Asma bronchiale professionale
ANNO ACCADEMICO 2013-2014
CORSO INTEGRATO DI IGIENE E
MEDICINA DEL LAVORO
Lezioni di Medicina del Lavoro
Prof.ssa Monica Lamberti
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Definizione di Asma bronchiale
L'asma è una malattia cronica infiammatoria delle vie aeree nella quale giocano un ruolo le mastcellule e altri elementi cellulari.
L'infiammazione cronica è associata ad un aumento della responsività delle vie aeree a diversi stimoli che causa episodi ricorrenti di sibili, dispnea, tosse ed oppressione toracica, in particolare la notte o nel primo mattino.
Tali episodi sono in genere associati ad un' estesa ma variabile ostruzione delle vie aeree, spesso reversibile, spontaneamente o con terapia.
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Sintomi di asma bronchiale
Dispnea accessuale, notturna o mattutina
Sibili intratoracici
Tosse
Oppressione toracica
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Asma professionale
Definizione
L’asma professionale è una patologia
caratterizzata da ostruzione variabile delle
vie aeree e/o da iperresponsività delle
strutture bronchiali dovuta a cause e
condizioni riferibili ad un particolare
ambiente di lavoro e non a stimoli
presenti al di fuori del posto di lavoro.
Bernstein L. et al, 1999 Scaricato da www.sunhope.it
Asma professionale
Definizione
Sulla base della presenza o meno di un
periodo di latenza nella comparsa dei
sintomi si possono distinguono due tipi di
asma professionale:
1. A.P. su base immunologica
2. A. P. su base non immunologica
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Distinguiamo due tipi di asma
professionale:
Asma da sensibilizzazione (asma
immunologico). Compare dopo un periodo di latenza variabile, durante il quale si verifica la “sensibilizzazione” ad un agente asmogeno presente nell’ambiente di lavoro. E’ la forma più frequente di asma bronchiale professionale
Asma irritativo (asma non immunologico). Non c’è periodo di latenza. Il broncospasmo compare dopo un’esposizione intensa a polveri, vapori o fumi irritanti. In alcuni pazienti dopo l’episodio acuto l’asma persiste nel tempo. Il meccanismo patogenetico non è chiaramente identificato. E’ raro e facilmente identificabile.
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L’asma professionale è di regola legata a
meccanismi di sensibilizzazione
Le forme di ABP IgE-mediate non sono distinguibili dal punto di vista clinico e funzionale da quelle in cui le IgE non svolgono un ruolo preminente (isocianati, cedro rosso).
Il meccanismo patogenetico comune coinvolge il sistema immunitario. In entrambi i casi l’evento che condiziona la malattia è la sensibilizzazione.
I fattori irritanti possono agire come fattori scatenanti l’asma. Solo in rari casi svolgono un ruolo etiologico.
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Reactive airway disfunction syndrome
RADS
Una singola esposizione acuta ad
elevate concentrazioni di fumi o gas
tossici (cloro, fosgene, ammoniaca,
isocianati, ecc.), può causare una
patologia polmonare infiammatoria
acuta da cui può residuare un danno
polmonare cronico, che si può
manifestare anche come
iperresponsività bronchiale e sintomi
di broncospasmo persistenti nel
tempo. Brooks SM, 1985 Scaricato da www.sunhope.it
Asma professionale
Agenti etiologici più comuni
Isocianati
Farine
Legni (acido plicatico)
Lattice naturale
Derivati animali
Persolfati
Metalli ?? Scaricato da www.sunhope.it
Asma professionale
Principali cause in Italia (1992-1997)
Moscato G, 2002 Scaricato da www.sunhope.it
Asma bronchiale
Diagnosi di malattia
Storia clinica e sintomatologia
caratteristica
Esame obiettivo
Misurazione della funzione ventilatoria
(spirometria e test farmacodinamici)
Ampie variazioni giornaliere del PEF
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Non è sempre vero che:
ASMA = IBA
IBA = ASMA
IBA = Iperresponsività bronchiale
aspecifica Scaricato da www.sunhope.it
Asma bronchiale
Diagnosi Etiologica
Rilievo anamnestico dei fattori scatenanti
(allergici, professionali, sforzo, farmaci,
infezioni virali, alimenti, ecc.)
Test cutanei e/o in vitro positivi per allergeni anamnesticamente significativi
Test di provocazione bronchiale positivi (allergeni, agenti professionali, farmaci (ASA)
Monitoraggio del PEF in situazioni potenzialmente scatenanti
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Stimoli capaci di provocare
asma bronchiale
Istamina
A. colinergici
Leucotrieni
Prostaglandin
e
Allergeni
Esercizio fisico
Iperventilazione
FANS
Irritanti
Bradichinine
SO2
Odori intensi
(Stimoli psichici?)
