5/25/2018 boala coronariana farma
1/97
Boala coronariana
Cardiopatia ischemic
dureroas
5/25/2018 boala coronariana farma
2/97
Definiie
Cardiopatia ischemic este o boal ce are ca
mecanism fundamental irigarea nesatisfctoare
a miocardului, consecin n majoritatea cazurilorobstruciei arterelor coronare(99%) prin
ateroscleroza coronariana.
5/25/2018 boala coronariana farma
3/97
Ateroscleroza
acumulare local de
lipide,
glucide complexe,
snge i produsesanguine,
esut fibros i
depozite calcare.
5/25/2018 boala coronariana farma
4/97
Factori de risc majori:
1. Hiper l ipoproteinemia
lipoproteinelor cu densitate sczut (LDL);
Un nivel crescut de LDL i/sau sczut deHDL (ce ar avea un rol protector) estefactorul central n iniierea i propagareaplcii de aterom aterosclerotic.
5/25/2018 boala coronariana farma
5/97
Factori de risc majori:
2. Hipertensiunea arterialpresiunea arterial crescut ce crete
filtrarea lipidelor n peretele vascular lezat. 3. Fumatulmobilizeaz lipidele cu scderea HDL protector; nicotina
favorizeaz creterea tonusului adrenergic i tensiunea arterial precumi nevoia de oxigen a miocardului; monoxidul de carbon avnd efecte defavorizare a policitemiei i aterogenezei.
4. Diabet zaharatinduce tulburri ai hidrailor de carbon i lipidelor,
avnd drept consecin hiperlipidemia (VLDL) i microangiopatiadiabetic indus. 5. An tecedentele famil ialetendina la HTA, diabet, ateroscleroz, dar
mai ales CID la rude de gradul I la pB
5/25/2018 boala coronariana farma
6/97
5/25/2018 boala coronariana farma
7/97
Sindromul metabolic
Obezitate abdominal (Circ. F>88cm, B>102 cm
Trigliceride >150 mg/dL
HDL colesterol/=110mg/dL
5/25/2018 boala coronariana farma
8/97
I. FiziopatologieMecanisme:
Ischemia miocardicapare atunci cnd aportul de snge
oxigenat la miocard este insuficient fa de nevoile sale. Ischemiapoate fi consecin a:
1. Creterii nevoii de oxigen(efort) la care debitul coronarian nu facefa, nu poate crete datorit stenozei semnificative (> 75%) a uneisau mai multor artere coronare epicardice.
2. Scderii brute a aportului de oxigenprin descreterea brusc afluxului coronarian prin
vasoconstrcie (spasmul arterelor coronare), sau
tromboz parial.
5/25/2018 boala coronariana farma
9/97
A. coronara stanga incepe cu un trunchi
comun (left main) se divide in a.
descendenta anterioara (ADA=LAD) si a.
circumflexa (Cx)
ADA = santul interventricular anterior
(IVA) varful VS (iriga: SIV anterior +
n s-a, per ant VS, varful VS)
Cx = per lat VS
A. coronara dreaptamerge pe santul atrioventricular
pe partea dreapta a inimii (iriga: nodul sinusal-55% dinpop-, VD, nodul AV, peretele inferior / posterior VS
DOMINANTA DREAPTA (85-90% din populatie)
DOMINANTA STANGA (10-15% din populatie
a Cx larga, mergand prin santul atrioventricular
posterior, irigand peretele posterior si nodul a-v)
5/25/2018 boala coronariana farma
10/97
Consecinele ischemiei miocardice(n ordinea apariiei):
1.Consecine metabolice: producerea de metabolii acizi, mai aleslactai. Se pot doza n sngele din sinusul coronar.
2.Consecine hemodinamice: alterarea relaxrii fibrelor miocardice,scderea complianei ventriculare cu creterea presiunilor deumplere a ventriculului stng, i n cele din urm alterareacontractilitii
3. Consecine electrofiziologice: tulburri de repolarizare (segmentSTT).
4. Cosecineclinice: durerea anginoasce apare doar cnd ischemiaatinge o anumit intensitate, ntindere i durat
Mecanism:complex i neelucidat. Substana specific care stimuleazsimpaticul aferent i iniiaz o serie de interaciuni care culmineaz cu
durerea toracic nu a fost identificat.
5/25/2018 boala coronariana farma
11/97
II. Diagnostic:A. Amanmeza
relev principalul element subiectiv: durerea anginoas tipic:1. Sediu: median, retrosternal sau precordial;2. Iradieren membrele superioare (umeri, brae, antebrae), gt, epigastru,
interscapulovertebral.
3. Senzaia ncercatde la simpla strngere la durere puternic ca oghear (de la simpl jen la durere vie).
4. Fenomene nsoitoaretranspiratii reci, eructaii.5. Circumstane de apariieefort fizic, frig, vnt, emoii violente, raportsexual.
6. Duratascurt de 12 minute maxim 5 minute.7. Circumstane de dispariiencetarea efortului i/sau administrarea de
Nitroglicerin.Durerea anginoas atipic:sediumamar stng, epigastric, posterior.durataprelungit.nitrosensibilitatea poate lipsi la coronarienii vechi.
Durerea poate lipsi!.
