ATENCION INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
2015
TRAUMADEFINICIÓN
Toda lesión intencional o no intencional sufrida por el organismo debida a su brusca exposición a fuentes de energía mecánica, química, térmica o radiante que sobrepasan su capacidad de tolerancia o la ausencia de elementos esenciales como el calor o el oxigeno.
ENFERMEDAD TRAUMA
Primera Causa de muerte en la población menor de 40 años
En menores de 10 años, el trauma representa mayor mortalidad que todas las otras causas de muerte juntas…
3er lugar como causa de muerte global luego de enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Representa el 9% de mortalidad mundial.
TRAUMA : EL PROBLEMA
EEUU:
60.000.000 de lesionados al año
40.000.000 requieren asistencia médica en servicios de urgencia
2.500.000 serán hospitalizados
9.000.000 tendrán discapacidad
8.700.000 sufrirán una incapacidad temporal y
300.000 una permanente
ENFERMEDAD TRAUMA
Argentina:
40 mil personas mueren por año, 25% por colisiones vehiculares por moto(cvm)
120 mil discapacitados permanentes
3 mil discapacitados transitorios
COSTOS POR TRAUMA
EN LA ARGENTINA EL TRAUMA CAUSADO POR MOTO PUEDE COSTAR ENTRE $2.000.000 Y 3.000.000 MILLONES DE PESO
LO QUE SIGNIFICA PARA EL TOTAL DE LA ENFERMEDAD TRAUMA UN COSTO DE $8.000.000 A $13.000.000 MILLONES DE PESOS
ESTAS CIFRAS EQUIVALEN AL 1,4 % DE PBI Y CASI 27% DEL GASTO PUBLICO EN SALUD.
SATI 2015 CAP 12 PAG1079
ALGO DE NUMEROS EXPRESADOS EN PESOS…….
EL NACIMIENTO DEL ATLS- PHTLS*En 1979 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)
*En 1983 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma Pre hospitalario (PHTLS)
EVALUACION INICIAL
Preparación del sistema de salud Triage Revisión primaria ( a,b,c,d,e) Reanimación Auxiliares para revisión primaria y
reanimación Revisión secundaria Auxiliares para la revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuo Cuidado definitivo
TRIAGE
METODO DE SELECCIÓN Y CLASIFICACION DE PACIENTES BASADO EN SUS NECESIDADES TERAPEUTICAS Y LOS RECURSOS DISPONIBLES PARA SU ATENCION ANTE VICTIMAS MULTIPLES.
EL TRATAMIENTO SE LLEVA A CABO EN LAS PRIORIDADES DEL ABC SIEMPRE,SIEMPRE,SIEMPRE….
REVISION PRIMARIA (10 SEG)
A: mantenimiento de vía aérea y control de la columna cervical *
B: respiración y ventilación
C: circulación con control de hemorragia
D: déficit neurológico(conciencia y pupilas)
E: exposición/control de hipotermia
*ver tráquea, yugulares y cuello
EVALUACION INICIAL
RECORDAR!!!!!
*El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO
REVISIÓN PRIMARIA: OBJETIVO:
“INDENTIFICAR SITUACIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA e INICIAR SU TRATAMIENTO”
“Life threatening conditions”
VIA AEREA Y VENTILACION
Un paciente que habla de manera adecuada indica que la vía aérea esta permeable, que la ventilación es adecuada y que la perfusión cerebral es suficiente
VIA AEREA Y VENTILACIONIndicios de obstrucción:
Ronquera
Estridor
Gorgoteo
Disfonía
Desplazamiento traqueal
Indicios de hipoxia:
Excitación
Cianosis
Indicio de hipercapnia:
Depresión del sensorio
VIA AEREA Y CONTROL DE
COLUMNA CERVICAL
Observo, siento y escuchoProteger columna cervical, collar cervicalManiobras de liberación de vía aéreaEvaluar signos de obstrucción:
cuerpos extraños o fracturas Glasgow < de 8 :
vía aérea definitiva
TRATAMIENTO DE LA VIA AEREA
Levantar el mentón o desplazamiento mandibularInmovilización de columna cervical en posición neutraExtraer cuerpo extrañoInsertar cánula orofaringe
o nasofaringea
Via aérea definitiva: intubación oro o nasotraqueal,cricotiroideotomia o
traqueostomia (atls)
Esto NO, contraindicado
PINZA DE MAGILL
CANULA OROFARINGEA
*Tipos Guedel o Mayo (canal)
Berman (canaletas)
*Numeración: 0…………50 mm a
5………..100 mm
*Indicación: paciente inconciente no intubado
*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no totalmente inconciente
VIA AEREA Y VENTILACIONTrauma maxilofacial:
Parte media de la cara: naso y orofaringe
Mandíbula: soporte de la vía aérea
Trauma de cuello:
Desplazamiento de la vía aérea
Obstrucción de la vía aérea
Lesión de laringe
Lesión de la tráquea
VIA AEREA Y VENTILACIONTrauma laríngeo: obstrucción aguda de la vía aérea:
Ronquera
Enfisema subcutáneo
Fractura palpable
MANEJO AVANZADO¿CUANDO INTUBAR?
