Miskolci Egyetem
Egészségügyi Kar
Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó
Diagnosztikai Analitikus szakirány
Az SI ízület gyulladásos és degeneratív elváltozásai a képalkotó
diagnosztikában
Konzulens: Készítette:
Dr. Fornet Béla PhD Gyantár György
Klinikai Radiológiai Tanszék 2015.
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés ................................................................................................................ 1
1.1. Téma fontossága ...................................................................................................................... 1
1.2. Célkitűzéseim .......................................................................................................................... 1
1.3. Hipotéziseim ........................................................................................................................... 2
2. Szakirodalmi áttekintés ........................................................................................ 3
2.1. A sacrum anatómiája: .............................................................................................................. 3
2.2. A sacroiliacalis ízület anatómiája: ........................................................................................... 5
3. Az SI ízület elváltozásai ........................................................................................ 7
3.1. Arthrosis: ................................................................................................................................. 7
3.2. A rheumatoid arthritis (RA) .................................................................................................... 8
3.3. Seronegatív spondarthritisek (SNSA) ................................................................................... 11
3.3.1. Spondylitis ankylopoetica .............................................................................................. 12
3.3.2. Arthritis psoriatica: ......................................................................................................... 15
3.3.3. Reaktív arthritis: ............................................................................................................. 19
3.3.4. Reiter-kór: ...................................................................................................................... 20
3.3.5 Enteropathiás arthritisek: ................................................................................................. 23
3.3.6. Sacroileitis: ..................................................................................................................... 24
3.3.7. Spondilarthritis: .............................................................................................................. 25
4. Képalkotás ........................................................................................................... 26
4.1. Képalkotó vizsgálatok szerepe .............................................................................................. 26
4.2. Hagyományos röntgenfelvétel ............................................................................................... 26
4.3. CT vizsgálat .......................................................................................................................... 27
4.4. MR diagnosztika ................................................................................................................... 27
4.5. Szcintigráfiás diagnosztika .................................................................................................... 29
5. Anyag és módszertan .......................................................................................... 31
5.1. A kutatás beteganyaga ........................................................................................................... 31
5.2. A kutatás módszere ............................................................................................................... 31
6. Eredmények ........................................................................................................ 33
6.1. Szcintigráfiás vizsgálat a sacroiliacalis régióban .................................................................. 33
6.2. CT, MR és röntgen által vizsgált SI ízületi betegségek ........................................................ 36
6.3. 100 has-kismedencei CT vizsgálat 40 év felett ..................................................................... 39
6.4. Crohn betegség SI ízületi érintettsége ................................................................................... 41
7. Az eredmények értékelése és következtetések ................................................. 44
8. Összefoglalás ....................................................................................................... 50
9. Felhasznált irodalom .......................................................................................... 52
10.Ábrajegyzék ....................................................................................................... 53
11.Köszönetnyílvánítás ........................................................................................... 54
1
1. Bevezetés
1.1. Téma fontossága
A derékfájdalom a második leggyakrabban előforduló ok az irodalmi adatok
szerint, ami miatt az emberek felkeresik az orvosokat.
A deréktáji fájdalom forrása lehet a sacroiliacalis ízület elváltozásainak egyike,
azonban ritkán derül fény a tünet tényleges okára, mivel sok esetben ezt a régiót
figyelmen kívül hagyják a vizsgálatok során.
A sacrális régió degeneratív és gyulladásos elváltozásai alatt az ízületek és szalagok
gyulladásos folyamatait értjük, melyek a kortól függetlenül alakulnak ki, viszont
nagyobb hányadban a 40 év feletti populációt érinti.
A keresztcsont degeneratív és gyulladásos betegségei, azok CT (Computer
Tomográfia)-vel, MRI (Magnetic Resonance Imageing)-vel illetve szcintigráfiával
történő leképezésének problémaköre adja szakdolgozatom alapját. Többek között a
sacroiliacalis ízület degeneratív és gyulladásos megbetegedéseinek elemzése, a
szakirodalmi adatok összevetése a BAZ Megyei Kórházban vizsgált protokollokal,
a kórképek széleskörű patológiája és megjelenése a modern képalkotó
diagnosztikában keltette fel a figyelmem és inspirált, hogy mélyebben
tanulmányozzam ezt a témát.
1.2. Célkitűzéseim
Dolgozatomban választ keresek arra, hogy a degeneratív és gyulladásos
elváltozások kimutatásában elegendő-e CT vagy röntgen képalkotás, esetleg
szükség van-e az MR vagy szcintigráfiás képalkotási modalitásra is azért, hogy
egyértelmű diagnózist kapjunk.
Továbbá választ keresek arra, hogy 100db egymás utáni, 40év feletti has-
kismedencei CT vizsgálatakor hány esetben volt elváltozás ezen a régión, ami nem
került észrevételre a leletben, mivel más volt az alap vizsgálat szempontja.
2
Kutatásomban alapvető fontosságúnak tartom, hogy megfigyeljem, 50 Crohn beteg
hasi CT vizsgálata kapcsán észrevételezve lett-e a sacroiliacalis régióban ízületi
elváltozás.
Továbbá választ keresek arra, hogy a különböző degeneratív és gyulladásos
elváltozások kapcsolatban állnak-e egymással, egyidejűleg vannak-e jelen.
Dolgozatom végére szeretnék fényt deríteni arra, hogy az esetek hány százalékban
érinti csak az egyik oldalt az elváltozás.
1.3. Hipotéziseim
A keresztcsont degeneratív és gyulladásos elváltozásainál szcintigráfiás
képalkotás a leggyakoribb, viszont az MR a legpontosabb képalkotási módszer.
A hosszú várólista miatt többször alkalmaznak röntgent és CT-t, mint MR-t.
A csont szcintigráfiával vizsgált eseteknek csak a felében történt röntgen vizsgálat,
de nem történt más képalkotó eljárás, amellyel a betegség karaterizálható.
A Crohn betegeknél végzett CT has-kismedencei vizsgálatok során az esetek 50%-
ban nem került leírásra a sacroiliacalis ízület.
A degeneratív és gyulladásos elváltozások az esetek több mint 60%-ában
kétoldaliak.
3
2. Szakirodalmi áttekintés
2.1. A sacrum anatómiája:
A sacrum egy nagy, ék alakú csont, mely a lumbális és a coccygeális
gerincszakaszok között helyezkedik el. Leginkább egy fordított háromszöghöz
hasonlít, két felszíne van: egy konkáv belső csípő felé néző és egy külső convex.
Felülről az L5-ös csigolyával ízesül, alulról pedig a coccygeumhoz kapcsolódik. A
gerinc észrevehetően oldalról nézve posterior irányba görbül, ezáltal kialakítva a
lumbosacralis szöget. Ennek a szögnek köszönhetően ennek az ízületnek a teher
szétoszlatásában van nagy szerepe. [1.]
„Öt keresztcsonti csigolya összecsontosodásából keletkezett, előre görbült,
ékhez hasonló csont. Elülső felszíne (facies pelvica) aránylag sima, a medence
üregét hátulról határolja. Rajta két függőleges sorban elhelyezkedő négy-négy,
ferdén oldal felé nyíló lyukat (foramina sacralia anteriora) találunk, amelyeket
párosával az eredeti keresztcsonti csigolyák összeforrását jelző vízszintes vonalak
kötnek össze. Hátsó felszíne erősen dudoros, gyengén domború, Rajta a csigolyák
nyúlványainak az összeforradásából fennmaradt függőleges, tarajszerű dudorsorok
ismerhetők fel. Középen a crista sacralis mediana, a processus spinosusok
maradványa, tőle oldalt a processus articularisoknak megfelelő crista sacralis
medialis, majd még lateralisabban a processus transversusokkal egyenértékű crista
sacralis lateralis helyezkedik el. Az utóbbi kettő közt négy-négy foramen sacrale
posterius látható, melyek megfelelnek a medence felszín hasonló nyílásainak, de
jóval szűkebbek.
A csont felső része a tömegesebb basis ossis sacri, mely az utolsó ágyékcsigolya
alsó felszíneinek megfelelő idomú, és a vele való összeilleszkedésre szolgál. A basis
eleje az utolsó ágyékcsigolya testének elülső felszínével a medence felé erősen
beemelkedő domborulatot (promontorium) képez. Oldalsó részei a pars lateralis,
voltaképpen összenőtt bordacsökevények. Rajtuk oldal felé néző göröngyös,
hátrafordított fülhöz hasonló idomú lapos ízfelszín (facies auricularis) szolgál a
4
medencecsonttal való ízesülésre. E mögött kiterjedt, durva érdességet (tuberositas
ossis sacri) okoz a keresztcsontot a medencecsonttal összekötő hatalmas
szalagkészülék rögzülésére. Alsó elkeskenyedett csúcsát (apex ossis sacri) az utolsó
sacralis csigolya testének megfelelő része alkotja. Mögötte gótikus ablakra
emlékeztető módon nyílik a keresztcsont csatornája (hiatus canalis sacralis), melyet
kétoldalt az ízületi nyúlványokból összeforrt taraj alsó vége határol.
Az összeforrt keresztcsonti csigolyák lyukai képezik a keresztcsont csatornáját
(canalis sacralis), amelynek eredeti csigolyaközti nyílásai a csonton belül ferdén
lefelé haladnak, majd T alakban előre és hátrafelé elágazva az említett elülső hátsó
keresztcsonti likakban az elülső és hátsó felszínre nyílnak. A keresztcsonti idegek
elülső és hátulsó ágai lépnek elő rajtuk." [2.] 141.oldal
1. ábra:A sacrum anatómiája [12.]
A sacralis csatorna a farki folytatása a gerinccsatornának. A csatornában
megtalálhatóak a meningszek, a cauda equina alsó része, a filum terminale, fibrosus
és zsir szövetek. Az epidurális tér alkotja a sacralis hiatust. [1.]
5
"A csípőcsont (os ilium) két fő részből áll: a testből és a felfelé nyúló
csipőlapátból (ala ossis ilei), aminek a belső felszínén homorú (fossa iliaca), és
lefelé, a csont teste felé kiemelkedő ívelt csontszegély határolja. A csípőlapátot
felső megvastagodott széle a csípőtaréj (crista iliaca), ami elöl és hátul tövisben
végződik. Jól kitapintható a csípőtövis (spina iliaca anterior superior), ami fontos
tájékozódási pontot is jelent. A fossa iliaca mögött érdes terület látható (tuberositas
iliaca), rajta egy fül alakú porccal borított ízületi felszín (facies auricularis)." [3.]
66.oldal
2.2. A sacroiliacalis ízület anatómiája:
A sacralis ízületek a sacrum laterális része és az iliacalis csontok között
helyezkednek el. Az ízületeknek synovialis és szalagos összeköttetése is van. A
rostos porcos ízületi rész alkotja a felső kétharmadot, amelyet a csontközötti
sacroiliacalis szalagok alkotnak. Az alsó harmada az ízületnek a tényleges
synovialis ízület. Az ízület sacralis felszíne kb. 3-5 mm vastag hyalin porccal van
borítva. Az iliacalis felszínen a hyalin porcréteg vastagsága 1mm. Ezek az
anatómiai tényezők befolyásolják a betegség gyakoribb morfológiai megjelenését az
iliacalis felszínen.[1.]
