Baarid Luqman Hamidi
Pembimbing :
Dr. FX. Soetedjo Sp.S (K)
Stase Neurobehaviour
Jeffrey L. Saver
Pendekatan pada pasien dengan
PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNS-RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2014
Cerebral dominan neuroanatomi Patofisiologi
Stroke lesi focal lesi difus
Etiologi
Kelancaran (fluency)
Gangguan auditori komprehensif Kesulitan dalam menemukan kata
Manifestasi Klinis
Riwayat Pemeriksaaan fisik Pemeriksaan penunjang
Evaluasi
Aphasia parasylvian Aphasia extrasylvian Sindroma aphasia subcortical Sinrdoma klasik yang lain
Diagnosa
Dysarthria Mutism Gangguan berpikir
Differential diagnosa
Perjalanan penyakit
penanganan 2
pengantar
Definisi afasia :
Gangguan atau kehilangan
pengolahan bahasa
yang disebabkan kerusakan otak
3
patofisiologi
Dominasi cerebral utk bahasa
Hemisfer cerebri kiri
99 % pada pengguna tangan
kanan
60 % pada orang kidal
neuroanatomi
Sekitar fissura slyvian pada
hemisfer dominan
4
5
Area bahasa inti perisylvian : brocca area pada gyrus frontalis inferior, gyrus supramarginal dan angularis di lobus parietalis, substansia alba fasiculus arcuatus dan area wernick di gyrus temporalis superior Area Extrasylvian : sekitar kortex bahasa init perislyvian
ETIOLOGY
Stroke Paling banyak menyebabkan afasia Stroke iskemik > stroke hemoragik
Lesi focal yang lain Tumor otak primer ,metastase, dan abses Aphasia progresif primer
sindrom neurodegeneratif : slow progresif, gangguan bahasa terisolasi pd usia tua, dan atrofi fokal di korteks frontotemporal. Berkembang menjadi demensia general pada 2 tahun pertama sakit
Penyebab : demensia lobus frontotemporal yang berhub. Dgn Tauopathy Focal variant of alzheimer disease
Lesi difus Secara epidemiologi penyebab paling sering : traumatic
brain injury (TBI) dan alzheimer disease meskipun tidak sebagai afasia terisolasi
6
MANIFESTASI KLINIS
Lancar/tidak lancar
Gangguan Pengulangan
Gangguan Pemahaman auditorik
Parafasia
Gangguan menemukan kata (anomia)
Gangguan membaca (alexia)
Gangguan menulis (agraphia)
7
MANIFESTASI KLINIS
A. Bicara Lancar/tidak lancar o Laju/ kecepatan bicara
o Kuantitias
o Kemudahan produksi kata
o Nonfluent Vs fluent (tabel)
o Korelasi anatomi : nonfluency mengindikasikan lesi di frontal area bahasa anterior sampai fisura centralis rolando
8
non Fluent Fluent
Verbal output < 50 kata/menit Verbal output berlimpah
pemendekan frase (1-4 kata/frase) Panjang frase normal
produksi kata yang penuh usaha Mudah memproduksi kata
Artikulasi sering buruk Artikulasi terjaga
Kontur melodi terganggu Kontur melodi intak
Sering Menggunakan kata2 substantif (telegraphic speech)
MANIFESTASI KLINIS
9
B. Gangguan pemahaman auditorik Ketidakmampuan memahami bahasa lisan
(dari yang berstrukur lengkap ,kata sederhana sampai kaliamat komplex)
Pasien memanfaatkan gestur,penekanan kalimat, dan setting untuk membantu pemahaman
jika pasien gagal memahami isyarat non verbal singkirkan adanya gangguan pemahaman auditorik
Korelasi anatomi : lesi pada temporoparietal area bahasa posterior sampai fissura rolando
Pengeualian pada pasien yang tidak memahami tata bahasa, agramatism berhubungan dengan area bahasa frontalis inferior
MANIFESTASI KLINIS
10
B. Gangguan repetisi (pengulangan) Pengulangan bahasa secara lisanfungsi
bahasa yang terpisah secara lingustik dan anatomik gangguan repetisi terisolasi afasia konduksi Repetisi bagus dengan gangguan bicara spontan afasia transcortical
