8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
1/20
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
2/20
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
I. BIODATANama : Nn. NUmur : 39 tahun Jenis kelamin : perempuanAgama : KristenPendidikan : !Peker"aan : #uru$uang di ra%at : I&U
N'. $eg : ()*9+*3(tatus perka%inan : Belum ka%in Tanggal ,asuk $ : !3*-3*)-! Tanggal pengka"ian : !3*-3*)-! pukul !-.-- /IBDiagn'se :&01Alamat : Jl. Pelangi Bl'k & !2*3
Identitas penanggung "a%aNama : Tn. AUmur : - Jenis kelamin : 4aki*laki
Pendidikan : !Peker"aan :%astauku5angsa :,anad'Agama : IslamAlamat : Jl. Pelangi Bl'k & !2*30uungan dengan klien:A6ah kandung klien
II. $I/A7AT P8N7AKIT!. Keluhan utamaa. Keluhan saat masuk $
Keluarga mengatakan saat di rumah pasien merasa sesak
napas. Keluhan saat pengka"ian
Pasien dalam keadaan tidak sadar dengan #& 8: ! : 8tt
,:!.). $i%a6at pen6akit sekarang
Keluarga mengatakan se"ak setahun kemaren pasien rutin
melakukan Pemeriksaan di salah satu $ s%asta.3. $i%a6at pen6akit dahulu
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
3/20
Keluarga mengatakan pasien tidak ada mengalami ri%a6at
pen6akit udem paru;. $i%a6at pen6akit keluarga
Keluarga mengatakan kakek pasien memiliki ri%a6at "antung
(. $i%a6at 'atKeluarga mengatakan pasien tidak memiliki ketergantungan pada
'at
III. P8,8$IKAAN 1IIK 1. Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Soporo Koma
• GCS : E1 Vett M1
E : ! Se"ara spontan mem#u$a mata %
& ! 'an(a mem#u$a mata apa#)*a mendapat per)ntah%
+ ! 'an(a a$an mem#u$a mata apa#)*a mendapat$an ran,san,an
#erupa n(er)%
1 ! -)da$ ada respon untu$ mem#u$a mata%
V : ! Mampu #er$omun)$as) den,an #a)$ dan dapat men/a0a#
pertan(aan den,an /e*as %
! Mampu #er$omun)$as) tetap) $*)en #)n,un, den,an apa (an,
d)rasa$an%
& ! Saat d) a/a$ $omun)$as) han(a men,e*uar$an $ata2$ata (an, t)da$
#eraturan%
+ ! Saat d)a/a$ $omun)$as) han(a mampu #er,umam tanpa
men,u"ap$an $ata%
1 ! -)da$ ada respon saat d)a/a$ $omun)$as)%
M : 3 ! Respon motor)$ $*)en #a)$ dan dapat merespon per)ntah%
!-)da$ merespon saat d)#er) per)ntah tetap) dapat me*o$a*)sas) n(er)
saat d)ran,san, den,an n(er)%
!-)da$ merespon saat d)#er) per)ntah tetap) dapat menar)$ tan,an
(an, d)#er) ran,san,an #erupa n(er) %
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
4/20
& ! -)da$ merespon saat d)#er) per)ntah dan respon 4*e$s) t)da$
norma*%
+ !-)da$ merespon saat d)#er) per)ntah dan respon e$stens) t)da$
norma*%
1 !-)da$ ada respon motor)$%
• V)ta* S),n : -e$anan 5arah : !(59+ mm',
6ad) : 1+ 78men)t
Resp)ras) rate : +9 78men)t
Suhu : &. oC
• Pr)mer( sur;e(
A)r0a( : /a*an napas paten pas)en terpasan, OPA dan E-- serta terdapat
#an(a$ mu$us8*end)r d) /a*an napas suara na4as terden,ar ,or,*)n, dan ron"h)
Breath)n, : RR +9 78men)t perna4asan re,u*er pen,,unaan otot #antu
pernapasan t)da$ ada terdapat "upp)n, h)dun,
C)r"u*at)on: CR- < + det)$ -e$anan darah 1+89= mm', 6ad) 11 78men)t
SpO+ >+ ?
