ATENDIMENTO INICIAL
AO POLITRAUMATIZADO
DR. Luiz Claudio Modesto Pereira
INTRODUÇÃO
Trauma Doença do século
- 3º causa de óbito EUA
- 60 milhões/ano ( 145.000 mortes/ano) - custo: U$ 400 bilhões/ano ATLS 2004
Brasil:
- 2° causa de morte
- 130000 mortes/ano ; 15 mortes/hora
SIMÕES et al., 2001
INTRODUÇÃO
- 130639 politraumatizados/ano 7314 internações
PUC-RS 2006
- custo: U$ 578,08 (U$91,76/dia)
PUC-PR 2006
ATLS
• 1976 - Nebraska
• 1978 - ATLS
• 1979 - ACS (American College of Surgeons)
• 1980 - curso em nível nacional nos EUA
• 1986 – América Latina
• Atualmente – 13000 médicos/ano; 750 cursos; 15 países
ATLS 2004
Sistematização: Vantagens
A B C
D E X
Sistematização: Desvantagens
Caso
incomum
Sem regra
especifica
Tempo
insuficiente
Azar x
sorte
ATLS
Distribuição trimodal de óbitos:
• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).
• 2º pico minutos a várias
horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).
• 3º pico dias a semanas do trauma.
ATLS 2004
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
ATLS 2003
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação
C Circulação com controle da hemorragia
D Incapacidade , estado neurológico
E Exposição
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Abertura ocular:
• espontaneamente 4
• ao estímulo verbal 3
• à dor 2
• nunca 1
Resposta motora:
• obedece comandos 6
• localiza dor 5
• flexão em retirada 4
• flexão anormal (decorticação) 3
• extensão (descerebração) 2
• não responde 1
Resposta verbal:
• conversa, orientado 5
• conversa, desorientado 4
• palavras inapropriadas 3
• sons incompreensíveis 2
• não responde 1
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
- A (Alerta)
- V ( resposta ao estímulo Verbal )
- D ( só responde a Dor )
- I ( Inconsciente )
Pupilas tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
Movimentação e reflexos
Rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico
diagnóstico de exclusão álcool e/ou outras drogas ATLS 2004
Priorities
ABCDE
©ACS
Minimize secondary brain injury
Administer O2
Maintain blood pressure (systolic > 90 mm Hg)
AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA
Focused Neurologic Exam?
GCS Score
©ACS
Consult neurosurgeon early
Pupils
Lateralizing signs
Indications for CT Scan?
©ACS
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
exames complementares - Rx crânio: pouca utilidade
- TC crânio: exame de escolha
fraturas de base de crânio - otorréia
- rinorréia
- sinal de Battle(equimose reg.
mastóidea)
- sinal de guaxinim (equimose
periorbitária)
ATLS 2004
AVALIAÇÃO
NEUROLÓGICA
Rigid, nonexpansile skull filled with
brain, CSF, and blood
CBF autoregulation
Autoregulatory compensation
disrupted by brain injury
Mass effect of intracranial hemorrhage
©ACS
Anatomy and physiology effects?
Monro-Kellie Doctrine
©ACS
Ven.
Vol.
Art.
Vol. Brain CSF Mass
Arterial
Volume Brain CSF
75 mL Mass
75 mL
Venous
Volume
Art.
Vol. Brain CSF
Volume – Pressure Curve
©ACS
Volume of Mass
60-
55-
50-
45-
40-
35-
30-
25-
20-
15-
10-
5-
ICP (mm Hg)
Compensation
Herniation
Point of
Decompensation
Intracranial Pressure (ICP)
10 mm Hg = Normal
> 20 mm Hg = Abnormal
> 40 mm Hg = Severe
Many pathologic processes affect outcome
Sustained ICP leads to brain function and
outcome
©ACS
Cerebral Perfusion Pressure*
©ACS
* CPP Cerebral Blood Flow
MBP ICP CPP
Normal
Cushing’s
Response
Hypotension
– =
30
90
100
50
10 80
20
20
80
Autoregulation
If autoregulation is intact, CBF is maintained with a mean BP of 50 to 160 mm Hg.
Moderate or severe brain injury: Autoregulation often impaired
Brain more vulnerable to episodes of hypotension secondary brain injury
©ACS
Mild Brain Injury
©ACS
GCS Score = 14–15
History
Exclude systemic
injuries
Neurologic exam
X-rays as indicated
Alcohol / drug
screens as indicated
Liberal use of head
CT
Observe or discharge based on findings
Moderate Brain Injury
©ACS
GCS Score = 9–13
Initial evaluation
same as for mild
injury
CT scan for all
Admit and observe
Frequent neurologic exams
Repeat CT scan
Deterioration:
Manage as severe
head injury
Severe Brain Injury
GCS Score = 3–8
Evaluate and resuscitate
Intubate for airway protection
Focused neurologic exam
Frequent reevaluation
Identify associated injuries
©ACS
Classifications of Brain Injury
©ACS
By Morphology: Brain
Focal
Diffus
e
Epidural (extradural)
Subdural
Intracerebral
Concussion
Multiple contusions
Hypoxic / ischemic injury
EFF2008
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação
C Circulação com controle da hemorragia
D Incapacidade , estado neurológico
E Exposição
EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
EFF2008
ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABC)
4. Reanimação
5. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
6. Reavaliação
7. Cuidados definitivos
Summary: What should I do?
Maintain mean BP > 90 mm Hg
Maintain Paco2 near / at 35 mm Hg
Use isotonic solution for euvolemia
Frequent neurologic exams
Liberal use of CT scans
Early neurosurgical consult ©ACS
Summary: What should I not do?
Allow patient to become hypotensive
Over-aggressively hyperventilate
Use hypotonic IV fluids
Use long-acting paralytics
Paralyze before performing complete exam
Depend on clinical exam alone
©ACS