UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA DE ENFERMAGEM DE NATAL
Desenhos de Estudos Epidemiológicos
MATHEUS DE SOUSA MATA
CONTEÚDO DA APRESENTAÇÃO
• Características da Pesquisa Epidemiológica
• Tipologia dos desenhos de estudos em Epidemiologia
• Desenhos de estudos: Ecológico, Transversal, Caso-controle, Coorte e Intervenção
Características, aplicação, medidas de ocorrência e associação, vantagens e limitações.
OBJETIVOS
• Conhecer e diferenciar os desenhos de estudos em Epidemiologia.
• Identificar usos, vantagens e limites de cada desenho da pesquisa epidemiológica.
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
Revendo Conceitos
INTRODUÇÃO
Epidemiologia é o estudo da frequência e distribuição dos eventos de saúde e
dos seus determinantes nas populações humanas, e a aplicação deste estudo na
prevenção e controle dos problemas de saúde.
(LAST, 1995)
A Epidemiologia apresenta três aspectos principais (objetivos):
• Estudos dos determinantes de saúde-enfermidade.
• Análise das Situações de Saúde.
• Avaliação de tecnologias e processos no campo da saúde.
INTRODUÇÃO
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Estratégias de Pesquisa em Epidemiologia
O quê? Quem? Quando? Onde? Como?
Qual o objeto do estudo? Qual será a população estudada?
Onde será realizado? Os dados serão de que período?
COMO A PESQUISA SERÁ REALIZADA? – DESENHO DO
ESTUDO
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Dimensões para a caracterização dos tipos de estudo
1-) Tipo de Unidade de Observação
Agregados Humanos Indivíduos membros desses agregados
ESTUDO AGREGADO
Versus ESTUDO
INDIVIDUADO
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Dimensões para a caracterização dos tipos de estudo
Estudo individuado
Maria
Idade: 25 anos
Antônia
José
Idade: 60 anos
Idade: 15 anos
Estudo agregado
Média de idade: 30 anos
Dimensões para a caracterização dos tipos de estudo
Posição Passiva: - Observação
- Sem Interferência
Posição Ativa: - Intervenção - Controlada e
Sistemática - Experimentação
2-) Papel do Investigador:
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
3-) Estratégia de Observação (Temporalidade)
• Único momento
• Singular
• Transversal Instantânea
• Seguimento
• Longitudinal Serial
Tempo
Tempo
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Dimensões para a caracterização dos tipos de estudo
Tempo
Instantânea
Seriada
Tempo
0 5 anos 10 anos
Tipologia dos Desenhos de Investigação
Ensaios Comunitários Longitudinal Intervenção
Inquéritos
Estudos Seccionais Transversal
Observacional
INDIVIDUADO
Estudos de Coorte
Estudos de Caso-Controle
Longitudinal
Ensaios Clínicos Longitudinal Intervenção
Estudos de Séries Temporais
Longitudinal
Estudos Ecológicos Transversal
Observacional
AGREGADO
Denominações Correntes
Referência Temporal
Posição do Investigador
Tipo Operativo
(ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Outro conceito importante
Exposição e Desfecho Desfecho de interesse: Variável Dependente Exposição ou fatores de risco: Variável Independente Vão depender da pergunta do estudo!
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Variáveis do estudo
ESTUDOS ECOLÓGICOS
Conteúdo da apresentação
Conteúdo da apresentação
Características:
• A unidade de análise é uma população – Área geográfica delimitada
• Analisa comparativamente variáveis globais: • Indicadores de vida e saúde: médias
referentes à população total
Não se analisam as informações no nível individual
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Conteúdo da apresentação
Usos - Avaliação de situação de saúde
- Gerar hipóteses etiológicas
- Avaliar efetividade de intervenções na
população
- Identificação de padrões de ocorrência de agravos
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Conteúdo da apresentação
• Comparar regiões distintas
• Avalia nível de exposição e doença em agregados
Múltiplos Grupos
• Evolução das taxas ao longo do tempo Séries
Temporais
• Combina as características dos estudos anteriores Mistos
(MEDRONHO, 2009)
• Comparar regiões distintas
• Avalia nível de exposição e doença em agregados
Múltiplos Grupos
- São Transversais
- Visa a comparar taxas de doenças entre regiões durante o mesmo período de tempo
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Múltiplos Grupos
População do Bairro Beira Rio População do Bairro da Lagoa
Média de Renda: 1.200,00 Pressão Arterial Média: 120 x 85 mmHg
Média de Renda: 800,00 Pressão Arterial Média: 128 x 89 mmHg
Múltiplos Grupos
• Identifica padrões espaciais
• Limites • Sub-representação de regiões com poucos casos • Autocorrelação espacial: semelhanças entre regiões próximas
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Conteúdo da apresentação
• Evolução das taxas ao longo do tempo Séries
Temporais
- São longitudinais
- Uma mesma área ou região é investigada em diferentes momentos do tempo
- Cada unidade de tempo é considerada uma unidade ecológica completa
- Permite prever tendências futuras da doença (MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Conteúdo da apresentação
Média de Renda: 800,00 Pressão Arterial Média: 128 x 89 mmHg
Média de Renda: 1.100,00 Pressão Arterial Média: 122 x 85 mmHg
População do Bairro Beira Rio 2000 2010
Conteúdo da apresentação
Taxas ajustadas de mortalidade por doença cardiovascular para população adulta de 20 a
74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.