"A sacrumot a két medencecsonttal ízület (articulatio sacroiliaca) és szalagok
kapcsolják össze. Az ízület feszes, benne mozgás nem lehetséges. Erősítik még ezt
az összeköttetések, a sacrum és a csípőlapát érdes felszínei között kifeszülő
csontközi szalagok is (ligamentum sacroiliaca).
A két medencecsont elöl a szeméremcsontok facies symphysialisával kapcsolódik
egymáshoz (symphizis pubica). Ez nem valódi ízület, hanem synchondrosis. A két
felszín között rostporcos discus található.
6
A medencének vannak ún. saját szalagjai, melyek a medence mechanikájában,
statikájában és a medence falának alkotásában vesznek részt:
-ligamentum sacrotuberale az ülőgumótól legyezőszerűen szétterülve húzódik
felfelé a keresztcsont és csípőlapát hátsó részéhez
-ligamentum sacrospinale az ülőtövis és az alsó sacralis csigolyák között
vízszintesen kifeszülő szalag, az előbbi belső oldalán, vele kereszteződve halad. Ez
a két szalag az incisura ischiadica majort lezárja, lyukká alakítja (foramen
ischiadicum major), melyen egy izom, valamint fontos ér és idegképletek lépnek ki
a medencéből." [3] 67.oldal
7
3. Az SI ízület elváltozásai
3.1. Arthrosis:
Az arthrosis terminológiai jelentés szempontjából az ízület betegsége, olyan
heterogén ízületi betegségek csoportja melyek a különböző etiológiájuk ellenére is
hasonló biológiai, morfológiai és klinikai következményekkel rendelkező
betegségeket fog össze.[4.]
A betegségek közös jellemzője, hogy elsősorban az ízületi porcot és a
subchondrális csontokat érinti, de a környező ízületet alkotó szövetek is érintettek
lehetnek. A synovialis arthrosisokat rendszerint megelőzi egy gyulladásos folyamat.
Az arthrosis kórfolyamatának a következménye az ízület elégtelensége lesz.
Jellemző rá hogy, bármely ízületben és bármely életkorban előfordulhat, viszont
gyakoribb a 40 év feletti populációban. [4.]
Normális körülmények között az ízületi porcra ható erő minden ízületben jól
meghatározható, és a porcon jellegzetes terhelési zónák alakulnak ki. Az arthrosis
egy hosszadalmas folyamat, melyben fájdalmas időszakok válthatnak nyugalmi
fázisokat. A heterogenitás egy adott ízületben is észlelhető, mivel a kórfolyamat az
adott ízület különböző szöveteit máshogy érinti. Fokozatos porcpusztulással jár, a
lebomlott porc fragmentumok idegentestként viselkednek. Amikor az ízületi porc
nagyobb része lebomlott, kis szigetek formájában maradnak vissza ép területek. [5.]
A paraarticularis csontrészletek károsodását az ízületi porc elváltozása előzi
meg. A csontfelszínek egy idő után egymással érintkeznek, aminek hatására apró
strukturális törések, bevérzések keletkezhetnek. A mechanikai inger hatására a
csontszövetekben reparativ folyamatok indulnak meg, amely hatására a
röntgenfelvételen densitás fokozódás jelentkezik. A synovialis hártya bomlása és
így a synovialis nedv (ami biztosítja az ízület sikamlósságát) termelésének hiánya
csak fokozza a degeneratív folyamatok előrehaladását. [5.]
8
A degeneratív folyamat végén megfigyelhető a megtámadott ízület teljes
desorganisátiója, az ízületi rés eltűnik, az arthrophiták hozzájárulnak az ízületi
mozgások teljes megszűnéséhez, mely esetben ankylosis spuriáról beszélhetünk.
[5.]
Radiológiai tünetek:
Az arthrosis ízületi rés elváltozásaiban, az íz perem elváltozásaiban, az
ízfelszín elváltozásaiban meszesedések, erosio megjelenésében, tengelyeltérésekben
és dislocatiókban figyelhető meg. Az arthrosis tünetek közül a résszűkület, íz perem
deformitás és subchondralis cysta a Weiss-féle triász nevet viseli és a leggyakoribb
tünet együttes.[5.]
2. ábra: Az arthrosis megjelenése CT-n [13.]
3.2. A rheumatoid arthritis (RA)
„A rheumatoid arthritis ismeretlen eredetű krónikus gyulladásos
megbetegedés, mely elsősorban az ízületeket támadja meg és vezet lassú
pusztuláshoz, de időnként egyéb szervrendszereket is érinthet.” [4.] 319. oldal
9
„Az ízületi elváltozást az a chronicus proliferatív synovitis idézi elő,
melynek során a granulátiós szöveti massza képződik. Ez az állomány lympho
plazmacitás infiltrációt mutat az ízfelszíneknek megfelelően, és egyben a
porfelszínek, subchondrális régiók progresszív destrukciójáért felelős.” [6.] 15.oldal
A betegség az életminőség romlását és az élettartam csökkenését is okozza.
A lakosság kb. 1%-a érintett. Az előfordulási arány a nők javára 3:2 a férfiakéhoz
képest. A betegség bármelyik életkorban kezdődhet, a legtöbb esetben negyedik-
ötödik évtizedben fordul elő. Gyakori a családi halmozódás, általában lappangó,
poliarticularis tünetekkel jelentkezik. Előfordulhat, hogy a betegség akut módon,
lázzal, mono- vagy oligoarthritis formájában kezdődik, a rheumatoid faktor
megjelenése a betegség kialakulására ad okot feltételezni. [4.,6.]
Patogenézisének szakaszai:
A betegség kialakulásában a genetikai hajlam, az infekciók és az
autoimmunitás játszanak szerepet. Az RA patogenézisében már 20 éve leírt a
humán leukocyta antigén szerepe. A genetikai perdiszpozíció szerepe az RA-s
esetekben 60%-ban igazolt. A központi szakasz a synovitist és annak részjelenségeit
jelenti. Ezek a gyulladásos elemek a synoviumba áramlanak be majd ott ízületi
gyulladást okoznak, aminek következtében sejtfelszíni adhézió miatt fokozott
expresszió és intracelluláris adhézió és sejtmigráció következik be. Végül a
destruktív szakasz következik, ahol először a felszíni porcréteg, majd a porc alatti
csontréteg fog pusztulni. Citokinek és kemokinek megjelenése már az előrehaladás
állapotát jelzik. [4.]
Kórlefolyás és prognózis
A betegek többségénél a kórlefolyás hullámzó, részleges remissziók
váltogatják egymást, miközben az ízületek lassan, folyamatosan károsodnak,
először porc, majd csont destrukció következik be. A betegek 5-10 %-a átmeneti
remisszióba kerülhet, 10 %-uk a jelenlegi terápiás eljárások ellenére is gyorsan
progrediál. Tíz évvel a diagnózis felállítása után a betegek mindössze 8 %-ának
10
nincs funkcionális eltérése, 50%-uk munkaképtelen, 14%-uk önellátásra képtelen.
Kedvezőbb esetben lassan fejlődnek ki a betegség tünetei, az idős- és fiatalkori
lefolyás eltérő. Idős korban kevésbé dominál a női nem, akutabbak a panaszok
illetve a tünetek megjelenése és gyakrabban érintettek a nagy ízületek, pl. SI,
kifejezettebb az akut fázis, viszont kedvezőbb a prognózis.[4.]
Szerológiai jelek:
„Gyulladásra utaló vérkép, gyorsult szedimentáció. A reumafaktor jelenlétére
utal a Wahler Rose és a Latex-teszt pozitivitás, mely az esetek többségében a
betegség 1 éves fennállása esetén jön létre. Néha a szerológiai próbák negatívak is
lehetnek.”[6.] 16.oldal
Radiológiai jelek:
A sacroiliacalis ízületben kevésbé gyakori a betegség előfordulása. Fontos
meghatározni, hogy egy vagy kétoldali-e az elváltozás, jellemző-e sávos mész
szegénység, erosiok, cystaszerű ritkulások, ízületi rés szűkülete, csontok
demineralizációja, kórós ízületi folyadékgyülem illetve az ízület ankylosisának
hiánya. [4.,6.]
3.ábra: Röntgen felvétel melyen rheumatoid arhtritis ábrázolódik[14.]
11
Terápia:
Szteroid készítmények, bázisterápiás szerek, gyógytorna és biotechnológia
melyek a tüneteket csökkentik. A kezelés célja, hogy az ízületi fájdalmat
csillapítsák, a funkciókat és a fizikai aktivitást serkentsék, az ízületi destrukciókat
megakadályozzák, továbbá az életminőség megőrzése és mortalitás
megakadályozása. [4.]
3.3. Seronegatív spondarthritisek (SNSA)
Ez a betegségcsoport 30 éve ismert, nagy gyakorlati jelentősége van. Ide
tartoznak a spodylitis ankylopoetica (SPA), az arthritis psoriatica (APs), a reaktív
arthritisek, a Reiter-kór és az idült gyulladásos betegségekhez tartozó
spondarthritisek. A klinikusok rájöttek, hogy az SPA-ban szenvedő betegek,
gyulladásos bélbetegségek és a psoriasis esetén gyakrabban fordul elő sacroileitis.
Ugyanakkor megfigyelték azt is, hogy a gyulladásos bélbetegségekben (colitis
ulcerosa, Crohn betegség) szenvedőknél gyakrabban fordul elő ízületi gyulladás és
sacroileitis spondylitissel vagy anélkül. Ezért megalkották azt a csoportot, ahol az
ide sorolt reumatológiai gyulladásos betegek nem rendelkeznek rheumatoid faktor
pozitivitással, ezért szeronegatív az elnevezés.
A szeronegatív spondarthritisek közös jellemzői:
Rheumatoid faktor nem mutatható ki
Gyulladás, főleg az alsóvégtagi nagy ízületeken, nem szimmetrikusan
Radiológiai sacroileitis gyulladásos reaktív csontjelenségek a gerincen
Bőr- és nyálkahártya tünetek
Rheumatoid csomó nem fordul elő, gyakori a betegségek családi halmozása
Megfigyelések alapján a HLA B27 antigén 90%-ban szerepet játszik ezeknek a
betegségeknek a kialakulásában. A betegségkörhöz sorolódtak a reaktív arthritisek,
megkülönböztetve a Reiter-kórt, mely a legtöbb tünettel jár, így poliszisztémás
12
reaktív arthritis. A betegségkör ismerete jelentős segítséget nyújt. A betegségre
jellemző egyik tünet esetén számítani lehet a közös tünetek egyikének
jelentkezésére. Ha ez fennáll, akkor együttesen lehet értékelni a kettőt. Az SNSA-s
betegségek hasonló terápiája miatt éveken át kezelhető illetve megfigyelhető
mindaddig, amíg az egyik betegség be nem bizonyosodik. [4.]
