ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Tn.Y
DENGAN GANGGUAN SENSORI PRESEPSI :HALUSINASI PENDENGARAN dan PENGLIHATAN
DI RUANG ELANG RUMAH SAKIT JIWAPROVINSI JAWA BARAT
Disusun Oleh:
Erin Yulia R
043315100064
PRODI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
JAWA BARAT
2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.Y DENGAN GANGGUAN
SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI DENGAR dan LIHAT
DI RUANGRAJAWALI RUMAH SAKIT JIWA CIMAHI
PROVINSI JAWA BARAT
I. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas
1) Identitas klien
Nama Klien : Tn.Y
Umur : 19 tahun
Status Marital : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengangguran
Alamat : Kp. Dangiang rt 02/ rw 01 desa dangiang Banjarwangi, Garut
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku Bangsa : Sunda
No. Medrek : 0484444
Tanggal Masuk : 24 Desember 2012
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2012
Dx. Medis : skizoprenia Hebefrenik
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan : Ruang Elang
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.Y
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Dangiang rt 02/ rw 01 desa dangiang Banjarwangi, Garut
II. Alasan Masuk
Menurut data status kurang lebih sekitar 1 tahun yang lalu klien tampak berubah perilaku menjadi
gelisah, mondar – mandir, dan sikap bermusuhan. Lalu klien sering berobat ke alternatif tapi tidak ada
perubahan dan baru kali ini di bawa dan di rawat di Rumah Sakit Jiwa Cimahi
Pada saat pengkajian tanggal 7 januari 2013 klien mengatakan mendengar suara – suara orang
memaki – maki dan berkata kasar kepada dirinya di sertai wujud menyerupai laki – laki dan wanita. Frekuensi
tidak tentu, waktu tidak tentu. Perasaan klien apabila mendengar suara orang yang berkata kasar dan memaki –
maki disertai wujud menyerupai wanita dan laki – laki adalah klien marah – marah dan melampiaskannya
dengan merusak barang – barang di rumah seperti lemari.
Masalah Keperawatan :
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar dan lihat
2. Resti perilaku kekerasan
III. Faktor Predisposisi
1. Klien mengatakan baru kali ini mengalami halusinasi dan belum pernah di rawat
2. Pengobatan Sebelumnya
Klien mengatakan belum pernah mendapat pengobatan apapun. Selama ini klie hanya berobat ke
alternatif tapi tidak ada perubahan
3. Trauma
Klien mengatakan pernah mengalami pelecehan seksual poada masa sekolah.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah mempunyai pengalaman tidak menyenangkan yaitu dikurung.
Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah
IV. Fisik
1. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36˚ C
2. Ukur
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Keluhan Fisik : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
V. Psikososial
1. Genogram
2.
a) Keterangan :
: Perempuan : Orang yangterdekat
: Laki-laki : Orang yang tinggal serumah
: Laki-laki Meninggal :cerai / putus hubungan
: perempuan meninggal : Klien
Penjelasan
Klienadalah seorang laki-laki ,klien anak ke-1 dari 3 bersaudara .klien belum pernah menikah.
a. Orang yang tinggal serumah
Klien tinggal dengan ayah dan dan ibunya
b. Pola Asuh
Klien adalah anak ke-1 dari 3 bersaudara. Klien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pola asuh yang
dianut keluarganya demokratis dimana semua anggota keluarga bebas mengambil keputusan.
c. Pola Komunikasi
Dalam komunikasi menurut klienselalu di libatkan dalam pengambilan keputusan dan selalu
diajak berdiskusi.Klien tinggal dengan bapak, dan anak-anaknya.Di dalam keluarga tidak ada
yang dibencinya.
d. Pola Pengambilan Keputusan
Dalam lingkungan keluarga, klien selalu dilibatkan dalam mengambil keputusan.Orang yang
mengambil keputusan yaitu ayah dan kakaknya.