*Permeabilidad de la vía aérea
*Protección de la vía aérea
*Ventilación inefectiva
*Oxigenación insuficiente
*Potencial deterioro clínico
VIA AEREA Y VENTILACIONIndicaciones de vía aérea definitiva:
Apnea
Imposibilidad para mantener la vía aérea permeable por otros medios
Necesidad de proteger la vía aérea inferior de la aspiración de sangre o vómito
Compromiso inminente o potencial de la vía aérea: lesión por inhalación, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo, convulsiones sostenidas, hematoma en cuello
TEC con Glasgow de 8 o menor
Obstrucción de la vía aérea
Shock
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria (refractaria a oxigenoterapia) /ventilatoria
ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA
Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso
o respiración agónica de Crash
de Vía aérea
No Algoritmo de
Fracaso de la
Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea
dificultosa Vía aérea dificultosa
Fracaso
No
Algoritmo de Secuencia
de Intubación rápida (SIR) Fracaso
VIA AEREA DIFICULTOSA
CUATRO DIMENSIONES DE LA DIFICULTAD
*DIFICULTAD PARA LA VENTILACION CON BOLSA MASCARA
*DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA E INTUBACION
*DIFICULTAD PARA LOS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS
*DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMIA
VIA AEREA Y VENTILACIONVía aérea quirúrgica: indicaciones:
Obstrucción de la vía aérea por edema de glotis
Fractura de laringe
Hemorragia orofaringe grave
Imposibilidad de intubar y/ ventilar
Procedimientos:
Cricotirotomia por punción
Cricotirotomía quirúrgica
CRICOTIROTOMIA CON SET
CRICOTIROTOMIA CON SET
EVALUACION INICIAL
El comienzo del B del ABC luego de la vía aérea es por el cuello: veo y palpo
*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?
*Desviación de la tráquea???????
Taponamiento cardíaco
Neumotórax hipertensivo
Hipovolemia
*Hematoma o heridas o deformidades
*Crepitación
*Empalamientos
RESPIRACION Y VENTILACION
Inspección
palpación
Auscultar
Percutir?
Descartar: neumotórax a tensión,
tórax inestable, hemotórax masivo
y neumotórax abierto.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Disnea marcada Ingurgitación yugular Tráquea (supraesternal) desviada MV abolido Hipertimpanismo ¡ShockShock!
Neumotórax abierto Herida aspirante traumatopnea
HEMOTÓRAXLa sangre proviene de los vasos pulmonares o de los sistémicosLos originados en los vasos sistémicos ocasionan hemotórax de gran magnitud y rápido crecimiento.Pueden generar un cuadro compresivo que desplace el mediastinoFrecuente : HemoneumotóraxDiagnóstico: Clínica RX simple de tórax ,ECOGRAFIA
HEMOTÓRAX MASIVO
Trauma abierto (+) o cerrado
Signos de ¡shock!
Trastornos del sensorio
Palidez, frialdad, sudoración
Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg
PA (no esperarla antes de actuar)
MV o ausente
Matidez
TAPONAMIENTO CARDIACO
* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce suficiente presión para comprimir las cámaras cardíacas
* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el llenado diastólico y el volumen de descarga sistólica
* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se produce hipotensión y shock.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Trauma cerrado (+)
Ansioso, inquieto, excitado
Signos de ¡shock!
