ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİ ve
NONKROMOZOMAL ANOMALİLER
Doç. Dr. Derya EROĞLU
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Acıbadem Fulya Hastanesi
TMFTP ULTRASONOGRAFİ KURSU 8-10 Kasım 2013/İSTANBUL
11–14. gebelik haftalarında NT
kalınlığı CRL’ye paralel olarak artar
Artmış NT tanımı, 95. persentilin
üzerindeki değerler için kullanılır.
Resim. Trizomi 21 saptanan gebeliklerde fetal nukal translusensi
kalınlığı dağılımı
*Median ve 5. ve 95. persentiller kesiksiz çizgi seklinde verilmektedir
NT kalınlığı
CRL Median 95.persentil
(mm) (mm) (mm)
38 1,3 2,2
84 1,9 2,8
RJM Snijders et al. THE LANCET 1998; 352:343-346
ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİNİN PATOFİZYOLOJİSİ
Kalp yetmezliği
Anormal ekstrasellüler matriks kompozisyonu
Boyun ve başta venöz göllenme
Lenfatik damar hipoplazisi
Fetal anemi ve fetal enfeksiyon
NUKAL TRANSLUSENSİ KALINLIĞINDAKİ ARTIŞ DERECESİNE GÖRE GEBELİK AKIBETİ
NT Kromozomal Normal karyotip Canlı ve
defekt sağlam
Fetal kayıp Major fetal
anomali
95-99 persentil
%3,7 %1,3 %2,5 %93
3,5-4,4 mm %21 %2,7 %10 %70
4,5-5,4 mm %33,3 3,4 %18 %50
5,5-6,4 mm %50 %10 %24 %30
≥6,5 mm %65 %20 %45 %15
Souka AP et al. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1005-1021
ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİLİ FETUSLARDAKİ NONKROMOZOMAL ANOMALİLER
Canlı ve sağlıklı %96?? %98
Kötü gebelik sonuçları (%4)?? %2,4 -IU exitus -Yapısal defektler -Genetik hastalıklar
IU Exitus/Terminasyon 22 hasta
Normal karyotip 451 hasta
Normal USG 375/425 (%88)
Anormal veya şüpheli USG bulguları 54/425 (%12)
Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8
Kötü gebelik sonuçları (%86) -IU exitus/gebelik terminasyonu -Yapısal defektler -Genetik hastalıklar
Canlı ve sağlıklı %14
Anomali (sayı/yüzde) Tanı
USG/DNA veya PP
İzole kardiyak defekt (17/54, %31)
VSD (1) USG
‘TGV’ (2) PP/USG
Hipoplastik sol kalp (2) USG/USG
VSD, aort yetm. (1) USG
VSD/ASD/trikuspit atrezisi (1) USG
Aort koarktasyonu (1) PP
‘DORV’, TGV, VSD (1) USG
‘DORV’, pulmoner stenoz,
Ebstein anomalisi
tek umbilikal arter (1) USG
VSD,ASD (1) USG
Hipoplastik sol kalp, aort
koarktasyonu (1) USG
Hidrops, nonspesifik kalp defekti (1) USG
Hidrops fetalis, AVSD, izomerizm
komplet kalp bloğu situs inversus (1) USG
Pulmoner kapak stenozu (1) USG
VSD, koroid pleksus kisti (1) USG
ASD, VSD, trikuspit kapak yetm. PP
AVSD, atriyoventriküler septal defekt; DH, diyafragma hernisi; DORV, ‘‘double outlet right ventricle’’;
Pİ, patolojik inceleme; PP, postpartum; TGV, ‘‘transposition of the great vessels’’
Tablo 1. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda bildirilen yapısal anomaliler
Bilardo CM, 2007
Anomali (sayı/yüzde) Tanı
USG/DNA veya PP
Diğer yapısal defektler (14/54, %25)
Diafragma hernisi (1) USG
Omfalosel (2) USG/USG
Özefagus atrezisi ve trakeo özefajial
fistül (1) PP
Yarık dudak ve/veya yarık damak (4) USG/USG/PP/Pİ
Polikistik böbrek (1) USG
Üreteral stenoz ve hidronefroz (1) USG
Anensefali (1) USG
Hidrotoraks (1) USG
Dandy Walker malformasyonu (1) USG
Spina bifida, hidronefroz, hidrosefali, Fallot
Tetralojisi (1) USG
DH, diyafragma hernisi; PP, postpartum; Pİ, patolojik inceleme
