafonte identificada. Entretanto, mesmotendo sido registrados casosesporádicos, importados e autóctonesnaquele país a partir de 1973, asadequadas condições de saneamentoambiental não permitiram uma maiordisseminação do Vibrio cholerae.Em 1991, houve a introdução da
cólera no Peru, resultando emexplosiva epidemia que atingiu outrospaíses da América do Sul, inclusive oBrasil, onde, no mesmo ano, foramconfirmados os primeiros casos, noestado do Amazonas.
A partir desse episódio, observou-se no país intensa circulação daqueleagente, que encontrou caminho eambiente propícios para suadisseminação nos rios da BaciaAmazônica. Assim, observa-se, noGráfico 1 (pág.6), que a evoluçãotemporal dessa epidemia foi crescenteaté 1993, ano em que apresentou oseu maior pico (39,8 por 100 milhabitantes) e, a partir de então, passoua apresentar tendência declinante,registrando a menor taxa de incidênciano ano de 1996 (0,6 por 100 milhabitantes).
Tendo entrado no Brasil pelo Norte,através de pequenos municípios doAlto Solimões, a Cólera nessa regiãoapresentou, nos dois primeiros anos,taxas de incidências elevadas ecrescentes, cujos valores foram de20,8 e 41,0 por 100 mil habitantes,respectivamente para os anos de 1991e 1992. Todavia, redução superior a60% foi observada em 1993 e 1994.No ano de 1995, já se encontrava nomesmo patamar observado no inícioda epidemia. As maiores taxas foramoriundas do estado do Amazonas.
Seguindo, paulatinamente, o trajetodo rio Solimões até a calha do rioAmazonas, e, em seguida, por “viaterrestre”, a epidemia atingiu o estadodo Maranhão, no Nordeste do país,região na qual as precárias condiçõesde saneamento, particularmente aescassez de água apropriada para oconsumo humano, favoreceram aocorrência de milhares de casos dadoença. O risco de adoecer, em 1993,foi três vezes superior à maiorincidência observada na região Norte.Desde 1992, todos os estados daregião foram atingidos, exibindonúmero elevado e crescente de casose, na maioria deles, taxas deincidências também bastanteelevadas, principalmente no Ceará,onde atingiram valores superiores a300 por 100 mil habitantes, nos anosde 1993 e 1994.
Ainda em 1992, a Cólera atingiu oRio de Janeiro e o Espírito Santo naregião Sudeste, com baixasincidências. Nas demais regiões dopaís, só houve registro de casos ou
ticados eram referentes a indivíduosdo sexo masculino homo oubissexuais e a relação homem/mulher
era de 25:1; em 1997, essa relação foireduzida para 2,3:1, sendo de apenas24% a contribuição dos homo ebissexuais no total dos casosnotificados. Essa tendência vemocorrendo em todas as regiões doBrasil. O maior risco de adoecer paraas mulheres está entre 25 e 39 anosde idade, devido principalmente, àtransmissão heterossexual. Já atransmissão sangüínea vem apre-sentando importante declínio ao longodo tempo, devido aos esforçosdesenvolvidos no controle da qualidadedo sangue e hemoderivados. Assim,em 1984, cerca de 27% dos casosnotif icados pertenciam a essacategoria de exposição, percentualesse que foi reduzido para menos de2%, em 1997. A transmissão vertical
vem ganhando importância crescenteem virtude do aumento da incidênciaem mulheres em idade fértil.
O grupo etário mais atingido é ode 20 a 39 anos, correspondendo a,aproximadamente, 70% do total decasos acumulados até 1997. Temhavido, entretanto, um aumentoprogressivo da proporção depacientes mais jovens e tendência àestabil ização a part ir de 1991.Inicialmente, havia acentuadopredomínio de pacientes de maior graude escolaridade, tendência essa quevem se modificando. Nos dias atuais,apesar de ser uma doença maiscomum nas populações adultas dasregiões mais ricas do país, verifica-se um aumento de indivíduos com aidsque não completaram o segundo graude escolaridade ou mesmo semqualquer instrução.
Gráfico 2 - Taxa de incidência de Aids por sexo segundo ano de ocorrência.Brasil, 1985 - 1998.
Fonte: MS/SPS/CN/DST e Aids
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
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surtos esporádicos, concentrados nobiênio 1993/1994. Inicialmente, atingiuum único estado da região Sul(Paraná), e, posteriormente, todo oSudeste. A região Centro-Oestenotificou, no ano de 1991, apenas umcaso importado e, em 1994,apresentou um surto epidêmico noMato Grosso.
A letalidade da doença no Brasil(Gráfico 2) vem oscilando entre 1,6%,em 1991, e 1,1%, em 1998, sendo seuvalor mais elevado em 1996 (2,6%).Essas taxas apresentam grandevariabilidade entre os municípios,conseqüente à maior ou menorsensibilidade dos sistemas locais de
A Coqueluche, Tosse Ferina ouTosse Convulsa é uma doençarespiratória aguda que provoca umasérie de manifestações clínicascaracterísticas da Síndrome Coquelu-chóide. Os quadros clínicos, que têmcomo agentes as Bordetella pertus-sis e parapertussis, revestem-se degrande importância para a SaúdePública, porque essas bactérias têmum longo período de transmissibi-lidade, e a doença pode apresentar-se sob a forma epidêmica e acometer,mais freqüentemente, as crianças nosseus primeiros anos de vida. Suaocorrência é de especial significadoquando atinge lactentes, em particularos recém-nascidos, por se manifestarcom quadros clínicos graves, quepodem evoluir para óbito.
Devido à complexidade da coletade material para exames e àsdificuldades operacionais, os exameslaboratoriais não são realizados roti-neiramente para a confirmação doscasos suspeitos. Assim, nas notifica-ções estão incluídas tanto a coquelu-che quanto outras infecções que semanifestam de forma clínica seme-lhante. Desse modo, as informaçõesgeradas pelo sistema de notificaçãocompulsória prestam-se para aanálise da tendência temporal dadoença, mas são limitadas para aavaliação do impacto de programas devacinação, quando já se atingirambaixos patamares de incidência.
Antes de 1983, mais de 40 milcasos eram notificados por ano noBrasil. A incidência variou entre 34,9e 44,2 por 100 mil habitantes nosprimeiros três anos daquela década,após os quais houve uma reduçãoabrupta e progressiva, tendo essastaxas atingido os valores de 1,1, 1,3 e
Coqueluche
saúde em detectar os surtos e instituirpronto e adequado tratamento aoscasos.
Essa sétima pandemia, cujo agenteresponsável é o Vibrio cholerae,sorogrupo 01, biotipo El Tor, carac-teriza-se por apresentar quadrosclínicos benignos, grande freqüênciade infecções inaparentes e baixaletalidade, se comparada às epidemiasdo século passado produzidas peloVibrio cholerae, sorogrupo 01, biotipoclássico. O país não se encontra maisem situação epidêmica, todavia,continuam sendo notificados casos esurtos da doença, principalmente naregião Nordeste, o que significa que
as condições sanitárias de váriosmunicípios da área propiciam amanutenção da circulação do agenteetiológico e conseqüente endemizaçãoda doença.
Essa situação contribui para oaparecimento de surtos localizados ecasos isolados, o que exige uma vigi-lância ativa da doença e permanentemonitoramento ambiental, visando im-pedir a ocorrência de novas epidemiase, principalmente, de óbitos.
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Cólera segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1991 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Ano9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
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B R ASIL N ORTE N ORD ESTE SU D ESTE SU L C EN TR O-OESTE
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Gráfico 2 - Número de Casos e Coeficiente de Letalidade de Cólera.Brasil, 1991 - 1998.
1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 80
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3Tx . Le ta lida de %
Ca s os 2 .1 0 3 3 7 .5 7 2 6 0 .3 4 0 5 1 .3 2 4 4 .9 5 4 1 .0 1 7 3 .0 4 4 2 .7 4 5
Le ta lida de 1 ,6 1 ,2 1 ,1 1 ,1 1 ,9 2 ,6 1 ,6 1 ,1
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0,8 por 100 mil habitantes, res-pectivamente em 1996, 1997 e 1998.
Essa tendência de decréscimo foiobservada em todas as regiões. Astaxas de incidência nas regiões Sul,Norte e Centro-Oeste foram as maiselevadas na maioria dos anos da sériehistórica, tendo atingido na primeiradelas, em 1982, quase 100 por 100 milhabitantes. Nessa região, nos últimosanos, surtos de Coqueluche vêmocorrendo onde a cobertura vacinal éprecária. Menção especial deve serdada para os estados do Roraima,Acre e Amazonas, onde ocorreram astaxas mais altas de incidência doagravo, em 1997 (respectivamente
92,8, 22,7 e 20,2 p/100.000habitantes), diferenciando-se datendência do resto do país.
Coincidentemente, nesses estados,os serviços de vigilância epidemio-lógica sofriam uma desestruturaçãodos seus quadros técnicos e recursosbásicos para o trabalho e, naquele ano,poucos municípios haviam conseguidoatingir a meta de cobertura vacinal),
com a DPT, ou seja, de, pelo menos,90% de menores de um ano.
Em dezembro de 1996, foi de-tectado um surto dessa doença numacomunidade indígena Yaonomami,localizada entre os municípios de AltoAlegre e Mucajaí, no estado deRoraima, onde até aquela data oPrograma Nacional de Imunizaçãonão havia sido implantado. Esse surtoreporta para a necessidade de queseja revista a sistemática de vigilânciaepidemiológica nas populações indí-genas, como estratégia de controledesse agravo.
Nas regiões Nordeste e Sudeste,observa-se evolução semelhante,
porém os coeficientes de incidênciaforam mais baixos que os das demaisregiões, na maioria dos anos em estudo.
A tendência decrescente, resultan-te da instituição de imunização emmassa com a vacina tríplice bacteria-na (DPT), configura uma situação derelativo controle, embora não se possadesconhecer os problemas inerentesa subnotificações de casos.
A reemergência das infecçõespelos vírus do Dengue nas Américas,sob a forma de epidemias de DengueClássico, Febre Hemorrágica doDengue e Síndrome do Choque doDengue, coloca essa virose como umdos mais graves problemas de SaúdePública do continente. No Brasil, aprimeira epidemia ocorreu em 1982,
Dengueem Boa Vista, Roraima, comisolamento dos vírus Den 1 e Den 4,controlada através de medidasefetivas. Somente a partir de 1986, umprocesso de intensa circulação viralem grandes centros urbanos se iniciou,com epidemias explosivas, que foramse expandindo para todas as regiõesbrasileiras.
No período entre 1986 e 1990,esses eventos ficaram restritos aalguns estados das regiões Sudeste(Rio de Janeiro, São Paulo e MinasGerais) e Nordeste (Pernambuco,Alagoas, Ceará e Bahia). Inicialmen-te, foi identificado o vírus DEN-1 e,em 1990, o DEN-2 foi introduzido,passando ambos a circularem intensae simultaneamente no país.
Quando se analisa a tendência dadoença para o Brasil como um todo,excluindo o episódio de Boa Vista,dist ingue-se três grandes ondasepidêmicas (Gráfico 1, pág. 8). Aprimeira, na década de 80 (1986 e1987), quando as incidências atingiram35,2 e 65,1 por 100 mil habitantesrespectivamente, corresponde àsepidemias dos estados do Rio deJaneiro, Ceará e Alagoas, acrescidasde poucos casos ocorridos nos demaisestados referidos. As maiores taxasde incidência apresentaram-se no Riode Janeiro (491,1 e 276,4 por 100 milhabitantes) e no Ceará (375,4 e 75 por100 mil habitantes), nos anos de 1987e 1986, respectivamente. Após doisanos com baixos índices de notifica-ção, uma segunda onda foi registradano biênio 90/91, com maiores riscosnos estados do Ceará (249,1 por 100mil habitantes) em 1990, e Rio deJaneiro (613,8 por 100 mil habitantes)em 1991.
Nesse momento, o Brasil alcançouníveis epidêmicos semelhantes aosdescritos anteriormente. A partir de1994, essa tendência de elevaçãobienal modificou-se, em virtude darápida dispersão do vetor em grandeextensão territorial, o que propiciou acirculação viral em maior número deestados e municípios, expondo novaspopulações paulatinamente àsinfecções.
Essas condições alteraram opadrão anterior, encontrando-se aepidemia em franca ascensão nosúlt imos quatro anos do períodoestudado, com incremento de mais denove vezes, se for comparado o anode 1994 (36,8 por 100 mil habitantes)com 1998 (352,4 por 100 milhabitantes).
Nesse último ano, só não houveregistro de casos nos estados do Acree do Amapá, e em Santa Catarina eno Rio Grande do Sul foramregistrados apenas casos importados.Nos estados do Amazonas, Paraíba,Pernambuco, Sergipe e Espírito Santo,
Taxa de Incidência de Coqueluche segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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as incidências estiveram na faixa de1.000,7 a 1.807,4 por 100 mil habitantes.
No Brasil, a doença apresenta umpadrão sazonal, com maior incidênciade casos nos primeiros cinco mesesdo ano, que correspondem ao períodomais quente e úmido, típico dos climastropicais.
Vale salientar que a magnitude daocorrência dessa doença está bastantesubestimada em virtude dos sinais esintomas do dengue se confundiremcom os de muitas doenças febris,exantemáticas ou não. Grande partedos indivíduos acometidos não buscamassistência médica por apresentaremformas oligossintomáticas, o quefavorece o subregistro bem maisacentuado que o de muitas outrasdoenças de notificação compulsória.
Em 1990 e 1991, os primeiros
casos de Dengue Hemorrágico noBrasil surgiram no estado do Rio deJaneiro, logo após a detecção dosorotipo DEN-2, tendo sido confirma-dos 462 casos, dos quais 8 evoluírampara o óbito. Em 1994, no Ceará, 25casos também foram confirmados,tendo alta letalidade (44%). A partirde 1995, mais de 334 casos de febrehemorrágica foram registrados,oriundos de diversos estados, sendo aletalidade média para o país, noperíodo compreendido entre 1990 a1998, de aproximadamente 5%.
Essa situação configura umacrescente gravidade da epidemia noBrasil, com grandes contigentespopulacionais apresentando ascondições imunológicas e epidemio-lógicas necessárias para o desenvol-vimento das formas graves da doença,
já que estão adquirindo anti-corposcontra dois sorotipos do vírus e sobrisco de novas infecções pelos DEN-3 e DEN-4, que já circulam nasAméricas.
