BACTÉRIÉMIE NOSOCOMIALE À SARM
Analyse approfondie des causes et prise en charge t hérapeutique
F GOURDON- JOURNÉE RÉGIONALE OMEDIT-ARLIN - DATE : 31 /03/2015
Analyse approfondie des causes
Méthode ORION
La méthode d’analyse ORION®
3
I. Collecte des données
II. Chronologie
III. Analyse des causes
IV. Propositions d’actions correctives
VIGILANCE PARTICULIÈRE
La méthode ORION® a pour objectif de détecter les défaillances du
système. Elle n’est en aucun cas une méthode pour déterminer la
responsabilité de chacun dans l’événement étudié
COLLECTE DES DONNÉES
Réunir et lire les documents de référence
Rencontrer rapidement les acteurs de l’événement, les mémoires vonts’estomper avec le temps et les dossiers deviendront difficilesà récupérer (archivages)
Pour mener les interviewsPrivilégier l’écoute activePrivilégier les questions ouvertesPrendre en compte les suggestions d’actions correctives
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RECONSTITUER LA CHRONOLOGIE DE L’ÉVÉNEMENT
La collecte des données doit permettre d’établir le scénario présentésous forme d’un chronogramme factuel. Cette étape relie de manièreséquentielle les actions et les éléments du contexteLa qualité de cette étape, qui doit être incontestable, est garante d’unebonne analyse. Il va falloir s’assurer que l’on passe bien de faits enfaits de manière logiqueCette chronologie des faits, va permettre de souligner tous les écarts
Les actions inappropriéesLes états défaillantsLes écarts aux attendus
© L'Entreprise Medicale 2013 6
ANALYSE DES CAUSES
Les facteurs contributifs sont les relations de cause à effet entre les faits qui expliquent les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriéesLes relations de cause à effet entre les faits, facteurs contributifs de l’événement, sont souvent éclairés par les conditions au cours desquelles ils apparaissentIls sont appelés « facteurs influents »
Ils constituent des fragilités du système global que l’on risque de retrouver de façon générique dans d’autres événements
© L'Entreprise Medicale 2013 7
VÉRIFICATION DE LA QUALITÉ DE L’ANALYSE
Propositions d’actions correctives
• Proposer des actions permettant d’éliminer les facteurscontributifs et les facteurs influents et non les symptômesrepérés en cours d’analyse
• Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurscontributifs et des facteurs influents (brainstorming éventueldu groupe d’analyse)
• Pour chaque action, analyser son contexte d’application pours’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques
• L’action qui avait permis de “sortir de l’événement” et derevenir à une situation normale stabilisée peut être une desactions envisageable
DATE
HEUREFAITS ECARTS
FACTEURS
CONTRIBUTIFS
FACTEURS
INFLUENTS (environnement)ACTIONS CORRECTIVES ENTITE
TITRE et N°EI
PILOTE DE L'ANALYSE :
Actions correctives proposées par le pilote de l'analyse : Métier proposé
1
2
3
4
Cas clinique (1)
Vous êtes le référent antibiotique de votre établissement.
Vous êtes contactés par votre collègue de SSR car une patiente duservice présente de la fièvre depuis 48 heures et le laboratoire vient dele contacter car un couple d’hémoculture se révèle positif àstaphylocoque aureus.
Cas clinique (2)
Le lendemain, le laboratoire vous informe de l’isolement d’un SARM. Vous décidez de réaliser une analyse approfondie des causes.
ExempleDATE
HEUREFAITS ECARTS
FACTEURS
CONTRIBUTIFS
FACTEURS
INFLUENTS
(environnement)
ACTIONS CORRECTIVES ENTITE
HDLM
Patiente mutée au SSR2 le 2 mai dans les suites d'un
AVC
Maelena important dans la nuit du 20 au 21 septembre
23/09/2014Hb à 3,6g - Pose d'une VVP pour transfusion de culots
globulairesC
23-26/09/2014 Pas de traçabilité de la VVP NCNon utilisation du diagramme de soins pour la
surveillance des VVPPromotion du diagramme de soin DSI
26/09/2014
Apparition d'une fièvre.
