Best practice in Elderly
Orthopedic patients
ผศ.นพ.วราห ยนยงววฒน
ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครทร พว. ธญลกษณ ณรงคกล
หอผ ปวยศลยกรรมกระดกและขอหญง
Introduction
Common elderly problem
◦ Hip fracture
◦ OA hip and knee
Scope
◦ Disease information
◦ Treatment
◦ Nursing care
Hip fracture
Hip fracture
Fracture neck of femur
Intertrochanteric fracture
Epidemiology
250,000 Hip fractures annually in USA
◦ Expected to double by 2050
At risk populations ◦ Elderly: poor balance&vision, osteoporosis, inactivity,
medications, malnutrition
incidence doubles with each decade beyond age 50
◦ higher in white population
◦ Other factors: smokers, small body size, excessive
caffeine & ETOH
Hip fracture incidence
Melton et al. Calcif Tissue Int 1987; 41:57
500
1000
1400
40 50 60 70 80
500
1000
1400
40 50 60 70 80
Femoral Neck
Men Women
Femoral Neck
Intertrochanteric Intertrochanteri
c
Inci
dence
per
100,0
00 p
ers
on
-years
Age (years) Age (years)
Cause
Most hip fractures occur in elderly result
of minimal trauma
- a fall from standing height
Prevent by environment prepared
Neck femur & Intertrochanteric
Clinical presentation
History
thigh or groin pain.
unable to ambulate. some cases may be able to walk.
(Nondisplaced or impacted fractures)
Physical examination
Observation
Posture
Shortening and rotation of the lower extremity
Skin and soft tissue
Swelling
Ecchymosed(Intertroch fracture)
Range of motion
Limited range of motion due to pain
Investigation
Plain -ray
Fracture neck of femur
Fracture neck of femur
Normal x-ray Fracture
Intertrochanteric fracture
Intertrochanteric fracture
Loss of
function
50%
Mortality
20%
Regained
functional
capacity
30%
Sernbo 1993
Outcome after hip fracture
The situation one year after fracture
Sernbo et al. Osteoporos Int. 1993; 3:148-53
Outcome
mortality rate of hip fractures is 15-20%,
increase to 36% over the year of fracture
Rate of mortality is greatest in the first
few months following injury
(remains high for 1 year)
Outcome
Mobidity
- Morbidity from immobilization
- Morbidity from surgical procedures
Outcome
Morbidity from immobilization
- deep vein thrombosis
- pulmonary embolism
- pneumonia
- muscular deconditioning
Outcome
. Morbidity from surgical procedures
- complications of anesthesia
- postoperative infection
- loss of fixation
- malunion or nonunion
Treatment
Goals of treatment of a hip fracture
reducing mortality early ambulation as
soon as possible
return the patient to walking
Treatment
Pre-operative Considerations Surgical Timing
- Surgical delay
Increased mortality, complications,
length of stay
- If delayed > 2 days , have a 17% higher mortality rate at 1 month.
◦ If patient unstable --> Can delay surgery up to 72 hours
Treatment
Phase of treatment
Initial treatment
Definite treatment
Initial treatment
Goal
-Supportive pain
-Prevent complication before definite treatment
Initial treatment
Supportive pain
Immobilization
Analgesic
Prevent complication
Pressure sore
Pneumonia
Urinary tract infection
Deep vein thrombosis/Pulmonary embolism
Immobilization
Skin traction
Pillow
Definite treatment
Surgery
-Main treatment
Non operative treatment
-Patient who excessively high risk for
operation(extremely medical condition)
-Non ambulate patient who have minimal comfort from fracture
Non operative treatment
Traction non displace fracture
Early mobilization
Fracture neck of femur
Surgery
Internal fixation
- Non displace fracture
Prosthetic replacement - Displacement fracture in elderly (Avoid chance for further surgery)
