Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten
Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012,
St.Gallen
Aszites: epidemiologische Relevanz
Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten)
ZIRRHOSEAndere Ursachen
Ginès, Hepatology, 1987
Kom
pens
iert
De
kom
pens
iert
1%
3-5%
15-20%
40-60%
El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006
7%
7%
8%
KEINE OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES
1-Jahres-Mortalität
OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES
ASZITES +/- OESOPHAGUS VARIZEN
OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/- ASZITES
medianes Überleben 12 Jahre
medianes Überleben 2-3 Jahre
Klinische Bedeutung des Aszites
Portale Hypertonie und Aszites
Portale Hypertonie und Aszites
• Arterielle splanchnische Vasodilatation
• Arterial underfilling
• Aktivierung der 3 Systeme Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron
• Natrium und Wasser-Retention
• Volumenexpansion
Schrier, Hepatology, 1988
Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites
Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall
GRAD Definition Behandlung
1 Leicht (Diagnose nur mit Ultraschall) Keine
2 Mässige abdominelle Volumenzunahme
Diuretika und Na-Restriktion
3 Ausgeprägter Aszites mit Spannungszeichen
Entlastungsparazentese, Diuretika, Na-Restriktion
Klassifikation des Aszites
International Ascites Club
Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch evidenten Aszites empfohlen.
Benötigt keine Hospitalisation.
Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren.
Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation.
Relevante Komplikationen sind äusserst selten. (Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L)
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010 Pache, Aliment Pharmacol Ther, 2005 De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009
Aszitespunktion (diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig)
Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites
Verbesserung der Thrombozytopenie 1) TZ-Transfusionen 2) Eltrombopag (Revolade)
Afdhal, NEJM, 2012
Placebo Eltrombopag p
Vermeiden einer TZ-Transfusion 28/147 (19%) 104/145 (72%) <0.001
Signifikante Blutung 23% 17% NS
Portalvenen-Thrombose 1 6
Technische Aspekte
Toraflex Nadel
Analyse Aspiration
Komplikationen
De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009
Komplikationen
De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009
POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE
DYSFUNKTION:
1 - Zunahme der Reninaktivität
2 - Verschlechterung der Nierenfunktion
3 - Verkürztes Überleben
Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, 1996 www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Komplikationen
ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES
Komplikationen
Sersté, J Hepatol, 2011
JA MIT PROPRANOLOL
NEIN OHNE PROPRANOLOL
POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION
Spironolacton (Aldactone®) 100 mg -> 400 mg oder Eplerenon (Inspra®) 25mg -> 50 mg
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Furosemid (Lasix®) 40 mg -> 160 mg oder Torasemid (Torem®) 10mg -> 40 mg
Wöchentliche Kontrolle Na, K und Kreatinin Gewichtsabnahme (± 500 g/T) Salzarme Diät (?) Keine NSAR (Niereninsuffizienz) Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg? Stop Diuretika bei Na < 120 mM, NI oder HE
Patienten mit Aszites: Behandlung
Albumin (SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie)
Neutrophile PMN (>250/uL = spontan bakterielle Peritonitis)
Proteine (< 15 g/L = Risiko einer SBP)
Hämokulturen (zur antibiotischen Behandlung)
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Aszites: nützliche Laborwerte
Behandlung = Cephalosporin der 3. Generation Alternative = Amoxicillin/Clavulansäure oder Quinolon
Spontane bakterielle Peritonitis
Child-Pugh C GI-Blutung
Protein < 15 mg/L Ascites Frühere SBP
Risiko Faktoren
Schock Spital-Mortalität 10% - 39%
Varizen-Blutung Nieren-Insuffizienz
Komplika-tionen
www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010
Spontane bakterielle Peritonitis
Albumin 1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag
Sort, NEJM, 1999
Sekundärprevention wenn Proteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j
Spontane bakterielle Peritonitis
Fernandez, Gastroenterology, 2007
Wiederholte Punktionen
Lebertransplantation
TIPS
neue Behandlungsmöglichkeit Salerno, Gastroenterology, 2007
Patienten mit refraktärem Aszites
Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System
Verbesserte Lebensqualität
Albuminsubstitution kaum nötig
Take home messages
ASZITES
Ernsthafte Prognose
Multimodale Behandlung
Beta-blockers?
Eltrombopag?
ALFA-Pumpe?
Aszites in zirrhotischen Patienten: 1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einem medianen Überleben von 3 Jahren assoziiert. 2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko. 3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt werden. 4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15 g/L behandelt werden. 5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einem erheblichen Blutungsrisiko.
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