3.3.1. Spondylitis ankylopoetica
„Definíció: A gerinc ízületeinek és a sacroiliacalis ízületeknek idült,
gyulladásos, progresszív megbetegedése, melyre különösen jellemző az ízületek,
szalagok elmeszesedése. Az utóbbiak miatt jön létre a bot merev gerinc. A
perifériás ízületek csak az esetek egyharmadában betegednek meg. Jelentősek az
extraskeletális jelenségek is.” [4.] 514.oldal
Ebben a betegségben figyelhető meg leginkább a családi halmozás, ami
kutatások szerint 72%, a többi a környezeti tényezőknek tudható be. Összefüggésbe
hozzák a HLA B27 antigénnel, aminek megléte 16-50%-ban növeli az előfordulási
esélyt, azonban nem okozója csak genetikai markere.[4.]
Etiopatogenézis:
Örökletesség és környezeti tényezők is befolyásolják. Az örökletesség
mértéke közel 70%. Általános tapasztalat hogy fertőzéses esetben a leggyakoribb a
betegség kialakulása, azok közül is az urogenitális rendszerből származók a
mérvadóak. A szöveti folyamatok nem meghatározottak, synovitis, hyperplasia,
sejtproliferatio is előfordulhat. [4.]
Előfordulása:
Magyarországon a népesség 0,4 %-ban azaz 20000 főben állapítható meg a
betegség. A betegség 7:1 arányban a férfiakban gyakoribb. Fiatal férfiakat érinti,
15-30 év között kezdődik, de leginkább 50 év után jellemző. A Reiter-kórhoz és az
arthritis psoriaticahoz kapcsolható. A Crohn és colitis ulcerosa részjelensége is
lehet.[4.,6.]
13
Patológia:
„A szöveti folyamatot nem specifikus idült synovitis, hyperplasiaval,
sejtproliferatio-val, sejtes infiltratio-val jellemzi." Sok ízületben előfordulhat, bár a
sacroiliacalis régióban szinte mindig megfigyelhető, majd a gyulladás a gerinc
lumbalis szakaszától terjed a craniális irányba. A folyamat előrehaladása az ízületi
porc kimaródásával jár, majd az alatta lévő csont is pusztulni kezd, melyet először
porcos és végül csontos ankylosis követ. Gyakran előfordul a csontokhoz tapadó
szalagok gyulladása, a szalagok és inak tapadásánál porcmetaplasia és csont
újdonképződés következik be, ami a szalagok elcsontosodását, a csigolyák
összecsontosodását és a gerinc elmerevedését fogja okozni. A szöveti jellemzők
nem specifikusak.[4.] 516.oldal [7., 11.]
Klinikai lefolyás:
Az esetek legnagyobb részében a farizmokban, majd az ágyékban, esetleg
lumbo-sacralis régióban sugárzó fájdalom jellemzi, nyugalom esetén ez erősödhet.
Az esetek bizonyos részénél végtaggyulladás is előfordul. Minden esetben
regisztráltak reggeli gerincmerevséget. A korai szakaszban már kimutatható a
sacroileitis képalkotás segítségével az adott régióban.
A kifejlett szakaszában az egész gerincet érinti, ez esetben már bármikor
kapcsolódhat hozzá rheumatoid jellegű végtag gyulladás. [6.]
Egyenletes lassú folyamat jellemzi. Az esetek nagy részében a gerinc is
érintett a tünetek terén. Többnyire fájdalmas, fájdalom megszűnése a teljes
összecsontosodást jelenti, ami egyben a végstádium is, ahol az ízületi rés
eltűnésével csontos ankylosis jön létre. A folyamat évekig tart. A betegség általában
rövidebb élettartamot is jelent.[4.]
Tünettan:
Többnyire 30 éves korban fordul elő, nőkben lassabban fejlődik ki. Éveken
át bizonytalan és nehezen meghatározható tüneteket produkál. Általában fiatal
férfiaknál nyugalmi helyzetben nehezen körülírható keresztcsonti fájdalom
14
jelentkezik, mely hullámzó, majd egy idő után krónikussá válik, de progresszív.
Előfordulhat ischialgia, transiens coxitis, mozágszavar egyoldali csípőben és
synovitis.[4.]
Diagnosztika:
Az SPA-ra jellemző klasszikus kép kétoldali szimmetrikus elváltozások
erosiokkal, sclerosissal és a synovialis ízület csontos ankylosisával, ami gyakran
együtt jár elmosódott csontszélekkel az ízületi szalag területén. Néha a kezdeti
röntgenkép asszimmetrikus eltéréseket mutathat, az esetek nagy részében az
ileumon lévő eltérések a dominánsabbak. Fizikális vizsgálat segítségével a
objektivizálhatjuk a keresztcsont érintettségét. Tény, hogy a kórismeret alapja a
radiológiai vizsgálat, de csak klinikai tünetek alapján indikált. Fiatal egyének tartós
derékfájdalmánál ajánlott a betekintő sacroiliacalis vizsgálat elvégzése. A
radiológiai sacroileitis négy stádiuma különíthető el. A diagnózist pontosabbá teszi,
ha a sacroiliacalis ízületen kívül a gerinc többi részét is vizsgáljuk. A
csontszcintigráfia és CT a korai sacroileitis megjelenésének vizsgálatánál jelent
nagy segítséget. Előbbi mértéke összehasonlítva számszerűsíthető is. Vannak
laboratóriumi eljárások is, melyek igazolásában a vérsejtsüllyedés jelenthet nagy
szerepet. [4.]
4.ábra:MR T1.súlyozott Gd kontrasztos cor. felvétel az SI ízületről, SPA[15.]
15
Terápia:
A gerinc teljes elmerevedése kb. 20 év alatt következik be. Az ortopédiai
beavatkozások és a gyógytorna segítségével a megfordíthatatlan csontosodás a
legkedvezőbb pozícióban jöhet létre, a gyulladásra illetve a fájdalom csökkentésére
nyújtott kezelések mérsékelten fékezhetik a végkifejletet.[4.]
3.3.2. Arthritis psoriatica:
Definíció:
„Az arthritis psoriatica psoriasishoz társuló, rendszerint szeronegatív ízületi
gyulladás” [4.] 529.oldal
Moll és Wright radiológiai epidemiológiai szerológiai és klinikai kutatásai hatására
megszületett az SNSA csoport, melynek az arthritis psoriatica is a tagját képezi.
Viszont manapság is vannak kutatók illetve szerzők akik az RA-val hozzák közeli
kapcsolatba. APs esetekben legtöbbször a psoriasis plakkos formája észlelhető,
mely általában a hajas fejbőrön, a keresztcsont felett valamint könyök és
térdízületek terén fordul elő. Az esetek 15%-ában először az arthritis jelei
jelentkeznek először és csak utána a psoriasis tünetei.[4.]
Epidemiológia:
A népesség kevesebb, mint 2%-át érinti és ezek az esetek 10%-ában
jelentkezik arthritis is. A férfi nő arány 1:1, általában a 20-40 év közötti populációra
jellemző. A kialakulás oka ismeretlen, viszont multifactoriális valószínűsége
gyakoribb az arra érzékeny betegek esetében. [4.]
Etiológia és patogenézis:
Kutatók genetikai, immunológiai, vasculáris, bakteriális és környezeti
tényezőket mind a kialakulás okának tekintik. [4.]
16
Klinikai tünetek:
„ Jól körülhatárolt erythematosus papulák és plakkok réteges lemezzel vagy
vastag ezüstfehér lemezekkel borítva”[4.] 531.oldal
A psoriásisos betegek 10-15%-ánál fordul elő arthritis psoriatica. A
diagnózis tényét a klinikai jelek alapján lehet megítélni, mint például
karakterizálható bőr eltérések vagy köröm elváltozások. A vizsgálati eredmények
kimutatták, hogy a betegek 25-60%-ánál jelen volt a HLA-B27 antigén. A
polyarthritis a betegek 40%-ban jelenik meg. A psoriaticus arthritiseknek öt
kategóriáját különíthetjük el. Az utolsó kategória az, ami axiális érintettségű,
túlnyomó részben jellemzője sacroileitis és spondylitis, amelyek későb spondylitis
ankylopoeticát idézhetnek elő.[4.]
A tünetek, melyek legtöbbször előfordulnak, a hajas fejbőr érintettsége,
lábkörömlésió, hajlatok lésiója, tenyerek és talpak pustulosus lésiói, éjszakai
derékfájdalom, dactylitis, enthesitis.[4.]
Patológia:
A psoriasis egy szarusodási zavar, mely során a normálistól gyorsabban
képződik szaruréteg a hám felszínén. Az elváltozás alatt kanyargósan futnak a
hajszálerek, ez az oka, amiért gyakran vérzenek ezek a típusos betegségek.[4.,7.]
Az ízület gyulladása sokban hasonlít az RA-hoz, de itt jobban dominálnak a
vasculáris elváltozások. RA-val szemben ebben az esetben a pannus képződés
kevésbé kifejezett, ez az oka annak, hogy a porc jelentősebb ízületi aktivitás esetén
sem pusztul el. „Az ízületi destrukció periosteum nem gyulladásos proliferátiója
körül kialakuló osteolíticus destruktív folyamat és a synovitis kombinációjából jött
létre.[4.] 531.oldal
Ízületi érintettség:
A psoriaticus arthritis mind a synovialis és a rostos porcos ízületekben
jellemző. Változó a megjelenése, lehet kétoldali és szimmetrikus, kétoldali
17
aszimmetrikus, vagy egyoldali. Általában a kisízületek az érintettek, kivéve
monoarticuláris érintettség esetén, amikor a nagy ízületekben is előfordul, főleg a
teherviselők között, viszont leggyakrabban bilaterális és szimmetrikus. Igen hasonlít
az RA-ra a kisízületi érintettségei miatt, az érintett terület felett jellemző a kékes bőr
elváltozás. A gerinc kizárólagos érintettsége esetén a klasszikus SPA tüneteit
adhatja, amelyek esetében az ankylosis szimmetrikus, ami segíthet a késői diagnózis
felállításában.
Spondilitis nagyon ritka a sacrolileitis jelenléte nélkül. Megközelítőleg az arthritis
psoriaticaval rendelkező betegek 5%-nál fordul elő gerinc érintettség. [7.]
Diagnosztika:
Radiológiai bizonyítékok az SI ízület elváltozásai esetében 10-25%-ban
fordulnak elő mérsékelt psoriaticus bőr elváltozások esetén, és közel 30-50%-a a
betegeknek rendelkezik perifériás ízületi elváltozásokkal. Az erosio és a sclerosis
hasonló az SPA-hoz, bár a résszűkület és az ankylosis nem annyira kifejezett. Csont
proliferáció az ileumon és a sacrumon a synovialis terület fölött kifejezett, főleg a
Reiter-syndromában. Képalkotó vizsgálatokkal, a hagyományos röntgen vizsgálattal
az ízületi érintettségnek megfelelően mutatható ki ízületi rés beszűkülés, erosiok és
resorptiók, amiket csont újdonképződés követhet a perosetealis és az enthesealis
területeken. MR segítségével jól vizsgálhatók a synovitises és enthesitises
elváltozások, illetve jól használható a spondylarthritises formában a sacroiliacalis és
gerincízületek korai gyulladásos jeleinek kimutatásában.[7.,8.]