5)sa#)*)t( : $esadaran soporo $oma pup)* +8@ +8@ rea$s) "aha(a )so$or
E7posure : terdapat edem ,rade + d)#a,)an tun,$a) #a0ah
• -erap) : 1. O#at non2parentera*
a. U*s)"ra* & 71 ""
#. IS56 & 7 m,
". Captopr)* +7 3+ m,
d. KSR +71e. PC- &7== m,
4. R)mstar 5C 17&
,. Las)7 17+ ampu*
h. Ar)7tra 17+
). Le;o4*o7a")n 17= m,
/. Inha*as) B)so*;on @ Com#);en 8 9 /am
$. B)so*um &71
+. O#at Parentera*
a. Meropenem &7+ ,r
#. O)d +7= m,
". Ka*ne7 &71 ampd. M)nopho,en 1 amp8har)
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
5/20
e. Leno7)n D amp e7tra
4. PC- &71 ,ram
,. E7tra adrena*)n 1 amp
h. E7tra SA 1 amp
). E7tra 6otr)7um += m,
/. Am)noph)*)n D amp$. E7tra *as)7 3 amp
*. Br)"asma + amp
m. 6orep)nephr)ne == m)"ro
&. Ca)ran )n4us
a. R)n,er La$tat
#. Marto
• La# : 'as)* *a#orator)um darah tan,,a* 1& Maret +=13
'# : 1= ,r?
Leu$os)t : 1+.1== ,r8u*
'emato$r)t : &+ ;o*
-rom#os)t : &=1.=== ,r8u*
La/u endap darah : &> mm8/am
Creat)n)n : 11 m,
Ureum : = m,
Ba$ter) : pos)t);e !@@%
Kr)sta* : Ca. O7sa*at !@%
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
6/20
• E$, :
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
7/20
• Ront,en :
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
8/20
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
9/20
. Kepa*a
Bentu$ $epa*a s)metr)s $anan dan $)r) t)da$ ada $etom#e t)da$ ada $otoran
pada $u*)t $epa*a pertum#uhan ram#ut merata t)da$ ada *es).
. Ku*)t
arna $u*)t sa0o matan, p)t)n, edem F + det)$ t)da$ ada *es).
3. Mata
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
10/20
Kedua Bo*a mata s)metr)s $anan dan $)r) re4*e$s pup)* terhadap "aha(a
norma* !men,e")* #)*a d)#er) "aha(a + mm% Kornea #en)n, Kon/un,t);a t)da$
anem)s s"*era t)da$ ada )$ter)$ sed)$)t #era)r.
. ')dun,
Bentu$ s)metr)s h)dun, ter*)hat #ers)h t)da$ ada pen,e*uaran se"ret8mu"us
t)da$ ada peradan,an dan perdarahan. -erpasan, 6G-.
9. -e*)n,a
-e*)n,a tampa$ #ers)h #entu$ $edua daun te*)n,a s)metr)s t)da$ ada
peradan,an t)da$ ada serumen t)da$ ada pen,e*uaran "a)ran.
>. Mu*ut
* B)#)r #er0arna merah dan tampa$ $er)n, tetap) t)da$ pe"ah2pe"ah* G),) #ers)h ,us) t)da$ #erdarah dan tons)* t)da$ ada peradan,an* L)dah t)da$ $otor terpasan, OPA dan Vent)*ator.
1=. Leher
-)da$ ada #en/o*an8massa.
11. 5ada !Paru2paru dan 5ada%
Inspe$s) #entu$ dada s)metr)s #entu$ dan per,era$an d)nd)n, dada s)metr)s.
Pada saat d)pa*pas) t)da$ tera#a adan(a #en/o*an. -erdapat #un() redup pada saat
d) per$us). Aus$u*tas) #un() napas ron$h).
1+. A#domen
Bentu$ a#domen s)metr)s t)da$ terdapat #en/o*an dan ter/ad) as)tes.
1&. A*at Reprodu$s)K*)en #er/en)s $e*am)n perempuan. -erpasan, $ateter dan ,en)ta*)a tampa$
#ers)h.
1. E$str)m)tas atas8#a0ah
• E$strem)tas atas
-)da$ ada ,era$an pada $edua e$strem)tas atas t)da$ ada odem.
• E$strem)tas #a0ah
-)da$ ada ,era$an pada $edua e$strem)tas #a0ah odem pada $edua
e$strem)tas #a0ah.
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
11/20
• S$a*a Ke$uatan Otot
-an,an Kanan -an,an K)r)
1111 1111
Ka$) Kanan Ka$) K)r)1111 1111
Ket :
1 : Kontra$s) otot t)da$ terdete$s)
+ : Kontra$s) hamp)r t)da$ terdete$s) atau #e$as
$ontra$s) den,an o#ser;as) atau pa*pas)
& : Per,era$an a$t)4 #a,)an tu#uh den,an
men,e*)m)nas) ,ra;)tas)
: Per,era$an a$t)4 han(a me*a0an ,ra;)tas) dan
t)da$ me*a0an tahanan
: Per,era$an a$t)4 me*a0an ,ra;)tas)dan sed)$)t
-ahanan
3 : Per,era$an a$t)4 me*a0an tahanan penuh tanpa
adan(a $e*e*ahan otot !$e$uatan otot norma*%.
