ATIVIDADES AQUÁTICAS PARA ARTRITE REUMATÓIDE: UMA R EVISÃO V CONGRESSO DE EDUCAÇÃO FÍSICA DE JUNDIAÍ - 2010 1Milena Carrijo Dutra; 2Fernanda Romano da Silva e Oliveiro; 3Margarida Castro Leal; 4Ana Margarida Malhado; 5Bruna Luiza dos Santos; 6Mayara Oliveira Fernandes; 7Fabiana de Lima Guedes 1Especialista em Fisioterapia Músculo Esquelética pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ISCMSP 2Especialista em Atividade Física adaptada e Saúde pela Universidade Gama Filho UGF 3Bacharel e Licenciada em Desporto e Bem-Esta pelo Instituto Politécnico de Leria – Portugal Escola Superior de Educação e Ciências Sociais 4Bacharel e Licenciada em Desporto e Bem-Esta pelo Instituto Politécnico de Leria – Portugal Escola Superior de Educação e Ciências Sociais 5Especialista em Fisioterapia Músculo Esquelética pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo ISCMSP 6Graduando em Ciências da Atividade Física pela Universidade de São Paulo USP 7Graduando em Ciências da Atividade Física pela Universidade de São Paulo USP
Resumo
Introdução: a Artrite Reumatóide (AR), uma doença reumática sistêmica
auto-imune de etiologia desconhecida, cuja principal característica é a sinovite
crônica, simétrica e erosiva das articulações periféricas. O tratamento desta
patologia em meio aquático é evidente na literatura, pois a água auxilia na
manutenção da integridade articular, o sangue retorna ao coração com maior
facilidade, sua temperatura elevada auxilia no relaxamento muscular, a pressão
hidrostática contribui dando estabilidade articular geral. Objetivo: o presente tem
por objetivo com base no exposto, discutir a importância e a funcionalidade das
atividades aquáticas para artrite reumatóide, através de uma revisão sistemática
da literatura. Metodologia: foram selecionados artigos nacionais e internacionais
que investigavam essa relação. As bases de dados consultadas foram Medline,
SciELO e Lilacs, através do portal Capes;os artigos apresentados foram
publicados entre os anos de 1990 e 2010 Conclusão: as atividades aquáticas
possibilitam ao indivíduo com artrite reumatóide, melhora da flexibilidade, da
postura e da amplitude de movimento, sendo desta forma um recurso de grande
valia para melhora do bem estar geral desta população.
INTRODUÇÃO
A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica auto-imune de etiologia
desconhecida, cuja principal característica é a sinovite crônica, simétrica e erosiva
das articulações periféricas (WILDER, 1993).
Segundo Feldson (1993), a AR ocorre em todas as raças e em todas as
partes do mundo, não havendo diferença na prevalência quanto à latitude,
longitude ou clima. O curso da AR pode ser variável, desde acometimento leve e
intermitente até forma mais grave e progressiva. Não existem testes laboratoriais e
achados histológicos ou radiológicos que conclusivamente possam indicar um
diagnóstico definitivo de AR. De acordo com os critérios do American College of
Rheumatology (ACR) para classificação da AR, a evidência de sinovite objetiva
deve estar presente por pelo menos seis semanas (ARNETT, 1988)
A AR afeta as atividades diárias, podendo diminuir seriamente a autonomia
e, por conseguinte, a qualidade de vida da pessoa afetada. Em estudo realizado
por Corbacho & Dapueto (2010) foi verificado diminuição dos níveis de qualidade
de vida e da capacidade funcional em pessoas com AR, fator que afeta a
realização das atividades da vida diária desses indivíduos. A AR reumatóide
interfere não somente no aspecto físico, mas também social e psicológico,
causando grande impacto em todos os aspectos da qualidade de vida
(FERREIRA, et. al., 2008)
A característica principal da AR é a inflamação articular persistente, mas há
casos em que outros órgãos são comprometidos. As queixas características dos
pacientes são dor e rigidez em múltiplas articulações, além dos sinais flogísticos
locais e da limitação do movimento articular (ARNETT, 1988).
Para Goldind (1991), esta é uma doença comum e a prevalência pode
chegar a 1,5% da população em algumas regiões. Sua freqüência aumenta
paralelamente à idade dos pacientes (WILDER, 1993). É mais comum em
mulheres em idade entre 40 a 60 anos, porém quando ocorre em homens a
doença tende a ser pior. (FERREIRA, et.al, 2008)
Para que AR se desenvolva são necessárias algumas combinações de
defeitos genéticos e a presença de um ou mais estímulos externos, o que faz com
que a incidência em familiares de pacientes com esta doença não seja grande,
pois não existe hereditariedade e sim uma pré-disposição (WILDER, 1993).