Em 1980, apenas 12 municípiosestavam infestados pelo Aedesaegypti, enquanto, ao final de 1998,esse número foi de aproxima-damente, 2.910 (Gráfico 2). Essadispersão resultou da interação deinúmeros fatores, entre os quais sedestacam as precárias condiçõesambientais dos grandes centros ur-banos, a umidade e a temperaturabrasileiras, que favorecem a prolifera-ção dos mosquitos e a pouca efetivi-dade da estratégia de combate vetorialque vem sendo implementada.
É uma doença cujo agente, oCorynebacterium diphteriae, temcaracterísticas epidemiológicas parti-culares, em virtude da sua alta infec-ciosidade e baixa patogenicidade, que,aliadas ao fato de o homem ser seuúnico reservatório, favorecem aexistência de alta proporção deportadores e de infecções subclínicasnas populações. Sua história naturalvem sendo modificada devido àimunização em massa, ao adequadotratamento e à melhoria da qualidadede vida.
Mais de 4.600 casos de Difteriaforam notificados no Brasil em 1980,correspondendo a uma incidência de3,9 por 100 mil habitantes. Nessadécada, observou-se redução de suaincidência, inicialmente abrupta eposteriormente progressiva. A regiãoNordeste tem notificado o maiornúmero de casos da doença, em todaa série estudada. Ao lado da regiãoSul, o Nordeste apresentou as maiorestaxas de incidência até o ano de 1988,que variaram de 5,9 (1980) a 1,1 por100 mil habitantes (1988) na primeira,e 6,3 (1980) a 1,2 por 100 milhabitantes (1988) na segunda. A partirde 1992, essas taxas apresentaram-se inferiores a 0,2 por 100 milhabitantes, o que corresponde a umamédia de 189 casos anuais,significando uma diminuição de maisde 95% das notif icações. Essatendência foi registrada em todas asregiões brasileiras, conforme pode serobservado no Gráfico 1 (pág.9).
DifteriaGráfico 1 - Taxa de Incidência de Dengue segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1985 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Ano
8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
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Gráfico 2 - Número de Municípios infestados pelo Aedes aegypti .Brasil, 1980 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPIObs.: 1993, média de 1992 e 1994.
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 80
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Nº de Ca s os
No. de Municí pios 12 21 19 40 37 91 258 348 384 456 454 640 767 868 969 1.791 2.771 2.780 2.910
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Hoje, diferentemente do início doperíodo da série apresentada, asincidências são semelhantes (igual oumenor a 0,1 p/100.000 hab.) em todasas regiões, em função das campanhase da vacinação de rotina (Gráfico 2),que vêm sendo realizadas em todosos municípios brasileiros.
Apesar da queda acentuada, oBrasil está longe de atingir o controleque os países desenvolvidos têmalcançado. Enquanto nos EstadosUnidos notificam-se cerca de quatrocasos anuais, no Brasil esse número,entre 1993 e 1998, foi de cerca de 174,mais de 40 vezes superior ao daquelepaís. A população de maior risco deadoecer tem sido a de um a quatroanos, seguida pela menor de um ano.
Antes do advento da soroterapia edos antibióticos, a letalidade da difteriaatingia mais de 30%, e, hoje, mesmocom a pronta instituição de tratamentoadequado, se mantém em torno de 5 a10%, o que reforça a necessidade decontrole e vigilância ativa da doença.No Brasil, a letalidade tem sido muitovariada e em geral elevada. No períodode 1990 a 1997, a média dessa taxa foide 14,7%, sendo o valor mínimo de 7,5%(1991) e o máximo de 24,5% (1995).
Importantes epidemias de Difteriatêm ocorrido em outros países nadécada de 90. Em 1994, a FederaçãoRussa registrou mais de 39.000 casose 1.100 óbitos, e a Ucrânia quase3.000 casos. No Brasil, não se temobservado epidemias explosivas dessadoença, mas surtos localizados, depequena magnitude, têm sido detecta-dos, indicando falhas nas coberturasvacinais, pois a imunização comesquema completo, através da tríplicebacteriana (DPT), é a que atinge asmenores coberturas no país.
A Doença Meningocócica temampla distribuição, exigindo atençãoespecial dos orgãos responsáveis pelaSaúde Pública por poder se apresentarsob a forma de severas epidemias, queocorrem tanto em países desenvol-vidos como em desenvolvimento, oque evidencia as falhas no conheci-mento dos seus determinantes e dasmedidas de controle. Essas epidemiasgeralmente surgem em intervalos detempo irregulares e com magnitudesdiversas, dependendo dos sorogrupos
Doença Meningocócicaenvolvidos na transmissão, dificul-tando a tomada de decisão quanto àindicação de campanhas vacinais emmassa e a avaliação da efetividadedas medidas de controle adotadas.
No Brasil, a magnitude da incidên-cia da Doença Meningocócica ésubestimada tanto pela subnoti-ficação, como pelas dificuldades decoleta de material para se fazer odiagnóstico etiológico, ou mesmo emconseqüência do uso de antibióticoantes da coleta, o que propicia a inclu-
são de muitas dessas infecções nogrupo das meningites sem especifi-cação do agente. Assim, no Gráfico1 (pág. 10) observa-se que a curvade incidência das Meningites em gerale da Doença meningocócica, de umacerta forma, têm um mesmo delinea-mento, comportamento esse que suge-re ser essa última a que, possivel-mente, mais influencia a tendência dasmeningites como um todo, o quereforça sua importância enquantoproblema de Saúde Pública.
Conforme foi bastante divulgado,uma epidemia explosiva de DoençaMeningocócica ocorreu no início dadécada de 70 no Brasil, atingindo seupico máximo em 1974, quando a taxa
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Difteria segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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Gráfico 2 - Taxa de Incidência de Difteria e Cobertura Vacinal com DPTem menores de 1 ano. Brasil, 1982 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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1 0 0Cobe rtura
Tx. p /100.000 hab. 2,66 2,64 2,25 1,53 1,17 0,94 0,71 0,56 0,44 0,34 0,18 0,17 0,16 0,11 0,11 0,11 0,13
(%) Cobertura 56 60 68 67 58 58 58 56 66 78 71 75 74 83 75 79 94
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de incidência alcançou 179,4 por 100mil habitantes. Inicialmente, houve umpredomínio do meningococo sorogrupoA, que em seguida foi sucedido pelosorogrupo C. Contudo, gradativa-mente, ao longo da década de 80, osorogrupo B passou a ser o maisfreqüente em várias regiões do país.
As taxas de incidência da doençaentre 1980 e 1986 para o país comoum todo foram relativamente baixas(em torno de 1 por 100 mil habitantes),registrando-se a part ir daí umcrescimento, que atingiu o maior valorem 1996 (4,5 por 100 mil habitantes)(Gráfico 2). A partir de 1987, foramregistrados aumentos na suafreqüência em vários estados isolados,tendo, em 1989, o Amapá e Sergipealcançado 14,8 e 10,5 por 100 milhabitantes, respectivamente. No
período de 1993/1997, ocorreu no paísuma outra elevação na incidência dessadoença, inclusive mais acentuada quea anterior, com taxas próximas a 4 por100 mil habitantes. Nessa década, asregiões de maiores incidências forama Sul e a Sudeste, particularmente osestados de Santa Catarina, EspíritoSanto, Rio de Janeiro, Paraná e SãoPaulo, que apresentaram coeficientesde 11,0; 10,8; 9,4; 7,0; 6,4 por 100 milhabitantes respectivamente, emdiferentes anos. Em outras regiões,Amazonas, Sergipe, Goiás e DistritoFederal também apresentaram, emalguns anos, incidência superior àmédia nacional.
Em geral, as variações observadasna incidência da doença meningocó-cica correspondem a surtos localiza-dos, sempre com magnitude bastante
inferior a da epidemia dos anos 70, e,na maioria das vezes, associados aosorogrupo B. Em algumas áreasbastante delimitadas, predominaramos sorogrupos A e C, levando àrealização de campanhas massivas devacinação contra esses sorogrupos.
Essas ações, possivelmente, vêmcontribuindo para a contenção deepidemias explosivas, já que o soro-grupo B geralmente não exibe essacaracterística. A vacina disponívelcontra o último sorogrupo não tem sidoutilizada com muita freqüência, emvirtude das controvérsias relativas asua efetividade nos grupos etários nosquais a doença é mais incidente.
A Febre Amarela é uma gravevirose endêmica nas regiões tropicaisdas Américas e da África. No pas-sado, constituía-se em um dos maisimportantes problemas de SaúdePública pela sua elevada incidência eletalidade, acometendo populações deimportantes centros urbanos.
No Brasil, campanhas sanitáriasforam desenvolvidas desde o início doséculo XX. Os últimos casos de FebreAmarela Urbana foram notificadosem 1942, no Acre. Em 1955, foierradicado pela primeira vez seuprincipal mosquito transmissor urbano,o Aedes aegypti. O ciclo silvestredessa virose só foi reconhecido em1932, durante uma epidemia no Valedo Canaã, no Espírito Santo. Embora,atualmente, esse ciclo seja o único quese mantém em atividade no país, areintrodução e dispersão do Aedesaegypti em grande extensão doterritório nacional colocam apossibilidade de reurbanização dadoença.
A Febre Amarela silvestre ocorrenas regiões Norte, Centro-Oeste, naárea pré-amazônica do Maranhão,registrando-se também casos esporá-dicos no Sudeste, em Minas Gerais(veja mapa pág. 11). A região Norteé onde mais constantemente elaocorre, com todas as suas unidadesfederadas notif icando casos. NoMaranhão, só ocorriam casosesporádicos, entretanto, em 1993 e1994, esse estado registrou o maiorsurto epidêmico do país das últimas
Febre AmarelaAno
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Meningites e Doença Meningocócica segundoano de ocorrência. Brasil, 1980 - 1998.
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D OEN ÇA M ENIN GOC ÓC IC A TOD A S A S M EN IN GITES
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Gráfico 2 - Taxa de Incidência de Doença Meningocócica segundoano de ocorrência. Brasil, 1980 - 1998.
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décadas, com um total de 87 casos.O Maranhão sozinho colocou a regiãoNordeste na segunda posição emnúmero de notificações no rankingbrasileiro.
Já o Centro-Oeste apresentoumaior número de casos nos trêsprimeiros anos da década de 80, em1987 e 1992, variando de 10 a 19registros anuais, provenientes dosestados de Goiás, Mato Grosso do Sule Mato Grosso. A região Sul é a únicaindene no território nacional.
No período compreendido entre1980 e 1998, foram notificados 376casos em todo o país, dos quais 216evoluíram para óbito, sendo muitovariável o número anual de registros,decorrente da apresentação dadoença sob a forma de surtos comintervalos de mais ou menos 5 a 7 anos(Gráfico 1). Sua letalidade média nopaís é de 57,4%, a qual tem variadoatravés do tempo (Gráfico 2, pág. 12),chegando a alcançar 100% em algunsanos, nos estados do Acre, Amapá eRondônia. As mais baixas letalidadesforam registradas no Maranhão(18,2%) e Minas Gerais (32,4%), em
anos epidêmicos, quando foi realizadaampla investigação epidemiológica,com busca ativa de casos, o quepossibilitou o diagnóstico de indivíduoscom formas mais brandas da doença.
A Febre Amarela acomete mais o
sexo masculino, numa relação de 3homens para 1 mulher, em virtude damaior exposição dos indivíduos dessesexo, devido a atividades profissionaisl igadas à invasão de ambientessilvestres. A faixa etária mais atingida
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Gráfico 1 - Número de casos de Febre Amarela segundo ano deocorrência. Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
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Distribuição dos Municípios com Febre Amarela Silvestre. Brasil, 1980 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.
1 caso
2 a 19 casos
20 a 39 casos
40 a 60 casos
Casos de Febre Amarela Silvestre
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é de maiores de 15 anos, principal-mente aquela que corresponde àpopulação economicamente ativa.
O controle da Febre Amarelasilvestre é feito através da vacinaçãosistemática das populações sob risco,que inclui os indivíduos residentes nasáreas enzoóticas e epizoóticas, ouaqueles que se dirigem para essasáreas em viagem de turismo ou detrabalho. A atual situação de intensadispersão e elevada densidade doAedes aegypti em grande parte doscentros urbanos brasileiros vemimpondo a vacinação em massa desuas populações, particularmente nosestados das áreas epizoóticas eenzoóticas, bem como o efetivocombate ao vetor, visando aeliminação da circulação do vírus doDengue e a reurbanização da FebreAmarela.
Febre TifóideA Febre Tifóide é uma doença
bacteriana aguda cujos veículos detransmissão são água ou alimentoscontaminados pela Salmonela tiphy.Sua ocorrência está associada àsdeficiências de saneamento quefavorecem más condições de higienepessoal e ambiental, estando sua dis-tribuição estreitamente relacionada aodesenvolvimento sócio-econômico decada área, refletindo as desigualdadesestruturais da sociedade brasileira.Nos países desenvolvidos, essas infec-ções praticamente deixaram de existire a sua mortalidade aproxima-se de zero.
No Brasil, a doença continuaocorrendo de forma endêmica, comsurtos epidêmicos esporádicos e taxasde incidência relativamente reduzidas,quando comparadas a outros proble-mas de saúde relacionados ao sanea-mento ambiental, a exemplo das Diarréiasinfantis agudas ou mesmo da Cólera.
A análise da evolução temporal dadoença, no período de 1980 a 1990,mostra que existe uma discreta ten-dência à queda de suas taxas de inci-dência. No período, os maiores picosforam registrados nos anos de 1980 e1984, quando as taxas de incidênciasalcançaram 4,0 e 3,6 por 100 milhabitantes, respectivamente. Entre 1990e 1995 houve uma certa tendência deestabilização dos valores dessas taxas
que se reduziram nos últimos 3 anos doperíodo de estudo (Gráfico 1).