Masalah keperawatan :tidak ada masalah
2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
b. Identitas
Klien adalah seorang laki - laki dan puas dengan identitasnya.
c. Peran
Peran Dirumah : Klien berperan sebagai seorang anak laki- laki dan anak pertama dari 3
bersaudara
Di RSJ : klien berperan sebagai pasien yang menjalani program pengobatan .
d. Ideal Diri
Klien mengatakan “ saya ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya serta ingin
melanjutkan kuliah karena klien ingin menjadi seorang guru seperti ayahnya.
e. Harga Diri
Klien mengatakan klien mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat menyelesaikan masalah
keluarganya sendiri namun klien tidak merasa malu dengan kekurangaanya.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
3. Hubungan Sosial
a. Orang Yang Berarti
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ayah nya.
b. Peran serta dalam kegiatan / kelompok masyarakat
Peran serta dalam kegiatan kelompok dirumah :
klien mengatakan suka bergaul dan suka mengikuti kegiatan di masyarakat seperti karang taruna.
c. Peran serta dalam kegiatan kelompok dirumah sakit
Menurut klien , Selama di Rumah Sakit klien suka mengikuti kegiatan yang ada misalnya senam
pagi atau makan bersama.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak mempunyai hambatan dalam menjalin hubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa Allah SWT itu ada
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan selalu sholat lima waktu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
IV. Status Mental
1. Penampilan
Klien berpenampilan rapih dan menggunakan pakaian yang disediakan dari rumah sakit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Pembicaraan
Pada saat pengkajian klien berbicara dengan baik dan tidak berbelit - belit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
2. Aktivitas Motorik
Klien terlihat gelisah dan melihat pada satu titik
Masalah Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi penglihatan dan pendengaran
3. Alam Perasaan
Klien mengatakan khawatir suara yang berkata – kata kasar dan memaki – maki dirinya disertai
wujud wanita dan laki – laki timbul kembali.
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan
4. Afek
Afek klien sesuai
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah
5. Interaksi Selama Wawancara
klien dapat mempertahankan kontak matanya pada saat berinteraksi,klien menerima kehadiran
perawat, sikap klien selama interaksi bersahabat, klien maumenjawab pertanyaan yang diajukan
perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
7. Presepsi
Halusinasi : Pendengaran dan penglihatan
Klien mengatakan mendengar suara – suara yang diseretai wujud wanita dan laki – laki seperti
berkata – kata kasar dan memaki – maki dirinya sehingga memancing emosinya
Masalah Keperawatan : Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
Pada saat pembicaraan klien selalu focus pada topic pembicaraannya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
9. Isi Pikir
Klien tidak mengalami obsesi, waham, maupun phobia
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
10. Tingkat Kesadaran
Klien tidak tampak bingung.
Orientasi waktu : pada saat ditanya, sekarang pagi, siang atau malam.klien menjawab benar yaitu siang.
Orientasi orang : pada saat ditanya nama perawat dan nama klien, klien dapat menjawab benar yaitu
Dian dan nama diri sendiri yaitu Herman
Orientasi tempat : klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
11. Memori
Daya ingat jangka panjang : klien ingat siapa yang mengantarnya ke RSJ adalah orang tua nya .
Daya ingat jangka pendek : klien mampu mengingat nama perawat dalam selang waktu 30 menit.
Daya ingat saat ini klien mengikuti kata perawat seperti disuruh mengulang kata nama perawat dian,
klien dapat menyebutkan dian.
Konfabulasi, pasien bicara apa adanya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Kliemn mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
13. Kemampuan Penilaian
Pada saat dikaji klien mampu mengambil keputusan secara sederhana, contohnya ketika klien diberikan
kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi klien memilih
makan dulu sebelum mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
14. Daya Tilik Diri
Pada saat dikaji, klen mengetahui dan menyadari bahwa dirinya mengalami sakit gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Frekuensi makan 3x sehari dengan menu yang sudah di sediakan RSJ Provinsi Jawa barat. Klien
makan 1 porsi habis. Klien makan menggunakan tangan dengan rapih, cuci tangan sebelum dan
sesudah makan.
2. BAB dan BAK
Klien BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi tanpa di bantu. Dalam sehari klien BAK ±4 – 5 kali.
BAB 1x/hari selalu ke kamar mandi dan bekasnya di bersihkan kembali.