No passado, os médicos freqüentemente aconselhavam os pacientes a
repousar e evitar os exercícios. O repouso permanece importante, especialmente
durante as crises. No entanto, a inatividade pode acarretar fraqueza muscular,
rigidez articular, limitação dos movimentos articulares e diminuição da energia e
da vitalidade. Atualmente, os reumatologistas aconselham um equilíbrio entre
atividade física e o repouso individualizado de acordo com as necessidades
especiais do paciente (NIEMAN,1998).
A utilização de medicamentos e da fisioterapia, utilizando o meio aquático –
hidroterapia - são muito favoráveis para o tratamento da AR. (FERREIRA, et.al,
2008) A utilização da água para fins terapêuticos na reabilitação teve vários
conceitos ao longo dos tempos. Atualmente o termo mais utilizado é reabilitação
aquática ou hidroterapia (do grego “hydor”, “hydatos” = água/”therapeia” =
tratamento), definida como sendo o uso externo da água com propósitos
terapêuticos. (FERREIRA, et.al, 2008)
Os benefícios dos exercícios aquáticos em água quente têm efeitos a nível
fisiológico, terapêutico e psicológico para os indivíduos que possuem AR,
diminuindo a sintomatologia de dor nas articulações lesionadas e diminuindo,
também, a sobrecarga diante ao exercício realizado. Além disso, a água oferece
resistência ao movimento, aumentando a resistência e força muscular.
(FERREIRA, et.al, 2008)
A água auxilia na manutenção da integridade articular, o sangue retorna ao
coração com maior facilidade, sua temperatura elevada auxilia no relaxamento
muscular, a pressão hidrostática contribui dando estabilidade articular geral
(MESQUITA, 2007).
Com base no que foi exposto acima, o presente estudo de revisão
sistemática tem por objetivo discutir a importância e a funcinalidade das atividades
aquáticas para artrite reumatóide.
METODOLOGIA
Este trabalho foi feito através de uma revisão literária numa abordagem
ampla dos aspectos da associação da Artrite Reumatíde e reabilitação aquática.
Uma análise feita dos estudos escolhidos em artigos e livros deram toda a base
para esse projeto. Para a elaboração do texto foram selecionados artigos
nacionais e internacionais que investigavam essa relação. As bases de dados
consultadas foram Medline, SciELO e Lilacs, através do portal Capes;os artigos
apresentados foram publicados entre os anos de 1990 e 2010. Os termos chaves
utilizados no idioma português foram: Artrite Reumatíde e reabilitação aquática Os
mesmos foram traduzidos para o inglês e espanhol.
REVISÃO DE LITERATURA
Definição de Artrite Reumatóide
A primeira descrição clínica de AR é creditada a Augustin – Jacob Landré –
Beauvais (1772-1840), tendo ocorrido na Universidade de Paris no ano de 1800.
Até então, ela era considerada uma variante da gota, sendo descrita sob
denominação de “gota astênica primária”. O termo artrite reumatóide, entretanto só
foi introduzido na literatura médica em 1858, em Londres por Sir Alfred Baring
Garrod (1819-1907). Somente em 1941, o termo artrite reumatóide foi adotado
pela “American Rheumatism Association” (ARA), atual ACR (SANTOS, 1996).
A AR é uma forma comum de artrite, art representa articulação e ite
inflamação. Esta inflamação presente no revestimento das articulações
(membrana sinovial) manifesta-se com dor, rubor, calor e perda da função, por
destruição da cartilagem, corrosão óssea e deformidades articulares. A AR tende
a persistir por muitos anos, tipicamente afeta várias articulações, ossos, tendões e
ligamentos das articulações (SANTOS, 1996).
A característica básica da AR ou doença reumatóide, assim como uma boa
parte das afecções reumáticas, é a presença do quadro inflamatório crônico. O
processo inflamatório crônico induz alterações na composição celular e no perfil de
expressão genética da sinóvia, resultando em proliferação dos fibroblastos
sinoviais e dano estrutural na cartilagem, osso e ligamentos. Trata-se de uma
doença sistêmica, de etiologia indefinida, evidenciada por uma sinovite
poliarticular persistente, de distribuição simétrica e com grande potencial
deformante (ARNETT, 1988).
Causas da Artrite Reumatóide
Segundo Harrison (1995), a AR é uma doença multi-sistêmica crônica, auto-
imune, de causa desconhecida. Apesar de haver uma série de manifestações
sistêmicas, o elemento característico da artrite reumatóide é a sinovite inflamatória
persistente, que acomete habitualmente as articulações periféricas em uma
distribuição simétrica. A inflamação sinovial é um grande potencial em acarretar a
destruição da cartilagem e erosões ósseas, subseqüentemente, ocorrem as
deformidades articulares, marca registrada da doença. Devido a sua distribuição mundial foi sugerido que poderia ser uma
manifestação da resposta a um agente infeccioso em um hospedeiro
geneticamente suscetível. Foram sugeridos inúmeros agentes causais possíveis,
porém ainda não apareceu qualquer evidência convincente. Além disso, o
processo pelo qual o agente infeccioso poderia causar uma artrite inflamatória
crônica, também está sujeito a muitas controvérsias. Outros mecanismos
etiológicos potenciais da artrite reumatóide incluem o comprometimento da
autotolerância normal que resulta em reatividade aos auto antígenos na
articulação, como o colágeno tipo II, ou a perda dos mecanismos do controle
imunoregulador, resultando na ativação das células T policlonais (SANTOS, 1996).