Ano
2010 2005 2000 1995 1990
Taxa
po
r 1
00
00
0
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
Sul
Sudeste
Norte
Nordeste
C Oeste
Brasil
Brasil e Regiões
Fonte: Ministério da Saúde, 2009.
• Combina as características dos estudos anteriores Mistos
2009
2010 2011 Fonte: SIM, CGIAE/SVS/MS
Percentual de Investigação de Óbitos em Mulheres em Idade Fértil 2009-2011, Brasil
Estudos Ecológicos
Vantagens e Alcance:
• Facilidade de planejamento e implementação: utiliza base de dados secundária
• Baixo custo relativo
• Simplicidade analítica
• É um estudo gerador de hipóteses (MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Desvantagens e Limitações:
• Fragilidade da medida de exposição
• Baixo poder analítico
• Não há acesso aos dados individuais
• Dados de diferentes fontes – qualidade variável da informação.
• Falácia ecológica: redução dos achados a nível individual
Estudos Ecológicos
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
ESTUDOS TRANSVERSAIS
Estudos Transversais
Ensaios Comunitários Longitudinal Intervenção
Inquéritos
Estudos Seccionais Transversal
Observacional
INDIVIDUADO
Estudos de Coorte
Estudos de Caso-Controle
Longitudinal
Ensaios Clínicos Longitudinal Intervenção
Estudos de Séries Temporais
Longitudinal
Estudos Ecológicos Transversal
Observacional
AGREGADO
Denominações Correntes
Referência Temporal
Posição do Investigador
Tipo Operativo
Estudos Transversais
Características:
• Fotografia (instantâneo) da SITUAÇÃO DE SAÚDE de uma amostra definida
• Base: Avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Estudos Transversais
• Características da população são medidas ao mesmo tempo
• São relativamente rápidos
• Utiliza amostra que pode ser representativa de uma população
• Instrumentos simples, equipes numerosas e bem treinadas
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Estudos Transversais
Usos - Grande utilidade para realização de
diagnósticos globais de saúde
- Identificação de fatores possivelmente associados a uma condição de saúde
- Planejamento em saúde
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Estudos Transversais
Tempo
t
Estudos Transversais
Medidas de ocorrência e associação
Razão de Prevalência: Pe/Pne
Estudos Transversais
Medidas de ocorrência e associação
OBESO NÃO OBESO Total
SEDENTARISMO 40 10 50
NÃO SEDENTÁRIO 5 45 50
Total 45 55 100
Estudos Transversais
Medidas de ocorrência e associação
Razão de Prevalência: Pe/Pne
OBESO NÃO OBESO Total
SEDENTARISMO 40 10 50
NÃO SEDENTÁRIO 5 45 50
Total 45 55 100
Estudos Transversais
Blog “Ciência Maluca”, revista Superinteressante, Ed. Abril. On line.