Tablo 2. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda bildirilen yapısal anomaliler
Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8
Tablo 4. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda postnatal periyot
ya da infantil dönemde tespit edilen genetik sendromlara ait özellikler
Vaka CRL NT USG Tanı
(mm) (mm) bulguları
1 38 4,0 hafif pyelektazi nonspesifik genetik sendrom
2 72 5,5 nukal ödem nonspesifik genetik sendrom
3 57 8,4 nukal ödem Zellweger sendromu
perikardiyal effüzyon
4 49 5,0 normal Coffin Siris sendromu küçük
VSD+pulmoner kapak stenozu
5 68 6,0 normal nonspesifik genetik sendrom +
küçük AVSD
6 43 5,1 normal Noonan sendromu
7 57 5,0 normal nonspesifik genetik sendrom
Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8
Tablo 5. İkinci trimester ultrasonunda nukal ödem persistansı gösteren vakalara ait
özellikler
Vaka 2. trimester Diğer USG bulguları Sonuç Diğer tanı
USG bulgusu bulguları
1 Nukal ödem canlı ve sağlıklı
2 Nukal ödem canlı ve sağlıklı
3 Nukal ödem canlı nonspesifik
genetik sendrom
4 Nukal ödem IU exitus
5 Nukal ödem KDH, multikistik böbrek neonatal ölüm Fryn’s
sendrom
6 Nukal ödem hidrops, KDH gebelik terminasyonu
7 Kistik higroma KDH, hidronefroz gebelik terminasyonu
spina bifida,hidrosefali
8 Nukal ödem perikardiyal effüzyon canlı ve sağlıklı
9 Nukal ödem hidrotoraks immatür doğum,
neonatal ölüm
10 Kistik higroma küçük toraks, gebelik terminasyonu FADS
kontraktürler
11 Kistik higroma hidrops,kısa kemikler gebelik terminasyonu Akondrogenezis Tip2
zayıf ekojenik vertebralar
KDH, konjenital diafragma hernisi
FADS, fetal akinezi deformasyon sekuens
Bilardo CM et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30:11-8
Tablo 6. Artmış nukal translusensili (NT) euploid fetuslarda postnatal takip
Referans NT Metot Kontrol grup Yaş Gelişimsel
(mm) (ay)gecikme (%)
Brady ve ark.(1998) 3,5 klinik var 6-42 1,1
muayene
Van Vugt ve ark. (1998) 3,0 anket yok 7-75 2,9
Adekunle ve ark. (1999) 4,0 anket yok 13-38 8,7
Maymon ve ark. (2000) >p95 anket yok 12-36 0
Hiippala ve ark. (2001) 3,0 klinik yok 24-84 2
muayene
Souka ve ark. (2001 3,5 bilgi yok yok bilgi yok 0,4
Senat ve ark. (2002) 4,0 klinik yok 12-72 5,6
muayene
Cheng ve ark. (2004) 3,0 klinik yok 8-30 7,1
muayene
Senat ve ark. (2007)15 >p99 klinik var 0-24 1,2
muayene
ASQ skoru
Bilardo ve ark. (2007)13 >p95 anket/
telefon yok 6-60 1,6
>p95 ve >p99, 95. ve 99. persentiller; ASQ, ‘‘Ages and Stages Questionnaires’’
KARDİYAK DEFEKTLER Kromozomal anomalisi olmayan fetuslarda
major kalp defekti prevalansı NT kalınlığına paralel artış gösterir
Major kalp defekti prevalansı, NT 2,5-3 mm %1 NT 3,5-4,4 mm %3 NT 4,5-5,4 mm %7 NT 5,5-6,4 mm %20 ≥6,5 mm %30 (Souka et al, 2004)
VAKA
VAKA
32 y, G3 P1 A1 Y0
CRL=63,2 mm; NT=2,8 mm
Trizomi 21 riski 1/868 (maternal yaş, NT, maternal biyokimya)
16. gebelik haftası nukal fold=6,8 mm
Amniyosentez; 46 XX normal karyotip
TORCH VE Parvovirus B19 negatif
USG bulguları; uzun kemiklerde kısalık, bowing, kosta kırıkları, kafatasında hipomineralizasyon
Osteogenezis imperfekta tip 2 ile uyumlu bulgular
20. gebelik haftası, hidrops fetalis ve eksitus
Postnatal incelemeler Osteogenezis imperfekta tip 2 ile uyumlu