Variações acentuadas na freqüên-cia da doença são observadas quandose acompanha a sua evolução nas re-giões brasileiras, tendo sempre a Nortee a Nordeste registrado as maiorestaxas de incidência. Na última, o riscode adoecer foi bem mais elevado quena primeira, durante toda a década de80 até o ano de 1992, quando asituação se inverteu. No biênio 1984/85, estão registradas suas maioresincidências no Nordeste (9,9 e 9,5 por100 mil habitantes, respectivamente),
que correspondem a quase três vezesas médias do Brasil, nos mesmosanos. Nessa década, os estados deAlagoas, Sergipe e Bahia foram os quemais contribuíram para esse quadro.A partir de então, verifica-se umatendência à redução da doença naregião, embora suas taxas mante-nham-se sempre acima das médiasbrasileiras. As deficiências de sanea-mento ambiental aliadas às caracterís-ticas climáticas da região, onde a faltade água é muito freqüente, mesmo emmunicípios com sistemas de abaste-cimento implantados, devido àintermitência do seu aporte, são fato-res que vêm favorecendo a maiorendemicidade e mesmo a ocorrênciade surtos localizados na área.
A Região Norte tem comporta-
Gráfico 2 - Número de casos e Taxa de Letalidade de Febre Amarela segundo anode ocorrência. Brasil, 1980 - 1998.
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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TA XA D E LETA LID A DE (%) N º. D E CA SOS
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Febre Tifóide segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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mento distinto. Na década de 80, asincidências que estiveram em umprimeiro momento (1984 a 1986) emníveis baixos, tornaram-se maiselevadas que as médias do Brasil,embora com valores inferiores aos doNordeste, até os dois primeiros anosda década de 90, conforme já referido.Na maioria dos estados, a doença é debaixa endemicidade, apresentando, emalguns anos, surtos epidêmicos, que serefletem na curva de evoluçãotemporal. Assim, as elevações dastaxas observadas nos anos de 1995 e1996 correspondem provavelmenteaos surtos delimitados, ocorridos emmunicípios do estado do Acre.
Nos dois pr imeiros anos dadécada de 80, as taxas de incidênciada Febre Tifóide na Região Sultambém foram bastante elevadas,ultrapassando inclusive as da regiãoNorte e as médias do Brasil, paraem seguida registrar nítida ten-dência a declínio, com algumasoscilações.
Já na região Centro-Oeste, essastaxas foram sempre inferiores asdas demais, sendo 1980 o ano noqual foi registrado o maior valor(0,75 por 100 mil habitantes) desseindicador.
Quanto à mortalidade (Gráfico 2),pode-se afirmar que, de modo geral,no Brasil, a sua tendência no decor-rer dos anos tem sido de redução, emvirtude da diminuição da sua incidên-cia e da eficácia da terapêuticaantimicrobiana.
Destaca-se, aqui, que, na análiseda ocorrência da Febre Tifóide, nãopode deixar de ser considerado o fatode que seu subregistro e subnotifica-ção são muito freqüentes, particular-mente onde o sistema de atenção àsaúde é mais deficiente e as condiçõesde vida favorecem a ocorrência dasdoenças de veiculação hídrica, o quecoloca algumas restrições relativas àrepresentatividade e fidedignidade dosdados disponíveis.
Além disso, como essa doençacostuma apresentar-se sob a forma desurtos, quando da interpretação desua tendência temporal a partir dedados com um maior nível deagregação, como o país, região ouestado, elevações ou reduções nascurvas nem sempre signif icamalterações dos níveis de endemi-cidade.
Dentre as doenças que o Brasiltem acordo internacional firmado,visando a priorização de intervenções,encontra-se a Hanseníase, cujocompromisso é o de sua eliminaçãoenquanto problema de SaúdePública, o que significa reduzir seucoeficiente de prevalência amenos de 1 caso para cada 10 milhabitantes, até o ano 2.000. Nocenário internacional, entre os 25países mais endêmicos do mundo, oBrasil ocupa o primeiro lugar emrelação aos coeficientes de detecçãode casos novos, o segundo lugar emnúmeros absolutos, estando a Índia emprimeiro lugar.
A estratégia adotada pelo Brasilpara atingir aquela meta fundamen-tou-se, a partir de 1985, na ampliaçãoda rede de diagnóstico e atenção aopaciente de Hanseníase, mediante adescentralização das atividades paraa rede de atenção básica à saúde e adivulgação dos sinais e sintomas dadoença para a população geral,visando aumentar os coeficientes dedetectação dos casos novos e,conseqüentemente, reduzir as fontesde infecção de Mycobacteriumleprae e curar os doentes, através dotratamento específico.
Essa estratégia revelou grandeparte da endemia oculta, expressando-se na elevação do número absoluto decasos e dos coeficientes de detecção,o que pode ser observado ao longo dasérie histórica apresentada no Gráfico
Hanseníase1 (pág. 14), que mostra a tendênciade crescimento progressivo dadoença, de 1,2, em 1980, para 2,4 por10 mil habitantes, em 1998. Essaelevação tanto foi em função daampliação de cobertura das ações doPrograma de Eliminação da Hanse-níase, como também pelo crescimentoreal de incidência. Essa afirmação éevidenciada pelo indicador de detec-ção de casos novos na faixa etáriaabaixo de 15 anos (Gráfico 2, pag.14), pelo significativo aumento datransmissão ativa da doençaintradomiciliar, que está se dando maisprecocemente. Esse indicador, que erade 0,37/10.000 habitantes em 1985,cresceu em 84% (0,72/10.000 hab.)em 1997, crescimento esse maisacentuado nas regiões Norte,Nordeste e Centro-Oeste.
No período de 1980 a 1998, foramdetectados 515.793 casos novos deHanseníase no Brasil, dos quais 30,7%procedentes da região Sudeste,seguida pelo Nordeste (26,3 %),Norte (19,6%), Centro-Oeste (16,8%)e Sul (6,6%). Em relação aos coefici-entes de detecção para todas as faixasetárias, o incremento para o país foide 95%, quando se compara o ano de1980 (1,24 por 10 mil habitantes) com1998 (2,4 por 10 mil habitantes). Essecrescimento foimuito diferenciadoentre as regiões sendo de 385% naNordeste, 34,2% na Norte, 62,8% naCentro-Oeste, 26,6% na Sudeste e6,8% na Sul.
Gráfico 2 - Taxa de Mortalidade de Febre Tifóide segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1996.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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A tendência de crescimento dahanseníase no Nordeste foi duasvezes maior que a do Brasil, destacan-do-se, nessa região, o estado daParaíba, onde essa tendência foi cercade cinco vezes superior à do país. NoNorte, o estado de Rondônia (11/10.000 hab.) tem os coeficientes dedetecção da ordem de 28%, o que temsido atribuído a atividades mais inten-sas das ações de controle. No Acre,também se observou fenômenosemelhante, ainda mais expressivo(62%), o que pode ter sido não só emfunção das atividades de esterilizaçãodas fontes de infecção, como tambémpor esgotamento de susceptíveis.
Entre 1987 e 1998, fatores como aqualificação de recursos humanos,aumento da cobertura de serviços desaúde que desenvolvem atividadesespecíficas de controle de hanseníasee a introdução de um novo esquematerapêutico com três drogas (Poliqui-mioterapia/OMS), aliados às campa-nhas educativas e de divulgação,contribuíram substancialmente para oincremento do diagnóstico precoce, oque pode ser constatado na reduçãoimportante, da ordem de 56%, nasincapacidades físicas avaliadas nomomento do diagnóstico. Estima-seque 29.540 novos casos deincapacidade severa foram preveni-dos nesse período.
Após a intensificação das ativida-des do programa (1985) e do acordointernacional (1991), um grandeavanço vem sendo registrado nocontrole dessa endemia, o que pode,em parte, ser observado na sua preva-lência, que é o parâmetro internacionalde eliminação. Esse indicador, que erade 16,4, em 1985, foi reduzido para5,43 por 10.000 habitantes, em 1997,com perspectiva de chegar a 2,75 por10.000 habitantes no ano 2000,segundo algumas projeções realizadas(Gráfico 3).
Em que pese todo esse esforço, oBrasil não atingirá a meta proposta,tendo em vista que com as taxas dedetecção de casos novos registradasnos últimos anos, estima-se que, noano 2000, esse indicador estarápróximo a 3,0 por 10.000 habitantes,o que significa que ultrapassará ematé 3 vezes, a prevalência definidapara se considerar essa doençaeliminada, enquanto problema deSaúde Pública.
Gráfico 2 - Coeficiente de Detecção de Hanseníase em menores de 15 anos.Brasil, 1985 - 1997.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI, SES, IBGE
8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 70
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C oeficiente de detecção/10.000 hab.
D etecção 0,37 0,36 0,13 0,58 0,61 0,64 0,55 0,63 0,6 0,59 0,63 0,68 0,72
efeito da campanha de detecçãode casos realizada junto com a
de multi-vacinação
Gráfico 3 - Coeficientes de prevalência de Hanseníase.Brasil, 1985 - 2000.
* Coeficientes estimados.Fonte: MS/FUNASA/CENEPI, SES, IBGE
8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 * 9 9 * 2 0 0 0 *0
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C oef. P reval./10.000 hab.
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Gráfico 1 - Taxa de Detecção de Hanseníase segundo ano deocorrência. Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Ano8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
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A Leishmaniose TegumentarAmericana (LTA), zoonose que sedistribui amplamente no continenteamer icano, é considerada pelaOrganização Mundial da Saúdecomo uma das seis mais importantesdoenças infecciosas, pela sua altaincidência e potencial capacidade deproduzi r deformações. Essazoonose, que, in ic ia lmente, sóafetava o homem por acidente,quando ele invadia os ecótoposnaturais dos reservatórios silvestresdurante as derrubadas das matas,passou a sofrer um processo deendemização em áreas decolonização antiga, como resultadoda adaptação do parasito a cães,eqüinos e roedores, que ganharamimportante papel como reservatóriosdas Leishmanias.
No Brasil, essa doença apresen-ta-se em franco crescimento, tantoem magnitude, como em expansãogeográfica, observando-se a coexis-tência de um duplo perfil epidemio-lógico, expresso pela manutenção decasos oriundos dos focos antigos oude áreas próximas a eles e peloaparecimento de surtos epidêmicosassociados a fatores como oacelerado processo de expansão dasfronteiras agrícolas, a implantaçãode áreas de garimpos, a construçãode estradas, entre outros.
Na análise da evolução temporalda LTA para o Brasil (Gráfico),verifica-se que os valores das taxasde inc idência têm osci lado nodecorrer do período, mas é nítida asua tendência a crescimento,confirmada após essa variabilidadeter sido suavizada por um procedi-mento estat ís t ico de tendênciatemporal. Destaca-se, também,nessa evolução, o fato de que acurva eleva-se consideravelmenteno ano de 1985, como resultado daimplantação de um programa espe-cial de controle das Leishmanioses,por força da constante identificaçãode novos focos que vinham ocorren-do desde a década de 70, em áreasanteriormente consideradas indenes,sugestivo de que a doença estavaem franca expansão geográfica.
Em vários estados passou a serinstituído um sistema mais regular decoleta de dados, que se refletiu noquant i ta t ivo das not i f icações.Porém, no biênio 1987/88, as maio-
Leishmaniose Tegumentar Americana
res freqüências dessa década foramregistradas (19,1 e 18,0 por 100 milhabitantes, respectivamente) e, nosanos de 1994/95, elas alcançamcerca de 23 por 100 mil habitantes.
A região Norte sempre contribuiucom os maiores números de notifica-ções (cerca de 36,7% do total decasos not i f icados no per íodoestudado), bem como as taxas deincidência mais elevadas. A taxamédia de incidência no período foide 75,4 por 100 mil habitantes, cincovezes superior a média do país (13,9por 100 mil habitantes). Esssa regiãopraticamente determina o desenhoda tendência da doença no territórionacional, visto que os anos de picocitados, quando da descrição da suaevolução no Brasil, também corres-pondem aos que se destacam naregião. As populações residentesnos estados de Rondônia, Amapá eAmazonas estão sob maior risco deadoecer e as taxas de incidênciaalcançam, na maioria das vezes,valores superiores a 100 por 100 milhabitantes, sendo inclusive, emalgumas unidades federadas, maisde dez vezes super ior à médianacional.
Embora os valores das taxas deincidência das regiões Nordeste eCentro-Oeste sejam bastanteinfer iores aos da região Norte,ambas as curvas de tendência têmum delineamento semelhante. Naprimeira, os anos de maior picocorrespondem a 1987 (28,5 por 100
mil habitantes), 1994 e 1995 (32,5 e30,9 por 100 mi l habi tantes,respectivamente). No Nordeste, foiregist rado o maior número denotif icações (38,5% dos casos),todavia seu risco médio (18,4 por100 mil habitantes) no períodoestudado corresponde, apenas, a 1,3vezes ao da média nacional. Nessaregião, destacaram-se os estados doCeará, Maranhão e Bahia. NoCentro-Oeste, as maiores taxas, nadécada de 80, são verificadas nosanos de 1987 e 1988, com valoresde 32,9 e 44,1 por 100 mi lhabitantes, respectivamente, e nadécada de 90, nos anos de 1995(52,0 por 100 mil habitantes) e 1996(45,1 por 100 mil habitantes). NoMato Grosso, a doença apresentouum crescimento contínuo desde1983, com sua incidência atingindo,em 1988, quase 180 por 100 milhabitantes, ultrapassando, em 1995a 1997, o valor de 160 por 100 milhabitantes, provavelmente levando oestado a determinar a formaassumida pela curva de tendência daregião.
A Sul e Sudeste apresentaramfreqüências bem menores que asregiões anteriores, tendo, ambas, noperíodo correspondente a 1980 -1997, taxas de incidências médiasem torno de 3,1 por 100 mi lhabitantes. O estado do EspíritoSanto apresentou incidência médiade 14,8 por 100 mil habitantes,quase cinco vezes superior a da sua
Taxa de Incidência de Leishmaniose Tegumentar Americana segundo ano deocorrência. Brasil, 1980 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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região. Em Minas Gerais, esseindicador começou a se elevar nofinal da década de 80, passando de3,0 por 100 mil habitantes, em 1986,para 9,3, em 1989. Seus valores maisal tos ocorreram no pr imeiroquinqüênio dos anos 90, quando aincidência média alcançou 13,2 por100 mil habitantes. É importantesalientar que os estados de SantaCatar ina e Rio Grande do Sulregistraram apenas casos esporá-dicos, importados. Em 1996,suspeitou-se da ocorrência de umcaso autóctone em Santa Catarina,entretanto a sua investigação não foiconclusiva.