Sensibilizzanti
professionali (TDI)
Allergeni?
Infezioni virali?
FANS?
Agenti scatenanti Agenti causali
Diretti Indiretti
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Asma professionale
Fattori di suscettibilità individuale
Fattori di suscettibilità
individuale
Metodi di dimostrazione
Atopia* Anamnesi + prick test e/o ricerca
IgE specifiche per Ag ubiquitari
Esp. lavorativa pregressa o
esp. extraprofessionale
Anamnesi
Fumo di tabacco Anamnesi
Iperresponsività bronchiale TPB aspecifico con metacolina
Rinite preesistente Anamnesi, visita ORL, visita
allergologica, altri ev.
accertamenti
* solo per gli asmogeni ad alto P.M. Scaricato da www.sunhope.it
Asma professionale
Fattori di suscettibilità individuale
Fattori di suscettibilità
individuale
Commento
Atopia* Suscettibilità per le allergopatie
professionali Ig-E mediate.
Esp. lavorativa pregressa o
esp. extraprofessionale
Maggiore è l’entità dell’esposizione al
rischio specifico, maggiore la
probabilità di sviluppare asma.
Fumo di tabacco Possibile ruolo nelle forme IgE-
mediate
Iperresponsività bronchiale Ruolo non dimostrato
Asma preesitente Ruolo non dimostrato per l’AP da
sostanze a basso P.M.
Rinite preesistente Fattore predisponente per l’asma
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Asma professionale
Segni preclinici
Per l’asma IgE-mediata la positivizzazione dei test cutanei o della ricerca di IgE specifiche per allergeni presenti nell’ambiente di lavoro.
Per l’asma non IgE-mediata non disponiamo di segni preclinici
N. B. In presenza di una sensibilizzazione ad allergeni
professionali è strettamente indicata una valutazione
della soglia di responsività bronchiale aspecifica. Scaricato da www.sunhope.it
Asma professionale
Accertamenti diagnostici di 2° livello
Diagnosi di malattia
Sostanze ad alto
P.M.
Sostanze a basso
P.M.
Anamnesi ed esame
clinico
Anamnesi ed esame
clinico
Monitoraggio del PEF Monitoraggio del PEF
Spirometria ed ev. test
con broncodilatatore
Spirometria ed ev. test
con broncodilatatore
TPB con metacolina TPB con metacolina
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Asma professionale
Accertamenti diagnostici di 2° livello
Diagnosi Etiologica
Sostanze ad alto P.M. Sostanze a basso P.M.
Prick test con allergeni presenti
nell’esposizione lavorativa* -
Ricerca IgE specifiche
per allergeni presenti
nell’esposizione lavorativa*
-
Monitoraggio del PEF Durante e lontano
dall’esposizione
Monitoraggio del PEF Durante e lontano
dall’esposizione
TPB specifico TPB specifico Scaricato da www.sunhope.it
Alveoliti Allergiche Estrinseche DEFINIZIONE
Con il termine Alveolite Allergica
Estrinseca (AAE) o Polmonite da
ipersensibilità, si definisce un processo
infiammatorio di natura immunologica a
carico delle strutture polmonari distali,
dovuto a ripetute inalazioni di polveri
organiche di diversa natura in soggetti
predisposti. ./. Scaricato da www.sunhope.it
Alveoliti Allergiche Estrinseche
DEFINIZIONE (segue)
Le AAE possono presentarsi in forma
acuta o subacuta, suscettibili di una
completa restitutio ad integrum, o
evolvere cronicamente verso la fibrosi
polmonare.
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Agenti etiologici
• Microrganismi e polveri vegetali
• Derivati animali
• Sostanze chimiche di sintesi
• Altri
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Agenti etiologici
MICRORGANISMI:
Actinomiceti termofili
(batteri)
Spore di miceti
Spore di funghi
edibili
Lieviti
Amebe
• Agricoltori, allevatori di
bestiame
• Coltivatori di funghi
• Lavoratori del formaggio
• Condizionatori d'aria
• Lavoratori del malto
• Lavoratori canna da zucchero
• Conciatori di pellami
• Esposti a polveri di legno
contaminate
• Parrucchieri Scaricato da www.sunhope.it
Alveoliti Allergiche Estrinseche
Agenti etiologici - segue
POLVERI VEGETALI
Spore di funghi
edibili
Piretro, caffè verde,
Ag vegetali
• Coltivatori di funghi
• Portuali, lavoratori del caffè
• Allevatori (Ag presenti nei
mangimi)
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Agenti etiologici - segue
DERIVATI ANIMALI
Proteine aviarie
Proteine ittiche
Proteine urinarie di ratto
Proteine di larve di baco
da seta
• Allevatori di uccelli (piccioni,
parrocchetti, ecc.)