61 years : Neck impact fracture
80 years : Neck total displace
Intertrochanteric fracture
Easy to union internal fixation
Complication
Pressure sore
Pneumonia
Deep vein thrombosis/Pulmonary embolism
Pressure sore
Prevention
-Adequate analgesia
-Frequence change position
Pneumonia
Prevention
Upright as tolerate
Breathing exercise
Triflow
Deep vein thrombosis/Pulmonary embolism
Prevention
Calve exercise
Pneumatic pump
Medical prevention
Post op complication
Wound care
Early ambulation
Avoid hip dislocation
Nursing care
Nursing care : Hip fracture
1.Pre operative 2.Post operative 3.Pre-discharge
Pre operative
History ประวตการใชยา การพลดตกหกลม ภาวะเสยงดานตางๆ
โรคประจ าตว
Pre operative
ประเมนความรความเขาใจและความพรอมดานรางกายกอนผาตด
ประเมนดานจต สงคม Care giver
Pre operative
ประเมนผล Lab เบองตน : ◦ CBC ◦ Blood chemistry ◦ UA ◦ EKG ◦ CXR
การใหความร สอนและค าแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงผาตด
informed consent
Pre operative
Acess pain
◦ NRS, VAS ,Face pain scale
Pre operative
การดแลผปวยกอนการผาตด
◦ ปองกนผลแทรกซอนจากการนอน
◦ เสรมสรางความแขงแรงของกลามเนอ
◦ ดแลอปกรณทผปวยใช
Skin traction
Pneumatic calve compression
Prevention of DVT
Nonphrmacologic prophylaxis
General Preventive Measures
- adequate pain control
- elevation of the foot
- early mobilization and rehabilitation
Mechanical Prophylaxis
- pneumatic compression boots
- plantar foot compression devices
- elastic compression stockings
เครองบบไลเลอดเปนจงหวะ ( Intermittent pneumatic compression )
Pneumatic compression
• 1. ตวเครองท าหนาทสบลม
• 2.ปลอกขา
เพมความความเรวในการไหลกลบของหลอดเลอดด าและลดการคง
ของเลอดในหลอดเลอดด าบรเวณขา
Pharmacologic Prophylaxis
เฝาระวง
• เพมภาวะเลอดออกงาย • ภาวะทเกดขนเมอรางกายไดรบสงแปลกปลอม/ ภาวะตอบสนองไวเกนของรางกาย (Hypersensitivity )
• การตกเลอดในผสงอาย (> 80 ป) • ไตท าหนาทลดลง (ปรบขนาดยา) • ภาวะทรางกายมเกลดเลอด (platelets) ตากวาปกต < 140,000 cells/cu.mm.) (Thrombocytopenia)
สงทไมควรปฏบต
- หามฉด I.M.
- หามฉด หากยามการเปลยนสหรอ ผลตภณฑฉกขาด - หามไลฟองอากาศออก หรอดดอากาศเขาไป เพราะอาจมยาบางสวนสญหาย
-หามถหรอ คลงบรเวณทฉด เพราะจะท าใหเกดรอยช าหรอ bleeding
Pre operative
◦ ปองกนผลแทรกซอนจากการนอนนาน
Upright as tolerate
Triflow
Deep Breathing
Effective cough
Bed sore prevention protocol
Pre operative
เสรมสรางความแขงแรงของกลามเนอ
◦ กลามเนอสวนบน
◦ กลามเนอตนขาและขอเทา
Pre operative
Skin traction
หลกการ Traction
-Couter traction -Friction -Continuous traction -Line of pull -Position
Pre operative : skin traction
-Effective Traction -ปองกนผลแทรกซอน skin traction
-ดานจตใจ อารมณและสงคม -ลดอาการปวด
Pre operative
การปองกนการ Delirium
•S-Stress reduction
•M-Keep Memory
•R-Recall event
•T-Time and date orientation and
•Pain control
Post op hip fracture
Post operative hip surgery
Complication -Complication from anesthesia
-Bleeding/Shock -Pain management -Wound infect -DVT -Pulmonary embolism -Pneumonia
Post operative hip surgery
Evaluate
◦ Vital sign
◦ Sedation score
◦ Bleeding แผลผาตด
Content RD < 200 ml
off drain 24-48 hr post op
◦ DVT, PE
◦ Neurovascular status
Post operative hip surgery
Acess Venous Thombosis and Thrombophebitis
อาการเรมแรกของการเกดภาวะกอนเลอดอดตน ◦ อาการปวด ◦ บวม ◦ อณหภม ◦ ความผดปกตของสผวและเลบเทา ◦ ประเมนชพจรขา 2 ขางความรสก และการเคลอนไหวเคลอนไหวของขาทก 2hr
**ถามอาการกดเจบทนอง/ขาหนบ และมอาการบวมรบรายงานแพทยทนท**
Post operative hip surgery
Position
หลงการผาตด THA : นอนหงายขาขางทท าผาตดกางออกประมาณ 15-20 องศาปลายเทาตงตรงไมบดเขาหรอออกอาจใชหมอนวางกนระหวางขากไดไมงอสะโพกเกน 90 องศา
Foley’s catheter :เอาออกภายใน 24 ชม.
