Avaliao da viabilidade d i lid d F le da vitalidade Fetal
Eduardo Borges da FonsecaProfessor Adjunto da Universidade Federal da ParabaPresidente da Comisso de Medicina Fetal - Febrasgo
Avaliao da viabilidade e vitalidade fetal
O Estado da ArteO Estado da Arte
O estado da arte o nvel mais alto dedesenvolvimento, seja de um aparelho, deuma tcnica ou de uma rea cientfica,uma tcnica ou de uma rea cientfica,alcanado em um tempo definido
Avaliao da viabilidade e vitalidade fetal
Pacientes Avano tecnolgico MdicosAvanos sociais:
direitos, divulgao na
Maior necessidade de conhecimentos,
preciso nas
Pacientes Avano tecnolgico
mdia, internet,novos cdigos
protetores
preciso nas informaes, respeito
autonomia
Propedutica fetal abrangenteabrangente
Avaliao vitalidade fetal: objetivos
S t i t t l ti i-- Segurana para a continuidade da gestaoSegurana para a continuidade da gestao
Suporte para o seguimento pr-natal rotineiro
Ex: HAC cardiopatias diabetes etcEx: HAC cardiopatias diabetes etcSuporte para a teraputica materna:
-- Ex: HAC, cardiopatias, diabetes, etc.Ex: HAC, cardiopatias, diabetes, etc.
Suporte para a indicao da interrupo da
-- Avaliao dos Avaliao dos RISCOS X BENEFCIOSRISCOS X BENEFCIOS
gestao em momento ideal (casos graves)
Suporte na assistncia ao parto-- Diagnstico do sofrimento fetal agudoDiagnstico do sofrimento fetal agudo
Avaliao vitalidade fetal: objetivos
S t i t t l ti i-- Segurana para a continuidade da gestaoSegurana para a continuidade da gestao
Suporte para o seguimento pr-natal rotineiro
Ex: HAC cardiopatias diabetes etcEx: HAC cardiopatias diabetes etcSuporte para a teraputica materna:
-- Ex: HAC, cardiopatias, diabetes, etc.Ex: HAC, cardiopatias, diabetes, etc.
Suporte para a indicao da interrupo da
-- Avaliao dos Avaliao dos RISCOS X BENEFCIOSRISCOS X BENEFCIOS
gestao em momento ideal (casos graves)
Suporte na assistncia ao parto-- Diagnstico do sofrimento fetal agudoDiagnstico do sofrimento fetal agudo
Viabilidade fetal: conceito
Idade gestacional na qual o risco deIdade gestacional na qual o risco de bito neonatal inferior a 50%
100
%
Mortalidade perinatal 50%
Sequelas
50
75
%
30
40%
25
50
10
20
023 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Idade Gestation (sem.)
023 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Idade gestation (sem.)
Viabilidade fetal: conceito
Probabilidade de bito perinatal de acordo com o peso de recm-nascido
Yamamoto et al., 2000
Viabilidade fetal: conceito
Complicaes do perodo neonatal
Membrana HialinaSepsispHemorragia ventricularEnterocolite Necrozante
Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.
Viabilidade e vitalidade fetalTomada de deciso para a interrupo
de gestaes comprometidasde gestaes comprometidas
IdadeVitalidade
fetal
Idade gestacional
PesoFetal
Vitalidade fetal: conceito
A li d b f lAvaliao do bem-estar fetal
Sofrimento fetal a resposta que o p q
produto conceptual apresenta frente a
hipoxia que, caso no corrigida, culmina
em acidemia fetal
Avaliao vitalidade fetal: tpicos relevantes
Doenas Maternas
Objetivo: diagnstico do sofrimento fetal
- Sndromes hipertensivas- Diabetes Mellitus c/ vasculopatias
Doenas Maternas
Diabetes Mellitus c/ vasculopatias- Cardiopatias graves/cianticas- Trombofilias
Colagenoses- Colagenoses
Intercorrncia das drogas sobre-Atividade biofsicas fetais-Hemodinmica fetal- Desenvolvimento fetal
-AloimunizaoOutras doenas obsttricasAloimunizao
-Gemelidade- Ps-datismo
Insuficincia PlacentriaFisiopatologia
Hipoxemia fetal Dficit nutritivo
Proteo rgos nobres
Isq. renal/pulmonar
Centralizaofetalg p
Sof fetal
fetal
Sof. fetal compensado
(SNC em normoxia)Oligomnio
Fatoresagravantes
Compressofunicular
Sof fetal M i
agravantes
CP.aspirativaSof. fetal
descompensadoMecnioespessobito
RCFp
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
Clnicos
Bi f iAferio da AU
Bioqumicos
BiofsicosAferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia
DopplervelocimetriaC di t fi
qamnioscopia CardiotocografiaPerfil biofsico fetal Dosag. hormonal/enzim.