Células do sistema imunológico invadem os tecidos das articulações,
provocando a inflamação, desta forma, o líquido sinovial contendo células
inflamatórias acumula-se na articulação. As células imunológicas e inflamatórias
no tecido e no fluido da articulação produzem muitas substâncias, incluindo
enzimas, anticorpos e outras moléculas (citocinas), que invadem a articulação e
podem causar danos na mesma. A persistência dos estímulos ou a incapacidade
do sistema imune em controlar a inflamação levam à doença crônica. A membrana
sinovial prolifera e liberta enzimas produzidas por células. Tanto a invasão da
membrana sinovial como a ação das enzimas provocam destruição das estruturas
articulares (cartilagem e ossos vizinhos) e juntas articulares (tendões e
ligamentos) (HARRISON, 1995).
Fisiopatologia da Artrite Reumatóide
A inflamação envolve uma série de etapas relacionadas. A primeira etapa é
o evento desencadeador em que o antígeno estimula os monócitos ativos e
linfócitos T. Na etapa seguinte, os anticorpos imunoglobulina formam complexos
com os antígenos (reação do tipo III – complexo imunomediado). A fagocitose dos
complexos imunes é iniciada, gerando uma reação inflamatória (BRUNER &
SUDDARTH, 1998).
Durante a etapa seguinte, há um desvio da resposta imune normal. A
fagocitose produz substâncias químicas, como leucotrienos e prostaglandinas. Os
leucotrienos contribuem para o processo inflamatório atraindo outras células
brancas para o local. As prostaglandinas atuam como modificadores na
inflamação: em alguns casos, elas aumentam a inflamação; em outros, lentificam-
na. Os leucotrienos e as prostaglandinas produzem enzimas, como a colagenase,
que degradam o colágeno, uma parte vital da articulação normal. A liberação
destas enzimas na articulação causa edema, proliferação da membrana sinovial e
formação de granulação, destruição da cartilagem e erosão óssea (BRUNER &
SUDDARTH, 1998).
O processo inflamatório imunológico começa com a preservação de
antígenos para linfócitos T, seguindo por proliferação das células T e B, as células
B são a fonte de células formadoras de anticorpos, ou células plasmáticas. Em
respostas a antígenos específicos, as células plasmáticas produzem e liberam
anticorpos. O conjunto de anticorpos correspondente aos antígenos, formam pares
ou complexos imunes. Os complexos imunes aumentam e são depositados no
tecido sinovial ou em outros órgãos no corpo; desse modo, o desencadeamento
da reação inflamatória pode finalmente lesar o tecido envolvido (BRUNER &
SUDDARTH, 1998).
Diagnóstico da Artrite Reumatóide
As manifestações clinicas da AR variam e, geralmente, refletem o estágio e
a gravidade da doença. Dor articular, edema, calor, eritema e falta de função são
aspectos clínicos clássicos da AR. A palpação das articulações revela tecido fofo
ou aquoso, o líquido presente, freqüentemente, pode ser aspirado da articulação
inflamada. Outros sintomas comuns incluem edema articular, movimento limitado,
rigidez, fraqueza e fadiga (BRUNER & SUDDARTH, 1998).
O padrão característico de comprometimento articular começa nas
pequenas articulações das mãos, punhos e dedos. Com a evolução da doença, as
articulações dos joelhos, ombros, quadris, cotovelos, tornozelo, coluna cervical e
articulações temporomandibulares são envolvidas. O início dos sintomas
geralmente é agudo; os sintomas são, em geral, bilaterais e simétricos. Além da
dor articular e edema, outro sinal clássico de AR é a rigidez, especialmente de
manhã, durando mais de 30 min (BRUNER & SUDDARTH, 1998)
Segundo Spancer (1991), a orientação para o diagnóstico da AR é baseada
nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia. Os
primeiros 4 critérios devem estar presentes pelo menos em seis semanas. Quatro
dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite
reumatóide:
- Rigidez matinal: rigidez articular durante pelo menos 1 hora;
- Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de
partes moles ou derrame articular, observado pelo médico;
- Artrite de articulações das mãos (punho, interfalangeanas proximais e
metacarpofalangeanas);
- Artrite simétrica;
- Nódulos reumatóides;
- Fator reumatóide sérico;
- Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias
de mãos e punhos.