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 1 x sehari tanpa bantuan petugas, tidak gosok gigi, mandi dengan tidak
menggunakan sabun.
4. berpakaian
Klien menggunakan pakaian yang disediakan oleh RSJ Provinsi jawa barat, pakaian selalu
rapih.pasien mampu memakai pakaian sendiri.
5. Istirahat dan Tidur
Klien tidur siang tidak teratur, klien mengatakan bisa tidur malam sekitar jam 07.30-05.00 WIB.
Lalu bangun dan mandi. Persiapan sebelum tidur seperti menggosok gigi, cuci kaki tidak pernah
dilakukan.
6. Penggunaan Obat
Klien mengatakan minum obat 3x sehari dengan pemberian perawat sesuai jadwal pemberian pada
waktu setelah makan.
7. Pemeliharaan Kesehatan
(1)Perawatan lanjutan : kontrol kesehatan ke RSJ Prov.Jabar
(2)Sistem pendukung : keluarga
Klien mengatakan kalau pulang ingin berkumpul bersama dengan keluarganya.
8. Aktifitas Didalam Rumah
Menurut klien , di rumah klien akan melakukan aktifitas rumah seperti sebelum masuk RSJ seperti
menyapu, cuci baju dan mengepel.
9. Aktifitas Diluar Rumah
Klien belum bekerja dan hanya bergaul dengan lingkungan dan masyarakat sekitar.
VIII. Mekanisme Koping
Jika klien memiliki masalah, klien akan berbicara dengan ayahnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok, yang mendukung kesembuhan klien adalah keluarganya.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan klien melakukan interaksi dengan lingkunganya.
c. Masalah pendidikan
klien mengatakan baru lulus dari SMA dean berencana melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang
lebih tinggi.
d. Masalah pekerjaan
Klien belum bekerja
e. Masalah perumahan
Klien tinggal dengan bapak dan ibunya
f. Masalah ekonomi
klien mengatakan belum bekerja dan biaya hidupnya masih ditanggung oleh orang tuanya.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Menurut klien saat akan kontrol ke Rumah Sakit cukup jauh dari rumah tempat tinggalnya.
XI. Pengetahuan Kurang Tentang
Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami sekarang dan kurang mengetahui cara mengatasi
penyakit yang ada di dalam dirinya.
XII. Aspek Medik
a. Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran dan penglihatan
b. Terapi Medik :
- Risperidol 2mg 2x1/2
- Triheksiprenidil (THD) 2 mg 3x1
- setraline 50mg 1x1 malam
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Resiko perilaku kekerasan
ANALISA DATA
Tabel 3.1 Analisa Data
No Data Masalah
1
2.
DS : Klien mengatakan mendengar suara disertai wujud wanita dan laki – laki yang memaki- maki dan berkata kasar kepada klien sehingga memancing emosi klien. Frekuensi tidak tentu, waktu tidak tentu.DO :1. Klien terliahat menggerakan matanya
kekiri dan kekanan seperti mencarai sumber suara.2. Klien tampak tidak focus3.
Subjektif :
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
Klien mengatakan pernah memukul tetangga dan membawa senjata tajam
Objektif :
Klien terlihat bingung
Resti perilaku kekerasan
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Dengar dan lihat
Intervensi Keperawatan
Nama pasien : Tn.Y No.Medrek : 0484444
Ruangan : Ruang Elang Umur : 18 tahun
Dx.Medis : Skizoprenia Hebefrenik
Tanggal pengkajian :07 – 01 - 2013
N
o Diagnosa Keperawatan
PerencanaanRasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
11111Gangguan sensori Klien mampu Setelah 2 kali SP 1 (Tgl.19/12/12 1. Dengan mengnal
presepsi :halusinasi
pendengaran dan
penglihatan
- Mengenali halusinasi
yang di alaminya
- Mengontrol
halusinasinya
- Mengetahui program
pengobatan secara
optimal
pertemuan klien dapat
menyebutkan :
- Isi, waktu,
frekuensi, situasi
pencetus, perasaan
- Mampu
memperagakan cara
dalam mengontrol
halusinasi
jam.11.00 )
1. Bantu klien
mengenal
halusinasi :
a. Isi
b. Waktu terjadinya
c. Frekuensi
d. Situasi pencetus
e. Perasaan saat
f. terjadi halusinasi
g. Latih mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik.
