Angioplastia FacilitadaAngioplastia FacilitadaAngioplastia FacilitadaAngioplastia Facilitada
Andres Fernandez CadavidAndres Fernandez CadavidClinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa MariaAndres Fernandez CadavidAndres Fernandez Cadavid
Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria
OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION
DEL SEGMENTO STDEL SEGMENTO ST
OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO OPCIONES TRATAMIENTO EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION AGUDO DEL MIOCARDIO CON ELEVACION
DEL SEGMENTO STDEL SEGMENTO ST
•TROMBOLISIS
•INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA
•TERAPIA COMBINADA
– Tromboliticos + Intervencion coronaria percutánea– Inhibidor de glicoproteína IIB IIIA + Intervención percutánea– Tromboliticos + Inhibidor de glicoproteína IIB IIIA +
Intervención percutánea
GENERALIDADESGENERALIDADESGENERALIDADESGENERALIDADES
•Infarto Agudo del miocardio es proceso dinámico
– Pronóstico determinado por tamaño del infarto
– Restauración de patencia coronaria
• Recanalización en ventana de tratamiento estrecha
– TIEMPO
EKG Tiempo de tratamiento
ESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISIS Vidas salvadas por 1000 pacientes tratados
Disminución de mortalidad hasta en un 50%
Lancet 343:311,199449
37
8
-14
35
2519 18
BBB Ant ST
Inf ST
ST Depr 0-1hr 2-3hr 4-6hr 7-12hr-20
-10
0
10
20
30
40
50
ESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISISESTUDIOS TROMBOLISIS
•Fallas de terapia– Subgrupos de pacientes no obtienen beneficio claro con
tratamiento trombolitico– 30-40% de pacientes tratados no consiguen recanalización
completa y reperfusión
• MORTALIDAD 2 VECES MAYOR
– Reoclusión– Riesgo de hemorragia cerebral
• 1 por cada 150-200 pacientes
GUSTO I
7872
62 63 62 60 57 54
46 4539
1312
19 19 1824
22 27
25 2831
TIMI 4 RAPID II
n=146n=292
RAAMITAPS
n=128n=199
Neuhaus
n=74
TIMI 3 Flow TIMI 2 Flow
TIMI 10B
n=133n=312
60
21
AllTrials
n=1,758
In Time1
n=124
TIMI 5
n=84
Gibson, American Heart Journal,1999
TIMI 14
n=214 n=55
IMPACTAMI
IMPACT AMI Phase 2
Core Lab: 77%
IMPACT AMI Phase 2
Core Lab: 77%
IMPACT AMI Phase 1
Core Lab: 26%
IMPACT AMI Phase 1
Core Lab: 26%
IMPACT AMI Phase 2
Site Reading: 62% (n=13)
IMPACT AMI Phase 2
Site Reading: 62% (n=13)
IMPACT AMI Phase 1
Site Reading: 52%
IMPACT AMI Phase 1
Site Reading: 52%
FLUJO TIMI A LOS 90 MINUTOS DE RECIBIR rT-PAFLUJO TIMI A LOS 90 MINUTOS DE RECIBIR rT-PA
60 60 5763
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK40
60 60 5763
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK40
% F
LU
JO T
IMI 3
% F
LU
JO T
IMI 3
FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE TROMBOLITICO A 90 MINUTOSTROMBOLITICO A 90 MINUTOS
FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI 3 DEPENDIENDO DE TROMBOLITICO A 90 MINUTOSTROMBOLITICO A 90 MINUTOS
ESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEA
•Segura y eficaz
– Se obtiene recanalización completa y flujo timi 3 en 90% de pacientes
– Puntos finales combinados de muerte/IM/ECV a 30 días mas bajos que con terapia trombolítica si es centro especializado
– Tendencia a menor mortalidad cuando se compara con terapia trombolítica
ESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEAESTUDIOS CON INTERVENCION PERCUTANEA
•Fallas de terapia
Disponibilidad
En menos de 25% de hospitales en USA En menos de 10% de hospitales de Europa
Remisión a tercer nivel para intervención coronaria percutánea
• Tiempo• Seguridad
PRAGUE - DANAMI II
Tiempo Puerta - Balón
4,2 4,6 5,1
6,7
8,57,9
0
2
4
6
8
10
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Mo
rtal
idad
(%
)
4,2 4,6 5,1
6,7
8,57,9
0
2
4
6
8
10
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Mo
rtal
idad
(%
)
N=27,080P < 0.00001
N=27,080P < 0.00001
IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA Y RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICAY RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICA
NRMI-2: Angioplastia primaria. Tiempo puerta-balon Vs Mortalidad
IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA IMPORTANCIA DE RESTAURACIÓN COMPLETA Y RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICAY RAPIDA DE PERFUSION MIOCARDICA
NRMI-2: Angioplastia primaria. Tiempo puerta-balon Vs Mortalidad
Tiempo puerta-balón (minutos) Tiempo puerta-balón (minutos) JAMA 2000; 283:2941-7. JAMA 2000; 283:2941-7.