5/25/2018 boala coronariana farma
12/97
5/25/2018 boala coronariana farma
13/97
Grade de severitate (dup Societatea Canadian deCardiologie):
Clasa funcional I: activitatea fizic obinuit nuproduce angin. Apare la efort susinut,prelungit.
Clasa funcional II: uoar limitare a activitii
obinuite. Ea apare la mers rapid n pant, urcatulla mai mult de 2 etaje de bloc, sau e declanatde frig, vnt, stress emoional.
Clasa funcional III: marcat limitare a activitii
fizice obinuite. Urcatul a 1 sau 2 etaje cauzeazdurere.
Clasa funcional IV: imposibil de a presta oactivitate fizic fr durere, care poate surveni
chiar n repaus.
5/25/2018 boala coronariana farma
14/97
Diagnostic diferenial al durerii anginoase:
Bo l i extracardiace:
boli de esofag
boli vezica biliar sindromul costosternal TIEZE
spondiloza cervical.
Bo l i cardiace:
infarct miocardic acut
disectia de aorta
embolie pulmonar
pericardit hipertensiune pulmonar sever boli pleurale.
5/25/2018 boala coronariana farma
15/97
B. Examenu l f izic:
Examenul general
poate fi normal sau pune n eviden semne dehipercolesterolemie: xantelasm, xantoame, inelcornean.
Examenul cardio-vascular- ascultaia cardiac n timpul crizei dureroase poate pune
n eviden:suflu sistolic tranzitor;
galop (zgomotul III, IV)trebuie cutate alte semne de afectare vascular:tensiune arterial la ambele braepalparea i asculaia traiectelor vasculare
examen abdominal i general
5/25/2018 boala coronariana farma
16/97
C. Examene paracl in ice:
1. EKG
normalla 1/3 din bolnavi n afara episoduluidureros
anormal:modificri ale undei T:ischemiemodificri ale segmentului ST:- leziunetulburri de conducere:BRS (bloc deramur stng)
HAS (hemiblocanterior stng)
Modificarile EKG inregistate n timpul crizeidureroase au o mare valoare diagnostica!!!.
5/25/2018 boala coronariana farma
17/97
2. Proba de efort:
5/25/2018 boala coronariana farma
18/97
2. Proba de efort:Indicaii:
pacient cu durere anginoas i EKG de repaus normal.durere tipic, fr modificri ST.
Criterii de pozitivitate:
durere anginoas i ST 1mm, cu durata >0,08 secunde (orizontal
sau descendent) Prognostic dupa proba de efort. Cei care ating treapta 4 a
protocolului Bruce chiar dac ST 2mm au un prognostic excelent.Hipotensiunea arterial reprezint un risc de trei ori mai mare demoarte subit, mai ales dac se asociaz ischemiei miocardice.Apariia precoce a anginei cu subdenivelare ST este cosiderat curisc mare de infarct miocardic i moarte subit. Medicamentele reducsensibilitatea probei de efort.
O prob de efort negativ nu este interpretabil dac nu sa atinsfrecvena maxim teoretic sau cel puin 90% din frecvena maximteoretic (220-vrsta).
Sensibilitate: 68%, Specificitate: 77%!!!!
5/25/2018 boala coronariana farma
19/97
5/25/2018 boala coronariana farma
20/97
3. Examenul Holter: deceleaza ischemia miocardica silentioasa,tulburarile de ritm ce acompaniaza ischemia.
4. Examenele izotopice: Scintigrafia miocardic cu Thalium 201 cuplatcu proba de efort: teritoriile care nu fixeaz izotopul la efort darsugereaz o funcie normal dup redistribuire sunt teritorii n caremiocardul este nc viabil, chiar dac este ischemiat. Teritoriile ncare defectul de fixare persist dup dupredistribuiesuntcaracteristice sechelelor de necroz miocardic.
5. Ventriculografia cu technetium 99relev modificrile cineticiiparietale precum i funcia VS n repaus i efort.
6. Ecocardiografiadatorit anomaliei de contracie a pereilor
ventriculului n timpul ischemiei miocardice apar tulburri alecineticii paritale:
hipokinezii
akinezii
diskinezii.
Echo de stresssensibilitate: 7590%specificitate nalt
Mijlocele de stress utilizate sunt efortul sau mijloacelemedicamentoase:dipidamol, dopamin.
7. Radiografia de torace: poate depista cu amplificatorul de imaginecalcificrile pe traiectul arterelor coronare.
8. Examenele de laboratorsunt folosite pentru depistarea factorilor derisc:a diabetului i hipercolesterolemiei.
5/25/2018 boala coronariana farma
21/97
D. Examenele invazive
Coronarografia
Indicaii:
1. Angina pectoral sugerat de simptomatologie dar
care nu a putut fi diagnosticat noninvaziv.2. Angina pectoral stabil sau instabil, care n
ciuda tratamentului bine condus este persistent.
3. Cnd testele de efort i noninvazive au fostneconcludente.
5/25/2018 boala coronariana farma
22/97
Angiocoronarografia
5/25/2018 boala coronariana farma
23/97
5/25/2018 boala coronariana farma
24/97
5/25/2018 boala coronariana farma
25/97
Rezultatele coronaroangiografiei
1. Sediulstenozelor sau obstruciilor: trunchi comun,
artera coronar dreapt, interventriculara anterioar,circumflex, sau ramificaiile principale: diagonale,septale, marginala stng, interventricularaposterioar.