As deformidades das mãos e dos pés são comuns na AR e podem ser
causadas pelo deslizamento resultante do edema, destruição articular progressiva
ou subluxação, que ocorre quando um osso desliza sobre o outro e elimina o
espaço articular. (SPENCER, 1991)
Outra complicação que pode se fazer presente é o aparecimento de
nódulos reumatóides. Os nódulos reumatóides podem estar presentes em 20 a
25% dos casos. Estes nódulos geralmente são rijos e móveis no tecidos
subcutâneos; eles costumam aparecer sobre as proeminências ósseas como as
articulações, variam em tamanho e podem desaparecer simultaneamente. Os
nódulos ocorrem somente em pessoas que tenham fator reumatóide. Os nódulos
com freqüência estão associados com a doença progressiva e destrutiva. Outros
aspectos extra-articulares incluem artrite, neuropatia, esclerite, pericardite,
esplenomegalia e síndrome de Sjögren (olhos e mucosas ressecadas)
(SPENCER, 1991).
Os Tratamentos para a Artrite Reumatóide
Na fase inicial da AR, o tratamento começa com a educação, um equilíbrio
entre repouso e exercício e encaminhamento aos serviços de saúde para suporte.
O tratamento médico começa com doses terapêuticas de medicamentos. Os
pacientes são instruídos a tomar as medicações de modo prescrito, para manter
um nível sangüíneo consistente e, assim, otimizar a eficácia da droga.
Os medicamentos usados no tratamento da AR podem ser divididos em
dois grupos: aqueles que têm potencial para ajudar a aliviar os seus sintomas e
aqueles que têm potencial para modificar o curso da doença. Alguns desses
medicamentos afetam o sistema imunológico ou podem apresentar efeitos
colaterais; recomenda-se por isso um monitoramento cuidadoso durante o
tratamento (BRUNER & SUDDARTH, 1998).
Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs), que incluem a aspirina, o
Ibuprofeno, o Naproxeno, são principalmente úteis em aliviar os sintomas. Os
efeitos colaterais acontecem em uma minoria de pacientes. Estes incluem
problemas de estômago (gastrites e úlceras pépticas), alterações da função renal
e reações alérgicas. Os AINEs mais novos, incluindo o celecoxib (Celebra), o
rofecoxib (Vioxx) e o valdecoxib (Bextra), podem prover os mesmos benefícios
que os medicamentos mais antigos, porém, com menor risco de úlceras pépticas
(BRUNER & SUDDARTH, 1998).
Embora o controle da inflamação com a utilização de antiinflamatórios e
drogas de ação lenta (ADL) constitua a base do tratamento, a fisioterapia e
atividade física, incluindo exercícios gerais e específicos, os programas
educacionais e a atenção para fatores psicológicos são todas importantes para a
melhora clínica do paciente (HARRISON 1995).
Os objetivos no tratamento da AR são: reduzir o processo inflamatório,
prevenir ou minimizar o aparecimento das deformidades, manter o indivíduo
produtivo e integrado na sociedade e conseqüentemente melhorar a sua qualidade
de vida (MOREIRA, 1996).
Existem evidências de que tanto a intervenção farmacológica quanto a não-
farmacológica, podem alterar no curso evolutivo da doença, diminuindo o ritmo de
progressão da limitação funcional e, principalmente, melhorando a qualidade de
vida dos pacientes (MOREIRA, 1996).
A AR interfere diretamente na qualidade de vida do paciente,
principalmente, por ser uma doença crônica, e é considerada a doença que
provoca maior impacto nos aspectos físicos, psicológicos e sociais. (FERREIRA,
et.al, 2008) Para ARNETT (1988), em todos os estágios da AR, a depressão e a
insônia podem requerer o uso a curto prazo de drogas antidepressivas, para
restabelecer o padrão de sono adequado e melhorar o controle da dor crônica.
De acordo com as normas do o Colégio Americano de Reumatologia, o
tratamento deve incluir:
- Tratamento da dor – fisioterapia.
- Educação do paciente – informar os pacientes sobre a doença e fornecer
ferramentas para auxiliá-los a superar a dor e ser ajustar à sua situação.
- Alterações no estilo de vida – implementação de atividade física adaptada à
esses pacientes.
Artrite Reumatóide e o Exercício Físico
Inicialmente, a comunidade médica pensou que seria melhor, para os
doentes com AR, não praticarem atividade física para se protegerem dos danos
articulares. Agora, é pacífico entre médicos e terapeutas que os exercícios em
portadores de AR são necessários, desde que devidamente prescritos podem
melhorar ou diminuir a sensação de fadiga, fortalecer os músculos e ossos,
aumentar a flexibilidade e melhorar o bem-estar em geral (MOREIRA, 1996).
Ainda não existe um consenso em relação ao tipo, intensidade e volume de
exercícios físicos que podem ser realizados para esse tipo de patologia, ou seja,
não há um padrão de exercícios definido na literatura para o tratamento da AR.