pasien yang menunjukkan echolalia (Jarang)kecenderungan kuat dan wajib untuk mengulang semua frase terdengar
Korelasi anatomik : pada area bahasa inti parasylvian
MANIFESTASI KLINIS
11
D. Parafasia Terdapat kesalahan penggantian kata-kata yang dimaksud. Ada 3 klasifikasi : Literal/phonemic paraphasia : kesalahan hanya bagian dari kata. contoh : apple tapple apfle Verbal/ global paraphasia: kesalahan pada semua kata contoh : apple orange/bycycle Semantic paraphasia : apple orange jargon paraphasia : verbal paraphasia+fluent output Neologistic paraphasia : muncul kata baru contoh : apple brifun Korelasi anatomis : secara anatomis tidak berimplikasi kuat, Pada phonemic paraphasia area bahasa frontal Pada global paraphasia area temporoparietal
MANIFESTASI KLINIS
E. Kesulitan menemukan kata (anomia)
Pada aphasia, pencarian kosa kata yang tepat biasanya selalu terganggu.
pasien menunjukkan keraguan dalam usaha bicara spontan. Terkesan berputar-putar, menjelaskan definisi pada kalimat yang tidak mampu disebutkan
Korelasi anatomis : lesi pada hemisfere dominan dan meliputi nilai topis yang kecil
12
MANIFESTASI KLINIS
F. Membaca dan menulis
alexia dan agraphia berhub dgn pemahaman bahasa oral dan defisit produksi kata.
gangguan terisolasi dapat terjadi pada pasien dengan fungsi bahasa oral yang normal
Korelasi anatomis : area bahasa inti perisylvian + topis fungsi spesific tambahan
Membaca : proses visual tingkat lanjut di occipital dan lobus parietal inferior
Menulis : area memori visual di lobus parietalis inferior dan area graphomotor di lobus frontal
13
EVALUASI
Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan status mental
Pemeriksaan fungsi bahasa bicara spontan, repetisi, pemahaman, penamaan, verbal automatisme, membcara, menulis
Pemeriksaan penunjang
14
EVALUASI
A. Anamnesa
Onset mendadak(akut) : lesi vascular
Onset subakut : tumor,abses,dll
Onset lambat/kronis : penyakit degeneratif (AD ataou degenerasi lobus frontotemporal)
Wawancara dengan keluarga PENTING
15
EVALUASI
A. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda neurologis :
identifikasi motorik, sensorik atau defisit visual yang menyertai gangguan bahasa membantu penentuan lokasi lesi
Tanda-tanda penting : hemiparesis, hemianopsia homonim/quadranopsia, dan apraxia
Pemeriksaan status mental : Membantu untuk menilai kesadaran dan atensi gangguan bahasa beratDiperlukan Test nonverbal
untuk evaluasi memory, visuospatial, fungsi eksekutif
16
EVALUASI : pemeriksaan bahasa
Bicara spontan Bedakan fluency atau nonfluency Adakah paraphasia? Gunakan kalimat terbuka
Repetisi Mengulang kalimat kompleks Jika tidak bisa, gunakan kata sederhana s.d kompleks
Pemahaman Penilaian awaldari riwayat medis dan komunikasi
spontan Pada pasien dgn gangguan produksi kata-kata berat dan
pasien yang terintubasi dievaluasi dari respon non verbal/ respon verbal minimal
17
EVALUASI : pemeriksaan bahasa
Pemahaman Perintah : ambil kertas ini, lipat menjadi
dua dan letakkan di meja. Perhatikan pada pasien dgn apraxia dan defisit
motorik
Respon ya/tidak : kalimat pertanyaan sederhana s.d kompleks
menunjuk : Coba tunjuk hidung anda/pintu,dll
Coba tunjuk sumber cahaya di ruangan ini
18
EVALUASI : pemeriksaan bahasa Penamaan
Hampir terjadi pada semua pasien afasia Sensitif tapi tidak spesifik, tapi bermakna untuk
mengevaluasi afasia Penamaan konfrontasi :
pasien diminta menyebutkan nama benda, bagian-bagiannya,warna.