Képalkotó eszközök közül a szcintigráfia az, ami még a radiológiai jelek
előtt utalhat a gyulladás meglétére. A fokozott radioaktív jelölőanyag TC99m
(foszfát csoporthoz kötve pl. pyrofoszfát, csontkereső izotóp) felvétel alapján
pontos diagnózist nem tud adni. CT jól mutatja a jelenlegi elváltozásokat, de a
gyulladás aktivitására nem ad választ.[4.,8.]
18
5.ábra: Arthritis psoriatica röntgen megjelenése [16.]
Kórlefolyás:
Kezdetben nem specifikus, általában láz jellemző. Az ízületi érintettség és a
bőrelváltozás súlyossága változhat a kórlefolyás közben. A monoarticuláris formák
szinte mindig polyarthikussá válnak, gyakran támad gerinc érintettség. A radiológiai
vizsgálatok szerint a perifériás elváltozások az első pár évben progrediálnak, majd
súlyosabb sacroileitis hosszú fennállásakor kerül sor a detektálásra.
Általában az axiális érintettségű betegek esetén gyakoribb a perifériás tünet
együttes. A kórlefolyás folyamatos, életminőség romlás következik be, gyakori a
fatális kimenetel.[4.]
Kezelés:
A kezelés különbözik a többi szisztémás gyulladástól. Gyógyszeres kezelés a
leggyakoribb viszont nehezíti a körülményeket, hogy ezek súlyosbíthatják a többi
tünetet. Alkalmas készítmények még a szteroidok, és nem szteroid
gyulladáscsökkentők továbbá gyakran alkalmaznak báziskezelést is, de a
gyógytorna és fizioterápia is fontos szerepet játszik. Leggyakoribb kezelés mégis
általában az NSAID kezelés.[4.]
19
3.3.3. Reaktív arthritis:
Olyan ízületi gyulladás mely leginkább az urogenitális vagy enteralis
fertőzések után alakul ki, de az ízületi folyadékból kórokozó nem mutatható ki. A
reaktív arthritisek hasonlítanak az SNSA-s beteg csoportokhoz, a kapcsot pedig a
HLA B27 gén asszociácó és radiológiai sacroileitis nagy arányú jelenlétével,
viszont jellemzőjük az alsó végtagi oligarthritis és a bőr, a nyálkahártyák,
enthesisek és a szem jelentős részvétele a folyamatban.[4.]
Etiopatogenézis:
A HLA B27 génnel egyértelműen jelezhető a genetikai érzékenység. Az
SPA-nál kevesebb esetben alakul ki arthrosis azok közül, akik rendelkeznek a
génnel és átesnek a fertőzésen.[4.]
Epidemiológia:
Leggyakrabban a 20-40 éves korosztályt érinti bár nagyon fiatal gyerekekben
is előfordul. A férfi-nő arány egyenlő, viszont Reiter-kórnál jelentős a férfi túlsúly.
[4.]
Klinikum:
A fertőzés okánál fogva reumatológushoz csak későn jut el a beteg, mivel a
tünetek nem utalnak egyből reaktív arthritisre. Leginkább mozgásszervi panaszok
kelthetik fel a figyelmet a betegség jelenlétére, mely mellet extraarticularis és
urogenitális tünetek is megjelenhetnek.[4.]
Diagnózis:
Diagnosztikája elsősorban a klinikai képre alapul, a labor eredmények a
gyulladás tényére adnak okot, CRP szint és leukocytozis fordulhat elő. A fertőzést a
kórokozó kitenyésztésével lehet igazolni. Képalkotó diagnosztika kezdeti
szakaszban nem mutat eredményt. Később az SNSA-ra jellemző tünetek alakulnak
ki, elsősorban a sacroilicalis ízületekben, de a többi ízületben is megjelenhetnek
gyulladásos kórképek.[4.]
20
Lefolyás prognózis:
Általában a reaktív arhtirits és a Rieter-kór esetén is néhány hónap alatt
csillapodnak, meggyógyulnak. Funkcionális károsodás leginkább Reiter-kór esetén,
fiatal férfiakon következik be, mert nehéz náluk a tehermentesítést elérni, és a
gyulladásos ízületek használata esetén maradandó károsodások alakulhatnak ki. Az
esetek egyharmada krónikussá válik és átmehet SNSA-ba, egyes esetekben típusos
SPA-ba. A meggyógyult esetekben is kiújulhatnak a betegségek.[4.]
Terápia:
Célzott, erőteljes antibiotikus kezelés, az ízületi tünetek ugyanúgy
kezelendők, mint más reumatológiai betegség tünetei esetén: szteroidok,
gyulladáscsökkentők, corticosteroid kezelések, gyulladt ízületek hűtése,
fizioterápia.[4.]
3.3.4. Reiter-kór:
A Reiter-kór a reactiv arthritis egy alcsoportja, melyet arthritis, váladékkal
járó szemgyulladás és húgycsőgyulladás karakterizál. A betegséget először Hans
Reiter írta le, aki egy katona szervezetében urogenitalis eredetű fertőzésből eredő
sokízületi gyulladást kutatott.[8.]
Epidemiológia:
A HLA B27 gén jelenléte erősen közrejátszik az arthrosist megelőző
genitális és gastrointestinális fertőzések esetén, a betegség gyakoribb azoknál, akik
a HLA B27 génre pozitívak voltak.[8]
Patológia:
A csont proliferatio az SNSA-betegségek egyik leggyakoribb tünete.
Egyenes vagy molyrágás szerű periostealis elváltozások előfordulhatnak corticalis
jelekkel együtt, leginkább a metacarpalis, metatarsalis, phalangealis, femur
környékén. A Reiter-syndroma-ban periostitis előfordulhat ízületi elváltozások
21
hiányában is. A csontproliferatio előfordulhat inakban és szalagokon is, főleg a
plantáris régióban, a calcaneus-nál, a tuber ischiin, a trochantereken és az SI ízület
mindkét oldalán. Periostealis csont formatiok gyakran focalisak és gyakran a csont
kiemelkedéseken jelennek meg, határolva a csont erosiokat az adott ízületeknél.
Akut gyulladás esetén a csont határvonalak nem kifejezettek, subchondralis
sclerotikus erosiok láthatóak.[8.]
Az esetek 50%-ában találtak SI ízületi érintettséget, amely betegeknél
leginkább az alsó synoviális ízületi felszín volt érintett. A tanulmányok alapján
40-60%-os érintettség van a krónikus Reiter-kórosok között, akiknél képalkotás
segítségével sacroileitist állapítottak meg. Bilaterális ízületi érintettség a
leggyakoribb, de lehet unilaterális és aszimmetrikus is. Erosiok leginkább az
iliacalis régioban jelentkeznek, mivel ott vékonyabb az izületi felszín. Az axiális
érintettség lehet paravertebralis ossificatio eredménye is csont összekapcsolódással
és osteophyta képződéssel, amelyek sokszor unilaterálisak és aszimmetrikusak és
inkább a posterior régióban alakulnak ki a gerincen.[8.]
Képalkotás:
Radiológiai eltéréseket az esetek 70%-ában regisztráltak a betegeknél,
legtöbbször az alsó végtagoknál aszimmetrikus gyulladások formájában, viszont
gyakoriak az erosios elváltozások és csont proliferációk és paravertebrális ossificiok
is. A betegség tünetei hasonlítanak a többi SNSA-s betegek tüneteire, mint pl.
psoriaticus arthritis és SPA. Az axiális érintettség esetében a tünetek hasonlóak az
arthritis psoriaticahoz, kezdődő SI ízületi gyulladás esetén. Gyakori a lágyszöveti
érintettség is, de leginkább az ízületi oedema, erosio, hyperostózis, bursitis és
tendinitis jellemző.[8.]
22
6.ábra: Reiter-kór röntgen megjelenése [17.]
Leggyakrabban szcintigráfiával vizsgáljuk a betegséget Tc99m
radiofarmakon segítségével, ami foszfát csoporthoz van kötve, mely korai
halmozása esetén még más radiológiai elváltozások előtt jelzi a gyulladás tényét.[8.]
7.ábra: Reiter-kór szcintigráfiás megjelenése, aszimmetrikus ízületi
elváltozás jobboldali magasabb aktivitás.[18.]
23
3.3.5 Enteropathiás arthritisek:
A krónikus gyulladásos bélbetegségeket értjük alatta, melyekhez arthritis
társul és ahol a mozgásszervi elváltozásokat összehozhatjuk az intestinális
betegségekkel. Ezek közül a két legjelentősebb a Crohn illetve a colitis ulcerosa. A
két betegség bár különbözik patológiásan, viszont a társuló ízületi gyulladások nem
specifikusak egyik betegségre sem, így együtt kell vizsgálnunk, hogy mi is a kezdeti
elváltozás.[4.]
Epidemiológiája:
A fejlettebb országokban egyre gyakrabban fordul elő, a fehér lakosság
jobban veszélyeztetett, CU 100/100000, a CR pedig 75/100000 és mindkét érték
folyamatosan nő.[4.]
Patogenézis:
Genetikai tényezők köztudottak, itt is szerepet játszik a HLA B27 antigén,
bár nem annyira, mint az SPA-nál. A CR különösképpen megfigyelhető, hogy a
B62 antigén mindig megtalálható. Ezen kívül okozhatják infekciók, vírusok és
baktériumok is a gyulladást. Bélelváltozások fokozott permeábilitása következtében
is kialakulhat gyulladás. Immunológiai változások is szerepet játszhatnak, a
fokozott citokin képződés hatására humorális immunválasz következik be, így nem
csak lokálisan, hanem az egész szervezetre kihatóan jön létre immunválasz. [4.]
24
3.3.6. Sacroileitis:
A sacroileitis a sacroiliácális ízületek gyulladása, mely lehet uni- és
bilaterális. Lehet kezdete egy spondilyarthritisnek is, de önálló kórként is előfordul.
Lehet transiens és asszimptomikus. Diagnosztizálására alkalmazott metodika
esetében a röntgenen 15%-os, szcintigrafia esetében 90%-os hatékonysággal
mutatható ki.[4.]
8.ábra: Sacroileitis CT megjelenése [19.]
9.ábra: Sacroilieitis(2 oldali) szcintigráfiás megjelenése [20.]
25
3.3.7. Spondilarthritis:
A populációk 5-26%-ában fordul elő, általában évekkel az IBD (gyulladásos
bél betegségek) előtt jelentkezik és független annak lefolyásától. Nemek aránya az
előfordulásban férfi-nő arány 4:1.[4.]
Patológia és kórlefolyás:
A klasszikus SPA tüneteitől nincs lényegi eltérés, a progresszió előrehaladta
és a gerinc elmerevedése lassabb folyamat. A spondilarthritis minden foka
előfordulhat, enthesopathiak kísérik és cardiopulmonális elváltozások is kísérhetik.