Konjenital diafragma hernili vakaların %30-40’nda 11-13+6. hafta nukal translusensi kalınlığı >95. persentil
Sebire et al. Obstet Gynecol 1997; 90:943-946
Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 10-19
Neurodevelopment outcome of fetuses with increased nuchal translucency and apparently normal prenatal and/or postnatal assessment: a systematic review Sotiriadis A., Papatheodorou S., Makrydimas G. Department of Obsterics and Gynecology, Ioannina University, Greece
Sistematik bir review
Birinci trimester NT artışı, normal karyotip ve yapısal defekt ve saptanabilir sendromu olmayan fetuslarda çocukluk çağı nörogelişimsel gecikme prevalansı
MEDLINE ve SCOPUS PUBMED
17 çalışma dahil edilmiş
Total gelişimsel gecikme prevalansı %1.14; 95CI,
0.79-1.64
8 çalışma, NT >99th persantil gelişimsel gecikme prevalansı %0.96; 95CI, 0.58-1.58
4 çalışma 95th persantil gelişimsel gecikme prevalansı %1.05; 95CI, 0.51-4.88
5 çalışma, NT 3 mm gelişimsel gecikme prevalansı %2.7; 95CI, 1.24-5.77
Artmış fetal NT, normal karyotip, normal anatomi ve saptanabilir genetik sendromu olmayan çocuklarda nörogelişimsel gecikme hızı genel populasyon için bildirilen hızdan yüksek gibi görünmemektedir
Nörogelişimsel gecikme hızı %1
Genel populasyondan farklı görünmemektedir (%3)
Subgrup değerlendirmesi
Normal ikinci trimester ultrasonu olan
fetuslarla doğumda normal olduğu kabul
edilen fetuslar arasında fark saptanmamış
Detaylı anomali incelemesi yapısal defektlerin tanınmasında yüksek duyarlılığa sahiptir
Nonsendromik vakaların zaten büyük çoğunluğu normal anatomiye sahiptir
NT artışı ve normal karyotipi olan ikinci trimester anomali taramasının normal olduğu kabul edilen gebeliklerde gelişimsel akıbet hakkında güvence verilebilir
Çok sayıda geniş skalalı,
prospektif vaka kontrol çalışmaları bu
sonuçların güvenilirliğini arttırmak
için gerekmektedir
Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 34-41
Increased nuchal translucency and normal karyotype: perinatal and pediatric outcomes at 2 years of age Sotiriadis A., Papatheodorou S., Makrydimas G.
Department of Obsterics and Gynecology, Ioannina University, Greece
NT >99.persantil ve karyotipi normal olan fetuslarda 2 yaşa kadar perinatal ve pediatrik akıbet
Work up: -Birinci ve ikinci trimester
anomali taraması
-Birinci ve ikinci trimester
fetal ekokardiyografi
-Seçilmiş vakalarda enfeksiyon taraması ve genetik test
Toplam 171 hasta
-7 spontan kayıp
-38 gebelik terminasyonu
-2 postnatal ölüm
Kalan 124 hasta
124 hasta (%72)
12’inde yapısal anomali (%9.7)
Nörogelişimsel takip 108/124 (%87)
-%3.7’ünde orta-ciddi gecikme
50 fetus/yenidoğanda yapısal anomali
-Yapısal anomalilerde %83
(31/37) prenatal tanı
- Genetik sendromlarda %69 (9/13) prenatal tanı
SONUÇ:
NT >99.persantil ve normal
karyotipi olan fetuslar %63
intakt survival göstermişlerdir
Yaşayanlarda uzun dönem
nörogelişimsel akıbet genel
populasyonda bildirilenden farklı
olmadığı görünmektedir
Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 314-319
Identification of submicroscopic chromosomal aberrations in fetuses with increased nuchal translucency and apparently normal karyotype Leung T Y., Vogel I., Hyett JA., Choy KW.