ACTP primaria para IAM con elevación del STACTP primaria para IAM con elevación del STTiempo para reperfusión y mortalidad a 30 díasTiempo para reperfusión y mortalidad a 30 días
Tiempo para reperfusión (h)Tiempo para reperfusión (h)
Brodie BR, et al. Brodie BR, et al. J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 2003;41(suppl A):368A. De Luca G, et al. 2003;41(suppl A):368A. De Luca G, et al. J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol. 2003;41(suppl A):368A. 2003;41(suppl A):368A.
00
Mo
rtal
idad
(%
)M
ort
alid
ad (
%)
11
22
33
55
66
44
<3<3 3-63-6
0.9
2.3 2.2
>6>6
Tiempo para reperfusión (h)Tiempo para reperfusión (h)
00
22
44
66
1010
1212
88
<2<2 2-42-4
2.5
5.6
4-64-6
9.6
P=0.04 ( 3h v 3h) P<0.001
n=1,7911994-2001
n=2,002
3.1
>6>6
CADILLACCADILLAC ZwolleZwolle
ESTRATEGIASESTRATEGIAS
Reperfusión coronaria
Completa
Rápida
(mortalidad tiempo dependiente)
Reperfusión coronaria
Completa
Rápida
(mortalidad tiempo dependiente)
Diagnostico de Diagnostico de Infarto AgudoInfarto Agudo
Diagnostico de Diagnostico de Infarto AgudoInfarto Agudo
Terapia Terapia farmacológica*farmacológica*
Terapia Terapia farmacológica*farmacológica* CoronariografíaCoronariografíaCoronariografíaCoronariografía
Intervencion Intervencion percutáneapercutánea
Intervencion Intervencion percutáneapercutánea
Otro Otro tratamientotratamiento
Otro Otro tratamientotratamiento
*Antitrombinicos, antiplaquetarios y fibrinolíticos.
ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y RESTAURACION COMPLETA DEL FLUJORESTAURACION COMPLETA DEL FLUJO
ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y ACORTAMIENTO DE TIEMPO DE APERTURA Y RESTAURACION COMPLETA DEL FLUJORESTAURACION COMPLETA DEL FLUJO
Aprovecha rápida disponibilidad y utilización de trombolítico para restaurar algún tipo de flujo miocárdico acoplado con restauración más completa posterior con intervención coronaria percutánea
ANGIOPLASTIA FACILITADA ANGIOPLASTIA FACILITADA Hallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidadHallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidad
En ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidadEn ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidad
Stone GW, et al. Stone GW, et al. Circulation.Circulation. 2001;104:636-641. 2001;104:636-641.