Általános tünetekkel jelentkezik, rheumatoid faktor nem mutatható ki.[4.]
Differenciál diagnosztika a hasonló elváltozásoktól: a HLA antigének
előfordulása alapján, egyéb SNSA bilaterális sacroileitis tünetek alapján, perifériás
tünetek pl: RA-tól szeronegatívitás, axiális érintettség, és IBD jelenléte alapján
különíthető el.
Terápia:
Gyulladáscsökkentő szteroid kezelésre, ízületi helyi injekciós kezelésre,
tehermentesítésre, gyulladáscsökkentő kenőcsökre, bázis terápiára, gyógytornára
végül sebészeti beavatkozásra és arthroplasztikára is sor kerülhet végstádiumok
esetében.[4.]
26
4. Képalkotás
4.1. Képalkotó vizsgálatok szerepe
A képalkotás során a legfontosabb, hogy meghatározzuk az ízületi rés
méretét, az ízfelszínek egyenetlenségeit, esetleges sclerosis vagy erosio meglétét,
ödéma vagy gyulladás jeleit. A vizsgáló módszerek közül felhasználom mind a
röntgen, CT, MR és szcintigráfiás diagnosztika képalkotó modalitásokat.[7.]
4.2. Hagyományos röntgenfelvétel
Gyakran használt vizsgálati mód, általában költséghatékonysága és
elérhetősége miatt. Indikációja szinte minden esetben derékfájdalom, lumbális
fájdalom, alsó végtagokhoz kivetülő fájdalom, ami degeneratív gyulladásos
esetekben mindig fennáll. Mennel-jel és Shober-jel pozitivitás már utalhat
elváltozásra.
Összehasonlító csípőfelvétel mellet a betekintő-illetve célzott sacrum felvétel a
legcélszerűbb, mivel ebben az esetben viszonyítani tudunk az ellenoldali ízülethez
és a keresztcsont egésze ábrázolódik. A gyulladás jelenlétét viszont nem igazolja
egyértelműen.
Hátránya, hogy sugárterheléssel jár. Csupán 50%-os a hatékonysága a szummáció
miatt, melyet más szervek, testátmérő, túlsúlyos betegek és a béltartalmak
nehezítenek.
Degeneratív elváltozásra utalhatnak :
rés kiszélesedése
elmosódott kontúr
kontúr szabálytalan, íz felszín kimaradások
periarticularis sclreosis
sclerosis környezetében demineralizació, erosio
ankylosis [6.,7.]
27
4.3. CT vizsgálat
A leggyakrabban használt képalkotási modalitás, előnyei:
csontos ízfelszínek vizsgálatában lényegesen informatívabb mint a röntgen,
ezért nem tisztázott elváltozások gyanúja esetében szokás elvégezni
nagyobb kontrasztfelbontás
árnyék szummáció kiküszöbölhető
a sclerosis és az erosio jól látszanak
gyors informatív vizsgálat
A HRCT (High Resolution CT) az, ami leginkább alkalmas az ízületek és ízületi
rések ábrázolására, mivel a nagyfelbontású protokollnak köszönhetően milliméteres
szeletek készítésére képes, így nagyon pontos ábrázolást kapunk az adott régióról.
Hátránya, hogy nagy sugárterheléssel jár, tekintve az ionizáló sugárzásra, de
ízületek, szalagok vizsgálatára nem optimális, a gyulladás jelenlétét nem
igazolhatjuk egyértelműen, csak az ízületi destrukcióra lehet utalás.
A sacroileitis korai szakaszában kiváló segítséget nyújt a CT, mivel kezdetben
ízületi rés kiszélesedése, reactív sclrerosis és erosiok is láthatók. [4.,6.]
4.4. MR diagnosztika
Előnye valamennyi képalkotási modalitással szemben, hogy a tér mindhárom
irányában direkt képezést tesz lehetővé, ionizáló sugárzás nélkül.
Az MR a synoviummal burkolt ízületekben, a kóros mértékben megnövekedett
folyadékgyülem legérzékenyebb mutatója. Amíg a röntgenvizsgálatokkal kb. 5ml
mennyiségű folyadékot észlelünk, addig MR-rel kevesebb, mint 1 ml-nyi
mennyiség is kimutatható.
Rendkívül alkalmas a gyulladások korai kimutatására, leggyakrabban használt
szekvenciák ízületi gyulladás esetén T1 és T2 SE, a T1 az anatómiai képletek
28
megítélésére, a T2 az ízületi gyulladás következtében kialakult synovialis folyadék
kimutatására alkalmas, emellett a gradiens echó (GE) szekvencia a legalkalmasabb
a porcfelszínek ábrázolására, gyorsasága miatt dinamikus vizsgálatot is lehetővé
tesz.
STIR (short tau inversion recovery) szekvencia szintén nagyon fontos, mivel itt a
zsír elnyomásával a folyadékgyülem, csontvelő oedema kimutatható lesz.
Kontrasztanyagos vizsgálat esetén Gadolinium tartalmú mágneses komplexet adunk
(Gd DTPA), mely eredményeként a synovitis esetén, a gyulladt és megvastagodott
synovium és pannus markáns halmozást mutat, ezáltal elkülöníthető a nem
gyulladásos synovium a fibrosus pannustól. Ez minden esetben T1 súlyozásnál
történik. A megvastagodott synovium direkt módon ábrázolható, kontrasztanyag
adása után a halmozás gyulladásos folyamatra utal.[7.]
Sacroileitis esetében az MR vizsgálat általában kontraszthalmozást és víztartalom
változást okoz, T1 csökken, T2 emelkedik.[7.]
Protokoll:
T2 sagital (TR=2000-3500/TE=100-130), szeletvastagság 5mm, szeletek
közti távolság 20%,FOV 240-250mm, Matrix 512, Szaturációs hasáb axiáis,
paracoronális
T2 mediosaggitalis sacrumra döntve FATSAT (TSE,FS TR=2500-
3500/TE=80-120) szeletvastagság 4-5mm, szeletek közti távolság 10-20%,
FOV 250mm, Fázis kódoló grádiens AP, 50% oversampling, Matrix 512
T1 para axiális (TR=450-600/TE=12-25), szeletvastagság 4mm,szeletek
közti távolság 10-20%,fázis kódoló grádiens AP 50%-os oversamplingel
T1 paracoronal (TR=500-700/TE12-25,kimozdulási szög 90° vagy 150°)
szeletvastagság 4-6mm, szeletek közti távolság 30-50%, fázis kódoló
grádiens AP
STIR axiális [9.]
29
4.5. Szcintigráfiás diagnosztika
Gyulladásos ízületi betegségek esetében végezzük el. Csontaffin
radiofarmakonokkal és Tc99m csontkereső izotópokkal (foszfát csoportok, pl.
MDP-metil difoszfonát, pyrofoszfát) is elvégezhető mely az ízületek synoviájában
dúsul, a csont hidroxiapatit-kristályaiba épül be azokon a helyeken, ahol a csontok
anyagcseréje megváltozik, ezért fokozottabb beépülést mutat, valószínűsíthetően
osteoblast tevékenység miatt. A háromfázisos csontszcintigráfia lehetőséget nyújt a
gyulladásos csont és ízületi elváltozások korai kimutatására. A Tc99m pertechnetát-
ot egy MDP nevű anyaggal jelezzük, mely az izotóp csonthoz kötődő
hordozóvegyület. Synovium gyulladás kimutatására Tc99m pertechnetat a
legalkalmasabb. A szcintigráfiás eltérések gyakran a RTG vagy klinikai tünetek
előtt manifesztálódnak.
Előnye:
egésztest vizsgálatok lehetősége
a röntgenhez képest kiemelkedően gyors és informatív
rendkívül költséghatékony eljárás
nagyon korai fázisban igazolhatja a gyulladást
kvantifikálási lehetőségek
könnyű hozzáférhetőség
terápiás követésre alkalmazható
gyulladásvizsgálattal a specifitás növelhető
Negatívuma, hogy sugárterheléssel jár.
Beadott aktivitásmennyiség: 740 MBq
30
Protokoll: radiofarmakon beadását követően spotfelvételek, egésztest felvételek,
kiegészítő SPECT felvételek készülnek, a kamerát a lehető legközelebb kell
helyezni a vizsgált régióhoz.
Spotfelvétel: a mellkasról 700 kcts begyűjtése, majd ennek az idejével készülnek
256x256-os mátrixban felvételek egésztestről, egésztest szcintigrafia min. 1,5 millió
beütés szám. Ettől függ az asztalmozgás, a képmátrix ebben az esetben 1024x256.
3 fázisa van:
gyors dinamikus (artériás)
5 perc késleltetés spotfelvételek (vénás)
2 óra múlva spotfelvételek, equilibrium kialakulása (elkeveredéses)
A három fázis elkülöníthető leképezésével a gyulladásos hyperaemia miatt a
fokozott artériás átáramlás és stasis jól detektálható, ezért a gyulladásos és nem
gyulladásos eredetű betegségek elkülöníthetőek. A késői tárolási fázisban a Tc99m-
MDP a csontokban halmozódik.
SPECT: 64x64-es vagy 128x128-as mátrix, összesen 64 vetületi kép 30-40 sec.
gyüjtési idővel, 360 °-os cirkularos detektor forgás. [10.]
31
5. Anyag és módszertan
5.1. A kutatás beteganyaga
Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház
területén a II. Belgyógyászati osztályon, Ortopéd - Sebészeti osztályon és a
Nukleáris Diagnosztika és Terápiás osztályon végeztem, 2014.12.15. és 2015.04.12.
között. A kutatás során a beteganyagot egy évre visszamenőleg tekintettem át.
5.2. A kutatás módszere
A) A kutatásomat négy területen végeztem el, melyek közül az első az
szcintigráfiás diagnosztikában egy évre visszamenőleg vizsgált betegekre terjed ki,
ezen belül is akiknél sacroiliacalis ízülettel kapcsolatos vizsgálatokat elemeztem.
Összesen 99 beutalt beteget vizsgáltam, akik közül 60 esetben pozitív elváltozást
észleltem.
Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek közötti megoszlást, kor szerinti
megoszlást, oldaliságot, előzményeket, beutaló- és kimenő diagnózist.
B) A kutatásom következő részében a CT, MR és röntgen képalkotó
modalitások segítségével vizsgált RA, SPA, erosiv arthritis, Reiter-kór, sacroileitis,
entheropathiás arthritis, SNSA, arhtritis asoriatica SI ízületi érintettségeit
vizsgáltam, amely esetben 41 beteg anyagát néztem át, továbbá minden beteg
esetében találtam elváltozást.
Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek közötti megoszlást, a kor szerinti
megoszlást, a tüneteket, előzetes képalkotó vizsgálatokat és a beutaló- és kimenő
diagnózist.