2.Msoar gradul de severitate al stenozei: stenozasemnificativ la peste 50% din diametrul normal.3. Calitateaarterein aval de stenoza i existena unor
colaterale.
4. Permite studiul cineticii pereilor ventriculari: hipo,diskinezie, akinezie,
5. Evalueaz funcia ventricular stng(fracia deejecie global sau segmentar)
Premerge o posibil dilatare-stentare!!!!
5/25/2018 boala coronariana farma
26/97
III. Complicaiile anginei pectorale stabile
1.Angina instabil.
2. Infarctul miocardicstudiul Framingham:1/4 din anginoi fac infarct miocardic nurmtorii 5 ani.
3. Moarte subit.
4. Insuficiena cardiac.
Mortalitate anual la anginoi 3,5 4%.
5/25/2018 boala coronariana farma
27/97
IV. Prognosticul
1. Vrsta i sex40% din brbaii de orice vrst i femeilepeste 60 ani mor n urmtorii 8 ani de la debut. (Doar15% < 60 ani)
2. Factorii de riscmai ales hipertensiunea arterial,tabagism, hipercolesterolemie.
3. Gradul de jen funcionalmortalitatea net sczut laanginoii devenii asimptomatici.
4. Aspectul EKG, repaus i mai ales efort.
5. Severitatea leziunilor coronare
6. Funcia VSare o mare importan prognostic; FE > 50%indice de speran de via la 4 ani 92%; FE < 35%sperana de via la 4 ani este de 58%.
5/25/2018 boala coronariana farma
28/97
V. Tratamentul
1. Reconfortul pacientul i explicarea bolii.
2. Corecia factorilor de risc
3. Corecia patologiilor asociate.
4. Adaptarea activitii pentru reducerea
crizelor.
3. Tratamentul medicamentos.
4. Revascularizare miocardic prin
angioplastie percutan transluminal sau
chirurgie coronar. (bypass).
5/25/2018 boala coronariana farma
29/97
Scopul tratamentului:
1. Prevenirea apariiei i/sau reducereaischemiei miocardice prin medicamentele
antianginoase i metodele de
revascularizare miocardic.
2. Prevenirea apariiei, frnarea evoluiei ievitarea complicaiilor aterosclerozeicoronariene.
5/25/2018 boala coronariana farma
30/97
Msuri generale.
educarea pacientului,
obinerea unei greuti normale.
corecia unei hipercolesterolemii: dietahipolipidic i tratamentul hipolipemiant
renunarea la fumat
activitate fizic permis sub pragulanginos
evitarea frigului, umezelii.
5/25/2018 boala coronariana farma
31/97
1. Tratamentul crizei anginoase:
pacientul isi inceteaza activitatea, se
aeaza, dupa care ii autoadministreaz otableta de nitroglicerina sublingual, sau un
puf de nitroglicerina spray. Efectulterapeutic apare n mai putin de 3 minute.
Efecte secundare frecvente: cefalee,
ameli, hipotensiune!!!!
5/25/2018 boala coronariana farma
32/97
Tratament medicamentos de fond:
Obiectivele tratamentului antianginos:
A. Scderea consumului de oxigen a miocardului prinscderea:
a. tensiunii parietale condiionat de: postsarcin
b. frecvenei cardiace dependente de tonusul simpaticc. contractilitii miocardului condiionat de:stimularea betareceptorilorpenetrarea calciului n celule.
B. Creterea aportului de oxigen prin:nlturarea spasmuluidilatarea arterelor coronarecreterea aportului sngelui oxigenat de la endocard prin
vasodilatarea arterelor transmurale i scderea rezisteneicoronare.
5/25/2018 boala coronariana farma
33/97
Tratament medicamentos de fond al AP
Antiagregantele plachetare
Aspirina = se leaga ireversibil de plachete, inhiba COX
Clopidogrel = blocheaza agregarea plachetara indusa prin ADP(adenozin-difosfat)
Eficace separat; foarte eficace impreuna
Beta-blocantele
Blocheaza stimularea simpatica a inimii (:TAS, AV,DC cerereaO)
Cresc pragul pt FiV Limiteaza simptomele, previn IMA/MS
Nitratii cu actiune lunga = p.o./TDS
La simptome persistente chiar la doze maxime de bB
Isosorbid-dinitrat/Mononitrat (metabolitul activ al dinitratului):
activi in 1-2 h; efect 4-6 h; pauza ~ 12 h pentru prevenirea tahifilaxiei
Isosorbid-mononitrat SR (Sustained-Release)activ ~ 24 h
(fara toleranta) Ng TDS (patches)~ 24 h (8-10 h pauza)
Blocantii canalelor de Ca
Daca exista simptome, in ciuda tratamentului cu bB si nitrati
Foarte eficienti in AP + HTA sau/si in AP provocata de spasmulcoronarian
5/25/2018 boala coronariana farma
34/97
Betablocantele:
mecanism de aciune prin blocajul adrenergic determin scderea frecvenei
cardiace, scderea contractilitii miocardice,scderea debitului cardiac
scadenevoia de oxigen a miocardului.
proprieti:a. ) Cardioselectivitatea este aciunea cvasiselectivpe receptorii cardiaci i nu pe
cei bronici: Acebutolul, Metoprololul, Atenololulb. ) Conservarea unei activiti simpatice intriseci ASI: Pindolol, Acebutolol,
Oxprenolol
c. ) efect stabilizator de membran
efecte secundare:1. Bradicardie sau bloc atrioventricular.2. Insuficien cardiac3. Bronhoconstrictie.
