Réunion ARMEDA 26 janvier 2012
Dr S. AlfandariMédecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH TourcoingInfectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lillewww.infectio-lille.com
Orateur: Gilead, MSD, Novartis Congrès: Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis
Femme de 83 ans Hospitalisée pour troubles du rythme ATCD: HTA et DID bien controlés
Apyrétique Examen strictement normal◦ Aucun signe urinaire
Urines malodorantes BU nitrite +, leuco++
A – ECBU seul B – ATB d’emblée C – ATB après ECBU D – ATB sans ECBU
Pas d’ECBU Pas de traitement
Afssaps 2008En ligne sur infectiologie.com
Elle a en plus des brûlures urinaires Que faites vous ?
A – ECBU seul B – ATB d’emblée C – ATB après ECBU D – ATB sans ECBU
IU simple et compliquée
-IU simples = sans FDR de complication :- cystite et PNA de la femme jeune sans FDR- cystite et PNA de la femme > 65 ans sans comorbidité
-IU compliquées = avec FDR de complication :- cystite compliquée- PNA compliquée- prostatite.
- Simple ou compliquée, l'IU parenchymateuse peut s'accompagner d'un sepsis grave.
- Abandon des terminologies : infection urinaire haute et basse ; IU primitive ou secondaire.
Afssaps 2008En ligne sur infectiologie.com
Cystites compliquées
Cystite compliquée
Femme > 65 ans sansautre facteur de risque =idem cystite simple
Homme=idem prostatite
Autre situation
Traitement non urgent= d’emblée adapté
Traitement urgent= d’abord probabiliste
Traitement de 1ère intention : -nitrofurantoïne ≥ 5 jours- Traitement de 2ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours
Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l’antibiogramme
Réévaluation selon l’ECBU
Afssaps 2008En ligne sur infectiologie.com
Caractère indispensable du système clos Pas de traitement des bactériuries asymptomatiques◦ Donc pas d’ECBU systématique
ECBU lors des changements de sonde / 8 à 12 sem◦ Intérêt épidémiologique et non indication à un TT ATB
Inutilite de l’ecbu systematique Après un traitement justifié◦ 4 à 6 semaines plus tard, 50 à 70% des patients ont une
bactériurie◦ Donc ECBU DE CONTRÔLE INUTILE
Consensus SPILF/AFU MMI2002
Patiente de 90 ans Encombrement trachéo-bronchique depuis 48h 38° Confusion légère Opacité alvéolaire systématisée lobe inferieur droit Polynucléose à 12000 Non vaccinée contre grippe et pneumocoque
A – Amoxicilline B – Amoxicilline/acide clavulanique C – Lévofloxacine D – Céfotaxime ou ceftriaxone E – Macrolide
1 – Patiente ambulatoire autonome 2 – Patiente hébergée en EHPAD 3 – Patiente admise en réanimation
Patient ambulatoire
Patient hospitalisé, pneumonie non grave
Pneumonie grave nécessitant réa/SI
◦ Fdr de pyo: couvrir le pyo Pas de FQ si FQ dans les 3 mois◦ Prudence / sujet agé et corticoides
SPILF/AFSSAPS 2010 – infections VRB
Argument ou pas en faveur du pneumocoque
Patient de 86 ans hospitalisé pour AVC Inhalation de liquide gastrique suspectée Infiltrat base droite Polypnée et hypoxie depuis 9h
encombrement trachéo-bronchique depuis 48h
Terrain d’insuffisance cardiaque G traitée par IEC et diurétiques
Apyrétique, l’IDE d’Ehpad signale des crachats « verdâtres » lors des épisodes de toux
Pas de dyspnée, FR à 22, l’auscultation retrouve quelques crépitants aux 2 bases connus
A – Ceftriaxone + métronidazole B – Amoxicilline/acide clavulanique C – Lévofloxacine D – Traitement symptomatique seul
Puisieux et al Rev Mal Respir 2009 reprennant Mylotte JAGS 2003