C) A kutatásomat a következőképpen folytattam: 100 egymás utáni has
kismedencei-vizsgálatot elemeztem 40 év feletti korosztály esetén, amely
betegeknél az elsődleges vizsgálati szempontom az SI ízület, annak bármely
elváltozásának leírására irányult. Másodleletezés során orvosi segítséggel folytattam
a kutatásomat tovább. Ebben a szakaszban azt szerettem volna megtudni, hogy hány
32
esetben volt ténylegesen elváltozás az adott régióban, amire eddig nem derült fény a
vizsgálat jellege miatt. A kutatást eredetileg lumbalis gerinc CT vizsgálat
segítségével kívántam megvalósítani, de a protokollban az SI ízület csak egy része
látható, így a has- kismedencei alternatívát választottam. 100 betegből 69 esetben
találtam SI ízületi elváltozást.
Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek szerinti megoszlást, kor szerinti
megoszlást, az elváltozás jellegét illetve az ízületi érintettség szimmetriáját.
D) A kutatásom végül a Crohn betegekre irányult. Ezen esetekben szerettem
volna fényt deríteni arra, hogy hány olyan eset volt, amikor képalkotó eljárást
követően nem történt leletezés, ami az SI ízületi régiót illeti, bár utólagosan
vizsgálva észleltem elváltozást. Ebben az esetben is orvosi segítséggel folytattam a
kutatásom, öt évre visszamenőleg vizsgáltam betegeket, 115 betegből 34 esetben
találtam képi anyagot, így ezeket tudtam vizsgálni. 34-ből 28 esetben találtam
utólagosan elváltozást az érintett régióban.
Ezeknél a betegeknél vizsgáltam a nemek szerinti megoszlást, a kor szerinti
megoszlást, az elváltozás jellegét, oldaliságot és képalkotó módszereket, melyek a
CT-n kívül ezeknél a betegeknél előfordultak.
33
6. Eredmények
6.1. Szcintigráfiás vizsgálat a sacroiliacalis régióban
99 páciens adatait áttekintve 60 esetben (61%-ban) találtam sacroiliacalis
ízületi fokozott aktivitást, ami a kórfolyamat meglétére ad okot következtetni. 39
esetben negatív lett a diagnózis aktív sacroileitisre.
Ezeket az adatokat foglaltam össze az 1. diagramon.
1.diagram
Összesen a 60 betegből 20 férfi és 40 nő. Ahogy az a 2. diagramon is látható, a
női betegek előfordulása kétszer olyan gyakori, mint a férfiaké.
2.diagram
34
A 3. diagramon a betegek kor szerinti megoszlását mutatom be.
3.diagram
0-30 év között 6 páciens
31-40 év között 13 páciens
41-50 év között 11 páciens
51-60 év között 14 páciens
61-70 év között 10 páciens
71-80 év között 6 páciens
A legfiatalabb beteg, akinél SI ízületi elváltozást találtam 19, a legidősebb pedig
76 éves volt.
A kutatásom következő fázisában az SI ízületi elváltozások oldaliságát
figyeltem meg. Az esetek 75%-ában, azaz 45 esetben kétoldali érintettséget
állapítottam meg, míg csupán az esetek 25%-ában, azaz 15 esetben figyeltem
meg egyoldali érintettséget, ahogy ezt a 4. diagram is szemlélteti. Továbbá a
kétoldali érintettségű betegek esetében vizsgáltam, hogy egyes oldalakon hány
esetben volt dominancia illetve szimmetria. Az esetek 78%-ában, azaz 35
esetben volt észrevehető valamelyik oldali dominancia és csupán 22%-ában,
azaz 10 esetben volt szimmetrikus az aktivitás, ahogy ezt az 5. diagram mutatja.
35
4.diagram
5.diagram
A kutatásom további részében az előzményeket figyeltem meg, melyekben
szerepelnek képalkotó módszerek, klinikai tünetek és betegségek.. A klinikai
tünetek alapján 55 esetben találtam derékfájdalmi panaszokat. A képalkotó
módszerek közül összesen 16 esetben készült röntgen, 30 esetben MR és 20 esetben
CT. Összesen 4 esetben történt csak CT, 12 esetben csak MR és 5 esetben csak
röntgen vizsgálat. 13 esetben történt együttesen CT, MR és röntgen képalkotás. 3
esetben pozitív elváltozást találtak MR-en, viszont CT-n ezek nem kerültek
leletezésre. 2 esetben találtak CT-n pozitív elváltozást, amit MR-en nem írtak le.
36
Képalkotás során 11 esetben találtam sclerosis-t, 4 esetben résszűkületet, 2
esetben pedig erosio-t. Előzményben betegségek közül 1 esetben szerepelt az RA, 4
esetben Crohn, 2 esetben SPA, 1 esetben pedig SNSA.
Kutatásomat azzal folytattam, hogy megvizsgáltam a pozitív betegek beutaló
diagnózisait. 48 esetben sacroileitis-t, 8 esetben lumbalis és intervertebralis discus
rendellenességet, 8 esetben SPA-t, 6 esetben SNSA-t, 1 esetben Crohn-t és 1
esetben RA-t találtam, amelyet a 6. diagramon szemléltetek.
6.diagram
Végül megvizsgáltam a tényleges diagnózisokat, amelyeknél 56 esetben
sacroileitist állapítottak meg, de pontos oka ismeretlen mivel a beutalók nem voltak
elég informatívak,vagy előzmények hiánya nem adott lehetőséget a pontos
megítélésre. 4 esetben SPA-t diagnosztizáltak, melyből csak 1 esetben volt jelen
együtt sacroileitis és SPA.
6.2. CT, MR és röntgen által vizsgált SI ízületi betegségek
A kutatásom második felében a CT, MR és röntgen képalkotó modalitások
segítségével vizsgáltam a RA, SPA, Erosiv arthritis, Reiter-kór, Sacroileitis,
Entheropathiás arthritis, SNSA, Arhtritis Psoriatica SI ízületi meglétét és
elváltozásait. 41 páciens áttekintése után 27-nél, azaz 66%-nál találtam valamely
elváltozást a fentiek közül.
37
Kutatásom ezen részét a nemek közötti megoszlás vizsgálatával folytattam,
mely esetben 10 férfi és 17 női páciens volt.
Ezután megvizsgáltam a korszerinti megoszlást a pozitív betegek esetében:
0-30 év között 2 páciens
31-40 év között 4 páciens
41-50 év között 7 páciens
51-60 év között 9 páciens
61-70 év között 2 páciens
71-80 év között 2 páciens
81-90 év között 1 páciens
7.diagram
A vizsgált esetekben a legfiatalabb páciens 15, a legidősebb pedig 82 éves volt.
Eredményényeimet a 7. diagramon szemléltettem.
Kutatásomat ezután a klinikai tünetek és előzmények vizsgálatával
folytattam. 20 esetben jegyeztek le derékfájdalmat, 3 esetben ismert RA-t, 1 esetben
SPA-t, 1 esetben pedig colitis ulcerosat. Ezeknek százalékos arányait a 8.
diagramon szemléltetem.
38
8.diagram
9.diagram
Ezután megvizsgáltam, hogy a pozitív esetekben milyen képalkotó
módszereket használtak a pontos diagnózis megállapítására. Összesen 6 esetben
készült röntgen, 15 esetben MR, 12 esetben CT és 1 esetben szcintigráfiás
képalkotás. Ezeknek százalékos arányát a 9.diagramon szemléltettem.
A kutatásomat a képalkotó módszerek által megállapított elváltozások
előfordulásának meghatározásával folytattam. 6 esetben, 34%-ban találtam
sclerosis-t, 4 esetben, 22%-ban erosio-t, 2 esetben, 11%-ban oedema-t, 2 esetben,
11%-ban gyulladást, 4 esetben, 22%-ban pedig résszűkületet.
Ezek után mefigyeltem a beutaló-, illetve a tényleges kimenő diagnózisokat a
pozitív betegek esetében. A beutaló diagnózisok esetében 69%-ban azaz 20 esetben
39
sacroileitis, 17%ban azaz 5 esetben SPA, 7%-ban azaz 2 esetben RA, 4%-ban azaz
1 esetben Erosiv Arhtritis, 3%-ban azaz 1 esetben pedig Arthritis psoriatica volt.
Tényleges diagnózisok esetében az esetek 64%-ában azaz 16 esetben Sacroileitis,
20%-ban 5 esetben SPA, 8%-ban 2 esetben RA, 4%-ban 1 esetben Erosiv Atrthritis,
4%-ban 1 esetben pedig Arhtritis Psoriatica volt megifigyelhető. Ezeket a
megfigyeléseket a 10.diagramon ábrázolom.
10.diagram
6.3. 100 has-kismedencei CT vizsgálat 40 év felett
A kutatásom harmadik része 100 egymás utáni has- kismedencei
vizsgálatokra terjed ki 40 év felett. Kitérnék arra, hogy egy magas életkorú
csoportot vizsgáltam a kutatásomhoz, így a pozitív eredmények gyakorisága ennek
is betudható. Összesen 100 beteget vizsgáltam meg, amiből 69 esetben találtam
másodleletezés során sacroiliacalis régióban ízületi elváltozást.
Először a pozitív betegek esetében vizsgáltam meg a nemek egymáshoz viszonyított
arányát. Az esetek 59%-ban, azaz 41 esetben fordultak elő férfiak, és csupán az
esetek 41%-ban, azaz 28 esetben nők.
40
Kutatásomat a pozitív betegek korszerinti megoszlásával folytattam.
40-50 éves 3 páciens
51-60 éves 20 páciens
61-70 éves 5 páciens
71-80 éves 5 páciens
81-90 éves 32 páciens
91-100 éves 2 páciens
A legfiatalabb pozitív beteg 47, a legidősebb pedig 96 éves. A korszerinti
megoszlást a 11.diagramon szemléltetem.
11.diagram
Ezután megfigyeltem, hogy a pozitív betegeknél hány esetben került
leletezésre a sacroiliacalis régió. 69 páciensből csak 4 esetben volt leírva elváltozás
az adott régióban, holott a további 65 beteg esetében is jelen volt valamilyen
elválztozás.
Ezt követően figyelmet fordítottam az elváltozások típusára illetve
szimmetriájára az ízületben. 59 esetben vagyis az esetek 81%-ban arthrosis, 10
esetben azaz 14%-ban sacroileitis, 1 esetben azaz 1%-ban Paget-kór, 1 esetben azaz
1%-ban Erosio, 2 estben azaz 3%-ban pedig SPA jelentkezett. Ezen értékek
százalékos megoszlását a 12.diagramon szemléltetem.
41
12.diagram
A szimmetria szempontjából 66 betegnél, vagyis az esetek 96%-ban szimmetrikus
volt az elváltozás és csupán 3 betegnél, vagyis az esetek 4%-ban volt
asszimetrikus.
6.4. Crohn betegség SI ízületi érintettsége
A kutatásom utolsó részében a Crohn betegek SI ízületi érintettségét
vizsgáltam. 34 beteg esetanyagából 28 esetben találtam elváltozást másodleletezés
során a sacroiliacalis régióban.