1 2 4 6
94
98
100
0
90
Log-rank Log-rank PP for trendfor trendPP=0.009=0.009
Su
pe
rviv
enci
a (%
)S
up
erv
iven
cia
(%)
TIMI 0/1 (1,657)TIMI 0/1 (1,657)
TIMI 3 (n=375)TIMI 3 (n=375)
TIMI 2 (n=295)TIMI 2 (n=295)
MesesMeses
92
964.4%4.4%
0.5%0.5%
2.8%2.8%
3 5
0.5 1.0 1.5 2.0 0.5 1.0 1.5 2.0
ANGIOPLASTIA FACILITADA ANGIOPLASTIA FACILITADA Hallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidadHallazgos angiográficos pre intervencionismo y mortalidad
En ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidadEn ACTP primaria y rescate flujo timi PRE asociado a mortalidad
0.8
0.9
1.0
00.7
3- way log-rank3- way log-rankPP=0.0013=0.0013
TFG 0/1TFG 0/1
TFG 2TFG 2TFG 3TFG 3
Su
per
vive
nci
aS
up
ervi
ven
cia
0.8
0.9
1.0
00.7
Log-rankLog-rankPP=0.03=0.03S
up
ervi
ven
cia
Su
per
vive
nci
a
TMPG 2/3TMPG 2/3TMPG 0/1TMPG 0/1
Gibson CM, et al. Gibson CM, et al. Circulation.Circulation. 2002;105:1909-1913. 2002;105:1909-1913.
OclusionOclusion PenetracionPenetracion Flujo LentoFlujo Lento Flujo normalFlujo normalTIMI 0TIMI 0 TIMI 1TIMI 1 TIMI 2TIMI 2 TIMI 3TIMI 3
%M
ort
alid
ad
%M
ort
alid
ad
9.3%9.3%
6.1%6.1%
3.7%3.7%
p<0.0001 vs TIMI 0/1p<0.0001 vs TIMI 2
p<0.0001 vs TIMI 0/1p<0.0001 vs TIMI 2
P=0.003 vs TIMI 0/1P=0.003 vs TIMI 0/1
Tea
m 2
Tea
m 2
Tea
m 2
Tea
m 2
Tea
m 2
Tea
m 2
Ger
ma
nG
erm
an
Ger
ma
nG
erm
an
Ger
ma
nG
erm
an
GU
ST
O 1
GU
ST
O 1
GU
ST
O 1
GU
ST
O 1
GU
ST
O 1
GU
ST
O 1
TA
M I
1-7
TA
M I
1-7
TA
M I
1-7
TA
M I
1-7
TA
M I
1-7
TA
M I
1-7
TIM
I 1
,45,
10B
TIM
I 1
,45,
10B
TIM
I 1
,45,
10B
TIM
I 1
,45,
10B
TIM
I 1
,45,
10B
TIM
I 1
,45,
10B
0
2
4
6
8
10
12
0
2
4
6
8
10
12
10 16 33 34 44 2784 13 19 9 15 18 29 34
9,3 %
6,1 %
3,7 %
ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO COMBINADOCOMBINADO
ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO ESTUDIOS INICIALES CON TRATAMIENTO COMBINADOCOMBINADO
•TAMI
•EUROPEAN CONSERVATIVE
•SWIFT
386 pacientes con IAM tratados con 150 mgr r-TPA2.95 +/- 1.1 horas de comienzo de síntomas
386 pacientes con IAM tratados con 150 mgr r-TPA2.95 +/- 1.1 horas de comienzo de síntomas
ACTP inmediata (n=99)ACTP inmediata (n=99)
Reoclusion/ACTP urgencia/Función ventricular izquierda globalReoclusion/ACTP urgencia/Función ventricular izquierda global
A randomized trial of immediate versus delayed elective A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in
acute myocardial infarction. TAMIacute myocardial infarction. TAMI
A randomized trial of immediate versus delayed elective A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in
acute myocardial infarction. TAMIacute myocardial infarction. TAMI
CORONARIOGRAFIA. Patencia del vaso. 288 pacientes (75%)CORONARIOGRAFIA. Patencia del vaso. 288 pacientes (75%)
ACTP deferida (n=98)ACTP deferida (n=98)
197 pacientes con lesion por angiografía197 pacientes con lesion por angiografía
Topol EJ, et all. N Engl J Med 1987;317:581-8
11,0%
13,0%
0%
4%
8%
12% 11,0%
13,0%
0%
4%
8%
12%
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
deferida
ACTP
deferida
P=0.5P=0.5P=0.01P=0.01
REOCLUSIONREOCLUSION ACTP URGENCIASACTP URGENCIAS
P=0.2P=0.2
FUNCION VENTRICULAR
DEPRIMIDA
FUNCION VENTRICULAR
DEPRIMIDA
TAMI. RESULTADOSTAMI. RESULTADOSTAMI. RESULTADOSTAMI. RESULTADOS
5,0%
16,0%
0%
4%
8%