Tríada de Beck < 30% Ingurgitación yugular
PA
Ruidos cardiacos apagados
Pulso paradojal
TAPONAMIENTO CARDIACO
TÓRAX INESTABLE
Trauma contuso
Dolor y disnea marcados
Respiración paradojal movimiento del segmento inestable
contrario al resto de la caja torácica
Fracturas costales múltiples
EL MOVIMIENTO PARADÓJICO EN EL TÓRAX MÓVIL PUEDE INCREMENTAR MUCHO EL ESFUERZO RESPIRATORIO , PERO LA CAUSA PRINCIPAL DE HIPOXEMIA ESTA DADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR SUBYACENTE
CONTUSIÓN PULMONAR
Trauma contuso importante (± fracturas costales)
Dolor
Hipoventilación disnea
EAB hipoxia
Rx infiltrado difuso (tardío)
Obs: Puede manifestarse recién a las 24-48 hs
Administrar altas concentraciones de oxigeno
Ventilar con mascarilla con bolsa y válvula
Aliviar neumotórax a tensión Sellar neumotórax abierto Monitoreo de CO2 Oximetro de pulso
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
APBA
TRATAMIENTO INMEDIATO Neumotórax a tensión
Aguja o punzocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC
Drenaje pleural tubo de 22 F 4º-6º EIC-LAA o LAM
Neumotórax abierto o soplante
Cierre inmediato de la herida gasa o apósito fijado por 3 (de 4) bordes efecto valvular
Drenaje pleural (alejado de la herida)
Cirugía
TRATAMIENTO INMEDIATO Hemotórax masivo
Drenaje pleural tubo de 36 F 5º-6º EIC-LAM
Toracotomía s/ drenaje
Inicial 1.000 ml
Contínuo 200 ml/hora por 3-6 hs
Total 2.000 ml
Sobretodo ante hemodinamia inestable
TRATAMIENTO INMEDIATO
Taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis
Toracotomía
TAPONAMIENTO CARDIACO
TRATAMIENTO INMEDIATO Tórax inestable
Control del dolor
Soporte respiratorio (incluso ARM)
NO sobrehidratar
Drenaje bronquial
Expectorantes, nebulizaciones
Fisioterapia
Estabilización ósea diferida
CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAVolumen sanguíneo y gasto cardiaco: estado de
conciencia, coloración de la piel, pulso, TA.
Descartar taponamiento cardiaco
Hemorragias: identificar y controlar hemorragia externa
mediante compresión directa
Descartar hemorragia mayor oculta: cavidad torácica,
fractura de huesos largos, retroperitoneo, cavidad
abdominal
SHOCKShock hemorrágico:
Volumen sanguíneo normal de un adulto: 7 ml/Kg
70Kg= 4900 ml
40Kg= 2800 ml
Una pérdida de 1400 ml no es igual en todos los pacientes!!!
SHOCKPérdida de sangre según lesión:
Volumen
Costilla 150 cc
Tibia o húmero 750cc
Femur 1500cc
Pelvis 4000cc
C Circulación y control de la hemorragia
Inspección: palidez, sudoración, hemorragia externa
Palpación: frialdad, humedad
Pulsos: radial, femoral , carotídeo bilateral
Calidad
Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis única vez!!!!
si para tratar: cerrar la pelvis
Palpar abdomen
¿DE QUE MANERA SE CUANTIFICA LA PEDIDA DE VOLUMEN ?
2000 ML DE INICIO A TODOS LOS PACIENTES(ATLS) ???
¿QUE NECESIAD DE VOLUMEN TIENE MI PACIENTE?CUANTO FLUIDO NECESITA?
PRESION VENOSA CENTRAL
La medición de la presión
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguíneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguíneo.
CHEST 2008; 134:172 Emergency Medicine-Tintinalli´s 2011
VENA CAVA INFERIORÍndice de vena cava:
Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100
Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8 mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %
Ann.Emerg. Med. 2010: 55:290-5
VALORACION DE LA PVC POR ECOGRAFIA
Evaluación del diámetro de la vena cava inferior:
VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)
< 1,5 > 50% 0 - 5 1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10 1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15 > 2,5 poca variación 15 - 20 respiratoria
VENA CAVA INFERIOR
TRATAMIENTO
Presión directa sobre el sitio de hemorragia externaConsiderar hemorragia interna (quirúrgico)
Eco fast +++Colocar dos vías periféricas gruesa y cortasMuestra de sangre para laboratorio y agruparInfusión de cristaloides según necesidad tibio y/o sangre Prevenir hipotermia
DEFICIT NEUROLOGICO
Nivel de conciencia: Glasgow
Tamaño y reacción de las pupilas (anisocoria congénita)?