Dosag. lactatogGasometria fetal
Anteparto: cordocentese Intraparto: couro cabeludop
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
ClnicosAferio da AUAferio da AUBCFMobilogramaamnioscopiaamnioscopia
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
40
ClnicosAferio da AU
n
a
(
c
m
)
30
35
40Aferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia
A
l
t
u
r
a
U
t
e
r
i
n
25
20
amnioscopia
Idade Gestacional (semanas)
20 25 30 35 40 45
15
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
ClnicosAferio da AU
FCF: 120-160 bpmTaquicardia: >160 bpm/10min
Aferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia Bradicardia:
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
ClnicosAferio da AU
Registro dos movimentos fetais
Aferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia
Paciente em decbito lateral
Metodologiaamnioscopia
Paciente em decbito lateralRegistrar 3x ao dia (30 minutos)
InterpretaoInterpretao
Sinal de alarmeMovimentos fetais
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
ClnicosAferio da AUAferio da AUBCFMobilogramaamnioscopia Avaliao do aspecto do L.A.
Amnioscopia Amniocentese
amnioscopia
CardiotocografiaCardiotocografia
CardiotocografiaCardiotocografia
Estuda a frequncia cardaca fetal (FCF) Mtodo primrio de avaliao da vitalidade
t d lt iem gestao de alto risco Valores de predio variveis Altos ndices de falso-positivos Situaes suspeitas PBF
ModalidadesBasal
Parmetros da FCFLinha de base
EstmuloReativo
EstimuladaSobrecarga
VariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraes
HiporeativoNo reativo
Cardiotocografiag
110 160 bpmParmetros da FCF
Linha de baseVariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraesDiminudaNormal
25 bpmHipertermia meInfeco ovular
DrogasPadro sinusoidal
Forma de sinoV i bil D 5 15 b
DrogasAtividade fetalHipotenso meVariabil. De 5-15 bpmBRADICARDIABloq. trio - ventricularHipxia graveHipxia graveDrogasConstitucional
CardiotocografiaCardiotocografia
Parmetros da FCFLinha de baseLinha de baseVariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraesDesaceleraes10bpm e >10s>32 sem. >15bpm e >15s
NIH, 1997
CardiotocografiaCardiotocografiaProlongada DIP 0
Parmetros da FCFLinha de baseLinha de baseVariabilidadeAcelerao transitriaDesaceleraes
Precoce (DIP I)Espicas (DIP 0)
No Peridicas PeridicasDesaceleraes
TardiaVariveis
(DIP II)(DIP III)
Desacelerao prolongada
C di t fi i t tCardiotocografia intrapartoDesaceleraes Tardias (DIP II)
Decalagem
Desaceleraes Tardias (DIP II)
g>20s
DIP II >50% das contraes pH < 7,25: 80%
PO2
C di t fi i t tCardiotocografia intrapartoDesaceleraes peridicasDesaceleraes peridicas
Caractersticas do DIP III
Compresso funicular Queda abrupta da FCF Queda DEVE ser >15 bpm Durao >15s e
C di t fi i t tCardiotocografia intrapartoDesaceleraes variveis (DIP III)Desaceleraes variveis (DIP III)
Retorno lento
DIP III desfavorveis
Taquicardia compesadoraRecupero em nveis inferiores Recupero em nveis inferiores linha de base
Retorno lento linha de base Durao > 60segundos Queda da FCF abaixo de 70 bpm Morfologia em W
Queda FCF
Cardiotocografiandice cardiotogrfico
P t N tParmetrosLinha de baseV i bilid d
120-155bpm10 25b
Nota11Variabilidade
Acelerao transitriaDesaceleraes ausente
10-25bpm1 em 10 min.Nenhuma
121
InterpretaoNota
Estmulo snico (buzinar 3s)5 - 43 - 21 - 0
- Ativo- Hipoativo- Inativo Resultado tranquilizador
FCF 20 bpmDurao >3min.