12%
16%
5,0%
16,0%
0%
4%
8%
12%
16% 27,0% 27,0%
0%
4%
8%
12%
16%
20%
24%
28%
32%
27,0% 27,0%
0%
4%
8%
12%
16%
20%
24%
28%
32%
N=99N=99 N=98N=98N=99N=99 N=98N=98N=99N=99 N=98N=98
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
deferida
ACTP
deferida
ACTP
deferida
ACTP
deferidaTopol EJ, et all. N Engl J Med 1987;317:581-8
367 pacientes con IAM tratados con 100 mgr r-TPA156 minutos de comienzo de síntomas
367 pacientes con IAM tratados con 100 mgr r-TPA156 minutos de comienzo de síntomas
INTERVENCIONISMOINTERVENCIONISMO
Reoclusion/Isquemia recurrente/Sangrado y complicaciones/mortalidadReoclusion/Isquemia recurrente/Sangrado y complicaciones/mortalidad
Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary
angioplasty. European Cooperative Studyangioplasty. European Cooperative Study
Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary
angioplasty. European Cooperative Studyangioplasty. European Cooperative Study
CORONARIOGRAFIA
180 de 183
CORONARIOGRAFIA
180 de 183
SeguimientoSeguimiento
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
TRATAMIENTO CONSERVADOR 180 de 183
TRATAMIENTO CONSERVADOR 180 de 183
16,0%
7,0%
0%
4%
8%
12%
16%16,0%
7,0%
0%
4%
8%
12%
16%
TransitoriaTransitoria DefinitivaDefinitiva
P=0.01P=0.01
REOCLUSION EN
GRUPO ACTP
REOCLUSION EN
GRUPO ACTPISQUEMIA/SANGRADO
HIPOTENSION
ISQUEMIA/SANGRADO
HIPOTENSION
P=0.02P=0.02
FUNCION VENTRICULAR
DEPRIMIDA
FUNCION VENTRICULAR
DEPRIMIDA
European Cooperative StudyEuropean Cooperative Study ResultadosResultados
European Cooperative StudyEuropean Cooperative Study ResultadosResultados
17,0%
3,0%
0%
4%
8%
12%
16%
17,0%
3,0%
0%
4%
8%
12%
16%7,0%
3,0%
0%
4%
8%7,0%
3,0%
0%
4%
8%
N=99N=99 N=98N=98N=99N=99 N=98N=98
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
inmediataTratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
800 pacientes con IAM tratados con 30 UDS ANISTREPLASE156 minutos de comienzo de síntomas
800 pacientes con IAM tratados con 30 UDS ANISTREPLASE156 minutos de comienzo de síntomas
SeguimientoSeguimiento
Muerte o reinfarto a 12 mesesMuerte o reinfarto a 12 meses
SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute treatment after thrombolysis with anistreplase in acute
myocardial infarction. SWIFT TRIALmyocardial infarction. SWIFT TRIAL
SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative SWIFT trial of delayed elective intervention v conservative treatment after thrombolysis with anistreplase in acute treatment after thrombolysis with anistreplase in acute
myocardial infarction. SWIFT TRIALmyocardial infarction. SWIFT TRIAL
CORONARIOGRAFIA
169 ACTP y 69 CABG
CORONARIOGRAFIA
169 ACTP y 69 CABG
SeguimientoSeguimiento
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
TRATAMIENTO CONSERVADOR 403
TRATAMIENTO CONSERVADOR 403
169 ACTP 69 CABG169 ACTP 69 CABG
5,8%
5,0%
0%
4%
8%
5,8%
5,0%
0%
4%
8%
P=0.01P=0.01
MORTALIDAD A
12 MESES
MORTALIDAD A
12 MESESREINFARTO A 12
MESESREINFARTO A 12
MESESESTANCIA
HOSPITALARIAESTANCIA
HOSPITALARIA
SWIFT TRIAL Resultados
SWIFT TRIAL Resultados
15,1%
12,9%
0%
4%
8%
12%
16% 15,1%
12,9%
0%
4%
8%
12%
16%
10 DIAS
11 DIAS
10 DIAS
11 DIAS
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al, Lancet 1988;1:197-203
P=0.6P=0.6
ACTP
inmediata
ACTP
inmediata
Tratamiento
Médico
Tratamiento
Médico
P=0.4P=0.4
ESTUDIOS POSTERIORESESTUDIOS POSTERIORESESTUDIOS POSTERIORESESTUDIOS POSTERIORES
•INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTANEO
– Mejores facilidades técnicas– STENTS
•TRATAMIENTO TROMBOLITICO
– Mejoría en fibrinolíticos– Nuevos Agentes
• Inhibidores de glicoproteína IIB IIIA• Inhibidores directos de trombina
ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO
PERCUTANEOPERCUTANEO
ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA ESTUDIOS CON INHIBIDORES DE GLICOPROTEINA IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO IIB-IIIA MAS INTERVENCIONISMO CORONARIO
PERCUTANEOPERCUTANEO
•EPICEPIC
•RAPPORTRAPPORT
•ADMIRALADMIRAL
•CADILLACCADILLAC
ADMIRAL
Abciximab before
Direct Angioplasty and Stenting in
Myocardial
Infarction
Regarding
Acute and
Long term follow-up
ESTUDIO ADMIRALESTUDIO ADMIRALADMIRALADMIRAL
ADMIRAL DISEÑOADMIRAL DISEÑOADMIRAL DISEÑOADMIRAL DISEÑO
IAM < 12 hoursaleatorizaciòn
Abciximab (n=150)0.25 mg/kg bolo +inf 0.125 g/kg/min(12h)
+Heparina, ASA, Ticlopidina
Placebo (n=150) +
Heparina, ASA, Ticlopidina
CoronariografiaPTCA + Stent
CoronariografiaPTCA + Stent
Coronariografiaa 24 h y 6 Meses
Coronariografiaa 24 h y 6 Meses
Evaluaciòn clìnica(24 h, 30 Dias y 6 meses
Tiempo de tratamientosTiempo de tratamientosTiempo de tratamientosTiempo de tratamientos
Tiempo de comienzo de dolor a:
– A tratamiento (hrs) 3.2 + 2.53.5 + 2.4
– A bolo (hrs) 3.7 + 2.14.1 + 2.5
– A coronariografia (hrs) 3.9 + 2.1 4.4 + 2.6– A ACTP (hrs) 4.1 + 2.1
4.6 + 2.6
Abciximabn = 150
Placebon = 150
RESULTADOS ANGIOGRAFICORESULTADOS ANGIOGRAFICOFLUJO TIMI 3FLUJO TIMI 3
RESULTADOS ANGIOGRAFICORESULTADOS ANGIOGRAFICOFLUJO TIMI 3FLUJO TIMI 3
10.3
83.7 84.489.9
82.5
21.0
90.4 92.0
0
20
40
60
80
100
Inicial Luego ACTP Luego STENT 24-horas
% p
acie
nte
s
Placebo Abciximab
p < 0.02
p < 0.01
FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDAFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDAFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDAFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA
Abciximabn = 150
Placebon = 150
p < 0.05
51.454.6
0
25
50
752
4-h
ora
s F
ey
ecc
ion
(%
) p < 0.05
PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍASPUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍASPUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍASPUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS
7.3
15.3
0
5
10
15
20
% o
f P
acie
nte
s
p = 0.02
- 52.3 %
Muerte, IM recurrente, Nueva revascularizaciónMuerte, IM recurrente, Nueva revascularización
Placebon = 150
Abciximabn = 150
PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS EN FORMA INDIVIDUALEN FORMA INDIVIDUAL
PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS PUNTOS FINALES PRIMARIOS A 30 DÍAS EN FORMA INDIVIDUALEN FORMA INDIVIDUAL
7.3
3.3
2.0
6.7
1.31.3
0
5
10
Muerte IM recurrente Revasc vaso urgente
% o
f P
acie
nte
s
Placebo Abciximab
p = 0.33
- 54.8%
p = 0.65
- 35.0%
p = 0.02
- 80.0%
SANGRADOSANGRADOSANGRADOSANGRADO
1.3
6.7
2.6
4.0
0
2
4
6
8
10
Mayor Menor
% o
f P
acie
nte
s
Placebo Abciximab
p = 0.50p = 0.02
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
•Uso de abxicimab junto con ACTP+STENT en pacientes con IAM mejora