4. Sindrom Raymond.5. Insomnie, cosmar, depresie, astenie, scaderea activitatii sexuale.
6. Hipoglicemieoc7. Efect rebound la ntreruperea brutal.
5/25/2018 boala coronariana farma
35/97
Antagonitii de calciu:aciune se opun trecerii Ca n celula miocardicefecte:coronarodilatatorantispasticinotrop negativscderea conducerii AV
scderea tensiunii arterialeproduse i doze:Nifedipinarar folosit azi datorit efectelor sale secundareAdministrare:oral, 2040 mg/zi.
sublingual
Efecte secundare:edeme gambiere, cefalee, rash cutanat.
Diltiazemul120240 mg/zi.efect cronotrop negativ pe nodul sinusal i atrioventricular
inotrop negativ
scade puin contractilitateaefecte secundare: aceleai la doze mari.
Verapamil120mg/zi240mg/zi.antianginos majorscade contractilitateascade consumul de O2
vasodilatatorarterial; coronarian.efect depresiv pe nodul AV i sinusal.
Este folosit n tratarea tahicardiilor supraventriculare.
5/25/2018 boala coronariana farma
36/97
Antagoniti de calciu din a doua
generaie
amlodipina, felodipina, lercanidipina.
Sunt tot mai folositi n prezent, datoritatolerantei foarte bune asociata cu o
eficacacitate superioara.
Amlodipina 5-10mg/zi
5/25/2018 boala coronariana farma
37/97
Ageni antiplachetari
Aspirina inhibitor ireversibil al ciclooxigenazei lanivelul trombocitelor, fiind n consecinunexcelent inhibitor al agregrii plachetare.
Se utilizeaz n doze de 100325mg/zi pe duratnedeterminat.
Tienopiridinele ( Ticlopidin, Clopidogrel) inhibadenozid difosfatul care induce gregareaplachetar
5/25/2018 boala coronariana farma
38/97
Ageni hipolipemiani
Trebuie recomandai ori de cte ori existchiar o uoar cretere a LDLcolesterolului (ideal
5/25/2018 boala coronariana farma
39/97
IECA
Prin scderea presarcinii i postsarciniiscad consumul de O2
5/25/2018 boala coronariana farma
40/97
2. Revascularizarea miocardic:
Angioplastie transluminala percutanaPTCA.
Percutanous transluminal coronary angioplasty
const n introducerea unui cateter cu balona cese va plasa n dreptul stenozei coronare.
Eficacitate 7080%; rata restenozei este de 30%la 6 luni
stent
Dilataia intraluminal coronarian
5/25/2018 boala coronariana farma
41/97
Dilataia intraluminal coronarian
PTCA.
Indicaii generale.
1. Angina pectoral stabil ce nu rspunde latratamentul medicamentos sau angina instabil
acompaniat de o ischemie miocardic pus neviden de proba de efort. 2. Funcia VS normal sau uor sczut. 3. Cu stenoza coronar semnificativ pe una
sau dou artere coronare. De elecieo singur leziune, proximal, fr
calcificri, scurt < 0,5cm.
5/25/2018 boala coronariana farma
42/97
5/25/2018 boala coronariana farma
43/97
Pontajul/by-pass aorto-coronarian:
5/25/2018 boala coronariana farma
44/97
Pontajul/by-pass aorto-coronarian:
cu ajutorul unei vene (n
general safena) se
realizeaz conexiune ntre
aort i partea distal aarterei coronare obstruate.
Indicaii: pacientul ideal sub70 ani, fr patologieasociat, simptome
invalidante necontrolate detratamentul medicamentos
cu stenoze severe la nivelul
mai multor vase coronare. E
necesar un calibru suficient
de mare al arterei. Ocluziile pontajelor: 10
20% primul an, apoi 2% n
urmtorii 5 7 ani desupravieuire. Mamarele
merg mai bine.
5/25/2018 boala coronariana farma
45/97
Sindroamele coronariene acute
5/25/2018 boala coronariana farma
46/97
Sindroamele coronariene acute
Insuficenacut coronarian, tipic atribuitruperii unei plci de aterom vulnerabil, cuformarea unui tromb ce poate obstrua, n
diferite grade, lumenul arterei coronare, fluxulcoronar fiind intermitent sau permanent
compromis, pe o perioad de minute sau zile,
n funcie de evoluia, dinamica formrii idisoluiei trombului.
5/25/2018 boala coronariana farma
47/97
Sindromu l coronar ian acut evoluia cronologic a leziunilor ATS i
interfaa pacient cl inic ian pr in intermediul p rog resiei acestor leziuni
ACC/AHA Gu idel ines for the Management of Pat ients With ST-Elevat ionMyocardial Infarct ion , 2004
5/25/2018 boala coronariana farma
48/97
SCA fr supradenivelare de segment ST:
Angina instabil(markeri de necrozmiocardic negativi)
Infarct miocardic fr supradenivelare de ST(markeri de necroz miocardic pozitivi)
SCA cu supradenivelare de segment ST:
Infarct miocardic acut cu supradenivelare deST(markeri de necroz miocardic pozitivi)
A i i t bil
5/25/2018 boala coronariana farma
49/97
Angina instabil
Apare n absena semnelor de infarct miocardic, n
prezena unui sau mai multor din urmtoarele 3situaii insoite de modificri EKG.