Sumarizando
- Mede frequência do fenômeno em determinado ponto do tempo
- Fornece uma estatística descritiva – prevalência
- E estatísticas analíticas – Razão de prevalência e Diferença de prevalências (DP)
- Não há espera para observar o EFEITO - Rápido e mais barato
- Menor perda de participantes (MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Estudos Transversais
Desvantagens Não estabelece relação causal Apenas um exame pontual da relação exposição –doença no momento Não é adequado para estudar doenças raras
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Estudo de Caso-controle
Ensaios Comunitários Longitudinal Intervenção
Inquéritos
Estudos Seccionais Transversal
Observacional
INDIVIDUADO
Estudos de Coorte
Estudos de Caso-Controle
Longitudinal
Ensaios Clínicos Longitudinal Intervenção
Estudos de Séries Temporais
Longitudinal
Estudos Ecológicos Transversal
Observacional
AGREGADO
Denominações Correntes
Referência Temporal
Posição do Investigador
Tipo Operativo
Estudo de Caso-controle
Serve para: Comparar a frequência de exposição entre os casos com a frequência de exposição entre os controles Ideal para estudo de doenças raras (< 10%) ou com período de latência prolongado, para a identificação de fatores de riscos Fornece pistas importantes para serem seguidas em estudos mais consistentes, como os de coorte
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Estudo de Caso-controle
Início do estudo
Tempo
Expostos
Não Expostos
Expostos
Não Expostos
Estudo de Caso-controle
A população do estudo é composta por: - Um grupo de “casos” (doentes/agravo) - Um grupo de “controles” (não casos)
VINDOS DE UMA POPULAÇÃO DE BASE ou REFERÊNCIA
Estudo de Caso-controle
FONTES DE CASOS E CONTROLES
• Vigilância em Saúde: doenças com notificação compulsória
• Hospitais • Escolas • Serviço Militar • Local de Trabalho • Óbitos
• Amostras probabilísticas da população de onde o caso emerge
• Pacientes de uma instituição onde os mesmo pacientes são atendidos
• Vizinhos, parentes, colegas de escola ou de trabalho.
• Óbitos por outras causas ou sobreviventes
CASOS CONTROLES
Estudo de Caso-controle
Cuidados especiais: • É necessário ter certeza de que a exposição
precedeu a doença
• Critérios de inclusão e exclusão de casos e de controles devem ser claros , precisos e padronizados
• Pareamento: precisão e controle de
confundidores
Estudo de Caso-controle
• Geralmente não há medidas de ocorrência • Odds Ratio ou Razão de Chances
OR= a*d/b*c
Estudo de Caso-controle
Vantagens e alcance: - Muito útil para doenças raras - Baixo custo relativo - Pode ser conduzido em períodos relativamente
curtos - Permite avaliar múltiplas exposições - Não requer amostras muito grandes - Permite testar hipóteses
Estudo de Caso-controle
Desvantagens: - Não é capaz de produzir medidas de
ocorrência/frequência
- Sujeito a viés: de Memória; de seleção de casos e controles; viés de diagnóstico
- Dificuldade de se afirmar causalidade: exposição no passado
ESTUDO DE COORTE
Estudo de Coorte
Ensaios Comunitários Longitudinal Intervenção
Inquéritos
Estudos Seccionais Transversal
Observacional
INDIVIDUADO
Estudos de Coorte
Estudos de Caso-Controle
Longitudinal
Ensaios Clínicos Longitudinal Intervenção
Estudos de Séries Temporais
Longitudinal
Estudos Ecológicos Transversal
Observacional
AGREGADO
Denominações Correntes
Referência Temporal
Posição do Investigador
Tipo Operativo
Estudo de Coorte
Características:
• Permite inferir causalidade
• Mensuração da Exposição: questionários, medidas físicas ou testes
• Mensuração do desfecho: padronizada e uniforme para todos os membros da coorte
• Avaliação periódica da coorte
• O tempo de acompanhamento deve ser suficiente para que ocorra o efeito
Estudo de Coorte
Usos:
• São iniciados quando há evidências científicas suficientes que indiquem a necessidade de explorar causalidade
• Podem ser usados quando se introduz no ambiente um novo agente que altera o risco para diversas doenças.