I. K8BUTU0AN 1IIK dan PIKOOIA4
NO
.
K8BUTU0AN di $U,A0 di $
!. Nutrisi Ke*uar,a men,ata$an $*)en
ma$an &7 sehar) na4su
ma$an #a)$ /en)s ma$anan
(a)tu nas) dan *au$ pau$
$*)en t)da$ mem)*)$) a*er,)
terhadap ma$anan apapun
dan t)da$ ada $e#)asaan
se#e*um ma$an.
$*)en d)#er)$an nutr)s)
me*a*u) 6G- #erupa susu
d)a#etaso* 3 7 1== "" 8+
/am
). 8liminasi Ke*uar,a men,ata$an $*)en
BAB teratur set)ap har) dan
Klien elum ada BAB
selama di rumah
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
12/20
t)da$ ada $e*uhan.
K*)en BAK teratur &7
sehar) 0arna $un)n, /ern)h
dan t)da$ ada Ke*uhan.
sakit. Klien BAK
menggunakan
kateter . pr'duksi
urine !3- karena klien
menggunakan
?entilat'r(. Akti?itas Ke*uar,a men,ata$an
K*)en mampu me*a$u$an
a$t);)tasn(a send)r) sepert)
mand) ma$an #erpa$a)an
dan #erse$o*ah tanpa ada
$e*uhan.
elama di rumah
sakit klien tidak isa
melakukan akti?itas
se
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
13/20
Pasien dalam keadaan tidak sadar sehingga klien tidak ada
melakukan kegiatan spiritual.I. DATA P8NUNJAN#
A6ALISA 5A-A
'ar) se*asa tan,,a* 1& e#ruar) +=13
5A-A E-IOLOGI MASALA'
5ata su#/e$t)4 : 2
5ata o#/e$t)4 :
'as)* AG5 tan,,a* 1& Maret +=13
Pu$u* : =9.== IB
* Ph : 39* PCO+ : * PO+ : * 'CO& : 9+* BE : 2+* Saturas) : 3?
1. K*)en tampa$ ,e*)sah
+. K*)en terpasan, E-- no.
&. re$uens) napas &978men)t
. Irama napas $*)en "epat dan
t)da$ teratur
. K*)en men,a*am) h)po$s)a
sedan,
3. -erdapat pernapasan "up)n,
h)dun,
. 5)spnea
9. arna $u*)t pu"at
>. -a"h)"ard) !'R : 1+%
1=. '# : 1=,r?
$et)da$se)m#an,an
per4us)2 ;ent)*as)
Gan,,uan pertu$aran
,as
5ata su#/e$t)4 : 2
5ata o#/e$t)4 :
1. Edema d) $edua estr)m)tas
#a0ah dera/at +
+. 'emato$r)t : &+ ;o*
&. --V /am =.== IB
-5 : 138> mm',
'R : 1+78men)t
- : &oCRR : &978men)t
Gan,,uan me$an)sme
re,u*as)
Ke*e#)han ;o*ume "a)ran
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
14/20
--V /am 1+.== IB
-5 : 1+389 mm',
'R : 178men)t
- : &3
RR : 178men)t
. 'as)* 4oto thora$ $*)en
menun/u$$an adan(a edema
paru
. 5)spnea
3. Output ur)ne tan,,a* 1&2&2
13 se#an(a$ ++1= ""
. Input tan,,a* 1&2&213
se#an(a$ +=++ ""
5)a,nosa $epera0atan:
1. Gan,,uan pertu$aran ,as #.d $et)da$se)m#an,an per4us)2 ;ent)*as)
+. Ke*e#)han ;o*ume "a)ran #.d Gan,,uan me$an)sme re,u*as)
I6-ERVE6SI KEPERAA-A6
6o 57 Kepera0atan -u/uan dan Kr)ter)a 'as)* Inter;ens)
1.
Gan,,uan
pertu$aran ,as
#erhu#un,an
den,an
$et)da$se)m#an,an
per4us)2;ent)*as)
Sete*ah d)*a$u$an t)nda$an
$epera0atan se*ama &7 + /am
d)harap$an status perna4asan
:pertu$aran ,as pas)en t)da$
a$an ter,an,,u den,an K' :
2 RR da*am #atas norma* 132
+78m
2 6ad) 3=29=78m
2 pas)en t)da$ sesa$ na4as
2 ron"h) !2%
1. Pantau $eadaan umum pas)en
+. Catat dan O#ser;as) tanda2
tanda ;)ta*
&. Aus$u*tas) #un() na4as
. O#ser;as) 4re$uens)
$eda*aman na4as
. La$u$an EKG
3. Pantau peru#ahan Ana*)saGas 5arah
. Ko*a#oras) den,an
pem#er)an terap) ;ent)*ator
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
15/20
+.
Ke*e#)han ;o*ume
"a)ran #.d
Gan,,uan
me$an)sme
re,u*as)
Sete*ah d)*a$u$an t)nda$an
$epera0atan se*ama &7+ /amd)harap$an $e#utuhan "a)ran
se)m#an, den,an K' :
2 t)da$ ada edema
d)e$strem)tas #a0ah
2 -anda ;)ta* da*am #atas
norma*
-5 : 11=21&=8=2>= mm',
6 : 3= 1== 78men)t
R : +=2+ 78 men)t
- : &3 & 78men)t
1. Pantau $eadaan umum
pas)en
+. Mon)tor ;)ta* s),n
&. Pantau pen,e*uaran ur)ne"atat /um*ah dan 0arna
. Batas) "a)ran (an, masu$
. O#ser;as) oedema
d)e$strem)tas #a0ah
3. Ko*a#oras) da*am
pem#er)an therap( o#at
CA-A-A6 KEPERAA-A6
6
o'ar)8t,* 5)a,nosa Inter;ens) E;a*uas)
1. M)n,,u 1&2&213 Gan,,uan
pertu$aran ,as #.d
$et)da$se)m#an,an
per4us)2 ;ent)*as)
1. Pantau $eadaan
umum pas)en
+. Catat dan
O#ser;as) tanda2
tanda ;)ta*
&. Aus$u*tas) #un()na4as
. O#ser;as)
4re$uens)
$eda*aman na4as
. La$u$an EKG
3. Pantau
peru#ahan
Ana*)sa Gas
5arah
. Ko*a#oras)
den,an pem#er)an terap)
S: 2
O:
1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :
-5 : 138>
mm',
6 : 1+ 78m
R : +9 78m
- : &= C
&. Bun() na4as
Ron"h)
. 6a4as "epat dan
t)da$ teratur
. Pas)en -erpasan,
Vent)*ator
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
16/20
;ent)*ator
3. 'as)* AG5
tan,,a* 1&2&213
Pu$u* 1+.== IB
* P' : .1&
* PCO+ : =* PO+ : 3* 'CO& : 13.3* BE : 21+3* Saturas) : 9 ?
A : masa*ah #e*um
teratas)
P : *an/ut$an)nter;ens)
+ M)n,,u 1&2&213 Ke*e#)han ;o*ume
"a)ran #.d Gan,,uan
me$an)sme re,u*as)
1. Pantau $eadaan
umum pas)en
+. Mon)tor ;)ta*
s),n
&. Pantau
pen,e*uaran
ur)ne "atat
/um*ah dan
0arna. Batas) "a)ran
(an, masu$
. O#ser;as)
oedema
d)e$strem)tas
#a0ah
3. Ko*a#oras) da*am
pem#er)an
therap(
S : 2
O :
1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :
-5 : 138>
mm',
6 : 1+ 78m
R : +9 78m
- : &=
&. Output ur)ne
tan,,a* 1&2&213
++1= "" $un)n,
/ern)h
. Input
tan,,a* 1&2&213
+=++ ""
. -erdapat udem d)
$edua e$strem)tas
#a0ah dera/at +
3. Pas)en d)#er)
e$stra *as)7 3 amp
A : masa*ah #e*um
teratas)
P : *an/ut$an
)nter;ens)
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
17/20
CA-A-A6 PERKEMBA6GA6
6
o'ar)8t,* 5)a,nosa Inter;ens) E;a*uas)
1. Sen)n 12&213 Gan,,uan
pertu$aran ,as #.d
$et)da$se)m#an,an
per4us)2 ;ent)*as)
1. Pantau $eadaan
umum pas)en
+. Catat dan
O#ser;as)
tanda2 tanda
;)ta*
&. Aus$u*tas)
#un() na4as
. O#ser;as)
4re$uens)
$eda*aman
na4as
. La$u$an EKG
3. Pantau
peru#ahan
Ana*)sa Gas
5arah
. Ko*a#oras)
den,an
pem#er)anterap) ;ent)*ator
S: 2
O:
1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :
-5 : 118>& mm',
6 : 1= 78m
R : + 78m
- : &9== C
&. Bun() na4as Ron"h). 6a4as "epat dan
t)da$ teratur
. Pas)en -erpasan,
Vent)*ator
3. 'as)* AG5 tan,,a*
12&213
* P' : .+* PCO+ : &+
* PO+ : 3* 'CO& : +=.9* BE : 2 &* Saturas) : 99 ?