Dari yang sering digunakan (pensil,jam tangan) sampai yang jarang digunakan (tali jam tangan, simpul dasi)
Menyebutkan deretan kata : diminta menyebutkan kata atau golongan kata (cth : hewan) yang diawali dgn huruf tertentu (F,A,S) 12 atau lebih dlam 1 menit
Automatisme verbal pada pasien dgn gangguan pada produksi kata
Urutan verbal :Diminta menyebutkan angka 1-10, urutan hari dalam 1 minggu,
Material verbal : sumpah kesetiaan Menyanyi : lagu selamat ulang tahun
19
EVALUASI : pemeriksaan bahasa
Membaca
Diminta untuk membaca kalimat perintah dengan keras :pejamkan mata anda
fx membaca dan pemahaman dlm membaca
Menulis
Menulis 1 huruf, kata, maupun kalimat pendek
Tanda tangan = tidak cukup bermakna kemampuan ini masih dapat dipertahankan walapun semua fungsi graphomotor hilang
20
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT : mungkin normal pada 24 jam pertama onset
MRI : >>sensitif dari CT
Potongan axial,sagital,coronal sekaligus sangat membantu
21
DIAGNOSA SINDROM
8 clasical syndrom (60 % pasien afasia) dinilai dari fluency, pemahaman dan repetisi Mempertimbangkan onset kejadian Sindrom afasia bermakna secara topis 3 minggu-3 bulan setelah onset Pembagian:
1. Afasia perisylvian 2. Afasia extrasilvian 3. Afasia subcortical 4. Sindrom klasik tambahan 5. aprosodia
22
-
23
-
AFASIA PERISYLVIAN
Afasia broca Nonfluent,disartria,penuh usaha utk bicara,
Gangguan repetisi Pemahaman relatif intak, dgn ggx ringan pada
pemahaman syntax dan tata bahasa relational Verbal output : telegraphic Kebanyakan pasien mengalami hemiparesis
faciobrachial, sering frustasi krn defisit bahasa Korelasi Anatomi :
gyrus frontalis inferior bagian posterior, meluas disekitar area motor dan premotor MCA divisi superior
Lesi pd area brocca saja aphasia transient ringan dgn disartria yang lebih persistent
24
-
25
-
AFASIA PERISYLVIAN Afasia Wernicke
Fluent(lancar tanpa usaha),artikulasi baik, hampir selalu disertai dengan parafasia dan neologisme
Repetisi : lancar tapi parafasia Gangguan pemahaman auditorik berat, Pd fase akut tdp 2
respon : kebanyakan pasien tidak memperhatikan yang dikatakan, jawaban
thd pertanyaan tidak sesuai dan parafasia (+) Pada kasus yang lebih jarang : iritabel dan paranoic krn
ketidakmampuan memahami
Sering didapatkan quadranopsia homonim superior Dgn Tidak adanya defisit motorik/sensorik dan bicara yang
melimpah kadang terdiagnosa sebagai psikosis atau ggx metabolik
Korelasi anatomi : girus temporalis superior sepertiga posterior (area asosiasi auditorik), lesi sering meluas ke girus temporalis media dan lobus parietalis inferior MCA
26
-
27
AFASIA PERISYLVIAN
Afasia global Afasia yang paling sering ditemui Non fluent, pemahaman yang buruk, kemampuan
repetisi yang minimal Tidak didapatkan bicara spontan,ditandai dengan
produksi suara yang stereotipik Tidak bisa menulis dan membaca Hampir selalu disertai hemiplegi, sering didapatkan
hemihipestesia,hemianopsia Korelasi anatomi :
seluruh area perisylvian (meliputi area broca,wernicke, dan semua cortex parietofrontal)
Kasus jarang lesi menyebar di area broca dan wernick afasia global tanpa hemiparese
Penyebab tersering pada oklusi pada A.carotis interna dan MCA
28
-
29
AFASIA PERISYLVIAN