A região Centro-Oeste é asegunda de maior risco (média de27,7 por 100 mil habitantes), quaseduas vezes a média nacional, emboratenha contribuído com apenas 12,9%das notificações do Brasil.
Cabe salientar que a análise einterpretação da tendência temporalda LTA, ut i l izando-se dadosagregados por estados e regiõespode não refletir o real comporta-mento da doença no Brasil , emvirtude do seu caráter focal e dagrande extensão terr i tor ia lbrasileira. As variações expressasna evolução das curvas e diferençasna magnitude das incidências intrae entre as regiões correspondem aosprocessos históricos de ocupação doespaço em cada uma delas, os quaistambém contribuem na determi-nação da doença.
O conhecimento dos fenômenosenvolvidos nesses processos sópodem ser identificados quando seanalisa, com mais profundidade,informações desagregadas por nívellocal. De um modo geral, pode-sedizer que, nas regiões Norte eCentro-Oeste, particularmente nopólo noroeste, representado pelosestados de Rondônia e Mato Grosso,e a Amazônia Oriental, acrescida doPará e Maranhão, as f rentesagrícolas e gar impeiras maisrecentes seriam as responsáveispelo crescimento da doença.
Já nos estados do Nordeste,representados pelo Ceará e Bahia,o mesmo processo não vemocorrendo de modo tão intenso.Entretanto, registram-se novos focosem áreas agrícolas, como tambémem outras próximas à periferia decentros urbanos, em virtude dodesenvolvimento de pólos industriaise turísticos.
Leishmaniose VisceralA Leishmaniose Visceral, também
conhecida como Calazar, é umaprotozoose sistêmica e grave, cujaletalidade pode atingir cerca de 10%,quando não se institui tratamentoadequado. Considerada, até bemrecentemente, como uma endemiafocal de áreas rurais e pobres, comunsno Nordeste brasileiro, sua distri-buição geográfica vem se modifi-cando consideravelmente desdemeados dos anos 80, quando se obser-vou claramente sua expansão paraoutras regiões rurais indenes e para aperiferia de alguns centros urbanos.
Cerca de 19 (70,4%) dos 27estados da federação, distribuídos emquatro das cinco regiões, já registramcasos autóctones de calazar (35.202casos acumulados de 1980 a 1998),permanecendo indene apenas o Sul dopaís.
Na região Nordeste, onde adoença já se apresentava, há muitosanos, sob a forma endêmica, concen-tram-se mais de 90% das notificações(33.078 casos) no período estudado,com registro de casos em todas assuas unidades federadas. As inci-dências anuais são bastante irregu-lares, observando-se, nos anos de1994 (7,2 por 100 mil habitantes) e1995 (7,8 por 100 mil habitantes), oregistro das suas maiores taxas. Orisco de adoecer nas diversas unida-des federadas, também exibe grandes
variações. Tomando, como exemplo,o estado do Piauí, que, em geral,apresenta as maiores taxas de inci-dência do país, nota-se que, no períodocompreendido entre 1981 e 1985, elasatingem valores próximos a 18 por 100mil habitantes, reduzindo-se nos anossubseqüentes e voltando a se elevarem 1993 e 1994, quando alcança 26,2e 28,9 por 100 mil habitantes,respectivamente. Os estados deSergipe e Bahia também apresenta-ram incidências elevadas no períodode 1994 a 1996.
Na Região Norte, até 1988, sóhavia registro da doença no estado doPará. Em 1989, foram diagnosticadosos primeiros casos em Roraima, queforam seguidos por expressivo surtona capital do estado, com a incidênciaalcançando níveis próximos a 27,9 por100 mil habitantes. A partir de então,essa região também passa a influen-ciar a tendência nacional do período.
Na região Centro-Oeste, as taxasde incidência situam-se abaixo de 1por 100 mil habitantes, com casosprovenientes apenas dos estados deGoiás e Mato Grosso do Sul, esseúltimo registrando sempre as maiorestaxas. O Mato Grosso notif icousomente um caso importado em 1988e cinco autóctones no ano de 1998,enquanto o Distrito Federal é áreaindene.
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Leishmaniose Visceral segundo ano deocorrência. Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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Até meados do século XX, amalária era uma doença de elevadaendemicidade em extensas áreas detodos os continentes. Essa situaçãotem sofrido modificações significa-tivas em virtude do desenvolvimentosocial e econômico de muitos países,bem como de ações de controle eerradicação que vêm sendo desenvol-vidas.
No Brasil, as atividades de com-bate a essa doença vem sendoimplementadas desde 1923. Nadécada de 70, para efeito de definiçãode prioridades e das estratégias decontrole, o território brasileiro foi clas-sificado em quatro estratos (veja
A grande variabil idade nasnotificações da Leishmaniose Visceralpode ser observada nos Gráficos 1(pág. 16) e 2, refletida tanto nasestimativas de letalidade, como nastaxas de incidência. A partir de 1982,o incremento do número de casosnotificados corresponde ao período deimplantação do Programa Especial deControle da doença.
Observa-se que, de modo geral,quanto maior é o número de casosnotif icados, menor é a taxa deletalidade, evidenciando que muitoscasos não foram conhecidos pelosistema de notificação.
As epidemias ocorridas emimportantes centros urbanos da região
Norte (Boa Vista e Santarém),Nordeste (Teresina, São Luís, Natal,Aracaju), Sudeste (Montes Claros eBelo Horizonte) e Centro-Oeste(Cuiabá) são evidências de como oprocesso migratório do campo para aperiferia das grandes cidadesinfluenciou na mudança do perfilepidemiológico da doença.
No processo de urbanização, ondeos migrantes foram marginalizados naperiferia das cidades, em áreas semcondições de moradia adequada, apresença dos f lébotomos e acirculação de cães infectados,oriundos das áreas endêmicas,propiciaram a adaptação das Leish-manias ao novo nicho ecológico.
Maláriamapa, pág.18). O estrato de alto riscocorresponde a 132 municípios daAmazônia Legal, onde três espéciesparasitárias estão presentes e o P.falciparum é muito freqüente. Omodelo de desenvolvimento da região,com predomínio das atividadeseconômicas extrativistas, demandan-do a expansão das fronteiras agríco-las e a construção de estradas, deter-minou a formação de pólos de atraçãode grandes correntes migratórias,modificando o processo de ocupaçãodo espaço. Esse processo, aliado àscondições climáticas, geográficas ehabitacionais da área, propícias àocorrência da enfermidade, dificultou
as atividades de controle químico aotransmissor e favoreceu a intensifi-cação da sua transmissão. A área demédio risco, também circunscrita amunicípios da Amazônia Legal,apresenta densidade vetorial maisbaixa e melhores condições sociaisdas populações. No estrato de baixorisco, constituído pelas regiõesSudeste, Sul e parte da Centro-Oestee Nordeste, o potencial malarígenopersiste em virtude da presença devetor, todavia, a transmissão já foiinterrompida. As áreas onde ascondições geográficas e ecológicasdif icultam a transmissão sãoconsideradas áreas não endêmicas.Essa classificação foi feita conside-rando-se os fatores envolvidos natransmissão e os diferentes perfísepidemiológicos, sendo utilizada atéhoje.
Os plasmódios encontrados noBrasil são o P. vivax, o P. falciparume o P. malariae. Esse último não temimportância epidemiológica, por serraramente encontrado. Os outros doissão os responsáveis pela quase tota-lidade dos casos, havendo, inclusive,registros de formas mistas.
Diferentemente de outras doençasde notif icação compulsória, oacompanhamento da malária érealizado, na maioria das áreas ondea mesma ocorre, por meio dodiagnóstico (hemoscópico e imuno-testes) de pessoas suspeitas deestarem infectadas. Assim, nasúltimas quatro décadas observou-seimportantes variações na freqüênciade positividade de lâminas examinadaspara detecção da infecção.
Nos anos 60, com o incremento dasações da Campanha de Erradicaçãoda Malária (CEM), que, dentre outrasatividades, ampliou a cobertura deexames parasitológicos, ocorreu umdecréscimo real da proporção delâminas positivas no final do período,de 12,2 para 2,8%. Essa campanhalogrou interromper gradativamente atransmissão da doença nas regiõesNordeste, Sudeste, Sul e parte daCentro-Oeste. Entretanto, na área daAmazônia Legal, o impacto das açõesnão se evidenciou, observando-se umcrescimento do índice de positividadedas lâminas examinadas, que foi seacentuando nos anos 80, no decorrerda década atual, mantendo-se empatamares próximos aos da anterior.Vale referir que, nos últimos 25 anos,
Fonte: MS/FUNASA/DEOPE
Gráfico 2 - Número de Casos e Taxa de Letalidade de Leishmaniose Visceralsegundo ano de ocorrência. Brasil, 1980 - 1997.
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 70
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Casos 164 359 1.120 1.124 2.115 2.585 1.794 1.035 816 1.869 1.944 1.510 1.870 2.281 3.426 3.885 3.255 2.572
Letalidade 28,4 15 6,9 9,5 7 4 6 7,5 8 6,2 6,3 6,5 5,4 6,1 3,9 4,1 3,9 3,6
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naquela área. O crescimento dapositividade das lâminas no país, entre1970 e 1989, foi de onze vezes (52.469e 577.520 lâminas positivas, respec-tivamente), podendo-se afirmar,inclusive, que esse aumento nãodecorreu apenas pela ampliação donúmero de lâminas examinadas, masestá indiretamente evidenciando oagravamento da situação da maláriano país.
Ao lado da preocupação com ovolume de casos da doença, soma-seo fato de que grande proporçãocorresponde à malária causada porcepas de P. falciparum (veja tabela),espécie parasitária produtora dasformas clínicas mais graves, muitasdas quais vêm desenvolvendoresistência a diversas substâncias doarsenal terapêutico disponível.
Essa situação se refletiu nas taxasde mortalidade da doença, conformepode ser observado no gráficoreferente à evolução desse indicadorna Amazônia Legal, onde, na décadade oitenta, ocorreu uma significativaelevação de seus valores (de 4,1 em1980, para 7,1 por 100 mil habitantes,em 1989), que vêm se reduzindo nosúltimos anos, atingindo 0,7 por 100 milhabitantes em 1997, em função dasintetização e utilização de novas epotentes drogas antimaláricas.Entretanto, os esquemas alternativosque vêm sendo empregados paratratamento das formas da doençaproduzidas pelas cepas resistentes deplasmódios são de alto custo,consumindo parcelas significativasdos recursos financeiros do Programade Controle.
a quase totalidade dos registros delâminas positivas (atualmente mais de99%) são oriundos da Amazônia
Legal e os poucos casos diagnos-ticados em outros locais, em geral,referem-se a infecções adquiridas
196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998
326.352230.205513.767863.525
1.241.2421.665.9971.677.5721.709.9301.732.1571.854.8572.012.4501.991.3812.267.3732.305.2782.248.0602.582.9952.563.9122.602.8582.784.8422.623.0762.795.5272.787.4222.672.9042.881.6603.277.4923.452.9433.363.9623.070.5403.373.2833.368.7503.295.5273.027.9872.813.3422.533.6802.688.2852.546.7082.113.1961.919.3482.089.176
12,216,013,312,78,86,26,45,64,42,82,63,93,63,32,93,43,43,94,25,96,17,18,3
10,311,511,613,216,616,617,117,017,920,419,120,722,221,021,122,6
39.72936.91268.371
109.779109.507103.516106.89094.92476.41952.40052.46976.75282.42176.11264.32088.63086.437
101.081117.267154.215169.871197.149221.939297.687378.257399.462443.627508.864559.535577.520560.396541.927572.993483.367555.135564.570444.049405.049471.892
-4.578
22.16437.11241.04545.57556.76451.48840.89427.61126.24842.72148.30539.07727.81439.05833.50438.62347.02056.10068.08075.71696.877
143.832202.230210.076240.664266.148282.786271.268248.207214.988239.600172.884193.572199.595128.41895.439
102.718
-12,432,433,837,544,053,154,253,552,750,055,758,651,343,244,138,838,240,136,440,138,443,748,353,552,654,252,350,547,044,339,741,835,834,935,428,923,621,8
-32.28545.68371.86067.71357.10049.25742.78334.91324.26525.72233.35933.53536.53836.02449.02052.42661.74069.38596.76799.442
119.368122.934150.169171.836186.643199.857238.403271.784301.841308.184323.175329.472306.780356.478360.367311.208305.491364.435
-47
519709692727622435384376348582521445391514470690838
1.3272.3362.0632.1223.6724.1842.7383.0974.3104.9644.4063.9843.6563.7403.4814.9303.8432.8503.0423.226
-25
9857
1142472182281481519060529138372824211326
14759315
21108181222155765
1.5731.077
1.512
AnoExaminadas Positivas ILP% Falciparum IFA% Vivax F + V Malariae
Amostras de Sangue Espécies Parasitárias
Registro de Lâminas Positivas para Malária. Brasil, 1960 - 1998.
Fonte: CEM(Campanha de Erradicação da Malária), período 1960-1970; SUCAM (Superintendência de Campanha de Saúde Pública),período 1971-1989; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), período 1990-1997.Obs.: ILP% - Índice de Lâmina Positiva IFA% - Índice de Falciparum - Anual F + V - Falciparum + Vivax
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
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1
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ab.
BRASIL
Taxa de Mortalidade de Malária segundo ano de ocorrênciaAmazônia Legal - Brasil, 1980 - 1997.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Classificação das áreas de risco paraMalária, Brasil, 1998
Fonte: MS/FUNASA/GT-MaláriaÁrea não endêmica
AltoBaixoMédio
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 19
Antes do século XX, a Peste erauma epidemia de incidência eletal idade bastante elevadas,constituindo-se em um grandeproblema de Saúde Pública. Com oconhecimento do ciclo epidemiológicoda doença e conseqüente adoção dasmedidas de higiene e saneamentoambiental, aliadas ao advento dosquimioterápicos e antibióticos, essadoença passou a se apresentar combaixa endemicidade, ou apenas sob aforma de casos esporádicos, em áreasrestritas a três continentes, muitoraramente sob a forma epidêmica.
Sua apresentação epidemiológicaatual é decorrente da manutenção defocos enzóoticos limitados e do fatodo homem só adquirir a infecção pelaYersínia pestis quando invade osecótopos de roedores silvestres, ouquando esses buscam alimentos nosdomicílios ou em locais onde estejamacondicionados.