Megfigyeltem, hogy a kor szerinti megoszlás milyen arányban fordul elő a pozitív
betegeknél. 0-20 éves kor között nem volt páciens, 21-40 éves kor között 14, 41-60
éves kor között 11, 61-80 éves kor között pedig 3 pácienst találtam. .A legfiatalabb
beteg 24, a legidősebb pedig 67 éves volt. Ezen megfigyelésemet a 13. diagramon
szemléltetem.
13.diagram
42
Mindezek után megvizsgáltam az adott betegek nemek szerinti megoszlását. Az
esetek 43%-ban, azaz 12 estben találtam férfit, és az esetek 57 %-ban, azaz 16
esetben találtam nőt. A női betegek aránya valamelyest magasabb volt, mint a
férfiaké.
Kutatásomat ezután az elváltozások jellegének meghatározására illetve az
ízületi szimmetriájára fordítottam. Az esetek 46%-ban azaz 18 esetben sacroileitis-
t, 5 esetben azaz 13%-ban sclerosis-t 7 esetben azaz 18%-ban arthrosis-t, 1 esetben
azaz 2%-ban erosio-t, 7 esetben azaz 13%-ban ankylosis-t, 1 esetben azaz 2%-ban
résszűkületet találtam. Ezeket a megfigyeléseket a 14.diagramon ábrázolom.
14.diagram
Az ízületi szimmetriát megvizsgálva az esetek 96%-ban szimmetrikusan
találtam elváltozásokat és csupán 4% ban volt asszimmetria.
Ezután megvizsgáltam, hogy a pozitív betegek esetében hány éve állt fent a
Crohn betegség. Az esetek 43%-ában, azaz 12 esetben 5 évnél kevesebb ideje,
43%-ban, azaz 12 esetben 5-10 év közötti időintervallumban, 7%-ban, azaz 2
esetben 11-15 év közötti intervallumban, 7%-ban, azaz 2 esetben 16-20 év közötti
intervallumban állt fent a betegség. Ezt szemléltetem a 15. diagramon.
43
15.diagram
A kutatásomat ezután a képalkotó modalitások felé írányítottam és
megfigyeltem, hogy milyen vizsgálatok történtek és hány esetben használtak
különféle gépeket. Az esetek 72%-ban, azaz 28 esetben történt hasi CT, 23%-ban,
azaz 9 esetben MR, 5%-ban, azaz 2 esetben röntgen képalkotás.
Ezt követően megvizsgáltam hogy, hány esetben leletezték az adott régiót.
23 esetben nem leletezték az ízületi elváltozást, 4 esetben leletezték, de nem
találtak kóros elváltozást, és csupán 1 esetben írtak le sacroiliacalis ízületi
kórképet.
44
7. Az eredmények értékelése és következtetések
Egyik célkitűzésem az volt, hogy megállpítsam elegendő-e a röntgen és CT
képalkotási módszer az adott régió kutatásában vagy szükség lehet MR és
szcintigráfiás képalkotásra is. Mivel a kutatásom négy részre osztottam így az
egyes kutatási pontokat külön fogom kezelni.
A csontszcintigráfiás betegek esetében maga a szcintigráfiás vizsgálat csak
az aktivitás tényét bizonyítja, de konkrét kórképet nem lehet meghatározni vele.
Viszont korai gyulladásos folyamatok kiszűrésére rendkívül alkalmas és
véleményem szerint nem elhanyagolható, mivel még a radiológiai jelek
megjelenése előtt felhívja a figyelmet bizonyos elváltozások korai fázisára.
Mindenféleképpen ajánlott nyomonkövetés és MR illetve CT vizsgálat a pontos
diagnózis meghatározása érdekében. 69 beteg esetében előzményként összesen 16
röntgen készült, melyből 5 volt informatív. 20 esteben készült izotópos vizsgálat
után CT, melyből 8 esetben pozitív elváltozásra utaló jeleket írtak le. 30 estben
történt MR követés, melyből 19 esetben volt látható SI ízületi elváltozás. 13
esetben történt CT,MR és röntgen vizsgálat együtt. 4 esetben csak CT, 12 esetben
csak MR, 5 estben pedig csak röntgen vizsgálat. 3 esetben MR-en észleltek
elváltozást de CT-n nem, 2 esetben találtak CT-n elváltozást viszont MR-en
nem.Véleményem szerint kutatásomból egyértelműen igazolható, hogy a
szcintigráfiás vizsgálatokon kívül érdemes nem csak egy kiegészítő képalkotó
eljárást választani, mivel több esetben is előfordult, ahol volt elváltozás viszont a
használt eszköz nem volt alkalmas a kimutatására.
28 Crohn beteg esetében 9 esetben készült MR, 2 esetben röntgen, és 28
esetben történt CT képalkotás. Csupán egy esetben volt leírva az elváltozás CT és
MR vizsgálatok után közösen. A 2 röntgen felvétel nem volt informatív, mivel nem
lett leletezve a kérdéses régió, a maradék 8 esetben MR képalkotás során szintén
nem történt leletezés az adott régióban mivel a vizsgálat iránya hasi MR vizsgálat
volt. CT esetében 28 alkalomból 4 esetben volt említve az adott régió, de nem írtak
45
le elváltozást, hollott mégis jelen volt.Véleményem szerint a röntgenfelvétel ebben
az esetben már az előrehaladt kórállapotban informatív, így a használata és így a
sugárdózis növelése szükségtelen. CT képalkotás megfelelően informatív volt,
viszont mivel más volt a vizsgálat célja, így nem lett leletezve a régó, azonban
szükségessége bizonyított. MR képalkotás nagyon érzékeny az izületi elvátozások
szempontjából így szükségessége vitathatatlan, viszont a hosszú várólista nem teszi
lehetővé mindenki számára az elérhetőséget. A szcintigráfiás képalkotás korai
gyulladásos fázisok kimutatásában tud segítséget nyújtani, így szükségesnek tartom
Crohn betegeknél, akik derékfájdalomra panaszt mutatnak.
A has-kismedencei vizsgálatok során nem végeztem kutatást más képalkotó
modalitások irányába.
Az általam CT, MR és röntgen képalkotási modalitások által kutatott
sacroilicalis ízületben előforduló gyulladásos és degeneratív elváltozások esetében
27 pozitív beteget találtam. Összesn 6 röntgen vizsgálat történt, melyből 4
informatív volt, 2 esetben viszont negatív. Összesen 15 MR vizsgálat készült,
melyből 11 esetben találtak pozitív elváltozást, 4 esetben viszont negatív volt. 12
esetben készült CT vizsgálat, melyből 7 esetben találtak sacroiliacalis elváltozást és
csak 5 esetben volt negatív. Kutatásomból arra következtetek, hogy nem elegendő
csak a röntgen és CT képalkotásra hagyatkozni, mivel az összes esetet figyelembe
véve ugyanazon betegeknél 7 esetben csak MR-en volt látható az elváltozás, a
másik két képalkotó modalitáson nem. A CT esetében a gyengébb pozitivitási
eredményeket okozhatja, hogy nem HRCT-vel készültek a felvételek. A
véleményem, hogy amennyiben kapacitás és megfelelő klinikai morfológiai
előzmény áll rednelkezésre, szükséges az MR modalitás használata a pontosabb
diagnózis elérése érdekében. A szcintigráfiás képalkotás, mint az előző esetekben,
csak kiegészítő képalkotási módszerként használható.
A következő célkitűzésem az volt, hogy kiderítsem, hogy 40 év feletti, 100
egymás utáni has- kismedencei vizsgálat során hány esetben találok SI ízületi
elváltozást másodleletezés után. A száz betegből 69 esetben találtam sacroiliacalis
46
ízületi elváltozásokat, de csak 4 esetben említették meg a sacroiliacalis rést, illetve
az elváltozás tényét. 81%-ban találtam arthrosis-t, 14%-ban sacroileitist, 1%-ban
erosio-t, 1%-ban Padget-kórt és 3%-ban SPA-t. Véleményem szerint, bár egy
kiugróan magas korcsoportot vizsgáltam, a 69%-os pozitív betegarány a
másodlagos leletezés során rendkívül magas. Igaz, a beutalás során nem a
sacroilicalis régióval kapcsolatosan volt kérdés, mégis 40év fölött, amennyiben
lehetőség van rá, érdemes megvizsgálni a képanyagot csontablakkal is, az
esetlegesen felmerülő elváltozások kiszűrésére. Mihamarabbi diagnosztizálás a
különböző betegség típusokban elősegítheti a kórfolyamatok tovaterjedését és
súlyosbodását. Mivel a sacoiliacalis régió nem szerepel a lumbalis gerinc
protokollban, így véleményem szerint a has-kismedencei vizsgálatokat érdemes
lenne használni az adott régió szűrésére, ha már a vizsgálatból eredő sugárterhelés
fennáll. Mivel a sacroiliacalis megbetegedések is deréktáji fájdalmakkal járnak,
mint a lumbalis gerinc esetén történt elváltozások során, érdemes lenne a protokollt
kiterjeszteni az egész sacrumra, hogy fény derüljön a tényleges tünetforrásra.
További célkitűzésem volt, hogy fényt derítsek arra, hogy 50 Crohn beteg
esetén hány esetben van megemlítve a sacroiliacalis régió. A has-kismedencei
vizsgálathoz hasonlóan itt is másodleletezés segítségével szerettem volna fényt
deríteni arra, hány esetben volt elváltozás, amit nem írtak le. Kutatásomat sajnos a
képi adatok archiválási rendszere részben akadályozta, így 5 évre kellet
kiterjesztenem a kutatásomat és így 115 beteganyag áttekintése után 34 páciens
képi anyagához tudtam hozzáférni. Így ezen beteganyaggal végeztem el a kívánt
utóleletezést orvosi segítséggel. 34 betegből 83%-ban azaz 28 esetben találtam
elváltozást, amiből csak 5 esetben volt leírva az adott régió és csak 1 esetben volt
ténylegesn meghatározva az elváltozás. Bár 9 esetben történt MR és 2 esetben
röntgen, csak ugyannabban az 1 esetben volt leletezve az MR képanyag. 18 esetben
találtam sacroileitis-t, 7 esetben arthrosis-t, 7 esetben ankylosis-t, 5 esetben
sclerosis-t, 1 esetben erosio-t. Véleményem szerint a 83%-os pozitivitási arány
különösképpen magas, így nagyobb figyelmet érdemes szánni a Crohn betegek
ízületi elváltozásainak elemzésére, különös figyelmet fordítva a sacroilicalis
47
régióra. Mivel a Crohn betegség vizsgálta legtöbb esetben has-kismedencei CT
segítségével történik, aminek protokolljában a teljes sacrum régió szerepel, egyéb
sugárterhelés elkerülése érdekében rendkívül ajánlott megvizsgálni a kérdéses
régiót, kortól és nemtől függetlenül.