1.Angina agravatmai sever, mai prelungit, mai
frecventminim CCS III.2.Angina de repausca i cea care apare la efort
minim.
3.Angina recent(< 1 lun).
Episoadele ischemice pot fi declanate de factoriprecipitani anemie, infecie, tireotoxicoz, aritmiicardiaceangina instabil secundar.
5/25/2018 boala coronariana farma
50/97
Fiziopatologie
Ruptura plcii de aterom
Formarea trombului
Vasospasmul
Leziuni multiple
Cauze secundare
Ang ina Instab i la: Clas i f icarea
5/25/2018 boala coronariana farma
51/97
gBraunwald
Cifre romane (I, II, III) = Gravitatea formei de AI
Litere romane (A, B, C)= Etiologia / F favorizantiCifre arabe (1, 2) = Prezenta tratamentului specific inaintea instalarii AI
I = Angor de novo (< 2 luni)
Angina crescendo
II = Angor de repaus dar nu in ultimele 48hIII = Angor de repaus in ultimele 48h
A = Factori precipitanti prezenti (anemie, febra, distiroidii,)
B = Numai AS coronariana manifesta
C = Angor postinfarct precoce (sub 2 saptamani)
1 = In afara tratamentului
2 = Sub tratament standard
3 = sub tratament maximal
5/25/2018 boala coronariana farma
52/97
II. Simptomatologia subiectiv.
- Durerea care e similarcelei din angin deefort.
III. Examen fizic.
- Nespecificzgomotul III, IV, suflu sistolicde regurgitare mitrala.
5/25/2018 boala coronariana farma
53/97
IV. Paraclinic.1.EKG:
modificri tranzitorii ale segmentului ST:subdenivelri, supradenivelri,
Inversri ale undei T: dei cele mai puin specifice,
trebuie luate n considerare dac sunt acute! Aproximativ 20% fr modificri!
5/25/2018 boala coronariana farma
54/97
5/25/2018 boala coronariana farma
55/97
2.Enzimele cardiace CK
CK i mai ales Izoenzima MB a creatinkinazei
CK MB documenteaz necroza miocardic, dar pot
crete i n pericardite, leziuni musculare scheletice,IR
CK total are vrf de cretere la 12-48 h dup debutsimptome
CK-MB crete la 10-18 h
5/25/2018 boala coronariana farma
56/97
2. Troponinele
T sunt proteine contractile ce se gsesc doarn miocitele cardiace
Troponina I i T cresc la 3-12 h dup
necroza miocardic, rmn crescute 10-14zile, fr a fi bine corelate cu extensialeziunii miocardice.
Se vor face determinri seriate n primele24-48 ore!!!
5/25/2018 boala coronariana farma
57/97
2.Ali markeri biologici
Proteina C reactiv!!!Marker de mortalitate, chiar dac
troponinle sunt negative, dar mai ales dac
este asociat cu creterea troponinei T!!!(TIMI 11A)
Fibrinogenul reflect activarea cascadeicoagulrii
5/25/2018 boala coronariana farma
58/97
3. Echocardiografia
Anomalii de contracie a pereilor VS
FE!
Regurgitri!
5/25/2018 boala coronariana farma
59/97
4. Teste de stres noninvazive
La pacienii care nu mai prezint durere la24-48 h dup internare, fr modificribiogice i ECG.
5/25/2018 boala coronariana farma
60/97
Scintigrafia cu Thallium
pot fi aplicat dup stabilizarea anginei,dup reevaluare.
5/25/2018 boala coronariana farma
61/97
Coronarografia.
n absena contraindicaiilor este sistematic.
Descendenta anterioar este coronara ceamai frecvent afectat.
8590% din bolnavii cu angina instabil auleziuni coronariene semnificative. Se potdecela plci de aterom rupte, trombiintracoronarieni.
5/25/2018 boala coronariana farma
62/97
Indicaiile coronarografiei de urgen in AI
Revascularizare anterioar IC congestiv
FE
5/25/2018 boala coronariana farma
63/97
Tratament.
internare imediat n spital terapieintensiv:monitorizare TA, EKG
repaus la patatmosfer calm
controlul factorilor precipitani
A Tratament medicamentos:
5/25/2018 boala coronariana farma
64/97
A. Tratament medicamentos:
Scop
T. activrii/agregriiplachetare i aformrii trombului
T. antianginoas T. de revascularizare
a Tratamentul antiplachetar
5/25/2018 boala coronariana farma
65/97
a.Tratamentul antiplachetar
1. Aspirina 325mg/zi reduce incidenainfarctului miocardic semnificativ.
Efect la 15-60 minute, dureaz 7-10 zile.
80-160mg tratament de ntreinere
a Tratamentul antiplachetar
5/25/2018 boala coronariana farma
66/97
a.Tratamentul antiplachetar2. Tienopiridinele ( Ticlopidin, Clopidogrel) antagoniti ai receptorilor
adenozin difosfatului (inhib adenozid difosfatul care induceagregarea plachetar)
Clopidogrel 300 mg/zi doza de ncrcare, apoi 75mg/zi, efect maximrapid.