Não obstante a considerávelredução de sua magnitude, essadoença guarda um grande potencialepidêmico, em virtude da sua formaclínica pneumônica ser de elevadatransmissibilidade respiratória, o quejustifica a sua manutenção entre asdoenças incluídas no RegulamentoSanitário Internacional, como denotificação obrigatória. Uma evidên-cia concreta desse risco potencial foia grave epidemia ocorrida na Índia,em 1993, com grande incidência decasos pneumônicos, o que colocou asautoridades sanitárias internacionaisem alerta.
O Brasil confirmou 788 casos noperíodo compreendido entre 1980 e1998, com registro de cinco óbitos, dosquais dois em 1984 e três em 1986.Cerca de 99% (782) dos casos foramprocedentes do Nordeste e apenasseis do Sudeste, diagnosticados noestado de Minas Gerais, sendo quatrodeles em 1983 e dois em 1984.
Vem se observando nítida tendên-cia de redução da doença, particular-mente como resultado do seu controleno Ceará, estado que, até 1984,contribuía com o maior número denotificações no país. Vale destacarque, em 1982, ocorreu uma significa-tiva epidemia com 151 casos, dos
Pestequais 128 provenientes daquele esta-do. Após de 1986, essa unidade fede-rada manteve-se indene durante seteanos consecutivos, quando foramconfirmados casos únicos nos anos de1994, 1996 e 1997. Distintamente, aBahia mantém essa endemia focalcom registro de casos em quase todosos anos da série estudada (exceto1981), com variações de 4, em 1996,a 38, em 1985.
As regiões pestígenas ativas noBrasil estão restritas a algumasSerras e Chapadas dos estados doNordeste, exceto Sergipe e Mara-nhão, e do Sudeste, abrangendoapenas Minas Gerais e Rio de Janeiro.
Mesmo considerando que essesfocos continuarão circunscritos,justifica-se mantê-los sob vigilância,ainda que seja relativamente pequenoo número de casos humanos, visandoà adoção de medidas oportunas decontrole, sempre que houver indíciosde aumento de risco para a coletivi-dade.
A prevenção da doença é feitaatravés da orientação sistemática àpopulação das áreas que têm focosativos, identificação precoce de sinaisde circulação do bacilo da peste e dopronto diagnóstico dos casos huma-nos. As ações preconizadas devemabranger tratamento dos casos supei-tos ou confirmados, quimioprofilaxiados comunicantes, aplicação deinseticidas para eliminação de pulgasvetoras no ambiente doméstico edesratização. Os carnívoros domés-ticos e silvestres são adotados comoanimais sentinelas da peste, porqueparecem ser indicadores mais sensí-veis do que os roedores, para aevidenciação da circulação daYersínia pestis.
Regiões pestígenas ativas no Brasil.
AM
Belém
M T
Ma naus
RR
Boa Vista
AC
PA
TO
M A
PIPE
SE
G O
M G
RJ
ES
M S
SP
PR
SC
RS
Rio Bra nc o Porto Ve lho
Ma c a pá
Sã o Luis
Teresina
Forta leza
Na ta l
Joã o Pessoa
Rec ife
Ma c e ió
Ara c a jú
Sa lva d or
Be lo Horizonte Vitó ria
Go iâ nia
C uia b á
Pa lm a s
Rio d e Ja neiroSã o Pau lo
C uritib a
Flo ria nóp o lis
Porto Aleg re
DF
RO
PB
AL
C E
13
7
12
11
109
14
8
1
3
2
4
6
5
BA
C a m po G ra nd e
AP
RN
01 - Serra da Ibiapaba02 - Serra de Baturité03 - Chapada do Araripe04 - Chapada do Apodi05 - Serra do Triunfo06 - Chapada da Borborema/Agreste07 - Planalto Oriental da Bahia08 - Serra do Formoso09 - Piemont da Diamantina10 - Chapada Diamantina11 - Planalto da Conquista12 - Foco do Vale do Jequitinhonha13 - Foco do Vale do Rio Doce14 - Serra dos Órgãos
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Distribuição dos casos de PesteHumana por Unidade Federada.
Brasil, 1980 - 1998.
CE396
BA323 PB
54
PE8
MG6
RN1
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
20 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
PoliomieliteOs avanços proporcionados pelo
desenvolvimento da vacina Sabin(anti-pólio oral/APO) e a suautilização em estratégias de vacinaçãoem massa modificaram radicalmentea história natural da transmissão dopoliovírus selvagem. O impactoepidemiológico observado naincidência da doença, com ainstituição em 1980 dos dias nacionaisde vacinação, cujo propósito inicial eraseu controle, estimulou a elaboraçãodo ambicioso Programa deErradicação do PolivírusSelvagem das Américas, em 1986,que resultou no alcance dessa metaem 1994.
No Brasil, a letalidade médiadessa doença, no período 1979-1989,era em torno de 12 %, variando de4,6%, em 1985, a 28,6%, em 1989. Emtermos absolutos, o número de óbitos,
que, na década de setenta, erasuperior a 300, reduziu-se para 10, em1989. Antes de 1980, o número decasos anuais de poliomielite era emmédia 2.330, tendo se reduzido, em1983, para apenas 45. Entretanto, em1984, houve uma elevação, comregistro de 130 casos (Gráfico 1),observando-se a ocorrência da doençaem quase todos os estados brasileiros,indicando que a circulação viral semantinha. Nos três anos seguintesocorreu uma epidemia, de maiormagnitude nos estados do Nordeste,com pico máximo em 1986, quandoforam notificados 612 casos, dos quais76,6% procedentes daquela região(Gráfico 2).
Nesse período, procedeu-se a umarevisão nos critérios diagnósticos decasos com o propósito de ampliar asensibilidade, detecção e correção dasprincipais falhas do sistema de noti-ficação. Foram também definidas eimplantadas novas bases técnicas devigilância e imunização, visando o
controle da situação. Os resultados deum estudo epidemiológico da epide-mia, realizado nas áreas de maiorincidência, indicaram que ela haviasido produzida pelo poliovírus 3 e quea quantidade de partículas viraisatenuadas desse componente navacina Sabin era insuficiente paracompetir com a circulação desse vírusselvagem. Um reforço do componenteP3 foi então acrescido à composiçãooriginal da vacina e, além disso,instituída uma terceira etapa devacinação, restrita aos estados nor-destinos. As evidências de que opoliovírus vacinal atenuado competiacom o poliovírus selvagem no meioambiente foram fundamentais paraorientar a adoção de ações especiaisde bloqueio além das campanhas demassa e vacinação casa a casa, emáreas com baixas coberturas decampanha.
O desenvolvimento sistemático detodas essas atividades planejadas parao Programa de Erradicação doPolivírus Selvagem das Américasresultou na eliminação desse agenteem 1990, a partir de quando nenhumcaso de poliomielite foi registrado. Oúltimo diagnóstico de poliomielite noBrasil foi em março de 1989, nomunicípio de Sousa, Paraíba. Em1994, foi promulgada a Certificaçãode Erradicação do PoliovírusSelvagem nas Américas,considerada a maior vitória da SaúdePública da década de noventa, nomundo, que estimulou os paísesmembros da OPAS a estabelecermetas de erradicação ou eliminaçãopara outras doenças imunopreve-níveis, a exemplo do sarampo e otétano-neonatal.
A circulação do poliovírusselvagem em outros continentes impõeque se persista com o desenvolvi-mento de estratégias de prevençãopara impedir a sua reintrodução nasáreas livres, de modo que se mantémas campanhas nacionais devacinação, com o objetivo depromover imunidade individual e degrupo, e a manutenção da circulaçãodos vírus vacinais no meio ambiente.A vigilância epidemiológica ativa dasParalisias Flácidas Agudas (PFA) éfundamental, como evento sentinelapara o diagnóstico precoce depossíveis casos importados eautóctones e conseqüente desen-volvimento de ações preventivas. AOrganização Mundial da Saúde e seuspaíses membros dos outroscontinentes também estão desen-volvendo esforços no sentido dealcançar a meta de erradicação, emâmbito mundial.
Gráfico 1 - Número de Casos de Poliomielite e Cobertura Vacinal das 1 a e 2a
Campanhas Nacionais segundo ano de ocorrência. Brasil e Regiões, 1968 - 1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
6 8 6 9 7 1 7 3 7 5 7 7 7 9 8 1 8 3 8 5 8 7 8 9 9 1 9 3 9 5 9 7 9 80
1
2
3
4
N º d e C a s os (x 1 .0 0 0 )
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0C o be rtu ra V a c in a l (% )
Nº de Casos 1ª Campanha 2ª Campanha
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Gráfico 2 - Número de Casos de Poliomielite segundo ano de ocorrência.Macrorregiões, 1980 - 1998.
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 980
100
200
300
400
500
600
Nº de Casos
NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21
A Raiva Humana é uma zoonose queapresenta dois ciclos de transmissão: ourbano, cujos principais animaisenvolvidos são cães e gatos; e osilvestre, que tem como principalreservatório o morcego. Apesar de seruma doença de pequena magnitude,todos os esforços para eliminação dociclo urbano e para o controle datransmissão do vírus de animaissilvestres para o homem são feitos, porse tratar de uma doença 100% letal. Adistribuição geográfica dessa virose éuniversal, mas nos países desenvolvidoshá apenas a circulação no ciclo sil-vestre.
No Brasil, a doença ocorre de formaendêmica, com nítida tendência àredução da taxa de incidência, emdecorrência da instituição da vigilânciaepidemiológica e da vacinação emmassa e de rotina de cães e gatos.Pode-se observar, no gráfico, que, entre1980 e 1986, ocorreu uma significativaqueda nos níveis de suas taxas deincidência, seguida de discreta elevaçãoem 1987 e entre 1989 a 1991, quandofoi iniciado novo período de redução.
Na região Sul, o ciclo urbano do vírusfoi eliminado desde 1982, havendoregistro de um único caso em 1987,transmitido por morcego hematófago.No Nordeste, concentram-se cerca de54,4% dos casos notificados no períodoem estudo. Nessa região, as incidênciasforam decrescentes no período de 1980a 1989, quando voltaram a crescer atéo ano de 1992.
O Sudeste é a segunda região quemais contribui com o número de casosdo país (18,1%), embora apresentebaixas incidências se comparadas comas outras três regiões onde há registroda doença. O estado do Rio de Janeironão registra casos desde 1986.
A região Norte participa com 16,8%das notificações e, na maioria dos anosda década de 80, as taxas de incidênciaforam mais elevadas que as médias dopaís (0,40 por 100 mil habitantes,
em
1980, a 0,11 por 100 mil habitantes, em
1987), embora com tendência a declínio.Os estados que têm notificado com maisregularidade são Pará e Rondônia. EmRoraima, não há registro de casos.Embora a região Centro-Oeste participecom apenas 10,4% do total de casos do
Raiva Humanapaís, suas incidências podem serconsideradas relativamente elevadas, setomadas como parâmetro as taxas doSudeste. O Distrito Federal é indene eo estado de Goiás é o que mais contribuicom notificações nessa região.
Os casos de Raiva Humana noBrasil, na sua maioria, ocorrem de mododisperso, entretanto 14 municípiosconcentram mais de 60% desses casos(Mapa). Um outro aspecto que cabe serdestacado no que diz respeito a essa
doença é a ocorrência da modificaçãode sua cadeia de transmissão, com ocrescimento da participação dostransmissores silvestres. Importantessurtos dessa doença têm sido registradosenvolvendo agressão de grande númerode pessoas por esses hematófagos, emcurto período de tempo, destacando-seos ocorridos em municípios dos estadosda Bahia e Minas Gerais, entre 1990 a1994. Fazem-se necessárias campanhaseducativas que visem orientar aspopulações quanto à necessidade daatenção médica imediata, após aagressão por esses animais, para apronta instituição do esquema adequadode vacinação e soroterapia. Nesse
Visão espacial dos municípios responsáveis por 60% dos casos deRaiva Humana. Brasil, 1992 - 1997.
Taxa de Incidência de Raiva Humana segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
0
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0 ,2
0 ,3
0 ,4
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00.0
00 h
ab.
B R ASIL N OR TE N ORD ESTE SU D ESTE SU L C EN TR O-OESTE
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
01 Anápolis 02 Tutóia 03 Fortaleza 04 Recife 05 Salvador 06 Januária 07 Cariacica 08 Várzea Grande 09 Jaru 10 Ji-Paraná 11 Presidente M edici 12 Rio Branco 13 Anori 14 Paraúapebas
02
03
04
06
05
07
08
09 10
11
12
13
14
22 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
sentido, a gerência Técnica de Vigilânciae Controle dos Fatores Biológicos doCENEPI implantou, a partir de 1995, umsistema de monitoramento das agres-sões ao homem por animais transmis-sores do vírus da Raiva.
Centenas de milhares dessesacidentes por cães e gatos ocorremanualmente. Chama a atenção o registrode agressões com a participação domorcego, que foi da ordem de 679, em1995, e alcançou 2.666, em 1998. Taiseventos são oriundos de áreas ondeestão ocorrendo alterações estruturaisno ambiente, a exemplo das queimadas,desmatamentos e minerações, quefavorecem o contato do homem com osmorcegos, seja por migração dessesanimais para o ambiente humano, sejaporque o homem invade os seusecótopos naturais.
SarampoO Sarampo é uma virose que até
1992 apresentava-se, no Brasil, sob aforma endêmica, com ciclosepidêmicos a cada dois ou três anos,atingindo, principalmente, criançasmenores de 4 anos e, em particular,as menores de 1 ano de idade. Trata-se de uma doença grave, mesmo paracrianças eutróficas, por ser a viroseaguda da infância que podedeterminar maior perda de proteínas.Os lactentes desnutridos pagam osmaiores tributos a essa importanteenfermidade, pela sua capacidade dealterar a imunidade celular nosportadores de desnutrição protéico-calórica. Quando o vírus é introduzidoem populações não imunizadas, suacirculação é intensa e rápida, razãopela qual o seu controle exigecoberturas vacinais elevadas,contínuas e homogêneas.
O subregistro e a subnotificaçãodessa doença foram agravados pelasdiferenças observadas nos critérios denotificação em alguns estados, aexemplo de São Paulo, o maispopuloso do país, que só notificava aoMinistério da Saúde os casoshospitalizados. Segundo algumasestimativas o número de notificaçõesno Brasil não ultrapassa vinte porcento dos casos. Assim, os dadosdisponíveis sobre a sua ocorrência nãoretratam a sua magnitude, emborapermitam refletir a evolução temporal.