Fetal Medicine Unit, Department of Obsterics and Gynecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong Department of Obstetric and Gynecological Ultrasound, Sydney
11+13+6 hafta NT artışı (>3.5 mm) ve normal karyotipi olan fetuslarda submikroskopik kromozomal anomalilerin prevalansı
Saklanan koryonik villus örneklerinden DNA eldesi
Örnekler ‘microarray based comparative genomic hybridization’ yöntemi ile değerlendirilmiş
Patolojik sonuç insidansı
patojenik ‘CNVs (variations in copy number)’
Sonografik anomali olanlarda %20
Sonografik bulgu olmayanlarda %5
Submikroskopik kromozomal anomaliler NT >3.5 mm ve normal karyotipi olan fetuslarda artabilir
NT yüksekliği 20. gebelik haftasında sebat edenlerde tanı konulmamış anomali ya da genetik sendrom riski
vardır
aCGH?? Bu grupta ilave bilgi verebilir
Ancak çalışmada postnatal hikaye veya parental kontroller yok
Elde edilen sonuçların yorumu???
aCGH;
İnfantlarda kullanıldığı durumlarda fenotipik ekspresyonu bilindiğinde ve aile üyelerini test etme imkanı olduğunda (anomaliler sadece polimorfik varyant mı?) veriler daha emin olarak yorumlanabilir
Prenatal Diagnosis 2011; 31(3): 307-10
Genetic assessment following increased nuchal transluceny and normal karyotype Pergament E., Alamillo C., Sak K., Fiddler M
Northwestern Reproductive Genetics, Chicago, USA
NT kalınlığı >3 mm olan gebeliklerde Multiple teknolojiler-DNA using APEX
teknoloji, qPCR, sequencing-
5 kondisyon için 300 mutasyon Noonan sendromu Konjenital adrenal hpp Spinal musküler atrofi DiGeorge Sendromu Smith-Lemli Opitz sendromu
Artmış NT kalınlığı durumunda Noonan sendromu için inceleme mantıklı gibi görünmekte
Artmış NT kalınlığının diğer genetik sendromlarla ilişkisi zayıf
ARTMIŞ NUKAL TRANSLUSENSİLİ VE NORMAL KARYOTİPLİ VAKALARDA YÖNETİM
NT≥95-99 persentil (<3,5 mm) -11-13+6. haftada fetal kardiyak değerlendirmeye gerek yok
-20. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi
NT 3,5-4,4 mm -11-13+6. gebelik haftasında fetal kardiyak inceleme -20. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi ve fetal
ekokardiyografi
NT≥4,5 mm -11-13+6. gebelik haftasında fetal ekokardiyografi -14-16. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi -Nukal ödem varsa TORCH ve Parvovirus taraması -20. gebelik haftasında ayrıntılı fetal ultrasonografi ve fetal
ekokardiyografi UZUN DÖNEM PROGNOZ -NT<4,5 mm, kromozomal anomali ya da kardiyak anomali yoksa ve 20.
gebelik haftasında nukal ödem yoksa -kötü prognoz %1,5 -nörogelişimsel gecikme riski %0,5 -≥4,5 mm prognoz kötü veya nörogelişimsel gecikme riski yüksek (20.
haftada nukal fold kalınlığı normal olsa bile)
Souka AP,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:9-17
REVIEW
Curr Opin Obstet Gynecol 2012, 24:102–108
Increased nuchal translucency in the presence of normal chromosomes: what’s next?
Christina M.L. Alamilloa, Morris Fiddlerb, and Eugene Pergamenta Northwestern Reproductive Genetics and bDePaul University, Chicago, USA
Top Related