APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
ASL 4 CHIAVARESEDip.to Chiurgia Generale
Valerio De ConcaS.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva
“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005
“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
Diagnosi finale %
Ulcera Peptica 56,7
Varici esofago/gastriche 12,2
Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0
Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4
Esofagiti 4,3
Dieulafoy e altro 7,8
Diagnosi finale %
Ulcera Peptica 56,7
Varici esofago/gastriche 12,2
Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0
Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4
Esofagiti 4,3
Dieulafoy e altro 7,8
UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
Valutazione GlobaleValutazione Globale
Eziologia anamnesi – esame obiettivo
Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità;
Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10%
Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?
Eziologia anamnesi – esame obiettivo
Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità;
Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10%
Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?
ALGORITMO PROCEDURALE
EMORRAGIA DIGESTIVAEMORRAGIA DIGESTIVA
Sanguinamento MaggioreSanguinamento Maggiore Sanguinamento MinoreSanguinamento Minore
Manovre rianimatorieCompenso emodinamico
Manovre rianimatorieCompenso emodinamico
Endoscopia differitaEndoscopia differita
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
Ricovero o DimissioneRicovero o Dimissione
Non variciNon varici Varici (6-20%) Varici (6-20%)
Varici esofagee ( 60-70%)Varici esofagee ( 60-70%)Gastropatia ipertensiva portale(17-Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %)20 %)Varici gastriche (5-7%)Varici gastriche (5-7%)Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,…. ….
Emorragia da ipertensione portale
Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche
Profilassi antibiotica
Farmaci vasoattivi
Tamponamento con Sonda di S-Blackmore
Terapia endoscopica
Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS
Chirurgia
FARMACI VASOATTIVI
1.TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h)
- ↓ pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore
- Sembra preservare la funzione renale - Superiore al placebo : migliora la mortalita’ in
Child C - Il più potente ma cautela nella patologia
ischemica !
2.SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg → 250 µg/ h - Effetto molto significativo ma transitorio (5
minuti) - In fase acuta di sanguinamento: 500 µg/h - Non migliora la mortalita’ rispetto al placebo
(trend +)
3. OCTREOTIDE : bolo 50-100 µg → infusione 25-50 µg/h
- ↓ pressione portale solo temporaneamente - non modifica la mortalita’ - non dimostratata superiorita’ sul placebo - Rare complicanze - basso costo 4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in
associazione
Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004
TERAPIA VASOATTIVA
•Deve essere iniziata subito nel sospetto di sanguinamento da varici ( Baveno IV - 2004)
• Prima dell’endoscopia ne facilita l’esecuzione, migliora il controllo del sanguinamento, riduce il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001)
•Può essere continuata per vari giorni per prevenire il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (D’Amico G.2003)
•Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%) (Primigiani M. 2000)
•Opzione ideale in combinazione con la terapia endoscopica (Banares R 2002)
Tamponamento con Sonda diSengstaken-Blakemore
Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti massivi come temporaneo “bridge” fino alla
esecuzione di idoneo trattamento
Baveno IV International Consensus Workshop: Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension
Aprile 13-14, 2000
• l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico• Efficacia emostatica provvisoria• Non tenere gonfio oltre 24 ore • % complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale
TERAPIA ENDOSCOPICA
Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati Legatura (EBL) vs Scleroterapia (SEV)
•Parita’ di efficacia
• EBL più rapida eradicazione minori complicanze minor risanguinamento durante la procedura minore mortalita’ correlata alla procedura
EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE
Fattori associati ad una mortalità precoce
Gravità della malattia epatica
Sanguinamento attivo all’EGDscopia
Mancato controllo del sanguinamento
Infezione
Insufficienza renale
Malattie cardio-respiratorie concomitanti
EPIDEMIOLOGIA
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORIDA LESIONI PEPTICHE
Eradicazione HP : < tasso di ulcere
Minor frequenza di ulcere duodenali
Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?)
RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA = 23%
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni unità di emergenza e terapia intensiva banche ematiche terapie farmacologiche emostasi endoscopica
MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 % < 60 anni: 0,4 %
non direttamente legata al sanguinamento ma a - peggioramento di patologie coesistenti - complicanze dell’ospedalizzazione - complicanze legate all’intervento
Mortalità globale 3,5 -14%Mortalità globale 3,5 -14%
ATTIVITA’ SANGUINAMENTO Classificazione Forrest
F1 Emorragia in atto
1a fiotto arterioso 55 (20) 11 1b gemizio / ± coagulo
F1 Emorragia in atto
1a fiotto arterioso 55 (20) 11 1b gemizio / ± coagulo
F2 Emorragia recente
2a vaso visibile non sanguinante 43 (10) 11
2b coagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7
2c pigmento ematinico nerastro 10 3
F2 Emorragia recente
2a vaso visibile non sanguinante 43 (10) 11
2b coagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7
2c pigmento ematinico nerastro 10 3
F3 Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia) F3 Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia)
Rischio MortalitàRisanguin. % %
Rischio MortalitàRisanguin. % %
( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica
Fattori prognostici nell’ UP sanguinanate
Caratteristiche della lesione
Età ( > 60 anni : morti 1/6)
Comorbilità
Entità del sanguinamento / quantità sangue perso
Durata dello shock emorragico
Tipo di sanguinamento
Sanguinamento attivo all’endoscopia
Recidiva emorragica
Terapia endoscopica dell’emorragia da UP
Obiettivi del trattamento endoscopico
arrestare l’emorragia in atto ( Forrest 1a/1b)
prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)
TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA
TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP
COAGULAZIONE BIPOLARE (*)
TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*)
COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*)
FOTOCOAGULAZIONE LASER (*)
TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP
COAGULAZIONE BIPOLARE (*)
TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*)
COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*)
FOTOCOAGULAZIONE LASER (*)
(*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!(*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!
Terapia endoscopica dell’emorragia da ulcera peptica (UP)
I dati attuali non consentono di individuare, fra le diverse tecniche iniettive, una metodica sicuramente più efficace
La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la dimestichezza con la metodica e la facilità di esecuzione ( specie per neo-endoscopisti)
Il trattamento endoscopico non ottiene l’emostasi permanente nel 5-20% dei casi
Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia
Fallimento della terapia endoscopica
insuccesso nell’arrestare l’emorragia
il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche tecnicamente ottimali
impossibilità di un accesso “ endoscopico” all’ulcera ( es. stenosi)
ulcera neoplastica
Dimensioni del problema”
Censimento Nazionale
Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale
Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti
300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana )
Censimento Nazionale
Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale
Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti
300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana )
Realtà nel Tigullio
Residenti n° 150.000 ( + ??? )
Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196
Realtà nel Tigullio
Residenti n° 150.000 ( + ??? )
Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196
ENDOSCOPIA D’URGENZAENDOSCOPIA D’URGENZA
Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/annoRidurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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