Terrain Altération barrières cutanéo-muqueuses Malnutrition Polypathologie Traitements ATB antérieurs Dispositifs invasifs
Clinique◦ Signes abâtardis
Examens complémentaires◦ Réalisation parfois difficile (ECBC)
A l’hôpital:◦ Principale tranche d’age
recevant des ATB
(31 patients sans indication d’âge)
Nombre total de patients sous
ATB
Nombre total d’indications
% des indications
communautaires
% des indications
nosocomiales% de patients sous ATB en prophylaxie
Moins d’un an 180 242 68% 32% 17%
1 à 5 ans 146 178 82% 18% 15%
6 à 17 ans 182 218 84% 16% 26%18 à 44 ans 984 1 322 68% 32% 18%
45 à 64 ans 2 145 2 906 57% 43% 13%
Plus de 65 ans 5 391 7 120 62% 38% 5%
ENP 2006
SPA2 2010
Patients institutionnalisés◦ Classiquement, plus grande fréquence de BMR
Particularités épidémiologiques◦ Listeria et méningites
Xie Intern Med J 2012
Xie Intern Med J 2012
Hashemi Trop Doct 2010
Avci AGG 2012
Age et pharmacocinétique des antibiotiques◦ Absorption diminuée
Acidité gastrique (majorée par antisécrétoires) Baisse motilité Baisse surface villosités
◦ Volume de distribution Augmentation masse grasse. Diminution eau totale Diminution albumine/préalbumine: augmentation fraction libre des
antibiotiques
Faulkner CID 2005
Rein◦ Réduction néphrons fonctionnels: diminution filtration
glomérulaire.◦ A > 80 ans, clairance ~ 1/2 de celle de 20 ans.◦ Agravé si pathologies associées (HTA, diabète…)◦ Evaluer clairance créatinine par formule de Cockcroft pour
ATB à élimination rénale: bêtalactamines, AG, qq FQ, GP Foie◦ Diminution masse et débit sanguin hépatiques◦ Précautions d’emploi pour ATB à élimination biliaire
(céftriaxone), ou métabolisation hépatique (cipro, macrolides)
Faulkner CID 2005
Macrolides et anti-H1: torsade de pointe Potentialisation AVK et cyclines, sulfamides, métronidazole Potentialisation sulfamides antidiabétiques/antibactériens Induction enzymatique de la rifampicine: diminue demi-vie
médicaments à métabolisme hépatique: CTCD, AVK, antidiabétiques oraux, digitaliques, ciclosporine…
AINS et FQ: majoration du risque de troubles neurologique Télithromycine et cisapride (allongement du QT).
Dufour NPG 2004
Neurologiques◦ Convulsions et péni G/imipénem/insuffisance rénale.◦ Tb comportement, convulsions, agitation FQ◦ Neuropathies, confusions, vertiges et métronidazole◦ Céphalées et cotrimoxazole,◦ Vertiges et cotrimoxazole ou cyclines◦ Acouphènes et cotrimoxazole ou macrolides
Diarrhée sous antibiotiques dont Clostridium difficile Rein: Aminosides/Glycopeptides Ototoxicité: aminosides Arthralgies/myalgies: FQ Myélotoxicité◦ immuno-allergique (glycopeptides, rifampicine, bêta-lactamines◦ Toxique: métronidazole, linézolide
Faulkner CID 2005
Limiter les durées de traitement◦ Poumon: 7-10j◦ Pyélo/prostatique: 15j◦ Peau: 10-15j
Limiter les associations◦ Et passage rapide en monothérapie
Désescalade systématique des carbapénèmes◦ Si un pathogène justifiant un CP n’est pas isolé
Le sujet âgé est un malade comme les autres◦ Il a juste le rein qui marche moins bien (d’autres trucs aussi mais
c’est moins grave) Savoir ne pas prelever et ne traiter◦ Viroses, colonisations◦ Ecouvillons de plaie, copro, ECBU asymptomatique…..
Si on traite◦ Calculez la clearance rénale pour bien doser◦ Infections sévères = doses « habituelles » adulte◦ Doser les antibiotiques dosables
Prévention◦ Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins
locaux des plaies, limitations sondage urinaire
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