– Tasa flujo TIMI 3 temprana– Función ventricular izquierda– Resultados clínicos a 30 dìas
Angioplastia con STENT(+ abciximab)
DISEÑO CADILLACDISEÑO CADILLACDISEÑO CADILLACDISEÑO CADILLAC
Edad >18 años
Dolor correspondiente a IAM (duraciòn > 30 min < 12 horas)
Arteria coronaria nativa > 2.5 mm, < 4.0 mm
Longitud de lesiòn < 70 mm
Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Combinations
Criterios Inclusión
Angioplastia con Balon
(+ abciximab) vs
20,3
93,8
23,8
96,1
0
25
50
75
100
Basal Final
Incid
en
ce (
%)
Stent, No Abx Stent, Abx
Flujo TIMI 3Flujo TIMI 3CADILLACCADILLACCADILLACCADILLAC
Barragan et al Circ 2000; 102: II-662Barragan et al Circ 2000; 102: II-662
p = NSp = NSp = NSp = NS
CADILLACCADILLAC
CADILLACCADILLACCADILLACCADILLAC
Mortalidad 6 mesesMortalidad 6 meses
3,53,0
0
5
10
CADILLAC
Inci
denc
e (%
)
No Abx Abx
DISMINUCION RIESGO RELATIVO 14%
Barragan et al Circ 2000; 102: II-662Barragan et al Circ 2000; 102: II-662
p=NS
0.2%0.8%0.2% 2.3% Necesidad deNueva revascularización
1.2% 3.9% 1.5%4.5% IsquemiaRecurrente
96.7% 92% 92%94% Flujo TIMI 3
ACTP+STENT+abciximab(n=525)
ACTP+STENT3
(n=511 )
ACTP +Abciximab (n=528 )
ACTP1,3
(n=517 )
RESULTADOSRESULTADOSCADILLAC CADILLAC
METANALISISMETANALISISCON IIB IIIA CON IIB IIIA
MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE (30 días)
Kandsari,D et all. Am Heart J 2004;147:457–62
METANALISISMETANALISISCON IIB IIIA CON IIB IIIA
MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE (6 meses)
Kandsari,D et all. Am Heart J 2004;147:457–62
METANALISISMETANALISISCON IIB IIIA CON IIB IIIA
MUERTE, REINFARTO, REVASCULARIZACION URGENTE
Kandsari,D et all. Am Heart J2004;147:457–62
RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO SINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADASINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADA
RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO RECONOCIMIENTO DE POTENCIAL EFECTO SINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADASINERGICO BENEFICO CON TERAPIA COMBINADA
•PACTPACT
•SPEEDSPEED
•TIMI 10B /14BTIMI 10B /14B
Plasminogen-Activator AngioplastyPlasminogen-Activator AngioplastyCompatibility Trial (PACT)Compatibility Trial (PACT)
Plasminogen-Activator AngioplastyPlasminogen-Activator AngioplastyCompatibility Trial (PACT)Compatibility Trial (PACT)
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
Paciente con infarto agudo miocardio
n=606ASA, heparina IV
t-PA50 mg bolo
Placebobolo
Coronariografía inmediata
TIMI 3 TIMI 0, 1, 2
Segundo bolo de trombolitico
Angioplastia inmediata
Seguimiento con Coronariografía a los 5-7 días Prueba de esfuerzo 6 semana
Aleatorización
15
1933
28
0
20
40
60
80
Po
rce
nta
je F
lujo
T
IMI
2/3
Placebo t-PA
TIMI 2
TIMI 3
34.3
61
*P<0.001.Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
Patencia de la arteria a tratar al llegar a Patencia de la arteria a tratar al llegar a hemodinámica hemodinámica
FLUJO TIMI FLUJO TIMI
Patencia de la arteria a tratar al llegar a Patencia de la arteria a tratar al llegar a hemodinámica hemodinámica
FLUJO TIMI FLUJO TIMI
94,6 92,8
79 76,6
15,6 16,2
86,782,8
0
20
40
60
80
100
TIMI 0,1 TIMI 0, 1 TIMI 0, 1 TIMI 2
Placebo t-PA