Post operative hip surgery
Walk with support
◦ 1-2 วนหลงการผาตด
◦ Walker
Exercise ◦ ท าไดทนททออกจากหองผาตด
◦ Quadricep exercie
◦ Ankle pump
Pre discharge
รวมกบทมสหสาขาวชาชพ
ประเมนการดแลตอเนองทบานตนเอง care giver แหลงประโยชน
สภาพครอบครว
ประเมนความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน/ การกลบเขารกษาซ า
Pre discharge
ประเมนดานจตใจ สงคมและเศรษฐกจ การสงตอหนวยงานทเกยวของหรอแหลงประโยชน
ตดตามอาการผปวยทางโทรศพท
Pre discharge ใหค าแนะน า
◦ ยา,การดแลแผล,อาหาร
◦ Exercise , การเดน :Walker
◦ Risk for infection
◦ Risk for trauma: falls
Pre discharge
ใหค าแนะน า ◦ การนงยองๆ
◦ การคกเขา
◦ การยกของหนก
◦ การเดนบนพนทขรขระ
◦ นงพบเพยบ/นงขดสมาธ
Pre discharge
ใหค าแนะน า อาการทตองมาพบแพทยกอนนด ◦ แผลบวม แดงรอน ม discharge
◦ มไข
◦ ขาสนลงกวาปกต
◦ ขาบวมมาก
◦ ลนลม
◦ ขอสะโพกเทยมเคลอนหลด
Pre discharge
การเตรยมสถานท
-แสงสวางเพยงพอ -ก าจดสงกดขวาง -พนไมลน -มราวจบ
-หองน า
Osteoarthritis
Osteoarthritis (OA)
Slowly evolving disease of articular cartilage
degeneration
More than 75% of person over 75 years of age
show radiographic evidence of the OA
•Howell D,Treadwell DV,Tripple SB,Upjohn, 1983
Etiology of Osteoarthritis
Multifactorial
Primary or idiopathic OA
: not known cause
Secondary OA
: injury, infection, hereditary, developmental,
metabolic, neurologic
Risk factor
Risk factor
Obesity
Risk factor
Aging
Risk factor
Activity
Risk factor
Prior injury
Clinical features of OA
Symptoms ◦ joint pain
Pain on motion(early) Pain at rest (later) Pain aggravated by prolong activity, relieve by rest
◦ joint instability or bulking
◦ loss of function
Signs
Localized tenderness Crepitus an cracking on motion
Mild joint enlargement with firm
consistency from proliferation of bone and cartilage
Synovitis(less common) Gross deformity(later)
Knee osteoarthritis
Normal knee joint
Knee Joint: Synovial Joint
OA knee
Investigation
X-ray
joint space narrowing
osteophytes
sclerosis
Subchrondral bone cyst
Treatment
Non surgery
- Weight reduction
- Life style modification
- Exercise
- Brace
- Medication
Surgery
Surgical treatment
Surgical treatment
◦ Treatment in patient who fail conservative
treatment
Joint replacement
- Partial replacement - Total replacement
Partial repalcement
Unicondylar knee arthroplasty
Total knee replacement
Total knee replacement
Good candidate ◦ Old age (>60 year old)
◦ All compartment OA ◦ Limit range of motion
◦ Gouty arthritis / Rheumatoid arthritis
Total knee replacement
PSU : 200 TKA / year
Hospital stay 3-5 day
Walk post-op day 1-2
Nursing care : TKA
Nursing care: TKA
1.Pre operative 2.Post operative 3.Pre-discharge
Pre operative
การตรวจซกประวตและตรวจรางกาย
