Audit Régional en endoscopie
2008
Antenne Régionale CCLIN-FELIN
Organisation Régionale de l’audit
Développement de l’activité endoscopie Evolution de la législation Alertes matériovigilance
EVALUATION DES PRATIQUES
Coopération ARS – FELIN Audit régional par auto évaluation des services
endoscopie Formation régionale FELIN Inspection ARS
Méthodologie de l’audit Groupe travail FELIN Sud Elaboration grille d’audit
d’après audit CCLINSO Audit des pratiques par entretien semi-directif Réalisé par l’EOHH de chaque Ets Grille cotée sur Excel, avec graphe automatisé
Formation régionale des auditeurs de tous les Ets concernés par l’activité
Synthèse régionale des Ets participants 5 établissements en mai/juin 2008, 2 Ets en juillet, résultats régionaux définitifs sept 2008
Grille d’audit 1ère étape (Facultative, intra établissement)
Relevé du parc d’endoscopes Non Cotée
2ème étape Evaluation de l’organisation
3ème étape Evaluation des pratiques
4ème étape Evaluation des LDE
Participation 7 établissements / 7 100 %
GHSR, CHGM, CJAO, CSB , CD, CHD, CSC 19 services audités,
• Anesthésie 1 • Réanimation 4 • Gastro 7 • Pneumo 3 • ORL 1 • Bloc 3
6 LDE évalués
Organisation activité
Présentation de la grille 20 pts
Principaux points à améliorer Le personnel dédié et formé ( surtout en réanimation
et au bloc, peu de centralisation) Amélioration en équipement de la salle de traitement
(extraction air, bac gradué, vidangeable) La traçabilité du contrôle du bain de désinfectant Les contrôles microbiologiques (insuffisamment
réalisés) Le protocole de séquestration et de libération d’un
endoscope en cas d’ ESST
Contrôles microbiologiques
Des contrôles microbiologiques sont réalisés sur vos endoscopes selon un protocole défini par le CLIN
Echantillonnage prévu par le CLIN 47%
Au retour de réparation 11%
Avant utilisation de matériel de prêt 5%
Lors d’une alerte nationale et/ou locale 74%
Contrôle du risque de transmission des ESST(dont Creutzfeldt-Jakob) Existe-il une procédure d'identification des patients
à risques, suspects et atteints d'E.S.S.T ? 68%
Le protocole de séquestration d’un endoscope est-il rédigé ? 58%
La procédure de libération du matériel est elle
rédigée ? 21% Une procédure de séquestration de matériel a-t-elle
déjà été menée dans le service ? 2 Ets
Traitement Manuel
Présentation de la grille 40 pts
Principaux points à améliorer Nettoyage/désinfection du bac d’immersion entre deux nettoyages Contrôle des temps de nettoyage et d’immersion à l’aide d’une
minuterie (ou pompe semi-automatique) Volume d’eau de rinçage (pas toujours adapté) Contrôle microbiologique de l’eau de rinçage Séchage de tous les canaux à l’air médical détendu Stockage : équipement en armoire adaptée et ventilée Accessoires (brosse écouvillon ) pas toujours UU ou stérilisé Traçabilité des différentes étapes Protection du personnel (gant manchette longue nitrile, lunette ,
tablier, masque inadapté)
Protection du personnel
Protection respiratoire Protection chimique 5% Masque chirurgical 79% Rien 16%
Port de gant Manchettes longues 37% Nitrile 32%
Traitement LDE
Présentation de la grille 40 pts
Principaux points à améliorer Rédaction d’un protocole d’utilisation du LDE validé
par le CLIN Contrôles visuels des tubulures d’alimentation et des
niveaux des produits avant le programme Schémas de visualisation des modes de raccordement
des connexions avec des codes couleurs La formation des professionnels au LDE (67% formés)
Le contrôle de l’eau de rinçage terminal et la conduite
à tenir en cas de non-conformité Traçabilité au niveau du dossier du patient
Synthèse globale
75%
85%
79%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Organisation
Traitementmanuel
Traitement enLDE
Conclusion Nette amélioration des pratiques par la mise
en application de la législation Audit : identification des écarts Mise en conformité ciblée pour chaque service Formation FELIN 2008-2009-2010-2012 Inspection ARS en cours
Qualité et sécurité du traitement des endoscopes souples
non autoclavables
Protocole de visite de risques Catherine PAYET
D’après le diaporama de Chantal LÉGER, Sophie VAN DE STEENE et Muriel PEFAU. CCLIN SUD-OUEST
But et objectif du protocole
Élaborer une méthode reproductible pour évaluer la qualité et la sécurité du traitement des endoscopes souples non autoclavables. Évaluer le ou les risques de défaillance
dans l’organisation de l’activité et les pratiques professionnelles
Objectifs intermédiaires Répertorier et analyser les sources d’information
existant dans l’établissement Vérifier le niveau de conformité des pratiques
avec la réglementation et les recommandations Rechercher des mécanismes existants ou les
barrières à activer permettant l’identification de non conformités avant la survenue d’un évènement indésirable grave
Repérer le niveau de connaissances, d’implication
et le rôle de chaque acteur de la gestion des risques lié au traitement des endoscopes
Endoscopes : Nombre Type (canaux) Propriété de E de S
Matériel
Matières Produits
Milieu
Main d’oeuvre
Méthode
Pinces à biopsies
Bacs de traitement
Brosses et écouvillons
LDE
Détergent
Désinfectant
Risque chimique
Risque AES
Salle : Organisation Ergonomie Traitement de l’air
Rendement / pression
Direction de soins
Praticiens
Equipe responsable du traitement
Responsable biomédical
Médecin du travail
Cadre de santé du
service
EOH et CLIN
Gestionnaire des
risques
Rapport accréditation
Signalements IN
Protocoles
Evaluation risque
ESST
Formations des professionnels
Traçabilité
Procédure de séquestration
Niveau de risque infectieux / acte
Stockage des DM
Transport des DM
Fiches de poste
Qualité du traitement manuel des endoscopes non autoclavables
Bouchons de lavage irrigateurs
Evaluation des pratiques
Facteurs influençant la gestion des risques concernant le traitement manuel des endoscopes non autoclavables
La visite de risque
Méthode utilisée dans le secteur industriel et de l’assurance conçue pour aider à cerner l’activité dans son ensemble
Dans le secteur de l’assurance : permet d’étudier qu’un risque identifié est pris en compte
et anticipé, que l’incident ou l’accident qu’il doit couvrir relèverait de l’aléa = risque subi, par distinction avec une prise « volontaire » de risque
La méthode de la visite de risque a été transposée
au secteur de la santé dans le cadre de la « sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé » par le CCECQA en 2003
Méthodologie (1)
Quand et pourquoi ?