Porém, a inclusão do exercício físico no tratamento da AR pode proporcionar
melhora no quadro da doença e diminuir o aparecimento de outros agravamentos,
não só no âmbito físico, mas psicológico e social, proporcionando maior
independência e qualidade de vida para os portadores de AR. (KÜLKAMP, et al.,
2009)
Estudo realizado por Brighton (1993), concluiu que a diminuição da força e
da resistência muscular são problemas para pessoas com AR. Em razão de esses
fatores estarem diretamente relacionados com a falta de uso dos músculos, um
programa gradativo de fortalecimento pode ajudar na manutenção de um nível de
força funcional das partes afetadas. O processo demora semanas e até meses,
mas as dores vão diminuindo com o tempo. Tais exercícios vão também garantir a
mobilidade das articulações atingidas pela inflamação. Quanto maior a resistência
nas articulações menor será a restrição nas tarefas cotidianas.
Tanto os exercícios de reforço muscular isométricos quanto os isotônicos
são recomendados. Os exercícios isométricos podem aumentar a força muscular
sem efeitos adversos sobre uma articulação agudamente inflamada. Os exercícios
isotônicos permitem que a articulação se mova com uma amplitude limitada ou
completa enquanto os músculos se contraem. Esse tipo de exercício é
recomendado quando a dor e a inflamação articular estiverem controladas e
quando se tenha obtido uma força muscular suficiente por meio dos exercícios
isométricos (BRIGHTON, 1993).
Para Ekdahal (1990), os portadores de AR devem se preocupar em
controlar o seu peso corporal, pois, com menos peso, menor será a sobrecarga
em uma articulação já comprometida e menos sofrimento e dor ele terá:
- Os exercícios devem ser feitos evitando a dor;
- Comece com exercícios lentos e com poucas repetições e aumente a carga,
progressivamente, até conseguir seguir todo um programa de fortalecimento;
- A continuidade é fundamental para os exercícios produzirem resultados;
- As aulas devem ser contínuas e de baixa intensidade;
- Exercícios de longa duração e grande intensidade devem ser evitados durante a
crise (inflamação);
- Indivíduos com artrite e artrose podem ter dificuldade de se aquecerem no início
das atividades, portanto, o aquecimento na aula deve ser um pouco maior;
- As aulas devem se modificar em intensidade e duração, de acordo com as
respostas dos alunos, com relação à medicação usada, nível de dor e alterações
da doença.
No caso de dor, inchaço e inflamação:
- Suspender qualquer atividade física, a insistência no uso de uma articulação
afetada só agrava seu estado.
- Descansar até a inflamação ceder. Mas não prolongue demasiado o tempo de
repouso. Quando sentir melhoras retorne imediatamente ao programa de
exercícios. Use as medicações dadas pelo médico e o procure se necessário.
- Calor elevado, em combinação com a umidade, reduz o inchaço, dor e rigidez de
músculos e articulações (chuveiro, compressas, piscina aquecida). Evitar
Hidroginástica em piscina fria (os alunos não suportam bem).
Desta forma, a prática regular do exercício físico se torna muito eficaz no
tratamento da AR, em conjunto com a terapia farmacológica e acompanhamento
médico, sendo assim, a multidisciplinaridade se torna fundamental para o
tratamento da AR, aumentando a qualidade de vida dos portadores da doença.
(KÜLKAMP, et al., 2009)
Atividades Aquáticas para Artrite Reumatóide
Através de nossa história a utilização da água como meio de cura vem sendo
descrita desde a civilização grega (por volta de 500 a.C.). Escolas de medicina
foram criadas próximas às estações de banho e fontes, desenvolvendo, assim, as
técnicas aquáticas e suas utilizações no tratamento físico específico. Hipócrates já
utilizava a hidroterapia para pacientes com doenças reumáticas, neurológicas,
icterícia, assim como tratamento de imersão para espasmos musculares e
doenças articulares (460-375 a.C.). Já os romanos utilizavam os banhos para
higiene e prevenção de lesões nos atletas. Esses banhos de temperatura variada
evoluíam desde muito quentes (caldarium) a mornos (tepidarium), até aos mais
frios (frigidarium). Com o tempo, esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo
dos atletas e se tornaram centros para a saúde, higiene, repouso e atividades
intelectuais, recreativas e de exercícios, de acesso a coletividade. Em meados de
330 d.C., a finalidade principal dos banhos romanos eram curar e tratar doenças
reumáticas, paralisias e lesões (RUOTI, 2000).