- Reativo- Hiporeativo- No Reativo
1 0- Reativo- Ativo - Padro bifsico
- No Reativo
AT Padro bifsico
Cardiotocografia
Consideraes importantes O resultado normal assegura o bem estar fetalConsideraes importantes
timo mtodo para rastreamento do sofrimento fetal Resultados insatisfatrios podem estar associados
com utilizao materna de certos medicamentos, malformaes fetais ou estmulo snico inadequado
No reduz complicaes neurolgicas em gestantes com baixo riscoAlt di d t t f l iti Altos ndices de testes falso-positivos
Aumento das taxas de cesarianas
Perfil biofsico fetalPerfil biofsico fetalPBFPBF
MRFFCF
MCFTnusvLA
Manning et al., 1980
vLA
Mtodos de avaliao da vitalidade fetal
Indicaes para realizar PBF
Cardiotocografia suspeita Cardiotocografia suspeita Cardiotocografia normal com suspeita de oligoidrmnio
Variveis que compes o PBF
Anlise da FCF pela cardiotocografia Movimentos fetais AgudosMovimentos fetais Movimentos respiratrios Tnus
Agudos
Avaliao do lquido amnitico Crnicos
Perfil biofsico fetal
Teoria da hipoxia gradualeo a da po a g adua
Hipoxia
CardiotografiaM i t i t i
Hipoxia
Movimentos respiratriosMovimentos corpreosTnus
Desenvolvimentofetal
Vintzileos, AM et al., 1991
Perfil biofsico fetal
Marcador crnico: lquido qamnitico
Maior bolso
PBF: resultado
M d R lt d N t
ativo, reativo ou bifsicos
Marcador Resultado
Cardiotocografia
Nota
2 ou 0ativo, reativo ou bifsicos
1 episdio de 30 segundos Mov. respiratrio
Cardiotocografia 2 ou 0
2 ou 0
1 rpido e amplo ou 3 lentos
f
Mov. fetais 2 ou 0
abertura e fechamento moTnus
Volume do LA maior bolso > 2 cm
2 ou 0
2 ou 0Volume do LA maior bolso 2 cm 2 ou 0
PBF: interpretao e condutado
Nota LA Conduta
10 ou 8
8
Normal
Anormal
Conservadora
Resoluo a partir do termo8
6
Anormal
Normal
Resoluo a partir do termo
Repetir em 6h
6 Anormal
Perfil biofsico fetal
Baixo Custo
Vantagens- Baixo Custo- Resultado normal feto bem oxigenado- Falso negativo: 0,4-0,6 por 1.000 nascidos vivos
V l diti ti 99 9%- Valor preditivo negativo: 99,9%
V t/ - Resultado anormalDficit de oxignio
Vantagens/Dficit de oxignioCiclo sono-vigliaUso de medicamentos:
V l diti iti 50%- Valor preditivo positivo: 50%
DopplervelocimetriaDopplervelocimetria
DopplervelocimetriappAvaliar:Avaliar:
Funo placentria
Artria umbilical
Resposta fetal hipoxia
Artria cerebral mdia Ducto venoso
DopplervelocimetriaDopplervelocimetria
Anlise sonograma
Avaliar a velocidade de fluxo Avaliar a velocidade de fluxo exibida no sonograma
ndices mais utilizadosRelao sstole/distolendice de resistnciandice de pulsatilidadendice de pulsatilidade para veias
DopplervelocimetriaDopplervelocimetria
Anlise sonograma Avaliar a velocidade de fluxo Avaliar a velocidade de fluxo
exibida no sonograma
Doppler da Artria Umbilical
Normal ReversaZero
DopplervelocimetriaDopplervelocimetriaSonograma arterial
Anlise sonogramaSonograma arterial
ndices mais utilizadosRelao sstole/distoleRelao sstole/distolendice de resistnciandice de pulsatilidade
ndice de pulsatilidade para veias Sonograma venoso
Dopplervelocimetria Seqncia de alteraesSeqncia de alteraes
Doppler umbilical anormalDoppler umbilical anormal IP, Distole zero ou reversa
V dil ACM IPVasodilatao na ACM - IP
Diminuio fluxo na contraoDiminuio fluxo na contrao atrial no DV - IPV
Momento de resoluo da gestao
Distole zero: No
Momento de resoluo da gestao
Centralizao: No
Momento de resoluo da gestaoAlteraes no ducto venosoAlteraes no ducto venoso
1 0
0.60.70.80.91.0
e
s
t
i
m
a
d
a
0.20.30.40.50.6
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
e
e
0.00.1
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
DV-PIP
ph < 7,2 ph < 7,15 ph < 7,1 DB>12
Francisco et al., 2006
Dopplervelocimetria
Resoluo da gestao g
Distole reversa Ducto venoso alterado
IPV entre 1,0 1,5 Avaliar a possibilidade de corticideAvaliar a possibilidade de corticide IPV >1,5Resoluo imediata
Dopplervelocimetria Indicada em gestante com:
Alto risco para insuficincia placentriaSuspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF Suspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF
Vitalidade fetal
Consideraes finais A avaliao da vitalidade fetal ferramenta til e Consideraes finais
necessria no acompanhamento das gestaes de alto risco, sobretudo para insuficincia placentriaA d b i i b fi i d As gestaes de baixo risco no so beneficiadas com a incorporao dessa tecnologia na rotina pr-natal, exceto em casos de gestao ps dataexceto em casos de gestao ps data
O prognstico da gestao de alto risco tem melhorado sensivelmente no apenas pela adequao dosensivelmente, no apenas pela adequao do controle teraputico das doenas maternas, mas tambm pelo maior entendimento dos mtodos de avaliao do bem estar fetal
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