In caz de stentare de urgenta: 600 mg doza de incarcare
De recomandat a fi administrat o dat cu aspirina!
Ef. Adverse: hemoragii, neutropenie.
3. Tratamentul cu inhibitori IIb/IIIa
Efect antiagregant Abciximab
Tirofiban
Perfuzie iv continu dar mai ales ca terapie adjuvant n timpulPTCA
5/25/2018 boala coronariana farma
67/97
b. Tratamentul antitrombotic
1.Heparina nefracionat bolus 60ui/kg, apoi 15 u/kg/h(adaptat ulterior dup timpul de cefalin activat=APTT la fiecare 6 ore pn cnd acesta sestabilizeaz la 50-70 s, apoi monitorizat la 12-24h)
timp de 3-7 zile
2.Heparine cu greutate molecular mic Enoxiparina 1mg/kg la 12 h sc, fr dozri de
laborator!
3. Antitrombotice directe Hirudina: nu de rutin! (trombocitopenie!)
5/25/2018 boala coronariana farma
68/97
c. Tratamentul antianginos
1. Nitraii iv, transdermic, oral, sublingual Nitroglicerina i. v. 5-20 g/min -500 g/min (n perfuzie
continu 24h ofer avantajul unui control mai consistent alcrizelor anginoase. Se va controla TA, FC.
2. Betablocanii. Sunt de mare folos fie n combinaie cu nitraiifie cu blocanii de Ca. Ei se pot aduga i la bolnavii care auprimit pn atunci nitrai i antiagregani de Ca, Propranololi Diltiazemul apar ca echivaleni n eficacitate.
3. Antagonisii de calciu. Pot fi adugai nitrailor ibetablocanilor la bolnavii cu ischemie continu dac t. cunitrai i beta b. a euat sau dac exist ci la acetia. Eisinguri se pare c nu previn evoluia spre infarct miocardicsau moarte subit.
d T t t t l IECA (i hibit i i i i d
5/25/2018 boala coronariana farma
69/97
d. Tratatamentul cu IECA (inhibitori ai enzimei de
conversie ai angiotensinei
Cresc supravieuirea i amelioreazremodelarea ventricular la p. cu disfunctiede VS (Fe
5/25/2018 boala coronariana farma
70/97
e. Tratamentul hipolipemiant
Obligatoriu.
Statine: atorvastatina 80 mg/zi
5/25/2018 boala coronariana farma
71/97
Revascularizarea
Angioplastia transluminalPTCA are o eficiende 8393% cu scderea episoadelorischemice.
Stentareaconsecutiv!!!!
Revascularizare chirurgical!
Diagnostic
5/25/2018 boala coronariana farma
72/97
g
Termino logia s indrom ului co ronar ian acutHamm i colab.;
Acute Myocardial Infarct ion , The Lancet, martie 2004
Infarctul miocardic acut cu
5/25/2018 boala coronariana farma
73/97
supradenivelare de segment ST
Diagnostic
Diagnosticul iniialal IMA:- durere toracic/disconfort toracic;- supradenivelare de segment ST sau
BRS (presupus) nou aprutpe ECG;- valori crescute ale markerilor de
necrozmiocardic(CK-MB, troponine). NUtrebuie ateptaterezultatele pentru ncepereatratamentului de reperfuzie!!
- ecocardiografie 2D iscintigrafie deperfuzieutile pentru excluderea IM.
5/25/2018 boala coronariana farma
74/97
Examenul clinic:
- permite aprecierea intinderii infarctului: nivelulpresiunii arteriale,prezenta ralurilor crepitante,
extremitati reci, edem pulmonar.
permite diagnosticul unei complicatii mecanice:suflu sistolic de insuficienta mitrala, de comunicareInterventriculara
constatarea prezentei semnelor de insuficienta VDn caz de infarct al VD complicnd un infarct inferior.
5/25/2018 boala coronariana farma
75/97
Electrocardiograma
examen sistematic n fata unei dureri toracice dorsalesau epigastrice.
unde T ample, ascuite, simetrice n primele minute,
usor de diferentiat de modificarile repolarizarii de origineneurotonica dac dispunem de o electrocardiograma maiveche
supradenivelarea segmentului ST de tip ischemiesubepicardica (unda Pardee), cu semne n oglinda
(subdenivelare ST n derivatiile opuse infarctului)
5/25/2018 boala coronariana farma
76/97
5/25/2018 boala coronariana farma
77/97
Teritoriul necrozei
anterospetal: V1V3anterior intins: V1V6 ,apical: V4, V5
lateral: D1, avL, V5V6inferior: D2, D3, avFbazal: V7V9septal profund: D2, D3, avF, V1V4ventricul drept: V3RV5R.
5/25/2018 boala coronariana farma
78/97
Infarct miocardic acut anterior
f f
5/25/2018 boala coronariana farma
79/97
Infarct miocardic acut inferior
Examene de laborator
5/25/2018 boala coronariana farma
80/97
Enzimele de citoliza miocardica
CPK- creatinfosfokinaza:cresterea nivelului acestei enzime este precoce (6 ore),
valoarea maxima fiind atinsa la 24 de ore iar
revenirea la normal se face n 72 de ore.