A hidroterapia, como programa de reabilitação, vem sendo indicada por
médicos e fisioterapeutas. As atividades realizadas na água aquecida beneficia os
indivíduos que participam de programas de reabilitação. (BIASOLI, MACHADO,
2006)
Em geral, os exercícios realizados na água são de baixa velocidade,
diminuindo o impacto causado com o contato ao solo, além de proporcionar um
efeito analgésico, ou seja, diminui a sintomatologia de dor, pois o calor altera a
sensibilidade das terminações nervosas. (BIASOLI, MACHADO, 2006)
As atividades realizadas na água trazem benefícios à todos os sistemas
corporais, principalmente no sistema cardiorrespiratório e muscular. No sistema
cardiorrespiratório ocorrem diversas adaptações favoráveis para o individuo,
dentre elas estão: melhora na capacidade aeróbia e nas trocas gasosas;
reeducação respiratória; auxilia no retorno venoso e estabilidade da pressão
arterial. No sistema muscular, reduz os espasmos musculares , dores, fadiga;
aumenta a força e resistência de músculos agonistas e antagonistas e aumento ou
manutenção na amplitude de movimento (ADM). (BIASOLI, MACHADO, 2006)
Nas doenças reumatológicas grande parte das complicações ocorrem nas
articulações. As lesões articulares primárias específicas da doença ou a disfunção
ortopédica secundária ao esforço anormal sobre estruturas frágeis do corpo
podem resultar em disfunções do tronco, extremidades superiores e inferiores,
alterando a biomecânica da postura, marcha e amplitude de movimento ativo (por
exemplo: deformidades articulares, fraqueza muscular, tendinite, capsulite
adesiva, subluxação, bursite etc.) (SKINNER, 1985).
A dor nas articulações afetadas conduz à tensão e ao espasmo em certos
grupos musculares que atuam sobre elas direta ou indiretamente. Na piscina, o
calor da água que circunda a articulação alivia a dor e relaxa a musculatura
periarticular. A flutuação também proporciona a diminuição da tensão sobre
articulações. A limitação da movimentação, assim como a rigidez articular são
reduzidas devido ao alívio da dor e a sustentação das articulações pela flutuação,
durante a movimentação. A fraqueza da musculatura periarticular de uma ou mais
articulações afetadas, assim como outros problemas como a frouxidão ligamentar,
alterações do funcionamento biomecânico e/ou manifestações extra-articulares
são trabalhadas através de exercícios. A princípio, a flutuação pode ser utilizada
como auxílio do exercício e gradualmente ser reduzida para dar maior resistência
ao movimento. Tanto a deformidade articular quanto a alteração postural podem
ser corrigidas ou reduzidas devido a tepidez da água que auxilia os músculos a se
relaxarem. A capacidade funcional é restabelecida gradativamente com a melhora
da atividade muscular e articular do paciente, edificando a sua confiança e
capacidade de realizar movimentos também fora da água (SKINNER, 1985).
Para Skinner (1985), os objetivos das atividades aquáticas para indivíduos
com AR são:
- Alívio da dor e do espasmo muscular;
- Manutenção ou restauração da força muscular em torno das articulações
dolorosas;
- Redução da deformidade e aumento da amplitude de movimentação em todas as
articulações afetadas;
- Manutenção da amplitude de movimentação e força muscular das articulações
não afetadas;
- Restauração da confiança e reeducação da função.
A rotina terapêutica dos pacientes pode incluir a hidrocinesioterapia que é
constituída de:
1. Exercícios isolados de membros superiores, membros inferiores e tronco, para
fortalecimento e ganho de amplitude de movimento;
2. Exercícios de alongamento para aumentar a flexibilidade;
3. Treinamento deambulativo para reeducação da marcha, propriocepção e
iniciação de sustentação do peso;
4. Técnicas de posicionamento usadas para diminuir a dor;
5. Trabalho de condicionamento geral;
6. Padrões complexos de movimentos para coordenação, equilíbrio, agilidade e
simulação de habilidades atléticas ou de trabalho (RUOTI, 2000).
Existem também técnicas específicas de exercícios usadas em combinação
e adaptadas aos pacientes individualmente. Cada técnica contribui de alguma
maneira para a estabilização apropriada das articulações, recuperando os padrões
de movimentos sinérgicos normais. Podemos utilizar a técnica de Halliwick, “Bad
Ragaz” ou “método dos anéis”, a técnica de Watsu e outras (RUOTI, 2000).
Método Halliwick
Segundo Ruoti (2000), método Halliwick foi desenvolvido, em 1949, na
Halliwick School for Girls, em Southgate, Londres. MC Millian, o criador da técnica,
desenvolveu inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independência
individual na água, para pacientes com incapacidade e treiná-los a nadar. Com o
passar dos anos, ele foi aperfeiçoando seu método original e adotou técnicas
adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princípios:
Adaptação ambiental : envolve o reconhecimento de duas forças, gravidade e
empuxo que, combinados, levam ao movimento rotacional;
Restauração do equilíbrio : enfatiza a utilização de grandes padrões de
movimento, principalmente com os braços, para mover o corpo em diferentes
posturas e ao mesmo tempo, manter o equilíbrio;
Inibição : é a capacidade de criar e manter uma posição ou postura desejada,
através da inibição de padrões posturais patológicos;
Facilitação : é a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmente
e, controlá-lo fisicamente, por outros meios sem utilizar a flutuação. Tal
aprendizado é graduado através de um “programa de dez pontos”, que utiliza a
seqüência do desenvolvimento do movimento físico pelo córtex cerebral. Essas
técnicas têm sido utilizadas para tratar terapeuticamente pacientes pediátricos ou
adultos com diferentes alterações de desenvolvimento e disfunções neurológicas,
na Europa e nos Estados Unidos da América do Norte.