Tahapan
tindakannya
meliputi :
h. Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
i. Peragakan cara
halusinasinya perawat
dapat mengidentifikasi
masalah klien sehingga
bisa tentukan cara dalam
proses penyembuhan
2. Dengan mengajarkan cara
mengontrol halusinasi,
klien mampu mengatasi
saat halusinasi muncul.
menghardi
j. Minta klien
memperagakan
ulang
k. Pantau penerapan
cara ini, beri
penguatan perilaku
klien
l. Masukkan dalam
jadwal kegiatan
klien
S Setelah 2 kali
pertemuan klien
mampu :
- Menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan
- Memperagakan cara
bercakap – cakap
dengan orang lain
SP 2 (Tgl.26/12/12
jam.11.30 )
1. Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP 1)
2. Latih
berbicara/bercakap
dengan orang lain saat
halusinasi muncul
Dengan melatih klien
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dapat mengalihkan
halusinasinya.
3. Masukkan dlm jadwal
kegiatan klien
Setelah 3 kali
pertemuan klien
mampu :
- Menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan.
- Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
yang mampu
memperagakannya
SP 3
4. Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP 1 & 2)
5. Latih kegiatan agar
halusinasi tidak muncul,
tahapannya :
- Jelaskan pentingnya
aktivitas yang teratur
untuk mengatasi
halusinasi
- Diskusikan aktivitas
yang biasa dilakukan
oleh klien
- Latih klien
melakukan aktivitas
- Susun jadwal aktivitas
sehari – hari sesuai
dengan aktivitas yang
Dengan menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan sehari-hari agar
mengalihkan halusinasinya.
telah di latih (dari
bangun pagi sampai
tidur malam)
- Pantau pelaksanaan
jadwal kegiatan,
berikan penguatan
terhadap perilaku
klien yang (+)
Setelah 3 pertemuan
klien mampu :
- Menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan
- Menyebutkan
manfaat dari program
pengobatan
SP 4
1. Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP 1,2
& 3)
2. Tanyakan program
pengobatan
3. Jelaskan
pentingnya
penggunaan obat
pada gangguan
jiwa
4. Jelaskan akibat bila
Dengan memberikan
pendidikan kesehatan agar
memandirikan pasien dan
mempercepat penyembuhan
klien
tidak digunakan
sesuai program
5. Jelaskan akibat bila
putus obat
6. Jelaskan cara
mendapatkan
obat/berobat
7. Jelaskan
pengobatan (5 B)
8. Latih klien minum
obat
9. Masukkan dalam
jadwal harian klien
N
o Diagnosa Keperawatan
PerencanaanRasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
11111Gangguan sensori
presepsi :halusinasi
pendengaran dan
pendengaran
Keluarga mampu :
Merawat pasien dirumah
dan menjadi sitem
pendukung yang efektif
untuk klien
Setelah 2 kali
pertemuan keluarga
dapat menyebutkan :
Mengenai halusinasi
SP 1 (Tgl... )
1.Identifikasi masalah
keluarga dalam merawat
pasien
2. Jelaskan tentang
pengertian halusinasi
- Jenis halusinasi yang
dialami klien
1. Mengetahui kemapuan keluarga dalam merawat pasiem
2.Keluarga mengerti keadaan pasien
- Tanda dan gejala
halusinasi
- Cara merawat pasien
halusinasi
- Cara berkomunikasi
pemberian obat, dan
pemberian aktivitas
kepada klien
3. Sumber-sumber
pelayanan kesehatan yang
bisa dujangkau
3. Memberikan informasi mengenai sumber kesehatan yang bisa dijangkau.
S Setelah 2kali pertemu-
an keluarga mampu :
menyelesaikan kegiat-
an yang sudah
dilakukan
Memperagakan cara
merawat pasien
SP 2 (Tgl..... )
Evaluasi kemampuan
keluarga SP 1
Latih keluarga merawat
pasien
RTLkeluarga / jadwal
merawat pasien
Mengetahui kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
Memberikan pengetahuan
keluarga untuk merawat pasien
Setelah 2kali
pertemuan keluarga
mampu :
- Menyebutkan
kegiatan yang sudah
dilakukan.