Fractia MB a CPK (specifica miocardului) este de asemenea crescuta;
maximul este atins la a 12a ora
TGO:creste n 12 ore, maximul la 3648 de ore i se normalizeaza n 46 zile
izoenzimele LDH(LDH1 i LDH2)cresc n 24 de ore, maximul la 45 zile iar revenirea la normal n 10 zile.Cresterea LDH permite un diagnostic retrospectiv al IMA.
troponina I i C:sunt specifice miocardului.
Dozarea lor este sesibila i specifica.Cresc la 6 ore dupa infarct, maximum la 12 ore i revin la normal dupa 10-14 zile
5/25/2018 boala coronariana farma
81/97
Reactii nespecifice:
hiperleucocitoza
cresterea VSH
cresterea glicemiei
5/25/2018 boala coronariana farma
82/97
Tratament
Calmarea du reri i , a dispneei s i a anxietat i i:
Opioide intravenos (de ex. 4-8 mg morfina) cu doze
adiionale de 2 mg la intervale de 5 min.
Oxigen (2-4 l/min) dac prezint dispnee sauinsuficien cardiac.
Beta-blocante sau nitrai intravenous dac durerea nucedeaz la opioide
Anxiolitice
Terapia de reperfuzie co ronariana:
5/25/2018 boala coronariana farma
83/97
p p
Pacientii spitalizati pana la 12 ore de ladebutul simptomatologiei anginoase care
prezinta supradenivelare persistent de
segment ST sau bloc de ramura stanganou instalat, trebuie supusi terapiei de
reperfuzie,
fie ea mecanica-interventionala (PCI),fie farmacologica (terapie fibrinolitica).
St t i d f i
5/25/2018 boala coronariana farma
84/97
Strategia de reperfuzie
Terapia de reperfuzie farmaco log ica-t i f ib i l i t i
5/25/2018 boala coronariana farma
85/97
terap ia f ibr in ol i t ica
Tenecteplase(TNK-tPA)bolus unic i.v.
Reteplaze rPA 10U n bolus de 2 ori la 30
m in interval
Alteplaze tPA 15 mg bolus apoi 50 mg n
30 min. , apoi 35 mg urmtoarea or
Streptokinaza 1,5 mil n 1 or
A lte masu r i terapeut ice in infarctulm iocard ic :
5/25/2018 boala coronariana farma
86/97
miocard ic :
Beta-blocantele(in absenta contraindicatiilor):
utilizarea betablocantelor poate fi precoce, in primele ore, subforma intravenoasa, sau utilizarea tardiva, la 1-2 zile de la debut in
doze progresiv crescande:
utilizarea pe termen lung a betablocantelor determina scaderea
mortalitatii si morbiditatii postinfarct miocardic: Bisoprolol initial
1,25 mg/zi , Carvedilol initial 2x3,125 mg/zi, Metoprolol initial
2x12,5 mg/zi).
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA),
indicati la toti pacientii cu FE
5/25/2018 boala coronariana farma
87/97
(prof i laxie secundara):
Masuri care vizeaza schimbarea stilului de viata:dieta, renuntarea la fumat, activitate fizica
regulate
Masuri terapeutice- medicatie cardioprotectiva1. Aspirina
2. Betablocant
3. IECA
4. statina
Complicat i i le IMA (1)
5/25/2018 boala coronariana farma
88/97
1. Complicatii electriceLa > 90% din IMA
Responsabile de mortalitatea in I 72h
1.a. Bradicardia sinusala:
Cea mai comuna tulburare a nodului sinoatrial
De obicei, nu necesita tratament
Exceptie: bradicardia asociata cu hTA sau AV < 50 b/minperfuziei miocardice
Tratament: sulfat de atropina 0,5-1 mg i.v.; repeta dupa cateva
min (la raspuns neadecvat)
La nevoie: pacemaker temporar1.b. Tahicardia sinusala:
Daca persista > 24hreflecta IVS si DC
Tratament: bB per os/i.v., in absenta C.I.
Complicat i i le IMA (2)
5/25/2018 boala coronariana farma
89/97
1.c. Aritmiile atriale:
ESA, FiA, FlA (in ordinea frecventei)
Tratament: bB pt. ESA simptomatica; FiA (metoprolol i.v. 2-5 mg la
2-5 pana la doza totala de 15mg in 15)
FiA - in general tranzitorie, daca apare in I 24h
FiA paroxistica recurentasemn de prognostic prost; riscul de
embolii sistemice; FR: varsta > 70 ani, IC, Infarctul atrial, APP de
IMA, IMA anterior intins, pericardita, hK, hMg, b. pulmonara
cronica, hipoxie.Tratamentul fibrinolitic reduce incidenta FiA.
Obligatoriuheparina (! Risc embolii sistemice)
Cardioversia electrica de urgentametoda de electiecand FiAaltereaza hemodinamica (ICC acuta, hTA, durere precordiala). Dupa
reinstalarea RS: amiodaron i.v.
FlA: controlul AV cu bB, dar nu se impune si tratamentul cu heparina
Complicat i i le IMA (3)
5/25/2018 boala coronariana farma
90/97
Complicat i i le IMA (3)1.d. Tulburarile de conducere:
BAV gr. II Mobitz I (Luciani-Wenckebach) relativ comun in IMAinferior; autolimitant (in general); f. rar progreseaza spre bloc grad
inalt
BAV Mobitz IIadesea asociat IMA anterior intins
BAV complet apare in 5-10% dintre IMA inferioare (adesea
tranzitor). In 5% dintre IMA anterioare necomplicate. In > 20%
(25-26%) in IMA anterior complicat cu BRD si HBPSS.