A part ir de 1973, com aimplantação do Programa Nacional deImunização - PNI, o emprego devacinas contra o Sarampo tornou-semais sistemático, entretanto a doençacontinuou ocorrendo com umafreqüência bastante alta, em virtudede coberturas vacinais não satisfa-tórias. Na década de 80, intensifi-caram-se os esforços para vacinar osmenores de 5 anos, tanto através decampanhas em estados e municípios,quanto através da vacinação de rotinanos serviços de saúde. Todavia, demodo global, as taxas de incidênciada doença não se reduziramsignificativamente. Assim, observa-seque, entre 1980 a 1991, o padrão deocorrência da doença, caracterizadopor elevações e quedas bruscas deincidência, é aparentemente mantidoem todas as regiões, variando apenasquanto aos anos epidêmicos. Após ocontrole dessa oscilação, peloprocedimento estatístico das médiasmóveis integradas auto regressivas,verifica-se que existiu um período dediscreto declínio das taxas deincidência, que, no entanto, pode serconsiderado pouco expressivo para omontante de recursos investidos peloPNI, naquele período.
Nas epidemias dos anos 80, astaxas de incidência da região Sulforam as mais elevadas do país, sendoo maior pico em 1980 e 1981, quandoalcançaram 188,7 e 105,0 por 100 milhabitantes, respectivamente. Regis-tram-se, ainda, grandes elevações nosanos de 1983 e 1984 (77,5 e 101,2 por100 mil habitantes) e 1986 e 1987(112,1 e 96,9 por 100 mil habitantes).
Todos os estados da região foramatingidos, principalmente, o Paraná eo Rio Grande do Sul.
Em 1986, na região Centro-Oeste,ocorreu um pico epidêmico com taxade incidência de 116, 3 por 100 milhabitantes, mas a maior magnitude foialcançada em 1990 (146, 2 por 100mil habitantes), quando o estado deGoiás e o Distrito Federal apresen-taram taxas de incidência superioresa 200 por 100 mil habitantes. NoNordeste, as maiores freqüênciasforam registradas nos anos de 1985(116,4 por 100 mil habitantes) e 1986(117,3 por 100 mil habitantes), desta-cando-se os estados do Rio Grandedo Norte, Paraíba, Alagoas, Sergipee Bahia. Na Região Norte, a maiorepidemia do período foi em 1984(101,2 por 100 mil habitantes), sendoas maiores incidências registradas nosestados de Rondônia, Acre, Amazo-nas e Amapá. Ainda em 1986, na re-gião Sudeste, essa doença tambémocorreu com grande magnitude (77,8por 100 mil habitantes), e aspopulações de Minas Gerais e doEspírito Santo foram as que apresen-taram os maiores riscos de adoecer.
Nessa mesma década, em algumasunidades federadas (São Paulo, em1987; Paraná, em 1988; e Bahia, em1989), foram realizadas grandescampanhas de vacinação, cujoimpacto se refletiu na redução dastaxas de incidência em suaspopulações, nos anos subseqüentes.
Já no período de 1992 a 1996, odeclínio de ocorrência da doença foibrusco, refletindo o impacto do Planode Eliminação do Sarampo instituído
Taxa de Incidência de Sarampo segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
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1 6 0
1 8 0
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00.0
00 h
ab.
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em 1992, centrado na manutenção decoberturas vacinais homogêneas,próximas a 100%, em todo o territórionacional, e na vigilância ativa dadoença. O ponto de partida foi umacampanha vacinal em massa, quealcançou cobertura média para o paísde 96%. O impacto dessa estratégiapode ser observado no traçado dográfico (pag. 22), que apresenta umadrástica redução (81,7%) dos níveisde incidência dos casos notificados deSarampo, quando comparados ao anoanterior. Apesar da significativaimunidade de grupo atingida na faixaetária de 9 meses a 14 anos, ascoberturas da campanha e das açõesde imunização desenvolvidas nos anossubseqüentes não conseguiramhomogeneidade para todos os grupospopulacionais, o que vem comprome-tendo o alcance da meta deeliminação. Desse modo, a queda daincidência da doença após acampanha de 1992 foi contínua até1996, mas, em 1997, expressivossurtos de Sarampo voltaram aacontecer no país, principalmente emSão Paulo, capital, com exportação decasos, inicialmente, para os estadosdo Ceará e Bahia e, posteriormente,para todas as regiões.
A ocorrência dessa epidemia sedeveu ao acúmulo de suscetíveis, jáque as coberturas vacinais dos últimosanos não vinham alcançando a meta
estabelecida, nem a homogeneidaderequerida. O maior risco de adoecerfoi de crianças menores de 1 ano deidade, em virtude da vacina contra oSarampo só ser administrada a partirdos nove meses de vida, quando osanticorpos maternos já não conferemproteção. Em seguida, os indivíduosde 20 a 29 anos foram os maisatingidos e se constituíram, também,no grupo de maior risco. Esse perfilretrata a significativa imunidade dogrupo de 1 a 19 anos, que correspondeà população que foi alvo dasestratégias de imunização nos anosanteriores.
Nessa epidemia, apesar das taxasde incidência não terem atingido ospatamares anteriores, essa situaçãocoloca sob risco todos os esforços jáempenhados para a el iminação/erradicação da doença. Em 1998, oGoverno Brasileiro adotou aestratégia de erradicação do Sarampo,junto com outros países membros daOrganização Panamericana de Saúde(OPAS). Em decorrência, tem sidointensificada a vacinação de rotina narede de serviços de saúde, realizadasnovas campanhas de vacinação emmassa, escalonadas em vários estadosda federação, além da vigilânciaepidemiológica ativa estar sendoreforçada, o que já se reflete na quedade incidência observada em 1998.
Tétano AcidentalDoença grave, de distribuição
universal, cuja ocorrência encontra-se associada a áreas com baixascoberturas vacinais e deficienteestrutura de serviços de saúde, ondeas populações possuem precáriascondições de vida e desconhecemformas de proteção à saúde. Suaincidência pode ser considerada comoum indicador sensível do grau dedesenvolvimento de uma população,já que se dispõe de instrumentos deprevenção de baixo custo e efetivi-dade comprovada, mesmo quandoutilizados após a introdução do agenteetiológico, o Clostridium tetani, noorganismo humano.
No Brasil, (Gráfico 1) o TétanoAcidental apresentou, no período de1982 a 1998, uma tendência contínuaà redução, tanto do número de casos
notificados, que passou de 2.226 para661, quanto de sua taxa de incidência,que era de 1,8 por 100 mil habitantes,em 1982, e caiu para 0,4 por 100 milhabitantes, em 1998, o que corres-ponde a uma redução percentual emtorno de 75%.
Na região Sudeste, os níveis dastaxas de incidência são bem menoresque os valores médios do país, desdeo início do período, apresentandomagnitude que só foi alcançada pelasoutras regiões nos anos 90. As outrasquatro regiões mostravam taxas deincidências semelhantes, sempresuperiores a 2 por 100 mil habitantesno início do período da série histórica.No Norte e Centro-Oeste, a tendênciade decréscimo só se revelou maisregular a partir de 1990, emborafossem as áreas que menos contri-buíram com número de casos, (3.535e 2.733, respectivamente) ao longo dos17 anos deste estudo, correspondendoa 11% e 8,4% do total de registros dopaís.A região Nordeste é responsávelpor quase 40% das notif icações(12.593 casos), mas a tendência deredução. das suas taxas de incidênciaé mais regular que as das duasanteriores. As discretas elevaçõesobservadas em 1993 e 1996 podem serimputadas a problemas operacionaisdo sistema de informações.
A letalidade da doença ainda émuito elevada (Gráfico 2, pág. 24),sendo em média 33%, no períodocompreendido entre 1982 e 1997;enquanto nos países desenvolvidossitua-se na faixa de 10 a 17%. É
Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Tétano Acidental segundo ano de ocorrência.Brasil e Regiões, 1982 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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importante salientar que essas taxassão menores nos jovens e vãoaumentando com a idade.
Nos Estados Unidos, são regis-trados, em média, 50 casos por anode Tétano Acidental, enquanto noBrasil, nos três últimos anos da série,essa média foi de 886 notificações, oque representa um valor em tornode 18 vezes superior ao daquele
país. Embora não se ignore atendência de declínio da doença noBrasil , o quadro apresentadoevidencia que permanece anecessidade de se instituir medidasmais efetivas de vigilância e controle,visando reduzir as seqüelas e evitar aocorrência de óbitos, em especial nafaixa de 20 a 49 anos de idade, períodomais produtivo da vida humana.
Trata-se de uma doençaextremamente grave, por apresentarelevada letal idade e produzirprofundas seqüelas em muitos casos,mesmo em locais onde existemcentros especializados e equipados
Tétano Neonatalpara prestar assistência médico-hospitalar em Unidades de TerapiaIntensiva. Essas característ icasimpõem que sejam envidados esforçosgovernamentais e da sociedade, nosentido de evitar a sua ocorrência,
visto se dispor de um efetivoinstrumento de prevenção, de baixocusto, que pode atingir grandescoberturas, na medida em que aspopulações sob risco sejamdevidamente informadas sobre anecessidade de vacinar todas asmulheres em idade fértil.
Os países desenvolvidos pratica-mente já se encontram livres dessaenfermidade, em conseqüência damelhoria das condições de vida, doconhecimento que suas populaçõesdispõem acerca da importância douso dos imunobiológicos para aprevenção de várias doenças, in-clusive do Tétano Neonatal (TNN), edo atendimento pré-natal e ao partopara a prevenção de problemas desaúde para a gestante e concepto.Distintamente, nos países em de-senvolvimento, apesar do TétanoNeonatal vir apresentando redução dasua freqüência, ainda se constitui, emmuitas áreas, um grave problema deSaúde Pública.
Com o objetivo de modificar essasituação, a Organização Mundial deSaúde, em 1989, aprovou umaresolução instituindo um planoestratégico para eliminar o TNN, atéo ano de 1995. A estratégia adotadaconseguiu reduzir em muito aincidência da doença, entretanto ameta estabelecida ainda não foialcançada em muitos países, inclusiveno Brasil, onde o Plano de Ação paraEliminação do TNN só foi implantadoem 1992, tendo centrado as suasatividades na imunização das mulheresem idade fértil e gestantes, com otoxóide tetânico, no treinamento dasparteiras leigas e no fortalecimento doSistema de Vigilância Epidemiológica.Também foi realizado um mapeamentodas áreas de risco, baseado naocorrência de casos da doença emcada município, visando a suapriorização, para a implantação dasatividades do Plano.
Uma evidente tendência aodecréscimo do TNN vem sendoobservada no Brasil. Em 1982, foramnotif icados 584 casos o quecorrespondeu a uma taxa de inci-dência de 0,15 por mil menores de umano. Esses valores, no ano de 1991,passaram, respectivamente, para 272e 0,08 por 1.000 menores de um ano,o que significou uma redução em tornode 45% na taxa de incidência. Entre1992, quando se deu a implantação doPlano de Eliminação, e 1998, o número
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
Gráfico 2 - Taxa de Letalidade e Número de Casos de Tétano Acidental segundoano de ocorrência. Brasil, 1982 - 1997.
8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 70
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C asos 2.226 2.150 2.198 2.036 2.078 1.852 1.852 1.720 1.547 1.441 1.312 1.282 1.047 978 1.010 897
Letalidade 32 31,8 32,9 32,1 32,6 33,1 32,6 32,5 29,8 32,5 33,6 31,2 37,9 37,7 33,9 33,5
Gráfico 1 - Número de Casos e Taxa de Letalidade de Tétano Neonatal segundoano de ocorrência. Brasil, 1992-1998.
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 80
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Ca s os 2 3 3 2 1 4 1 6 9 1 3 2 9 3 1 0 3 7 5
Le ta lida de 5 2 ,7 5 7 ,9 6 5 ,7 7 7 ,3 6 0 ,2 5 7 ,3 5 6
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TuberculoseA Tuberculose é uma doença
severa, de distribuição universal,que até meados do século XXconstituía-se em uma das principaiscausas de óbito no mundo. Com amelhoria das condições de vida nospaíses desenvolvidos e a instituiçãodo t ra tamento qu imioteráp ico,houve uma redução da suamorbidade e, principalmente, da
mortalidade. Até a década de 80,tinha-se a expectativa da elimi-nação dessa enfermidade, jáconsiderada sob controle relativonos países desenvolvidos; contudo,o cresc imento mundia l da suainc idênc ia levou, em 1993, aOrganização Mundial da Saúde-OMS declarar essa doença emestado de urgência, alertando para
a necessidade de maiores esforçosno seu combate. A OMS assinalaque, em 1997, um terço dapopulação mundia l es tar ia in -fec tada pe lo Mycobacter iumtuberculosis.
O recrudescimento da Tuber-cu lose tem s ido a t r ibu ído aoaumento do número de casos nospaíses menos desenvolvidos, emvirtude do empobrecimento de suaspopulações e def ic iênc ias dosprogramas de contro le e à suaassociação com a Aids. Estes doisfatores têm também favorecido oaumento do número de cepasresistentes à terapêutica.
O número estimado de casosdessa doença, por ano, para oBrasil é de cerca de 129 mil, poréma rede de serviços de saúde notificaapenas 80 a 90 mil casos. Logo, aanálise das informações deve serfe i ta com caute la , já que aqual idade dos dados, mais quemudanças epidemiológicas, poderãoexplicar as variações observadas.As taxas médias de inc idênciaobtidas a partir das notificações dosistema de informações variaramentre 71,3 (1981) e 49,3 (1994) por100 mil habitantes, no períodoestudado. Observa-se que a curvade tendência temporal regist rapequeno dec l ín io no per íodocompreendido entre 1983 e 1990.As menores incidências verificadasnos anos de 1993 e 1994, pro-vave lmente , cor respondem aoperíodo em que o estado do Rio deJaneiro (o segundo com maiornúmero de casos no país) nãoenviou notificações ao Ministérioda Saúde. Excluídos esses anos daanálise, verif ica-se que há umatendência à estabilização da curvana década de 90.