- Memperagakan cara
merawat pasien serta
mampu membuat
RTL
SP 3 (Tgl..)
Evaluasi kemampuan
keluarga (SP 2)
Latih keluarga merawat
pasien
RTL keluarga atau jadwal
untuk merawat pasien
Mengetahui kemampuan
keluarga dalam merawat pasien
Memberikan kemampuan
keluarga untuk merawat pasien
Memudahkan keluarga untuk
merawat pasien lebih lanjut
Impementasi dan evaluasi
Tabel Implementasi dan evaluasi
Nama pasien : Tn.Y No.Medrek : 0484444
Ruangan : Ruang Elang Umur : 18 tahun
Diagnosa Medis : SR.Hebefrenik Tgl Pengkajian : 07 januari 2013
No Dx.Keperawa
tan
Imlementasi Evaluasi Ttd
1 Gangguan
Sensori
Persepsi:
halusinasi
pendengaran
Sp. 1
Tanggal : 10 januari 2013
Pukul : 13.00 wib
1. Membantu klien
mengenali halusinasi :
- Isi
- waktu
- frekuensi
- situasi pencetus
- perasaan saat
- terjadi halusinasi
2. Melatih klien dalam
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik tahapannya
:
- Menjelaskan cara
menghardik halusinasi
- cara menghardik
Tanggal : 10 januari 2013
Pukul : 13.15 wib
S :Klien mengatakan mendengar
suara orang yang mengajak
bercakap-cakap dengannya, waktu
terjadinya tidak tentu, frekuensi
tidak tentu, perasaan saat ada suara
tersebut biasa saja
O : Klien masih terlihat suka
berbicara sendiri, melirikan
matanya kekiri dan kekanan seperti
mencara sumber suara,
A : Klien tahu mengenai cara untuk
mengontrol halusinasi yang
pertama dengan cara menghardik
tetapi klien belum mau
mlakukannya, masalah belum
ERIN YULIA
- Meminta klien
memperagakan ulang
- Memantau menerapan
cara ini
- Masukan dalam jadwal
kegiatan sehari-hari
teratasi
P :
Perawat :
1. Mengevaluasi kegiatan yang
sudah dilakukan ( sp.1 ).
2. Latih cara menghardik
3. Lanjutkan sp.2
Latih cara mengontrol
halusinasi kedua yaitu
bercakap cakap dengan
orang lain .
Klien :
1. Latih cara menghardik
halusinasi
2. Masukan dalam jadwal
kegiatan sehari – hari.
Sp.2
Tanggal : 15 januari 2013
Jam 14.30
1. Mengevaluasi kegiatan
yang lalu (sp.1 ).
2. Melatih berbicara bercakap
dengan orang lain saat
halusinasinya muncul.
3. Memasukan dalam jadwal
Tanggal : 15 januari 2013
14.50
S :
4. Klien mengatakan suara yang
mengajak bercakap-cakap
dengannya dalah hal yang biasa
5. O :
klien masih suka berbicara sendiri,
ERIN YULIA
kegiatan. klien terlihat bingung
A :
Masalah belum teratasi
6. Klien mampu memeperagakan cara
untuk mngontrol halusinasi dengan
menghardik, klien belum mau
mengobrol dengan orang lain.
P :
Lanjutkan intervensi
Perawat
1. Mengevaluasi kegiatan yang
sudah dilakukan sp.1 dan
sp.2
2. Latih cara menghardik
3. Latih cara bercakap – cakap
dengan temannya mengenai
isi halusinasi.
Klien :
1. Latih cara menghardik
halusinasi.
2. Latihan cara bercakap –
cakap
3. Masukan dalam jadwal
kegiatan sehari – hari.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.
Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.
Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta.