AVALIAÇÃO DO GRAU DE CONTROLE DA ASMA
Dra. Ana Luisa Godoy FernandesProfa. Associada Livre-Docente de PneumologiaChefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp
Potencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas
em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico
Ache; AstraZeneca; Glaxo Smith Klein; Mantecorp; Novartis; Sanofi-Aventis
Sou funcionário de entidade governamentalProf Associada Livre-docente Unifesp/EPM
Chefe da Disciplina de Pneumologia
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
IDENTIFICAÇÃO V.A.C. 66 anos,brasileira,solteiracostureira, natural de Jundiaí, procedente de São
Paulo
QD: crise de tosse, dispnéia, e chiado há 4 dias.
HPMA: crises de chiado desde a infância (antes dos 12 anos de idade), tratada com medicações “caseiras”.
25 - 35 anos :remissão completa dos sintomas
35 - 55 anos :sintomas leves e ocasionais
:nunca foi internada
:visitas ao PS esporádicas
Aos 55 anos, após a menopausa, os sintomas se intensificaram, com várias visitas à emergênciaInternações > 2x ano, cursos de corticosteróides orais e antibióticos.
Atualmente, 66 anos : tem sintomas frequentes com limitação das atividades diárias, acorda de 3 a 4 vezes por semana para fazer inalação, visitas à emergência a cada 2 meses e pulsos de corticóide sistêmico. Nunca fez tratamento regular.
AP: H.A.S.há 6 meses: faz uso de diurético alergias: pó, mofo
irritantes:cheiro forte, mudança de tempo. nega sintomas de vias aéreas superiores e gástricos.AF: pai asmático primos paternos com “bronquite”
EXAME FÍSICO
GERAL: BEG, dispneica +++/4 em repouso, acianótica, anictérica, uso de musculatura acessória com fala entrecortada.
Altura= 1,56 m Peso = 80 Kg , IMC= 33PA = 170 x 90 mmHg FC= 120, T= 36,8ºC SpO2= 94% f: 32 irpmOrofaringe:ndnPulmões: MV(+) bilateral c/ sibilos ins. e exp. Cardio-circulatório: BRNF s/s. Abdome: globoso, RHA +, sem viceromegalias.Extremidades: pulsos palpáveis, sem cianose, sem edemasPFE =120L/min (35%) Previsto: 340L/min
Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta:
1. Asma grave de difícil controle2. Asma tardia grave3. Exacerbação de asma – grave4. Asma parcialmente controlada
Com esse quadro você diria que essa paciente apresenta:
1. Asma grave de difícil controle2. Asma tardia grave3. Exacerbação de asma – grave4. Asma parcialmente controlada
Classificação da Gravidade da Crise de Asma
• Crise leve a moderada– Estado geral e mental normal– Dispnéia ausente ou leve– FC < 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo> 50% previsto
• Crise leve a moderada– Estado geral e mental normal– Dispnéia ausente ou leve– FC < 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo> 50% previsto
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Classificação da Gravidade da Crise de Asma
• Crise grave– Estado geral e mental normal– Dispnéia moderada– FC > 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo 30 - 50% previsto
• Crise grave– Estado geral e mental normal– Dispnéia moderada– FC > 110 bpm– Sibilos ausentes, localizados ou difusos– Pico de fluxo 30 - 50% previsto
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Classificação da Gravidade da Crise de Asma
• Crise muito grave:– Estado geral: cianose, exaustão,sudorese– Estado mental: agitação, confusão,
sonolência– Dispnéia intensa– FC > 140 bpm– Sibilos ausentes– Pico de fluxo < 30% previsto
• Crise muito grave:– Estado geral: cianose, exaustão,sudorese– Estado mental: agitação, confusão,
sonolência– Dispnéia intensa– FC > 140 bpm– Sibilos ausentes– Pico de fluxo < 30% previsto
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Beta2 de alívio via inalatória2 jatos a cada 10 minutos com espaçador, até reversão dos sintomas
Predinisona 40 mg v.o.
INICIADO TRATAMENTO
EVOLUÇÃO
Melhora do padrão respiratório
PFE = 200L/min (58,8%)
SpO2 = 97%
FC = 90 bpm
Alguns sibilos expiratórios bilaterais
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR APÓS TRATAMENTO DA CRISE
Com esses dados voce classificaa gravidade da asma como:
1. Asma intermitente2. Asma leve3. Asma moderada4. Asma grave
Com esses dados você classificaa gravidade da asma como:
1. Asma intermitente2. Asma leve3. Asma moderada4. Asma grave
Intermitente Leve Moderado Grave
Sintomas
diurnos
< 1x/sem > 1x/sem
< 1x /dia
diários diários
Sintomas
noturnos
< 2x/mes < 2x/mes > 1x/sem frequentes
VEF1
Vaiação do PFE
>80%prev
< 20% var
>80%prev
20-30% var
60-80%prev
>30% var
<60%prev
>30% var
Exacerbações Breves Afetam
atividade
e sono
Afetam
atividade
e sono
frequentes
Gravidade da ASMA
Dados clínicos antes do tratamento regular
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
CONDUTA NA ALTA
Prednisona 40mg/d por 10 dias
Budesonida 400 mcg 2xdia
Formoterol 12 mcg 2xdia
Salbutamol aerosol 200 mcg s/n
Revista a técnica de uso do medicamento inalatório e recomendado higiene oral após o uso do C.I.
Evitar desencadeantes
Acompanhamento ambulatorial regular
Reforço que asma é doença crônica – atenção aos sintomas diurnos e noturnos
MEDICAÇÃO
MEDICAÇÃO
EDUCAÇÃO
EDUCAÇÃO
RETORNO: Após 30 dias, paciente em uso regular Bud
800mcg /For24mcg/dia melhorou bastante, nega despertar noturnos por asma, usou bombinha de alívio, 2 jatos, 3 a 4 vezes por semana. Tem dispnéia para subir escada. Sem outras intercorrências.
Exame Físico: BEG, eupneica, acianótica, FC= 88 bpm , PA = 150 x 80 mmHg , SpO2= 97%, f: 20 irpm.Orofaringe:ndnPulmões: MV(+) bilateral sem ruídos adventícios.Cardio-circulatório: BRNF s/s. Restante sem alterações relevantes
PFE =240L/min (70%) Previsto: 340L/minRadiograma de tórax n.d.n.
TCA = 18 pontos
No retorno essa paciente apresenta:
1. Asma grave de difícil controle2. Asma não controlada3. Exacerbação de asma – leve4. Asma parcialmente controlada
No retorno essa paciente apresenta:
1. Asma grave de difícil controle2. Asma não controlada3. Exacerbação de asma – leve4. Asma parcialmente controlada
Nível de controle do paciente com asma
Características ControladoParcialmente controlado
Não controlado
Sint diurnosNenhum ou
Min < 2x/sem>2 x/sem
3 ou mais parametros presentes
em qualquer semana
Lim de atividades nenhuma alguma
Desp noturnos nenhum pelo menos 1
Uso med alívio nenhum 2 ou + /sem
PFE ou VEF1nl
próxima ao nl
< 80 % prev ou MVR
(se conhecido)
Exacerbaçao nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qq sem
IV Diretrizes Asma & GINA 2006IV Diretrizes Asma & GINA 2006
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Controle da asmaComponentes individuais e instrumentos de composição
Parametros NAEPP ACQ ATAQ TCA ACS
Diurnos Noturnos Limit atividd Med de alívio Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 VEF1 PFE
Auto percepção Gravidd sintomas Marc inflamação %Eos esc
Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na
Acurácia do TCA - Pontos de Corte(ROC-Receiver Operating Characteristics Curve )
Acurácia do TCA - Pontos de Corte(ROC-Receiver Operating Characteristics Curve )
Ponto
de Corte
Sensibilidade
(%)
Especificidade
(%)
Valor preditivo
positivo (%)
Valorpreditivo
negativo (%)
% Classificação
correta Área
abaixo ROC
10 17.5 98.6 93.3 52.4 56.4 0.581 11 22.5 98.6 94.7 53.9 58.9 0.606 12 25.6 97.9 93.2 54.8 60.3 0.618 13 28.8 95.9 88.5 55.3 60.9 0.623 14 35.0 93.9 86.2 57.0 63.2 0.644 15 41.9 90.5 82.7 58.9 65.2 0.662 16 50.0 87.1 80.8 61.5 67.8 0.685 17 58.8 80.9 77.1 64.3 69.4 0.698 18 62.5 74.8 73.0 64.7 68.4 0.687 19 71.3 70.8 72.6 69.3 71.0 0.710 20 78.8 57.1 66.7 71.2 68.4 0.679 21 88.1 45.6 63.8 77.9 67.8 0.669 22 92.5 32.0 59.7 79.7 63.5 0.622 23 96.3 19.1 56.4 82.3 59.3 0.577 24 98.8 12.9 55.2 90.5 57.7 0.558
Pacientes com pontuação do TCA de 19 ou menos não estão controlados e o tratamento
deve ser revisto
NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004
Sua conduta nesse caso:
1. Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d
2. Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia
3. Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs
4. Acrescentar antileucotrieno ou teofilina
Sua conduta nesse caso:
1. Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d
2. Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia
3. Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs
4. Acrescentar antileucotrieno ou teofilina
Manejo baseado no controlecrianças>5 anos, adolecentes e adultos
Nível de controle Conduta
CONTROLADOManter e encontrar a mínima
dose suficiente para o controle
PARCIALMENTE
CONTROLADOConsiderar o aumento de uma
etapa para obtenção do controle
NÃO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle
EXACERBADO Tratar como exacerbação
red
uçã
oau
men
to
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
ETAPAS DO TRATAMENTO
aumento
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Educação e Higiene ambiental
β 2 curta s/n
Medicamentomanutenção
Selecione
um
Selecione
um
Adicione
1 ou maisAdicione 1 ou ambos
1a opçãoCI baixa
doseCI baixa
dose+LABA
CI media alta dose +LABA
Corticoide
Oral
Outras opções
Anti-LT CI media Anti-LT Anti-IgE
CI baixa +Anti-LT
Teofilina
CI baixa +Teofilina
redução
FÁRMACO Dose baixa
(mcg/d) Dose média
(mcg/d)Dose elevada
(mcg/d)
Adultos
Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000
Budesonida 200-400 400-800 > 800
Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320
Fluticasone 100-250 250-500 > 500
Crianças
Beclometasona 100-400 400-800 >800
Budesonida 100-200 200-400 >400
Bud nebulização 250-500 500-1000 >1000
Fluticasona 100-200 200-500 >500
Ciclesonida > 4 anos 80 a 160 mcg/dia
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA
COSTA MRR et al. J of Asthma 45:579-582, 2008.
Curva de Kaplan-Meier de tempo, em meses, necessário para o paciente atingir o controle da asma, estratificado pelo PFE na inclusão no programa
Programa Estruturado de EducaçãoPrograma Estruturado de Educação
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Pro
po
rção
de
pac
ien
tes
bem
co
ntr
ola
do
s
PFE > 80%
50%>PFE>80%
< 50%
p=0.03
PFE =180L/min (39%) Previsto: 340L/min
Uso comum dos termos “Gravidade” e “Controle”
indicando pontos em comum e distinguindo achados
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Caracteristicas Gravidade Controle
Sintomas Intensidade Frequencia
Exacerbação Rapidez da instalação
Ocorrência de IRpA
Frequencia e gravidade
das exacerbações
Medicação Quantidade de med. necessária para cessar os sintomas
Frequencia do uso de SABA ou pulsos de C.O.
Função Pulmonar O grau de perda ao longo do tempo
A variabilidade em um curto período de tempo
HRB O grau de resposta a Metacolina Como situações tais como exercício provocam sintomas
Inflamação O grau de inflamação qdo não tratado
O grau de inflamação quando em tratamento
Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle.
Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e resposta ao tratamento
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Asma – síndrome heterogênea – variabilidade dos sintomas e sinais
Definição – 2 domínios : sintomas e variação de obstrução da via aérea e mais 2 domínios adicionais inflamação da via aérea e hiperreatividade menos acessíveis na prática clínica. ATS/ERS/SBPT desde 2004 – padronizaram medidas para acessar controle, gravidade e exacerbação.
Uma nova perspectiva nos conceitos deGravidade e Controle da Asma
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Sintomas mínimos durante o dia e a noite
Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas
Exacerbações infreqüentes
Ausência de limitação das atividades físicas
Função pulmonar normal
Definição do Controle da AsmaDefinição do Controle da Asma
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
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