A la demande d’un établissement de santé
Démarche a priori pour évaluer les défaillances de l’organisation
existante et mettre en place des barrières dans le cadre d’une démarche qualité
Démarche a posteriori pour évaluer les conditions d’organisation de
l’activité dans le cas d’une investigation
Méthodologie (2) Comment ?
Groupe de travail : au moins un professionnel du site demandeur et un référent ARLIN
Différentes étapes : Rencontre initiale avec les membres du groupe de
travail Entretiens individuels Observations de l’organisation et des pratiques Analyse de documents Restitution en fin de visite Envoi d’un rapport final
Exemple de planification de visite
Entretiens individuels Professionnels concernés cadre de santé du service gestionnaire des risques praticiens réalisant des endoscopies responsable service biomédical médecin du travail
Objectifs : mesurer les connaissances, la prise de conscience et les actions mises en place et croiser les informations recueillies
Thèmes communs + thèmes spécifiques
Thèmes Cadre de santé Gestionnaire de risques
Praticiens endoscopistes
Médecin du travail
Responsable biomédical
Protocole, formation X X X X
Endoscopes X X X X
Architecture, équipements X X X X
Désinfectant X X X
Procédures de traitement X X X
Traçabilité X X
Alertes X X X X
Équipe X X X X
Patient X X
Évaluation X
Engagements de l’établissement Disponibilité totale du correspondant local Information/participation de tous les professionnels
concernés Préparation de la visite 10 jours au moins avant la date
programmée : planning de la visite (déroulement) mise à disposition des documents
Évaluation des pratiques de traitement des endoscopes avant ± pendant ± après la visite
Fiche CAT en cas de dysfonctionnement grave lors du traitement
Suivi dans le cadre de la démarche qualité
Missions de l’ARLIN
Méthodologie et formation du correspondant local Expertise (réglementation, bonnes pratiques en
matière de gestion du risque infectieux et traitement des endoscopes)
Participation active à la visite et réalisation des entretiens
Co-animation de la restitution Analyse/exploitation des observations et entretiens Rédaction du rapport final en collaboration avec le
correspondant local
Principaux résultats • L’architecture et les équipements • Les endoscopes • L’équipe • Les procédures • Les pratiques • L’organisation de l’activité • Les risques professionnels • La gestion des risques a priori et a posteriori • Le risque ATNC
• Calcul de scores
A LA REUNION
3 visites de risques Sur l’endoscopie
En binôme ARLIN 1 Hygiéniste d’un autre établissement
Préparation de la visite Recherche documentaire permet d’associer des personnels qui ne seront pas
forcément présents lors de la visite assez longue mais instructive
• Ex : pas de protocole de séquestration des endoscopes en cas de MCJ
Organisation Rendez vous
Le déroulement de la visite Points positifs Implication des acteurs au-delà des agents
responsables de la désinfection Bonne mobilisation du personnel paramédical et
médical Effet « regard extérieur » Echanges dans un climat de confiance Retentissement au niveau de l’établissement
Points moins positifs Difficile d’aborder le risque du geste en totalité Idem lors d’un audit qui est encore plus restrictif
Après visite Ressenti des équipes pas toujours facile à
évaluer mais dans l’ensemble positif Etablisement dans l’attente du rapport mais à
l’écoute des 1es conclusions PH hygiéniste plutôt rassuré Procédure globalement respectée Découvre parfois ou conforte les problèmes
existants Mise en place d’actions correctives Matériels, organisation, formations, procédures…
Conclusion
Une démarche proactive se situe avant la survenue d’un accident facilite la participation et la prise de conscience
des défaillances par les professionnels concernés au niveau local
pourrait être complétée par une analyse de scénario
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