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
Tempo
0 5 anos
Exposição
Estudo de Coorte
Parte-se de um grupo de não doentes para
acompanhamento por um período de tempo
Parte-se do desfecho para investigar a
exposição a fatores de risco que aconteceram
no passado
Coorte prospectiva Coorte retrospectiva
Estudo de Coorte
Medidas de Ocorrência e Associação:
• Incidência ou mortalidade • Risco Relativo e Risco Atribuível
RR= Ie/Ine (a/a+b)/(c/c+d) RA= Ie-Ine (a/a+b)-(c/c+d)
Estudo de Coorte
Exemplos de Coorte: Coorte de Framingham (EUA): doenças cardiovasculares Coorte Elsa (Brasil): 15.105 participantes. Doenças crônicas
Estudo de Coorte
Vantagens e alcances:
• Inferência de causalidade e medidas diretas de risco
• Estabelecimento da sequência temporal da associação
• Estudo permite diferentes desfechos e diferentes exposições
• Tem alto poder analítico (cálculo de medida de risco)
Estudo de Coorte
Desvantagens e limites:
• São longos e caros
• Inadequado para doenças raras
• Vulnerável ao viés de seleção • Super-representação de expostos • Desistências e perdas ao longo do tempo
(MEDRONHO, 2009; ALMEIDA-FILHO E ROUQUAYROL, 2006)
ESTUDO DE INTERVENÇÃO
Estudo de Intervenção
Ensaios Comunitários Longitudinal Intervenção
Inquéritos
Estudos Seccionais Transversal
Observacional
INDIVIDUADO
Estudos de Coorte
Estudos de Caso-Controle
Longitudinal
Ensaios Clínicos Longitudinal Intervenção
Estudos de Séries Temporais
Longitudinal
Estudos Ecológicos Transversal
Observacional
AGREGADO
Denominações Correntes
Referência Temporal
Posição do Investigador
Tipo Operativo
Estudo de Intervenção
Características: • Pode ser aplicado a indivíduos, famílias
ou comunidades • O investigador introduz um elemento
para transformação do estado de saúde dos indivíduos ou grupos estudados
• As intervenções devem ser seguras e eficazes
Estudo de Intervenção
Usos dos estudos de intervenção: • Testar hipóteses etiológicas • Avaliar a eficácia/efetividade de
procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos
Estudo de Intervenção
INTERVENÇÃO
GRUPO I
EXPERIMENTAL
NÃO INTERVENÇÃO OU
INTERVENÇÃO PADRÃO
GRUPO II
CONTROLE
POPULAÇÃO
ESTUDO
Estudo de Intervenção
Randomização
Estudo de Intervenção
Passos de um ensaio randomizado: 1.Definir o que avaliar 2.Definir as variáveis de efeito a serem
medidas 3.Definir a população 4.Estimar o tamanho da amostra
necessária para o estudo 5.Elaborar o protocolo e submeter ao
Comitê de Ética na Pesquisa (CEP)
Estudo de Intervenção
Passos de um ensaio randomizado (cont.): 6. Selecionar amostra – aplicar critérios de inclusão 7. Excluir os não elegíveis 8. Medir as variáveis relevantes na “linha de base” 9. Randomizar a amostra – formação dos grupos
Estudo de Intervenção
Passos de um ensaio randomizado (cont.): 10. Aplicar a intervenção (de forma duplo-cega, se possível) 11. Seguimento do coorte 12. Medir as variáveis de efeito 13. Análise- comparar os grupos
Estudo de Intervenção
Medidas de associação
Eficácia da Intervenção
Estudo de Intervenção
Vieses em potencial:
• Escolha da amostra • Erros da randomização • Cegamento • Perdas de Seguimento Viés de publicação
Estudo de Intervenção
Vantagens e alcances
• É a forma mais eficaz de avaliar efeitos de medicamentos, novos tratamentos, intervenções sociais, e definir políticas públicas.
Desvantagens e limites:
• Comparações entre diferentes estudos de intervenção são limitadas
• Baseia-se em um modelo muitas vezes simplista e fragmentador do objeto da saúde.
• É eticamente limitado
RESUMO
1. Definição dos objetivos; 2. Escolha do desenho de estudo adequado,
segundo a viabilidade do estudo e os
recursos disponíveis; 3. Identificação da população do estudo 4. Planejamento e condução da pesquisa 5. Coleta, análise e interpretação dos dados; 6. Divulgação dos resultados
Norteados pela preocupação com a qualidade dos dados – questões éticas!
REFERÊNCIAS
Medronho RA. Epidemiologia, 2a ed. Edição, Atheneu, São Paulo, 2009.
Almeida Filho, N; Rouquayrol, MZ. Elementos de Metodologia Epidemiológica.
In: ROUQUAYROL, MZ; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Saúde. 6. ed.
Rio de Janeiro: MEDSI/Guanabara Koogan, 2003. Cap.6, p. 149-177.
Kelsey J; Whittemore A; Evans A; Thompson W. Methods in Observational
Epidemiology 1996. 2nd ed. New York: Editora Oxford, 1996.
Last J.M. A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press;
1995.
Bonita, R. Beaglehole, R. Kjellström, T. Epidemiologia básica. Organização
Mundial da Saúde. 2ª Ed. Santos Editora, 2006.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica: elementos
essenciais. 3rd ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.
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