Tratament: pacing temporar in Mobitz II inalt (ritm rar, QRS larg).Isoproterenol i.v. in perfuzieeficient, dar creste cererea de O2 si
riscul de aritmii V. Atropina 0,5mg la 3-5 min2,5 mg (total)
eficace in blocurile cu QRS ingust si AV rara, dar nerecomandata
la QRS larg.
Complicat i i le IMA (4)
5/25/2018 boala coronariana farma
91/97
p ( )1.e. Aritmiile ventriculare:
Frecvente, prin hipoxie, hK, hMg, Hsimpaticotonie in celulele
ischemice de la periferia tesutului infarctat. A! K sanguin 4 mEq/l(KCl i.v., ex 10 mEq/h in perfuzie; la K < 2,5 mEq/l = pana la 20-40
mEq/hperfuzie in vena centrala).
ESV izolateuzuale dupa IMA. Nu necesita tratament specific.
TV nesustinuta (< 30s). Nu necesita tratament specific in I 24-48h.
ESV polimorfe, TV sustinute (> 30 s)tratament. Daca -instabilitate hemodinamicacardioversie sincronizata. Daca -stabilitate hemodinamicaxilina (lidocaina) i.v., procainamida i.v.,amiodaron i.v.
FiV5-12% dintre pacienti, in I 24h, de obicei in I 6h.Cardioversie electrica nesincronizata.
FiV tardivatradeaza ischemia miocardica recurenta / continua.Semn de prognostic prost.
Tratamentul precoce cu bBreduce riscul de Fi.V.
Complicat i i le IMA (5)
5/25/2018 boala coronariana farma
92/97
p ( )2.Complicatii hemodinamice:
2.a. Insuficienta cardiaca: In IMA intinse (pe EKG sau markeri serici)
In IMA la HTA/DZ
In IMA cu complicatii mecanice
Tratament: functie de severitate. Diuretic de ansa (furosemid 20-40 mg
i.v., 1-2 x/zi)in ICC medie. Nitroglicerina i.v.cazuri mai grave. IECA
i.v. Digoxin, po/iv, cu prudenta, doza individualizata.
Trat invaziv: Balon de contrapulsatie aortica, PCI/CABG/Transplant cardiac/Inima
artificiala.
2.b. Hipotensiunea arteriala: In IMA masivetratament inotrop + sau suport circulator
In IMA de VDtratament contra hipovolemiei (ser fiziologic 9, cu
verificarea tolerantei VS)
Complicat i i le IMA (6)
5/25/2018 boala coronariana farma
93/97
p ( )2.c. Socul cardiogen:
TAS < 90 mmHg, tahicardie, simptome de hipoperfuzie de organ
(oligurie, confuzie mintala, diaforezis, extremitati reci, pete
marmorate pe mb inf si pe torace)
Congestie pulmonara
Tratament: - sau -agonisti, ex. Dopamina (efect si 1
) 0,5-
1g/kc/min10 g/kc/min. Doze mai mari vasoconstrictie,
aritmii A si V. dobutamina (agonist ) 2,5-10 g/kc/min i.v.; poate
cauza sau agrava o hTA; mai eficienta cand hTA este produsa de
DC cu rezistenta periferica
In cazuri severe (refractare)combinatie Dopa-Dobu
Balon de contrapulsatie aortica
Liza directa a cheagului (intracoronarian), PCI, CABG
Mortalitatea 80%
Complicat i i le IMA (7)
5/25/2018 boala coronariana farma
94/97
3. Complicatii mecanice:3.a. Ruptura de cordaje Mt/mm pilieri
Insuficienta functionala mm pilieri = 35% dintre b in I ore3.b. Ruptura de perete liber VS
Tamponada cardiacafatala in 100%3.c. Ruptura SIV
Comunicare i.v.in 1% din b. responsabil de 15% din mortalitateaintraspitaliceasca
3.d. Anevrismul VS
Cel mai adesea pe VS
Se dezvolta in zile-sapt-luni
Produce: DC scazut, aritmii, tromboza murala
Dg: echo-, EKG = supradenivelare persistenta aspect inghetat, Rx c-p Tratamentchirurgical (remodelare VS) Tratament cu IECA remodelarea patologica a VS si poate incidenta
anevrismului
Pseudoanevrismul VS = ruptura incompleta a peretelui liber al VS cu trombintramural, urmeaza ruptura completa, cu hemopericard si moarte in lipsa
dg rapid si tratamentului chirurgical rapid
IM - Diagnostic diferenial
5/25/2018 boala coronariana farma
95/97
g
- disecia de aort, embolia pulmonar, ulcerperforat, pneumotorax, ruptur esofagian cumediastinit;
- alte afeciuni cardiovasculare: pericardit,angin atipic, repolarizare precoce, sindrom WPW,sindrom Brugada, miocardit, BR, anginvasospastic, CMH;
- cauze noncardiace: esofagit de reflux,pleurezie, UG, atac de panic, durere de cauz biliarsau pancreatic etc.
5/25/2018 boala coronariana farma
96/97
IMA antero -septal
5/25/2018 boala coronariana farma
97/97
Top Related