Afasia konduksi Ditandai dengan gangguan repetisi Pemahaman intak, kelancaran bicara kadang
terhambat dan parafasia fonemik Penamaan disertai parafasia sedang Defisit motorik dan sensorik biasanya tidak
ada/ringan Korelasi anatomi :
Girus supramarginal, kadang meluas ke subinsular substansia alba
Kortes auditorik primer, insulae,dan substansia alba dibawahnya, fasikulus arcuatus sering terlibat
Divaskularisasi oleh MCA divisi superior dan inferior
30
-
31
-
AFASIA EXTRASYLVIAN
Ditandai dengan repetisi (+)
Sering disebabkan karena infark di watershed, bisa juga krn tumor,abses, hemoragik,dll
Terdapat 4 pembagian Afasia transcortical motorik
Afasia transcortical sensorik
Afasia transcortical campuran
Afasia anomik
32
AFASIA EXTRASYLVIAN
Afasia transcortical motorik Ketidakcocokan antara bicara spontan dan
repetisi nonfluent, tp repetisi kata demi kata baik,pemahaman baik,naming terganggu ringan
Korelasi anatomi,kerusakan 1 dari 2 fokus,yaitu: kortex prefrontal dan substantia alba dibawah
area broca anterior dan posterior MCA dan ACA
Area motorik sekunder dan girus cingulatum : diskoneksi antara area broca dan area limbic ACA
33
-
34
-
AFASIA EXTRASYLVIAN
Afasia transcortical sensorik Pemahaman buruk, dgn repetisi (+)
Bicara spontan (+), dgn paraphasia
Echolalia (+)
Membaca baik,tp pemahaman membaca buruk
Tidak ada defisit motorik, tp biasanya tdp defisit sensorik
Korealsi anatomis : Regio perisilvian posterior luas dan superoposterior
gyrus temporalis medial dan gyrus angularis dan substansi alba dibawahnya diskoneksi area wernicke
Lesi tdp pada area watershed antara PCA dan MCA
35
-
36
-
AFASIA EXTRASYLVIAN
Afasia transcortical campuran Jarang terjadi mirip dgn afasia global,tp Repetisi (+) Sering terdapat echolalia Pemahaman,nama,membaca,menulis (-) Echolalia (+) Hemiparesis dan hemihipestesi ringan (ext
proximal > ext distal) Korelasi anatomi : kombinasi antara transcortical
motorik dan sensorik menyebabkan area broca dan area wernicke terisolasi dgn area lain isolation of speech area
wathershed antara ACA,MCA,PCA
37
-
38
AFASIA EXTRASYLVIAN
Afasia anomik Kesulitan menerima kutipan verbal dan
penamaan Fluent,repetisi, membaca-menulis normal,
kesulitan menemukan kata Pada kasus yang berat output memanjang
tapi kosong, berbelit-belit Korelasi anatomi : bervariasi hemisfer dominan dan nondominan
Lobus inferoparietal dominan (gyrus angularis) Kortex temporalis anterior dominan Berhubungan
dengan category-spesific naming deficits Divascularisasi MCA divisi inferior
39
-
40
AFASIA SUBCORTICAL
terbatas pada struktur subkortikal yang saling berhubungan dengan korteks. Blm ada ketentuan pasti,masih dlm perdebatan tapi dapat dibedakan menjadi 2 macam : Afasia striatocapsular
Menyerupai afasia transcortical motorik dan anomik Nonfluent,disartria, anomia ringan-sedang, dgn pemahaman (+),
repetisi (+), membaca-menulis (-) Biasanya tdp hemiparesis, hemihipestesi bervariasi, jarang tdp
hemianopsia Lesi : putament dominant,lobus caudatus dorsolateral, capsula
interna crus anterior, rostral periventricular
Afasia thalamic Menyerupai afasia transcortical campuran dan sensorik Nonfluent-fluent realtif, pemahaman (-), penamaan(-), pemahaman