ประวตการใชยา การพลดตกหกลม
ภาวะเสยงดานตางๆ
โรคประจ าตว
ประเมนแหลงตดเชอในรางกาย:ฟนผ เหงอกอกเสบ
สภาพผวหนงทเขาทจะผาตด
Pre operative
ประเมนความรความเขาใจและความพรอมดานรางกายกอนผาตด
ประเมนสภาพแวดลอมทบานเพอปรบใหเหมาะสม การใหความร สอนและค าแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงผาตดปฏบตตว
ประเมนผล Lab เตรยมพรอมเพอการผาตด ,EKG informed consent
Post op TKA
Post operative
-Complication SB/GA
-Bleed/Shock
-Pain management -ประคบ cold pack
-Position :บนหมอน วางตรง สนเทาลอย -Prevent complication
:Wound ,Pneumonia, UTI
Post operative การประเมน Deep vein thrombosis ◦ ประเมนบวม ตง อณหภมบรเวณขาขางทผาตด ◦ อาการปวด กดเจบทนอง ชา ◦ ประเมน pulse ขา 2 ขาง
สงสยภาวะ Fat Embolism ◦ เหนอย แนนหนาอก ◦ Pulse เรว ◦ BP drop ◦ Petechia **ถามอาการรบรายงานแพทยทนท**
Post operative
การเดน ผปวยสามารถเดนลงน าหนกไดเตมทหลงผาตด walker
Post operative
Exercise : เพมความแขงแรง
Post operative
Exercise : เพมความแขงแรง
Post operative
Exercise : เพมความแขงแรง
Post operative
Exercise : เพมพสยการเคลอนไหว
Post operative
Exercise : เพมพสยการเคลอนไหว
Pre discharge
รวมกบทมสหสาขาวชาชพ
แนวทางเดยวกบการผาตดขอสะโพก ประเมนดานจตใจ สงคมและเศรษฐกจ การสงตอหนวยงานท
เกยวของหรอแหลงประโยชน Care giver การดแลแผล อาการทตองมาพบแพทยกอนนด การรบประทานยา ตดตามอาการผปวยทางโทรศพท
หอผปวยศลยกรรมกระดกและขอหญง พ.ค. 59 – ม.ย.59การผาตด
TKA 17 ราย ตวชวด ผลการประเมน
LOS 5 วน LOS 6 วน
Hypovolumic shock 0 ราย 0 ราย
Infect wound 0 ราย 0 ราย
DVT 0 ราย 1 ราย
การหลวมหลดของขอเขา 0 ราย 0 ราย
องศา การงอเขา 80 องศา 6 ราย ,<80 องศา 2 ราย ,ไมมขอมล 9 ราย
เดนไดหลงผาตด 2 วน 10 ราย ,หลงจาก 2 วน 5 ราย ,ไมมขอมล 2 ราย
UTI 0 ราย 0 ราย
bed sore Gr. 2 0 ราย 0 ราย
ความพงพอใจในการจดการความปวดระดบด > 85 % 5 ราย ไมทราบขอมล 12 ราย
THA /THR 15 ราย
ตวชวด ผลการประเมน
LOS 7 วน LOS 10.93 วน
Hypovolumic shock 0 ราย 0 ราย
Infect wound 0 ราย 0 ราย
DVT 0 ราย 0 ราย
Hip dislocation 0 ราย 0 ราย
เดนไดหลงผาตด 3 วน 8 ราย (เดนได D4 1 ราย เดนไมได 2 ราย
แพทยไมใหเดน 4 ราย )
UTI 0 ราย 0 ราย
bed sore ระดบ 2 0 ราย 0 ราย
Internal fixation :PFNA 12 ราย
ตวชวด ผลการประเมน
Hypovolumic shock 0 ราย 0 ราย
Infect wound 0 ราย 1 ราย
DVT 0 ราย 1 ราย
Aspirate pneumonia 0 ราย 0 ราย
UTI 0 ราย , severe sepsis 0 ราย 0 ราย
bed sore Gr. 2 0 ราย 0 ราย
ภาวะแทรกซอนอน ๆ ไมม
Re-admit 3 ราย 1 ราย (admit 2 ครง)
ตวชวด
ผปวยและญาตมความรและทกษะในการดแลตนเองระดบด ≥ 85 %
• ความพงพอใจในการจดการความปวดระดบด ≥85 %
(THA ,Internal fixation :PFNA )
• ความพงพอใจตอการดแลและการใหค าแนะน า ≥4.5
ไมมขอมล (ปรบแบบฟอรมใหม )
Conclusion
Old age patients : fragile than young age
Common problem
◦ Hip fracture
◦ OA hip and knee
Prevent complication : Pre op / Post op
Multidisciplinary team
Thank you
Prince of Songkla university
Top Related