Bad Ragaz
Bad Ragaz é uma cidade Suíça construída em torno de um SPA de água
morna natural, com três modernas piscinas cobertas. Em 1930 teve início a
utilização deste SPA para exercícios aquáticos. Tal técnica de exercícios se
originou na Alemanha pelo Dr. Knupfer Ipsen, cujo objetivo era promover a
estabilização do tronco e das extremidades através de padrões de movimentos
básicos e às vezes resistidos, realizados segundo os planos anatômicos. O
paciente é posicionado em decúbito dorsal, com auxílio de flutuadores ou “anéis”
no pescoço, pelve e tornozelos, é por isso que a técnica também é designada de
“método dos anéis” (RUOTI, 2000).
Em 1967, Bridgt Davis incorporou o método de facilitação neuromuscular
proprioceptiva ao “método dos anéis”. Beatice Egger desenvolveu ainda mais esta
técnica, publicando-a em Alemão. Atualmente, o método Bad Ragaz é constituído
de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, com
resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta ou professor. O
posicionamento do paciente em decúbito dorsal é mantido através de flutuadores
nos seguimentos anatômicos já mencionados anteriormente. A técnica pode ser
utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopédicos, reumáticos ou
neurológicos. Os objetivos terapêuticos incluem redução de tônus muscular, pré-
treinamento de marcha, estabilização de tronco, fortalecimento muscular e
melhora da amplitude articular (RUOTI, 2000).
Método Watsu
O Watsu, também conhecido como “Water Shiatsu”, aquashiatsu ou
hidroshiatsu, foi criado por Harold Dull, em 1980. Tal técnica aplica os
alongamentos e movimentos do shiatsu zen na água, incluindo alongamentos
passivos, mobilização de articulações e “hara-trabalho”, bem como pressão sobre
“tsubos” (acupontos) para equilibrar fluxos de energia através dos meridianos
(caminhos de energia). Há dois tipos de posições no watsu: as posições simples e
as complexas. As simples incluem os movimentos básicos e de livre flutuação. As
posições complexas são chamadas berços. O fluxo de transição do watsu consiste
em: uma abertura, os movimentos básicos e três sessões: 1ª) berço de cabeça;
2ª) embaixo da perna distante, ombro e quadril; 3ª) berço da perna próxima e uma
conclusão (RUOTI, 2000).
Hidroginástica
A hidroginástica é constituída de exercícios aquáticos específicos,
baseados no aproveitamento da resistência da água como sobrecarga e do
empuxo como redutor do impacto, o que permite a prática de um exercício,
mesmo em intensidades altas, com diminuídos riscos de lesão. Além de
propiciarem benefícios à forma física, os exercícios realizados dentro da água
possuem ainda a vantagem de causar menor impacto nos membros inferiores,
facilitando a prática para aquelas pessoas que não podem suportar o seu próprio
peso, ao realizarem um exercício terrestre, pois quando o corpo imerge a água é
deslocada e cria uma força de flutuação que retira a carga das articulações
imersas, por exemplo, quando o corpo encontra-se imerso até o pescoço, somente
cerca de 7,5 Kg de força compressiva é exercida sobre a coluna, quadris e
joelhos(KRUEL, 2000).
Para Matsudo (2000), as atividades aquáticas podem oferecer grandes
benefícios através de um programa de exercício a quase todas as pessoas que
queiram participar. As indicações específicas para o paciente reumático estão
listadas a seguir:
- Auto nível de dor
- Desvios de marcha
- Mobilidade diminuída
- Contraturas musculares
- Fraqueza muscular
- Coordenação limitada
- Transferência de peso inadequada
- Diminuição de resistência muscular
- Flexibilidade diminuída
- Disfunções posturais
- Propriocepção deficiente
Matsudo (2001), explica que as atividades realizadas dentro da água estão
associadas a melhores níveis de flexibilidade em algumas articulações, não em
todas. Mazo (2004) cita que a flexibilidade, a diminuição das dores no corpo, a
melhora na circulação sanguínea, da amplitude de movimento e principalmente a
auto-estima e bem-estar são aspectos que apresentam grandes melhorias através
da prática de hidroginástica.
Para Ruoti (2000), o Bad Ragaz, promove melhora na postura, alinhamento
e estabilidade de tronco, preparação das extremidades de membros inferiores
para sustentação de peso e alongamento dos membros superiores, a sensação de
dor diminui, assim como a rigidez na condição de imersão.