Présence de fibrine + écoulement au niveau du point de
ponction de la VVP : ablation de la VVP. Ouverture
d'une fiche pansement pour surveillance.
C
26/09/2014L'ablation de la VVP est tracée sur la fiche pansement
mais pas dans les transmissionsNC
Non utilisation du diagramme de soins pour la
surveillance des VVPPromotion du diagramme de soin DSI
27/09/2014Persistance de fièvre = hémocultuture (1 série)
SurveillanceC
29/09/2014
Le laboratoire signale la présence d'un Staph aureus
dans l'hémoculture du 27 (antibiogramme en cours)
Persistance de fièvre = allo Référent Antibiotique pour
avis : réaliser un ECBU, une 2ème hémoculture et
instaurer un traitement par Vancomycine IV
C
29/09/2014 Pose d'une VVP (Bétadine alcoolique 1 temps) NCAprès discussion avec l'élève IDE en place : pratique
courante dans le service.
Rencontre de l'équipe soignante pour revoir
la procédure pose de VVPEOH
30/09/2014
Le laboratoire signale la résistance du SARM
Le référent antibiotique se rend au SSR2 pour
évaluation clinique et recommandations
thérapeutiques antibiotiques.
C
Synthèse : Bactériémie nosocomiale à SARM. Origine probable = VVP. Non conformités : traçabilité et protocole de désinfection cutanée.
Prise en charge
d’une
bactériémie à
staphylococcus aureus
Problématique : les grands repères (1)
Complications des septicémies à S. aureus :
- Endocardites
- Localisations métastatiques (os, articulations, reins, poumons)
- Choc septique
- Rechute
Mortalité en cas de complications : 11 à 43 % (non traité 80%)
Pourcentage d’endocardites
- Dans les bactériémies communautaires : 6 à 64% (21%)
- Chez les utilisateurs de drogue IV : 38 à 67% (35%)
- Dans les bactériémies nosocomiales : 2 à 17% (5%)
Problématique : les grands repères (2)
Taux de mortalité significativement plus élevé :
Non éradication du foyer d’infection primaire bactérien
Choc septique
Moins de 4g par jour de dicloxacilline
Âge : plus de 60 ans
Taux de récurrence significativement plus élevé :
Moins de 3g par jour de dicloxacilline
Présence d’un foyer secondaire
Recommandations
-Recherche et ablation de tous les foyers d’infection comme les KT
- Surveillance par hémoculture après début du traitement
antibiotique
- Echographie transoesophagienne à 5-7 jours du traitement
antibiotique
- Traitement par ββββ-lactamine quand possible
Bactériémies à SAMS (1)
Bactériémies à SAMS (2)
Bactériémies à SAMS (3)
• Durée de traitement :
• Au moins 14 jours
• Thrombophlébite : 28 jours
• Bactériémies persistantes (J2-J4) :
• Se méfier d’un foyer profond ou d’une localisation secondaire
• Intérêt d’un aminoside : gentamycine 3 à 5 mg/kg/j 1 à 5 j
Bactériémies à SAMR (1)
• Isolement de contact, hygiène des mains (SHA)
• Traitement de première intention :
• Vancomycine :
• charge 20 à 30 mg/kg
• Puis 30 mg/kg/j (dosages +++ => 15 à 20 mg/l)
• Aminoside non recommandé en l’absence de complication
• Traitement de deuxième intention :
• Daptomycine :
• 6 mg/kg/j (≥ 8 – 10 mg/kg)
• Contrôler la CMI tout particulièrement en cas de CMI élevée à la vancomycine ou de traitement antérieur à cette molécule
Bactériémies à SAMR (2)
• Durée de traitement :
• Au moins 14 jours
• Thrombophlébite : 28 jours
• En cas de CMI élevèe à la vancomycine et daptomycine :
• ?
• Quinupristine-dalfopristin, cotrimoxazole,
• Nouvelles molécules : linézolide, céftaroline
Merci
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