As maiores taxas de incidênciasna década de 80 estavam con-cent radas na reg ião Nor te ,mostrando-se mais elevadas nospr imei ros anos do per íodo(super iores a 90 por 100 mi lhab i tantes) , tendendo ao de-créscimo nos anos subseqüentes ealcançando, nos anos de 1995, 1996e 1997, níveis próximos a 60 por100 mil habitantes, o que significouuma redução em torno de 40%. Asegunda região com maior risco deadoecer foi a Nordeste, com taxas
de notificações decresceu de 233 para67 casos, ou seja, houve um declínioem torno de 70%, sendo a taxa deincidência neste último ano de 0,02 por1.000 menores de 1 ano. Entretanto, aletalidade média, nesse mesmo período,foi superior a 61% (Gráfico 1, pag. 24).
As regiões com maiores taxas deincidência têm sido a Norte, Nordestee Centro-Oeste. Na primeira, obser-vou-se sempre os maiores riscos deadoecer (Gráfico 2), mas é noNordeste que se encontra o maiornúmero de casos, correspondente aaproximadamente 50% das 1.282notificações do país, entre 1991 e1998, sendo a Bahia, Ceará e Alagoasos estados que mais contribuíram. NoCentro-Oeste, o Distrito Federalencontra-se indene, enquanto o MatoGrosso do Sul destaca-se porapresentar maior número de casos. Naregião Sudeste, o número denotificações variou de 45 em 1995, a4 em 1998, Minas Gerais apresenta-
se como a Unidade Federada queexige maior atenção, por concentrarmais de 60% das notificações dessaregião. No Sul, desde o início doperíodo apontado no Gráfico 2, onúmero de registros de TétanoNeonatal é relativamente pequeno (79casos de 1991 a 1998), quando compa-rado às outras regiões do país;entretanto, em alguns anos, a taxa deincidência da região mostra-se discre-tamente superior à da região Sudeste.
Esforços estratégicos específicos,direcionados para a vigilância epide-miológica, capacitação de parteirasleigas, incremento dos serviços de pré-natal e ampliação de coberturas devacinação para mulheres em idadefértil, limitados aos municípios de ondeprovêm os casos, poderão produzir umgrande impacto epidemiológico, quecontribuirá para o alcance da meta deeliminação da doença. Essa estratégiajá vem sendo implementada e serápriorizada nos próximos dois anos.
Gráfico 2 - Taxa de Incidência de Tétano Neonatal segundo ano deocorrência. Brasil e Regiões, 1991 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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acima de 70 por 100 mil habitantes,no primeiro quinqüênio dos anos 80.Essas taxas vão se reduzindo até oano de 1998, quando alcançaram53,3 por 100 mi l hab i tantes ,exibindo, entretanto, uma pequenaelevação, nos anos de 1993 a 1995.
A região com maior número decasos not i f icados é a Sudeste,estando os valores de suas taxaspróximos aos da região Nordeste,apresentando grandes oscilaçõesna década de 90, possivelmente emvirtude de problemas nas infor-mações.
No Centro-Oeste, as taxas deincidência são relativamente reduzi-
das se comparadas às reg iõesanter io res e most ram d iscre tatendência ao declínio. Na regiãoSul, verifica-se as menores taxasde incidência de todo o Brasi l ,sendo inferiores a 40 por 100 milhabitantes, a partir de 1989.
Essa doença acomete mais osadultos jovens, principalmente naidade produtiva entre 20 e 40 anos.A forma pu lmonar é a maisincidente (80%), sendo os casoscom baciloscopia positiva os maisf reqüentes . As formas ex t ra-pulmonares representam, aproxima-damente, 15% de todas as formas
clínicas, e a região Sudeste possuias maiores taxas.
As taxas de mortalidade para oBras i l a inda são cons ideradaselevadas, variando entre 5,9 e 3,6por 100 mil habitantes. No início dadécada de 80, apresentavamtendência à redução, com valoresmais es táve is nos anos maisrecentes. Após o advento da qui-mioterapia, esse indicador deixoude apresentar a sens ib i l idadenecessária para caracterizar ade-quadamente a situação epidemio-lógica da doença, já que pode haverum grande risco de adoecimentosem que ele se reflita nas taxasde mortalidade.
Ano
Gráfico 2 - Taxa de Mortalidade de Tuberculose segundo ano de ocorrência. Brasil e Regiões, 1980 - 1996.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
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Gráfico 1 - Taxa de Incidência de Tuberculose segundo ano deocorrência. Brasil e Regiões, 1980 - 1998.
Ano
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI
8 0 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 9 0 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8
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População do Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Fonte: IBGE - Anuário Estatístico, 1995Edição Comemorativa do IBGE.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região
118.562,5
6.565,5
480,9
299,5
1.419,4
77,0
3.378,9
173,5
736,4
34.690,7
3.981,6
2.132,0
5.271,2
1.890,0
2.763,4
6.127,7
1.974,2
1.134,6
9.416,1
51.559,9
13.341,1
2.014,2
11.267,5
24.937,0
18.982,1
7.616,4
3.613,5
7.752,2
6.764,4
1.363,1
1.124,6
3.106,5
1.170,2
121.212,5
6.888,6
542,1
310,6
1.483,6
90,2
3.526,3
184,3
751,6
35.423,2
4.070,6
2.174,2
5.374,0
1.939,3
2.804,4
6.221,5
2.024,8
1.168,1
9.646,2
52.609,0
13.566,5
2.069,2
11.412,0
25.561,2
19.277,4
7.694,5
3.700,6
7.882,3
7.014,3
1.402,2
1.209,3
3.192,1
1.210,6
123.885,1
7.214,6
603,7
321,7
1.548,3
103,5
3.675,0
195,3
767,0
36.162,0
4.160,4
2.216,8
5.477,6
1.989,0
2.845,9
6.316,2
2.075,9
1.201,9
9.878,2
53.667,0
13.793,8
2.124,7
11.557,8
26.190,7
19.575,3
7.773,3
3.788,5
8.013,5
7.266,3
1.441,7
1.294,7
3.278,5
1.251,4
126.572,8
7.542,3
665,8
333,0
1.613,4
116,9
3.824,5
206,3
782,5
36.904,9
4.250,7
2.259,7
5.581,9
2.039,1
2.887,5
6.411,4
2.127,3
1.235,9
10.111,6
54.731,0
14.022,4
2.180,5
11.704,4
26.823,7
19.874,8
7.852,5
3.876,8
8.145,5
7.519,8
1.481,4
1.380,6
3.365,3
1.292,4
129.273,4
7.871,7
728,1
344,3
1.678,8
130,3
3.974,8
217,4
798,0
37.651,5
4.341,4
2.302,7
5.686,6
2.089,3
2.929,4
6.507,0
2.178,9
1.270,1
10.346,0
55.800,1
14.252,1
2.236,6
11.851,6
27.459,8
20.175,7
7.932,1
3.965,6
8.278,0
7.774,4
1.521,3
1.466,9
3.452,5
1.333,6
131.978,4
8.201,6
790,5
355,6
1.744,3
143,8
4.125,3
228,5
813,7
38.399,2
4.432,2
2.345,8
5.791,6
2.139,7
2.971,3
6.602,8
2.230,7
1.304,3
10.580,8
56.871,0
14.482,2
2.292,8
11.999,2
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20.477,2
8.011,8
4.054,5
8.410,8
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1.561,3
1.553,4
3.539,9
1.374,9
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377,8
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6.095,6
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2.380,5
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8.795,7
8.768,7
1.677,1
1.803,9
3.793,2
1.494,5
142.306,6
9.464,8
1.028,8
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1.994,2
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2.510,4
6.192,0
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2.428,0
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2.562,3
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9.262,4
9.665,3
1.817,6
2.107,8
4.100,4
1.639,6
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x 1.000
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4.240,8
1.705,9
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1.339,5
455,2
2.320,2
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5.448,6
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1.007,0
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6.714,2
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1.912,8
2.313,6
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1.737,8
157.870,6
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1.386,7
463,8
2.369,8
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420,8
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Casos notificados segundo local de residência e ano dediagnóstico. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/PN-DST/Aids.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás. Entretanto, os casos de Aids, após investigação retrospectiva, foram registrados no próprio Estado de Tocantins.
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59
67
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
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○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
29
Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil, 1980 - 1998
Fonte: MS/FNS/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
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BRASIL
NORTE
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Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
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Paraíba
Pernambuco
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Casos notificados segundo local de residência e ano deocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
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Casos notificados segundo local de residência e ano deocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
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3.225
-
623
60.915
527
-
60.342
46
-
-
-
-
-
-
-
-
-
190
-
-
-
-
-
-
-
&
120
-
-
55
-
-
-
65
-
-
70
-
-
60
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5.334
-
-
-
-
-
-
-
-
4.213
-
-
4.126
-
-
27
60
-
-
1.121
-
-
1.111
10
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40.642
-
-
-
-
-
-
-
-
15.950
-
-
15.656
-
-
-
294
-
-
23.086
-
-
21.005
2.081
-
-
-
-
1.606
1.606
-
-
-
1992 1993 1994 1995 1996 1997
97.209
2.194
-
-
-
-
-
-
2.194
8.020
-
-
6.703
-
-
-
1.317
-
-
82.649
286
-
78.702
3.661
-
-
-
-
4.346
4.346
-
-
-
3.215
-
-
-
-
-
-
-
-
396
-
-
117
-
-
-
279
-
-
1.148
-
-
1.117
31
-
-
-
-
1.671
771
900
-
-
7.086
-
-
-
-
-
-
-
-
788
-
-
7
-
-
-
781
-
-
4.836
3.863
-
321
652
-
-
-
-
1.462
570
892
-
-
56.621
18
-
-
-
-
-
-
18
49.828
-
26
47.221
345
-
-
344
-
1.892
911
-
-
337
574
-
-
-
-
5.864
1.154
1.367
3.343
-
128.619
3.221
-
-
-
-
28
-
3.193
59.192
1.776
3.260
1.991
5.181
1.701
9.982
794
-
34.507
38.156
2.832
2.725
26.563
6.036
3.116
3.116
-
-
24.934
5.115
11.628
8.191
-
254.987
22.174
55
-
-
380
20.877
-
862
196.203
6.102
2.841
6.590
25.579
50.508
40.277
7.666
11.187
45.453
22.924
5.355
12.934
2.595
2.040
721
716
5
-
12.965
4.985
3.562
3.709
709
570.148
37.008
23
-
23.910
258
10.934
-
1.883
259.574
12.171
14.626
13.389
17.850
59.745
83.508
9.078
27.311
21.896
250.065
147.402
39.216
32.144
31.303
2.949
2.702
140
107
20.552
2.578
8.787
6.412
2.775
1998
183.418
2.726
29
2
-
409
321
-
1.965
125.781
6.312
5.777
2.099
6.608
12.070
22.722
2.596
3.162
64.435
33.938
5.250
5.715
16.213
6.760
5.213
5.201
3
9
15.760
3.374
6.016
6.316
64
32○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
4.646
76
3
4
63
-
5
1
&
2.035
10
32
99
117
211
1.077
84
53
352
1.239
503
21
427
288
1.204
432
300
472
92
28
7
54
3
3.848
57
9
5
31
-
9
3
&
1.606
20
15
151
291
150
465
112
25
377
1.035
368
15
312
340
1.037
298
221
518
113
48
1
55
9
3.297
70
15
-
46
-
9
-
&
1.524
21
19
257
290
126
463
137
47
164
824
446
4
276
98
735
213
232
290
144
39
12
76
17
3.345
24
4
1
14
2
3
-
&
1.850
33
18
306
163
145
676
161
115
233
799
435
12
218
134
501
79
161
261
171
27
30
103
11
2.914
34
14
3
10
1
6
-
&
1.625
22
79
380
243
92
340
145
72
252
623
246
14
271
92
467
100
160
207
165
39
49
70
7
2.023
78
5
8
57
-
8
-
&
943
5
32
172
132
50
230
66
34
222
505
253
1
198
53
375
135
71
169
122
28
40
41
13
1.580
29
6
3
16
-
4
-
&
722
18
11
118
68
43
157
48
39
220
423
140
5
144
134
325
102
86
137
81
35
18
15
13
1.284
32
2
2
28
-
-
-
&
627
8
10
97
49
25
170
62
35
171
292
139
14
92
47
281
63
72
146
52
24
10
11
7
987
16
1
-
13
-
2
-
&
435
5
14
42
13
26
123
29
29
154
229
137
9
50
33
249
39
77
133
58
24
23
9
2
801
19
2
1
11
-
2
1
2
361
2
9
33
10
34
78
58
11
126
239
136
8
37
58
163
39
47
77
19
3
7
9
-
640
18
1
4
9
-
3
-
1
335
6
2
29
7
31
45
69
25
121
182
125
7
21
29
84
24
20
40
21
8
11
1
1
495
9
2
-
2
-
5
-
-
234
3
3
17
4
14
53
37
14
89
120
63
3
41
13
101
19
19
63
31
10
16
1
4
276
4
-
-
4
-
-
-
-
89
-
2
10
4
4
6
20
4
39
71
48
2
13
8
83
17
28
38
29
12
15
1
1
252
10
1
-
8
-
1
-
-
93
1
-
6
-
6
15
17
14
34
54
27
1
19
7
72
3
47
22
23
10
7
5
1
245
27
1
1
22
-
1
-
2
85
-
1
6
1
8
13
12
4
40
73
23
2
43
5
51
5
22
24
9
1
6
2
-
171
11
-
-
10
-
1
-
-
84
1
1
-
-
3
12
18
7
42
35
7
2
14
12
38
8
8
22
3
-
1
1
1
181
8
-
-
6
-
-
1
1
63
-
-
2
2
4
34
18
-
3
54
2
2
16
34
41
19
5
17
15
1
9
-
5
134
20
-
5
15
-
-
-
-
48
-
-
-
-
4
5
7
5
27
25
6
1
5
13
36
1
5
30
5
3
2
-
-
81
4
...
-
3
-
1
-
-
29
1
-
-
-
6
1
7
-
14
16
4
-
4
8
25
2
3
20
7
4
1
2
-
Sé
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○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
33
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
1.575
149
6
9
25
8
100
1
&
171
10
-
13
-
1
17
7
1
122
740
71
34
143
492
379
174
103
102
136
13
8
86
29
1.229
90
8
7
9
-
61
5
&
139
20
3
17
1
1
17
3
2
75
611
44
24
114
429
311
137
110
64
78
23
3
30
22
1.226
92
1
5
14
6
64
2
&
160
3
-
38
4
2
27
6
9
71
565
43
29
129
364
313
143
108
62
96
14
7
51
24
1.388
118
6
5
9
1
97
-
&
210
15
8
40
7
7
30
5
25
73
652
40
46
154
412
317
134
134
49
91
14
12
43
22
1.353
123
18
-
10
...