Célkitűzésem volt hogy meghatározzam, hogy a különböző degeneratív és
gyulladásos elváltozások kapcsolatban állnak-e egymással, egyidejűleg jelen
vannak-e. Mivel csak a Crohn illetve has-kismedencei vizsgáltakoknál találkoztam
arthrosissal így ezt a két kutatási anyagot veszem alapul. A Crohn betegek esetében
18%-ban találtam arhtrosist és 82%-ban találtam gyulladásos jellegű elváltozást,
viszont egyetlen esetben sem voltak egyszerre jelen. A has kismedencei
vizsgálatok során 81%-ban találtam arthrosis-t illetve 19 %-ban találtam más
gyulladásos eredetű elváltozást. Összesen 4 olyan páciens találtam, ahol egyszerre
megfigyelhető volt mind arhtrosis mind pedig gyulladásos elváltozás. A
kutatásomból kiderül hogy ritkán, de előfordulhatnak együttesen is a degeneratív és
gyulladásos folyamatok és betegségek, viszont nagyobb százalékában az eseteknek
külön-külön jellemzőbbek.
Végül a dolgozatomban szerettem volna fényt deríteni arra, hogy a
gyulladásos és degeneratív sacroiliacalis régió elváltozásainál hány esetben volt
csak egy- vagy kétoldali érintetség. A Crohn betegek esetében 27 esetben
szimmetrikus és csak 1 esetben volt asszimmetrikus az elváltozás, viszont minden
esetben kétoldali érintettség volt jelen. A CT, MR, röntgen által vizsgált SI izületi
gyulladásos és degeneratív megbetegedések vizsgálata esetén 27 betegből 23
esetben találtam kétoldali érintettséget, mely esetekben szimmetrikusak voltak az
elváltozások, és csupán 4 esetben volt egyoldali az elváltozás oldalisága. A
szcintigráfiás diagnosztika által vizsgált betegek esetében 60 betegből 45 esetben
kétoldali érintettség volt, viszont azon belül is 35 esetben valamelyik oldal
dominált, és csak 15 esetben találtam tisztán egyoldali elváltozást. A has
kismedencei vizsgálatok során 69 páciensből 67 esetben volt kétoldali szimmetrikus
az elváltozás és csak 2 esetben volt asszimmetrikus, de szintén kétoldali.
48
Feltételeztem, hogy a keresztcsont degeneratív és gyulladásos elváltozásainál
szcintigráfiás képalkotás a leggyakoribb, viszont az MR a legpontosabb képalkotási
módszer. A feltételezésem valósnak bizonyult, mivel 1 éven belül összesen 99
szcintigráfiás vizsgálat történt, viszont ugyanazon adott évben az általam kutatott
sacroiliacalis régióra jellemző betegségek közül csupán 15 esetben történt MR
felvétel.
Következő felvetésem az volt, hogy a hosszú várólista miatt többször
alkalmaznak röntgent és CT-t, mint MR-t a kérdéses esetekben.
A szcintigráfiás vizsgálataim során a pozitív betegek elemzésénél16 esetben történt
röntgen, 30 esetben történt MR és 20 esetben készült CT képalkotás.
Az általam vizsgált betegségek közül, amelyek érinthetik a sacroiliacalis régiót, a
pozitív betegek elemzése során, 6 esetben történt röntgen, 15 esetben MR, és 12
esetben CT képalkotás.
Crohn betegség esetében, pozitív betegek elemzése során 28 esetben történt CT, 2
esetben röntgen és 9 esetben MR-képalkotás.
Kutatásomból egyértelműen kiderül, hogy helyes a feltételezésem és valóban
kevesebb esetben készült MR, mint röntgen és CT képlkotás. Az MR vizsgálatok
alacsonyabb száma a többihez képest könnyen magyarázható azzal, hogy nehezen
elérhető a regionális adottságok és a gépek túlterheltsége miatt, hosszúak a
várólisták. A CT és röntgen ezzel szemben kissebb városokban is elérhető,
költséghatékonyabb és gyorsabb, bár az ízületi vizsgálatok esetén az MR
informatívabb.
Következő hipotézisem az volt, hogy a szcintigráfiás kutatási esetek felénél
csak röntgen készült, MR és CT képalkotás viszont nem. Eredményeim szerint a
pozitív páciensek esetében 60 betegből 20 esetben készült CT és 30 esetben pedig
MR képalkotás. Ezzel szemben röntgen csupán 16 esetben készült. Így összesítve a
hipotézisem nem állja meg a helyét, mivel több mint 50%-ban fordultak elő más
képalkotó modalitások.
49
Alapfeltevésem az volt, hogy a Crohn betegek 50%-ában nem volt leletezve
a keresztcsonti régió. Kutatásomból egyértelműen kimutatható, hogy 28 pozitív
páciensből 23 esetben nem volt leírva a keresztcsonti régió, holott másodleletezés
során találtam elváltozást, igy a hipotézisem megállja a helyét.
Utolsó hipotézisem, hogy a degeneratív és gyulladásos SI izületi elváltozások
az esetek több mint 60%-ban kétoldaliak. A CT, MR és röntgen által vizsgált SI
ízületi elváltozásokkal kapcsolatos kutatásom alapján a pozitív betegek esetében
85%-ban kétoldali és csak 15%-ban volt egyoldali az elváltozás. A Crohn
betegséggel kapcsolatos kutatásom során a pozitív betegek esetében 100%-ban
kétoldali volt az elváltozás jellege. A szcintigráfiás diagnosztikára épített kutatásom
alapján a pozitív betegek esetében 75%-ban kétoldali és csak 15%-ban volt
egyoldali az elváltozás. A has-kismedencei vizsgálatokra alapozott kutatásom során
a pozitív betegek esetében 100%-ban volt kétoldali az elváltozás, így a hipotézisem
megállja a helyét, mivel minden esetben 60% felett volt az elváltozások aránya.
50
8. Összefoglalás
Dolgozatomban összefoglaltam a sacroiliacalis ízület degeneratív és
gyulladásos betegségeit.
Kutatásomat négy részre osztottam, első részében a szcintigráfiás vizsgálatok
felé fordítottam nagy figyelmet, mely esetben 60 beteget találtam. Második kutatási
területem a CT, MR, röntgen képalkotó modalitások segítségével végeztem az SI
ízületi megbetegedések esetén, ahol 27 beteget találtam. Harmadik része a
kutatásomnak a Crohn betegek SI ízületi érintettségére irányult, mely esetben 34
beteget találtam. Negyedik, egyben utolsó kutatási területem a has-kismedencei
vizsgálatokra irányult, ahol pedig 69 beteget találtam.
Minden kutatási területen megfigyeltem a kor- és nemek szerinti megoszlást,
klinikai- és morfológiai előzményeket, melyek előfordultak az adott esetekben.
Ezután figyelmet fordítottam az ízületi elváltozások oldaliságára. Megvizsgáltam,
hogy milyen képalkotó módszerek szerepeltek előzményként, illetve, hogy milyen
jellegűek voltak a vizsgálatok és, hogy milyen arányban fordultak elő egymáshoz
képest. Mindezekről diagramokat készítettem, melyeket elemeztem. Eredményeim
értékelésénél több esetben találtam indokolatlan vizsgálatokat, főleg a röntgen
felvételek esetén, melyeknél a sugárterhelés nem elhanyagolható. A vizsgált régió
szempontjából úgy találtam, hogy betegség gyanúja esetén legalkalmasabb,
legköltséghatékonyabb és legolcsóbb vizsgálati módszer a szcintigráfiás vizsgálat,
majd ezt követi az MR és a CT. Hipotéziseimet a kutatási eredményeimmel
összevetve tudtam alátámasztani és megcáfolni. Kutatásom során minden
kérdésemre választ találtam.
51
Saját véleményem, hogy az általam vizsgált régióban habár sokszor vannak
elváltozások, ritkán kerül ténylegesen fény a betegség valódi megállapítására. A
klinikusok és a radiológusok közötti konzultáció viszont ezt könnyebben ki tudná
küszöbölni. A legtöbb esetben a problémára utaló jel egy általános tünet, a
derékfájdalom formájában jelentkezik legelőször, de 40 év felett érdemes nem csak
a beutalási régiót nézni, hanem komplexen az egészet. Így talán a későbbiekben
fény derülhet rájuk és könnyebben elkerülhetőek lesznek a sacroiliacalis ízületi
elváltozások.
52
9. Felhasznált irodalom
[1.] J. Diel MD, O. Ortiz MD, R.A. Losada MD-The Sacrum: Pathologic Spectrum,
Multimodulaty Imaging, and Subspeciality Approach ©RSNA, 2001
[2.] Réthelyi Miklós, Szentágothai János- Funkcionális Anatómia, Medicina
Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2014
[3.] Dr. Tarsoly Emil- Funkcionális Anatómia Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest,
2007,Második kiadás
[4.] Gömör Béla-Klinikai Reumatológia, Medicina Könyvkiadó RT. Budapest, 2005
[5.]Dr. Oláh József - A csontok és Ízületek Röntgendiagnosztikája I. kötet
Salgótarján 1992.
[6.]André M.,Ardeans Y.,Bartiku J.M:,Bellin M. Szerkesztette : Fornet Béla, Forrai
Gábor, Magyar Radiológusok Társasága-EdiCerf-Csont-ízületi radiológia ,Budapest
1998.
[7.] Szekanecz Zoltán dr. -Reumatológia Egyetemi Jegyzet Springmed kiadó 2011
[8.] Rosemary J. Klecker M.D, Barbara N Weissman M.D -Imaging Feature os
Psoriatic Arhtrigis and Reiter's syndrome, Seminars in musculoskeletal
radiology/volume7,number 2,2003
[9.] Torsten B. Moeller, Emil Reif- MRI Parameters and Positioning,Torten Thiem
author,New York 2003.
[10.] Szilvási István, Klinikai Nukleáris medicina jegyzet, Semmelweis
Egyetem,Egészségtudományi Kar Budapest, 2013
[11.]Rheumatology Volume 43 number 1 January 2004. Oxford University Press,
www.rheumatology.oupjournals.org
53
10.Ábrajegyzék
[12.] http://infinitycrossing.com/blog/2014/6/9/spinal-spiration-anatomy-of-the-
sacrum
[13.]. Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház
archívumából
[14.]http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2862064&albumId=7
5683
[15.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház
archívumából
[16.] http://onradiology.blogspot.hu/2011/03/psoriatic-arthritis-in-sacroiliac-
joint.html
[17.] http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-
materials/online-musculoskeletal-radiology-book/axial-arthritis
[18.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház
archívumából
[19.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház
archívumából
[20.] Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei kórház és Egyetemi Oktató Kórház
archívumából
54
11.Köszönetnyílvánítás
Szeretném megköszönni elsősorban konzulensemnek Prof .Dr. Fornet
Bélának. a segítséget, melyet szaktudásával és hasznos tanácsaival nyújtott
számomra. Ezen felül szeretnék még köszönetet mondani Dr. Gombos János tanár
úrnak, Zelei Szabolcs-nak és végül, de nem utolsó sorban a Borsod-Abaúj-Zemplén
Megyei Kórház Nukleáris Diagnosztika és Terápiás osztály dolgozóinak a
segítségükért.
Top Related