• Addetti industria alimentare
• Addetti agli stabulari,
ricercatori
• Allevatori di bachi da seta
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Agenti etiologici - segue
SOSTANZE CHIMICHE
SEMPLICI
Isocianati (TDI, MDI,
HDI)
Anidride ftalica
Anidride trimellitica
Resine epossidiche
Enzimi nei detergenti
• Personale esposto
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Quadri clinici
• Polmone dell'agricoltore
• Polmone del coltivatore di funghi
• Polmone dei lavoratori del
formaggio
• Polmone dei lavoratori del caffè
• Polmone dell'avicultore
• AAE da isocianati Scaricato da www.sunhope.it
ANTIGENE
Riparazione Fibrosi
Alveolite
Granuloma
Danno
parenchimale
Patogenesi
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Dispnea da sforzo
Rx torace
Alveoliti Allergiche Estrinseche
Clinica
Forme croniche Forme acute
o subacute
Sintomi respiratori e
sistemici
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Accertamenti diagnostici
• Anamnesi, esame obiettivo
• Rx torace, TAC ad alta risoluzione
• Es. spirometrico, diffusione del CO,
emogasanalisi
• Ricerca di anticorpi precipitanti
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AAE acuta: sintomatologia
Sintomi sistemici
• Febbre, brividi
• dolori articolari e
muscolari
• nausea, vomito,
diarrea
Sintomi respiratori
• Senso di oppressione
toracica
• Tosse con o senza espettorazione
• Dispnea a riposo o da sforzo
NB. I sintomi si manifestano da 2 a 9 ore dopo
l'esposizione all'antigene responsabile Scaricato da www.sunhope.it
Sintomi sistemici
• Febbricola
• malessere,
anoressia
• calo ponderale
• facile affaticabilità
Sintomi respiratori
• Tosse con scarsa
espettorazione
• Dispnea da sforzo
AAE subacuta: sintomatologia
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Sintomi sistemici
• ASSENTI
Sintomi respiratori
• Dispnea da sforzo
ingravescente
• Sintomi di bronchite
cronica e/o di cuore
polmonare
AAE Cronica: sintomatologia
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Quadri Clinici ed evoluzione delle AAE
• Forme acute
• Forme acute recidivanti
• Forme subacute
• Forme croniche precedute da episodi
acuti o subacuti
• Forme croniche ad esordio subdolo
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Alveoliti Allergiche Estrinseche
Fattori di suscettibilità individuale
• Non sono stati individuati ad oggi
marker genetici di predisposizione.
• Numerosi studi suggeriscono che
l'abitudine al fumo sia un fattore di
protezione, sia nei riguardi della
sensibilizzazione, sia nei riguardi della
malattia.
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Diagnosi di Malattia
Valutazione della Gravità
del quadro anatomo clinico
Valutazione della
evolutività Scaricato da www.sunhope.it
Diagnosi di interstiziopatia
Radiografia del torace
TAC ad alta risoluzione
Studio citologico e fenologico del
liquido di broncolavaggio (BAL)
Biopsia transbronchiale
Biopsia a cielo aperto
Scintigrafia con Gallio 67 Scaricato da www.sunhope.it
Indagini funzionali respiratorie
• Esame spirometrico (CV-VEMS-VR-
CPT)
• (Esame pletismografico)
• Studio della capacità di diffusione del
CO
• Emogasanalisi
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Alveoliti allergiche estrinseche
Alterazioni funzionali
respiratorie
• Il quadro tipico è caratterizzato da una
insufficienza ventilatoria di tipo
restrittivo.
• Sono frequenti le alterazioni
funzionali di tipo ostruttivo
sovrapposte.
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Diagnosi di AAE:Criteri maggiori
1. Sintomi compatibili alcune ore dopo l’esposizione;
2. Accertamento dell’esposizione:
a) rilievo anamnestico
b) riscontro di anticorpi precipitanti per Ag delle
AAE
c) studio igienistico ed aerobiologico ambientale.
3. Rx torace o TAC con alterazioni compatibili con
AAE
4. Linfocitosi nel BAL con fenotipo caratteristico
5. Quadro istologico compatibile con AAE alla biopsia
(6). Positività test di esposizione “naturale”
(lavorativa). Scaricato da www.sunhope.it
Diagnosi di AAE:
Criteri minori
1. Rantoli crepitanti basali all’auscultazione
toracica;
2. Insufficienza respiratoria di tipo
restrittivo
2. Diminuita capacità di diffusione alveolo-
capillare del CO;
3. Ipossiemia a riposo o dopo sforzo
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