91
4
&
171
10
8
29
1
-
21
6
26
70
716
53
51
186
426
233
122
111
-
110
17
4
76
13
1.482
121
14
3
13
-
83
8
&
205
6
15
40
16
5
31
1
47
44
814
45
52
202
515
233
74
159
-
109
22
17
55
15
1.840
139
37
3
26
...
66
7
&
311
10
16
55
11
22
42
3
80
72
998
56
77
266
599
296
83
213
-
96
16
13
47
20
2.337
154
22
3
17
-
101
11
&
342
13
15
53
16
20
49
2
100
74
1.314
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88
274
74
91
13
10
47
21
3.045
193
22
12
12
...
124
23
&
495
14
19
85
21
22
102
3
81
148
1.590
151
97
441
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126
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120
159
22
16
97
24
4.039
230
14
13
51
...
99
40
13
768
27
16
130
47
47
98
16
152
235
2.231
163
137
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1.226
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164
379
134
133
16
23
69
25
4.958
220
34
3
16
1
130
28
8
884
33
32
115
61
78
116
13
155
281
2.730
253
199
839
1.439
922
450
338
134
202
15
13
112
62
4.672
188
28
4
27
2
103
10
14
818
14
22
97
67
68
194
17
121
218
2.562
167
226
698
1.471
844
441
291
112
260
12
24
110
114
4.878
179
15
4
29
-
114
5
12
990
15
33
70
53
77
305
53
115
269
2.680
262
286
703
1.429
762
365
265
132
267
19
25
142
81
5.910
229
8
6
43
4
145
9
14
1.211
30
27
215
53
80
216
58
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Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
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Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992
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35
Casos notificados segundo local de residência e ano deocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
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Casos confirmados segundo local de residência e anode diagnóstico. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
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1.086
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17.133
3.648
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2.315
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2.241
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1.493
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1.939
3.549
1.835
1.278
111
446
1.931
266
250
1.170
245
16.994
2.949
132
193
1.565
25
916
118
&
2.613
815
251
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37
Casos notificados segundo local de residência e ano dediagnóstico. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.* 1996: No total do Brasil foram acrescidos 1.033 casos, considerados autóctones para o País.* 1997: No total do Brasil foram acrescidos 1.013 casos, considerados autóctones para o País.* 1996: No total do Brasil foram acrescidos 887 casos, considerados autóctones para o País.
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BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996* 1997*
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Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
BRASIL
NORTE
Rondônia
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Pará
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NORDESTE
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Ceará
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Bahia
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SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
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Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
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Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1968 - 1979
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1968UF/Região 1969 1970 1971 1972 1973 19751974 1976 1977 1978 1979
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
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41
Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1989
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
Sé
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Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
UF/Região 1980 1981 1982
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10
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-
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-
-
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CENTRO-OESTE
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Mato Grosso
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Distrito Federal
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s d
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tificaçã
o
Co
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riaCasos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
○○
○○
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○○
○○
○○
○○
○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
43
Casos notificados segundo local de residência e ano deocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Sé
rie
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de
D
oe
nça
s d
e
No
tificaçã
o
Co
mp
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.(1) Casos Confirmados.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994(1) 1995(1) 1996(1)
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4.090
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177
1.366
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1.297
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&
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2.110
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1.675
2.368
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465
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2.652
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&
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1.372
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5.209
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5.755
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2.385
10.745
5.029
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1.574
2.318
725
39.370
784
279
18
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201
35
&
7.152
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2.042
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2.267
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1.494
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2.721
9.096
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1.331
2.593
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3.246
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3.882
1.882
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&
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1.065
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2.363
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5.006
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1.140
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3.862
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7.963
863
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2.664
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2.569
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2.113
9.516
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1.003
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1.423
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2.400
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2.468
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2.570
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45.061
21.960
4.384
2.760
15.957
23.279
11.063
1.381
10.835
9.631
1.311
626
5.948
1.746
66.059
5.153
603
599
1.846
202
1.865
38
&
16.793
1.052
499
1.918
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1.038
1.514
1.011
8.242
17.733
8.882
321
2.719
5.811
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1.913
1.705
1.780
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26.179
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16.324
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1.187
1.951
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10.844
3.468
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1982 - 1998
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Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
Casos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1982 - 1998
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2
39
7
2
29
-
-
4
2
-
15
10
6
-
3
1
3
1
1
1
4
-
3
1
-
46○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
Sé
rie
Histó
rica
de
D
oe
nça
s d
e
No
tificaçã
o
Co
mp
ulsó
riaCasos confirmados segundo local de residência e anode ocorrência. Brasil e Unidades Federadas, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI.& O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás.
BRASIL
NORTE
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
NORDESTE
Maranhão
Piauí
Ceará
R. Gde do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
SUL
Paraná
Santa Catarina
R. Grande do Sul
CENTRO-OESTE
M. Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
1980UF/Região 1981 1982 1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993
72.608
6.312
426
186
1.693
113
3.694
200
&
25.987
3.047
1.911
6.188
1.170
899
4.860
1.054
711
6.147
26.638
7.814
1.363
5.228
12.233
10.242
2.619
1.338
6.285
3.429
651
727
1.426
625
86.411
6.434
407
223
1.617
99
3.852
236
&
26.885
3.127
1.780
4.374
1.582
1.349
4.777
1.137
661
8.098
38.362
7.635
1.463
11.481
17.783
10.735
3.150
1.659
5.926
3.995
961
904
1.503
627
87.822
6.570
452
223
1.925
131
3.632
207
&
27.002
2.932
1.797
3.990
1.331
1.521
4.237
1.353
760
9.081
40.450
11.532
1.413
11.282
16.223
9.960
3.184
1.528
5.248
3.840
898
890
1.450
602
86.617
6.398
531
248
1.823
86
3.501
209
&
26.411
2.900
1.566
4.314
1.354
1.441
3.877
1.452
756
8.751
40.097
8.670
1.408
13.472
16.547
9.802
3.255
1.411
5.136
3.909
869
924
1.431
685
88.366
6.805
708
290
1.880
111
3.625
191
&
28.551
3.079
1.798
4.455
1.413
1.504
4.542
1.464
743
9.553
38.574
9.056
1.394
11.728
16.396
10.114
3.733
1.282
5.099
4.322
997
1.051
1.530
744
84.310
6.716
689
254
1.936
132
3.485
220
&
27.917
3.186
1.783
4.432
1.405
1.454
4.429
1.495
671
9.062
35.913
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1.340
10.513
15.563
9.729
3.355
1.244
5.130
4.035
875
1.035
1.495
630
83.731
6.608
736
272
1.926
145
3.315
214
&
26.890
3.271
1.579
4.369
1.295
1.396
4.386
1.480
644
8.470
36.429
7.956
1.300
10.080
17.093
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3.525
1.083
5.090
4.106
864
992
1.595
655
81.826
7.034
987
271
2.039
151
3.380
206
&
25.867
3.306
1.609
4.302
1.466
1.409
4.177
1.412
704
7.482
35.721
7.707
1.328
11.236
15.450
9.128
3.071
1.040
5.017
4.076
947
1.106
1.400
623
82.395
7.124
929
314
2.043
152
3.474
212
&
25.141
3.419
1.480
4.186
1.404
1.234
3.689
1.332
562
7.835
37.414
7.210
1.293
12.462
16.449
8.936
3.140
1.125
4.671
3.780
866
1.055
1.218
641
80.375
6.846
776
289
1.944
124
3.181
205
327
25.382
3.555
1.552
4.513
1.259
1.156
3.807
1.146
566
7.828
35.778
6.649
1.230
13.493
14.406
8.579
2.784
1.127
4.668
3.790
914
1.114
1.110
652
74.570
6.985
734
356
1.926
144
3.202
199
424
25.686
3.948
1.633
4.636
1.352
1.411
3.728
1.258
664
7.056
30.035
6.824
1.504
5.558
16.149
8.037
2.373
1.229
4.435
3.827
968
1.021
1.163
675
84.990
6.943
729
332
1.970
211
3.180
188
333
25.231
3.568
1.629
4.214
1.210
1.266
3.714
1.408
621
7.601
41.075
6.254
1.419
15.792
17.610
7.888
2.527
1.170
4.191
3.853
1.017
928
1.129
779
85.955
7.491
1.084
379
1.977
214
3.304
160
373
24.615
3.409
1.754
3.837
1.361
1.345
3.860
1.383
625
7.041
41.201
6.533
1.420
15.558
17.690
8.369
2.812
1.258
4.299
4.279
1.018
1.521
996
744
75.453
7.505
818
374
2.070
202
3.536
175
330
28.437
3.280
1.872
4.503
1.405
1.649
4.573
1.332
655
9.168
27.037
6.965
1.490
...
18.582
8.317
2.504
1.339
4.474
4.157
1.112
1.210
1.128
707
1994 1995 1996 1997 1998
75.759
7.189
763
285
2.064
183
3.313
202
379
28.764
3.338
1.831
4.523
1.433
1.598
4.523
1.269
646
9.603
27.135
6.649
1.511
...
18.975
8.718
2.531
1.489
4.698
3.953
982
1.160
1.102
709
91.013
6.788
775
307
2.021
206
2.894
200
385
28.465
3.655
1.893
4.501
1.258
1.420
5.217
1.145
678
8.698
43.241
6.657
1.460
16.858
18.266
8.610
2.311
1.453
4.846
3.909
1.002
1.089
1.081
737
85.860
6.939
687
367
2.020
186
3.023
204
452
25.151
3.220
1.406
3.961
1.226
1.330
4.310
1.162
640
7.896
41.154
6.169
1.479
14.972
18.534
8.835
2.451
1.450
4.934
3.781
891
1.073
1.026
791
83.309
6.756
597
330
1.966
212
2.952
205
494
24.015
3.317
1.343
3.689
898
1.260
3.993
1.106
604
7.805
39.769
5.548
1.419
15.193
17.609
8.616
2.252
1.410
4.954
4.153
1.001
1.276
1.130
746
82.931
6.405
538
176
2.012
206
2.895
215
363
24.423
3.059
1.397
3.636
1.240
1.547
4.051
1.024
614
7.855
38.992
5.897
1.497
13.219
18.379
9.265
2.574
1.544
5.147
3.846
921
1.216
1.052
657
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
47
Número de Casos de Doenças de Notificação Compulsória.Brasil, 1980 - 1998
Fonte: MS/FUNASA/CENEPI, SES
1983 1984 1985 19871986 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19981982
34
-
26.298
-
3.345
1.388
6
3.886
18.798
5.038
1.124
297.687
82
45
103
58.257
2.150
706
86.617
139
-
19.222
-
2.914
1.353
45
4.689
18.854
6.161
2.224
378.257
37
130
87
80.879
2.198
602
88.366
562
-
22.119
-
2.023
1.482
7
4.348
19.265
13.654
2.489
399.462
71
329
53
75.993
2.036
592
84.310
1.167
-
25.477
47.370
1.580
1.840
9
3.663
18.476
15.545
1.794
443.627
76
612
39
129.942
2.078
497
83.731
2.768
-
16.898
89.394
1.284
2.337
16
3.371
19.685
26.253
1.035
508.864
45
196
57
66.059
1.852
464
81.826
4.485
-
8.868
190
987
3.045
26
3.350
26.578
25.153
816
559.535
25
106
36
26.179
1.852
403
82.395
6.246
-
13.810
5.334
801
4.039
9
3.106
27.837
21.129
1.869
577.520
26
35
58
22.853
1.720
392
80.375
8.825
-
15.329
40.642
640
4.958
2
1.990
28.482
24.753
1.944
560.396
18
-
73
61.435
1.547
295
74.570
11.925
2.103
7.252
97.209
495
4.672
15
2.262
30.094
28.450
1.510
541.927
10
-
70
42.532
1.441
272
84.990
15.027
37.572
5.155
3.215
276
4.878
12
1.825
34.451
24.668
1.870
572.993
25
-
60
7.934
1.312
233
85.955
16.877
60.340
5.388
7.086
252
5.910
83
2.033
32.988
27.454
2.570
483.367
14
-
50
2.396
1.282
215
75.453
18.339
51.324
4.098
56.621
245
6.213
19
2.067
32.785
35.103
3.426
555.135
18
-
22
1.263
1.047
171
75.759
20.024
4.954
3.798
128.619
171
6.890
4
2.380
35.922
35.748
3.885
564.570
9
-
31
967
978
131
91.013
22.554
1.017
1.245
183.418
181
7.104
15
1.358
39.928
30.030
3.246
444.049
5
-
25
791
1.010
93
85.860
22.811
3.044
1.789
254.987
134
6.073
3
996
44.939
31.303
2.570
405.049
16
-
25
53.664
895
102
83.309
10
-
54.766
12.000
3.297
1.226
24
3.825
16.994
5.890
1.120
221.939
151
69
127
39.370
2.226
584
87.822
1980Doença 1981Ano
Aids
Cólera
Coqueluche
Dengue
Difteria
Doença Meningocócica
Febre Amarela
Febre Tifóide
Hanseníase
Leishmaniose Tegumentar
Leishmaniose Visceral
Malária (todas as formas)
Peste
Poliomielite
Raiva Humana
Sarampo
Tétano Acidental
Tétano Neonatal
Tuberculose (todas as formas)
1
-
45.749
-
4.646
1.575
25
4.696
14.515
4.560
164
169.871
97
1.290
173
98.633
...
...
72.608
-
-
42.247
-
3.848
1.229
22
3.967
17.133
5.153
359
197.149
59
122
139
61.281
...
...
86.411
22.447
2.745
1.604
570.148
81
5.575
34
523
42.055
21.801
2.154
471.892
4
-
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Bibliografia ConsultadaBibliografia Consultada
Esta obra foi editada e publicada para atender aos objetivos do Projeto VIGISUS, em conformidade com o acordo de empréstimo no 4394-BR com oBanco Mundial, no âmbito do Projeto BRA/97-028 PNUD-Fundação Nacional de Saúde/FUNASA.