Conclusão
As atividades aquáticas possibilitam ao indivíduo com artrite reumatóide,
melhora da flexibilidade, da postura e da amplitude de movimento, sendo desta
forma um recurso de grande valia para melhora do bem estar geral desta
população.
A hidroterapia atua de forma significativa na diminuição da sintomatologia
de dor e nos espasmos musculares dos indivíduos que possuem AR. Os
exercícios realizados atuam de forma a restaurar a força muscular em torno da
articulação acometida pela doença, aumentando a amplitude de movimento e
atuando de forma a restaurar as funções perdidas.
BIBLIOGRAFIA
ARNETT F.C, EDWORTHY S.M., BLOCH D.A. ET AL: The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis.
Arthritis Rheum 31: 315-324, 1988.
BRIGHTON, S.W.; LUBBE; J.E.; et al. The effect of a long term exercise
programme on the rheumatoid hand. Br J. Rheumatol, 26:40-42,1993.
BRUNER & SUDDARTH, Enfermagem Médico-Sirurgico. 8ª edição volume 2,
Guanabara Koogan, 1998
EKDAHL, C.; ANDERSON, S.I.; MORITZ, U; SVENSSON, B. Dynamic versus
static training in patients with rheumatoid arthritis. Scand J. 19:17-26,1990.
GOLDING, DOUGLAS N. Reumatologia em Medicina e Reabilitação. São Paulo,
theneu, 1991.
FELSON D.T: Epidemiology of the rheumatic diseases. In Arthritis and Allied
Conditions, 12th ed, Washington, Lea, p. 17-47, 1993.
GOLDING, D. N. Reumatologia em Medicina e Reabilitação. São Paulo, theneu,
1991.
HARRISON, T. R. Medicina Interna. 13a edição, Vol 2. México. Ed Nueva Editorial
Interamericana, 1995.
Kruel, L.F.M. Alterações fisiológicas e biomecânicas em indivíduos praticando
exercícios de hidroginástica dentro e fora d’água [tese]. Santa Maria (RS):
Universidade Federal de Santa Maria; 2000.
NIEMAN, D. C. Exercício e saúde. São Paulo: Manole, 1999. ACSM, Position
Stand on Exercise and Physical Activity for Older Adults. Med Sci Sports Exerc,
30:992,1998.
MATSUDO, S. M.M. Envelhecimento e Atividade Física. Londrina: Midiograf, 2001.
MANIDI, M.J. & MICHEL, J.P. Atividade física para adultos com mais de 55 anos.
1.ed. São Paulo: Manole, 2001.
MAZO, G. Z. et.all. Atividade Física e o idoso: concepção gerontológica. 2.ed.
Porto Alegre: Sulina, 2004.
MESQUITA, R. A., Hidroterapia e qualidade de vida de um portador de artrite
reumatóide juvenil - Estudo de caso. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, V. 20,
nº1. Jan/Mar. 2007.
MOREIRA, C. & Carvalho, M.A.P. Noções práticas de reumatologia. Belo
Horizonte, v.2,1996.
RUOTI, R.G., MORRIS, D.M.,Cole, A.J. Reabilitação Aquática. 1ª edição. São
Paulo, Ed. Manole, p.3- 215, 2000.
SANTOS, W. S. Valor diagnóstico e significado clínico do fator antiperinuclear e
anticorpo antiestrato córneo na artrite reumatóide. Tese de Doutorado. São Paulo:
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, 1996. 214 p
SKINNER, A. T. e THOMSON, A. M. DUFFIELD - Exercícios na água. 3ª edição.
Ed. Manole, 1985.
SPENCER, A. Anatomia humana básica. São Paulo, Manole: 2ªed, 1991.
WILDER R.L: Rheumatoid arthritis: epidemiology, pathology and athogenesis. In
Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed, Atlanta GA, Arthritis Foundation, p.
86-89, 1993.
CORBACHO, M.I & DAPUETO, J.J. Avaliação da capacidade funcional e da
qualidade de vida de pacientes com artrite reumatóide. Rev Bras
Reumatol;50(1):31-43; 2010.
FERREIRA, L.R.F, PESTANA, P.R., OLIVEIRA, J., FERRARI, R.A.M. Efeitos da
reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras de
artrite reumatóide. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41,
abr./jun. 2008.
KÜLKAMP, W.; DARIO, A.B.; GEVAERD, M.S.; DOMENECH, S.C. Artrite
reumatóide e exercício físico: Resgate histórico e cenário atual. Revista Brasileira
de Atividade Física & Saúde, Volume 14, Número 1, 2009.
BIASOLI, M.C.; MACHADO, C.M.C. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas. REV.
BRAS. MED. - VOL. 63 - Nº 5 - MAIO – 2006.