A : masa*ah #e*um
teratas)
P : *an/ut$an
)nter;ens)+ Sen)n 12&213 Ke*e#)han ;o*ume
"a)ran #.d Gan,,uan
me$an)sme re,u*as)
1. Pantau $eadaan
umum pas)en
+. Mon)tor ;)ta*
s),n
&. Pantau
pen,e*uaran
ur)ne "atat
/um*ah dan
0arna
. Batas) "a)ran(an, masu$
S : 2
O :
1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :
-5 : 118>& mm',
6 : 1= 78m
R : + 78m
- : &9== C
&. Output ur)ne
tan,,a* 12&21319= "" $un)n,
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
18/20
. O#ser;as)
oedema
d)e$strem)tas
#a0ah
3. Ko*a#oras) da*am
pem#er)antherap(
/ern)h
. Input
tan,,a* 12&213
1=3 ""
. -erdapat udem d)
$edua e$strem)tas
#a0ah dera/at +
3. Pas)en d)#er)
e$stra *as)7 3 amp
A : masa*ah #e*um
teratas)
P : *an/ut$an
)nter;ens)
CA-A-A6 PERKEMBA6GA6
6
o
'ar)8t,* 5)a,nosa Inter;ens) E;a*uas)
1. Se*asa 12&213 Gan,,uan
pertu$aran ,as #.d
$et)da$se)m#an,an
per4us)2 ;ent)*as)
1. Pantau $eadaan
umum pas)en
+. Catat dan
O#ser;as) tanda2
tanda ;)ta*
&. Aus$u*tas) #un()
na4as
. O#ser;as)
4re$uens)
$eda*aman na4as
. La$u$an EKG
S: 2
O:
1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :
-5 : 918&> mm',
6 : 1& 78m
R : ++ 78m
- : =1 = C
&. Bun() na4as
Ron"h)
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
19/20
3. Pantau
peru#ahan
Ana*)sa Gas
5arah
. Ko*a#oras)
den,an pem#er)an terap)
;ent)*ator
. S)anos)s d) U/un,
/ar) e$strem)tas
atas
. A$ra* d)n,)n
3. Mu$uso mu*ut
$er)n, #er0arna
pu"at
. 6a4as "epat dan
t)da$ teratur
9. Pas)en -erpasan,
Vent)*ator
>. 'as)* AG5
tan,,a* 12&2* P' : .+>* PCO+ : 1* PO+ : 1* 'CO& : +.* BE : 2 +.1* Saturas) : >> ?
A : masa*ah #e*um
teratas)
P : Inter;ens)
d)hent)$an
! Pas)en Men)n,,a*
1&.== %+ Se*asa 12&213 Ke*e#)han ;o*ume
"a)ran #.d Gan,,uan
me$an)sme re,u*as)
1. Pantau $eadaan
umum pas)en
+. Mon)tor ;)ta* s),n
&. Pantau
pen,e*uaran ur)ne
"atat /um*ah dan
0arna
. Batas) "a)ran (an,
masu$
. O#ser;as) oedema
d)e$strem)tas
#a0ah
3. Ko*a#oras) da*am
pem#er)an therap(
S : 2
O :
1. GCS : E1 VE-- M1+. V)ta* S),n :
-5 : 918&> mm',
6 : 1& 78mR : ++ 78m
- : =1 = C
&. Output ur)ne tan,,a*
12&213 pu$u* 1+.==
IB
"" $un)n, /ern)h
. Input
tan,,a* 12&213
1+.= IB
399 ""
. -erdapat udem d)
$edua e$strem)tas
8/17/2019 Askep Seminar Kelompok Icu
20/20
#a0ah dera/at
3. *as)7 d) stop pada
pu$u* =9.== IB
A : masa*ah #e*um
teratas)
P : Inter;ens) d)hent)$an
! Pas)en Men)n,,a*
1&.== %