membaca (-),menulis (-), repetisi(+) Biasanya tdp emosional facial paresis kontralateral dan hypokinesia
kontralateral Lesi : anterolateral thalamus
41
42
43
SINDROM KLASIK YANG LAIN
Tdp gangguan membaca,menulis dan fungsi bahasa lisan. Tdp 3 sindrom :
Alexia tanpa agrafia (alexia murni) Membaca (-), bicara spontan,repetisi,pemahaman
auditorik normal Menulis normal,tapi tidak bisa membaca Pengenalan huruf dan mengeja normal Biasanya tdp hemianopsia homonim sinistra Mungkin disertai ganggguan pada penglihatan warna
(achromatopsia/buta warna) Lesi :
Biasanya di lobus ocipital sinistra dan corpus callosum bagian splenium
Lesi single pada paraventricular, bagian mesial dari forcep mayor
44
SINDROM KLASIK YANG LAIN
Alexia dengan agrafia Membaca-menulis (-), dgn fungsi bahasa lisan normal Sering terdapat anomia Defisit hemisensorik (+), kdg disertai hemiparesis dan
hemivisual Dapat disertai dgn gerstmanns syndrome Lesi : Lobus parietalis inferior (girus angular dan supramarginal)
Tuli kata murni Mirip afasia wernicke Tidak/jarang dijumpai parafasia,pemahaman membaca dan
menulis DBN. Dapat embedakan suara nonverbal (suara telepon,klakson) Lesi :
Disconnect pada area wernick dan cortex auditorik primer Gyrus temporalis superior bilateral
45
APROSODIA
produksi,pemahaman dan pengulangan prosody (melodi, irama, timbre,tekanan, perubahan nada suara)
Korelasi anatomis :
Hemisfer non dominant berperan penting produksi dan pemahaman emotional prosody
46
DIFERENSIAL DIAGNOSA
Disartria : articulasi terganggu, tdp 5 jenis disartria nonafasia : Disartria Paresis : kelemahan otot artikulasi, suara
sengau (khas) myopati,MG,lesi LMN Disartria Spastic :kaku,lambat dan monoton bilateral
UMN Disartria Ataxic : irama dan volume irreguler
cerebellum Disartria Extrapiramidal : hipokinetik
parkinsonism,choreic disartria,huntington disease Disartria aphemia/cortical : lesi kecil pada arrea
broca/kortex motor frontal dominant
Aphasic disartria anterior afasia (sindrom broca)
Nonaphasic disartria fungsi bahasa masih baik,terutama fungsi menulis 47
DIFERENSIAL DIAGNOSA
Mutism Differensial diagnosa mutism meliputi :
Etiologi psikiatrik
Abulia/akinetik mutism
Lesi acute pada area motorik sekunder
Pseudobulbar palsy
Lock-in syndrom
Lesi akut di cerebellum bilateral
Lesi LMN
Gangguan pada larynx
48
Gangguan isi pikir
49
afasia skizofrenia
parafasia (+) jarang
neologisme Sering (+) dan berubah-ubah
Jarang dan konsisten
Pertanyaan terbuka Respon lebih singkat Respon lebih panjang
Waham aneh/delusi (-) (+)
PERJALANAN PENYAKIT
Pada beberapa kasus recovery spontan
Tahap akselerasi :Mengalami perbaikan dalam beberapa hari-minggu setelah ada perbaikan edema,iskemik
Tahap kedua : lebih lama, berkaitan dengan plastisitas neural, perbaikan sirkuit paralel, latihan ulang 3 bulan-1 tahun
Recovery paling baik afasia broca dan afasia konduksi >< afasia anomik (end stage
50
PENANGANAN
Neurologis Konfirmasi adanya afasia,klarifikasi jenis afasia, etiologi dan farmakoterapi, TMS
Ahli patologi bahasa dan wicara Program latihan individual dan terapi wicara
Neuropsikologis Pada pasien dgn defisit utama kognitif nonbahasa, dan tdp diagnosa yang tidak jelas
Support group
51
Terima Kasih
52
Top Related