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
P=NS
TIMI 2, 3 TIMI 3 TIMI 2 TIMI 3
RESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIARESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIARESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIARESULTADO TECNICO DE LA ANGIOPLASTIA
% o
f P
acie
nte
s
62,457,9 54,7
0
20
40
60
80
TIMI 3 al llegar a hemodinamica TIMI 3 post ACTP Sin obtener TIMI 3 nunca
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
Fra
cció
n d
e e
xp
uls
ión
%
FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTOFLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTO
FRACCION DE EXPULSIONFRACCION DE EXPULSION
FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FUNCION VENTRICULAR A LOS 7 DIAS DEPENDIENDO DE FLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTOFLUJO TIMI PRE Y POST PROCEDIMIENTO
FRACCION DE EXPULSIONFRACCION DE EXPULSION
P=0.004
Eventos adversos t-PA Placebo Valor p
Sangrado Mayor 12.9% 13.5% 0.84
ECV 0.7% 0.7% 0.99
Sangrado Intracraneal 0.3% 0.3% 0.99
Revascularización urgente 7.3% 7.2% 0.98
Muerte Hospitalaria 3.6% 3.0% 0.64
Muerte a 30 días 3.6% 3.3% 0.81
Ross AM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1954-1962.
PACT: PACT: Eventos adversosEventos adversosPACT: PACT: Eventos adversosEventos adversos
CONCLUSION PACT CONCLUSION PACT CONCLUSION PACT CONCLUSION PACT
•Terapia combinada segura: – no aumenta riesgo de
• Sangrado cerebral• CABG• Reoclusión • Necesidad de nuevo intervencionismo percutáneo
•Valor especial para contrarestar el retraso en tiempo que conlleva realizar intervencion coronaria percutánea
•Pronósticos mejores si arteria esta abierta antes de intervencionismo percutáneo
Estudio piloto GUSTO IVEstudio piloto GUSTO IVEstudio piloto GUSTO IVEstudio piloto GUSTO IV
SPEED
Strategies for
Patency
Enhancement in the
Emergency
Department
Strategies for
Patency
Enhancement in the
Emergency
Department
HIPOTESIS PLANTEADAHIPOTESIS PLANTEADAHIPOTESIS PLANTEADAHIPOTESIS PLANTEADA
•Aumento de incidencia y velocidad de reperfusiòn
•Reducción de mortalidad
•Terapia segura facilitando intervención percutánea temprana
•Exito de intervenciòn percutánea es menor en vasos con flujo TIMI 0-1 Vs TIMI 2-3
SPEEDSPEED
ACC 1999: Oral Presentation
PROTOCOLO SPEEDPROTOCOLO SPEEDPROTOCOLO SPEEDPROTOCOLO SPEED
IM AGUDO ELEVACION ST MENOS DE 6 horas DE SINTOMAS
1:1 Aleatorización
r-PA 10 + 10 UHeparina 70 U/kg
Abciximab standard doser-PA 5 + 5 U
Heparina 40 – 60 U/kg
Angiografìa a los 60 –90 minutos464 PACIENTES
ACTP +STENT si indicado323 PACIENTES
Administrado enUrgencias
SPEEDSPEED
ACC 1999: Oral Presentation
r-PA control Abxicimab control
530 PACIENTES
FLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOSFLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOSFLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOSFLUJO TIMI 3 A LOS 60 –90 MINUTOS
29%
51%
62%
48%
0
50
100
Resultado angiográficoResultado angiográfico
r-PAsolo
60 U HepAbciximab+ r-PA 5 + 5
40 U HepAbciximab+ r-PA 5 + 5
p = 0.2
n = 107 n = 103 n = 75 n = 66
Abciximabsolo
p = 0.06
SPEEDSPEED
PRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIASPRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIASPRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIASPRONOSTICOS CLINICOS A 30 DIAS