Signos de lateralización
Descartar hipoglucemia, intoxicación etílica y por narcóticos
DEFICIT NEUROLOGICO GLASGOW•Ocular
Espontánea 4A la voz 3
Dolor 2Ninguna 1
Verbal Orientada 5Confusa 4
Inadecuada 3Incomprensible 2
Ninguna 1
Motora
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Decortica 3
Descerebra 2
Ninguna 1
EXPOSICION Y CONTROL DE LA HIPOTERMIADesvestirlo totalmente Inspección de frente y espaldaCubrirlo con mantas tibias
AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIAGases en sangre
Monitoreo de CO2
Monitoreo ECG
Sondas urinarias - oro-nasogastricas
monitoreo de la diuresis
Rx: 1- panorámica de pelvis 2- Tórax
Eco FAST seriado
Contraindicaciones de sonda nasogastrica
*Existencia o sospecha de fractura de la lamina cribosa del etmoides:
Fracturas faciales severas
Fractura de base de cráneo
Colocar orogástrica
Contraindicaciones de sonda vesical:
*Sangrado en meato uretral
*Equimosis perineal
*Hematoma en el escroto
*Próstata elevada o no palpable
*Fractura pélvica
Si uretrografía normal: coloco sonda
Si uretrografía patológica: talla vesical
1° EVALUACION FAST (FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA)
1. Transversal subxifoideo Pericárdico - Subfrénico
Gastrohepático
2. Longitudinal y Transversal en línea axilar media derecha
Pleural - Subfrénico der. Morrison-Parietocólico
3. Longitudinal y Transversal en línea axilar post. Izquierda
Pleural - Subfrenico izq. esplenorenal- Parietocólico
4. Longitudinal y Transversal suprapúbico
Douglas
ECOFASTLíquido en el espacio de Morrison
Líquido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericárdico
(minimo volumen detectado de 50 a 100 ml)
• 2-5 MHz
• Transductor curvilíneo
• Usado para imágenes abdominales
Examen EFAST
Examen FAST extendido.
Incluye la evaluación de la detección de hemotórax y neumotórax
• 6-13 MHz
• Transductor lineal
• Usado para detectar neumotorax
PNEUMOTHORAX
M-mode
normal pneumothorax
REVISION SECUNDARIA
Condición: paciente estable máx. 5 min
Obtener una historia amplia
De la cabeza a los pies
Buscar lesiones inadvertidas: cráneo, cuello, tórax, abdomen, periné, recto, vagina, musculo esquelético, neurológico.
Historia completa:
A……..alergias
M…….medicación
P……..patología previa
LI…….liquidos y últimos alimentos
A……..ambiente y eventos relacionados con el trauma
AUXILIARES PARA LA REVISION SECUNDARIARadiografías complementarias de columnaTAC de columna, tórax, abdomenUrografía con medio de contrasteAngiografía Rx de extremidadesECO transesofágicoBroncoscopía Esofagoscopía
RCP EN TRAUMA
*Causas: Insuficiencia respiratoria:
Obstrucción de vía aérea
Neumotórax abierto extenso
Lesiones traqueobronquiales
Lesiones toracoabdominales
Lesiones de estructuras vitales:
Corazón
Aorta
Arterias pulmonares
TEC severo
Enfermedades de base
Colapso hemodinámico:
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
Hipovolemia
RCP INTRAHOSPITALARIO EN TRAUMA
Indicaciones de toracotomía anterior izquierda de emergencia con masaje cardíaco directo:
Traumatismo torácico contuso que ingresa al DE con pulso,
PA , respiración espontanea y sufre un paro (presenciado)
Traumatismo torácico penetrante con compromiso cardíaco: PCR en el DE o que ingresa con < 5 minutos de RCP en curso y signos secundarios de vida
RCP INTRAHOSPITALARIO EN TRAUMAProcedimientos durante la toracotomía:
*Masaje cardíaco interno
*Desfibrilación
*Pericardiostomía para taponamiento cardíaco
*Control directo de hemorragia cardíaca o torácica
*Clampeo de la aorta
Todas requieren alto grado de destreza técnica (sólo por cirujanos experimentados)
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