Muerte 5.6% 4.4% 2.6% 3.2%
Reinfarto 2.8% 1.7% 1.3% 0%
Isquemia severa 2.8% 4.3% 2.6% 6.4%Requriendo urgenteRevascularizacion
COMBINADO 11.2% 9.6% 5.3% 9.5%
r-PAsolo
Abciximabr-PA 5 + 560 U Hep
Abciximabr-PA 5 + 540 U Hep
Abciximabsolo
SPEEDSPEED
Intervenciòn coronaria percutànea facilitadaIntervenciòn coronaria percutànea facilitadaIntervenciòn coronaria percutànea facilitadaIntervenciòn coronaria percutànea facilitada
Estenosis final 10 (0, 25) 0 (0, 20) 0.0001
FLUJO TIMI 3 83% 95% 0.001
STENTS 73% 81% 0.09
Exito procedimiento* 81% 93% 0.001
* Estenosis de < de 50% con flujo TIMI 3
0-1(n = 123)
2-3(n = 198) pPost Procedimiento
FLUJO TIMI PRE PROCEDIMIENTO
PRONOSTICOPRONOSTICO
SPEEDSPEED
ACC 1999: Oral Presentation
FLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIAFLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIAFLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIAFLUJO TIMI 3 EN EL TIEMPO DEPENDIENDO DE TERAPIASPEEDSPEED
Early Coronary Intervention FollowingPharmacologic Therapy for Acute
Myocardial Infarction (The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 Experience)
Early Coronary Intervention FollowingPharmacologic Therapy for Acute
Myocardial Infarction (The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 Experience)
Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)
TromboliticoTrombolitico
TenecteplaseTenecteplase
R-TPAR-TPA
The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 ExperienceComparación pacientes con flujo TIMI 0-1 a 90
minutos tratados médicamente Vs con intervención coronaria percutánea
The CombinedTIMI 10B–TIMI 14 ExperienceComparación pacientes con flujo TIMI 0-1 a 90
minutos tratados médicamente Vs con intervención coronaria percutánea
Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)
P=0,011P=0,010
The Combined TIMI 10B–TIMI 14 ExperienceOdds ratio a 30 días en pacientes con flujo TIMI 3 a
los 90 minuto tratados luego con PCI vs Medicamente
The Combined TIMI 10B–TIMI 14 ExperienceOdds ratio a 30 días en pacientes con flujo TIMI 3 a
los 90 minuto tratados luego con PCI vs Medicamente
Brauwald. Am J Cardiol 2001;88:831–836)
x
PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTEDIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTEPUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTEDIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE
0 0,5 1 2 4 10
x
x
x
x
x
x
PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O
REINFARTOREINFARTO
PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO PUNTOS FINALES A 30 DIAS COMPARANDO DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O DIFERENTES TIPOS DE TERAPIAS. MUERTE O
REINFARTOREINFARTO
0 0,5 1 2 4 10
x
x
x
x
x
ESTUDIOS EN CURSOESTUDIOS EN CURSOESTUDIOS EN CURSOESTUDIOS EN CURSO
ASSENT 4 TNK Heparina/ASA
ADVANCE TNK + Integrilin
Integrilin
TITAN Integrilin en Urgencias
Integrilin en hemodinamica
FINESSE r-PA r-PA + abciximab en urgencias vs hemodinamica
DISCUSIONDISCUSIONDISCUSIONDISCUSION
•Cual es la mejor estrategia farmacológica para maximizar la posibilidad de obtener flujo TIMI 3 previa a intervencion coronaria percutánea en infarto agudo de miocardio con elevación del ST
– TROMBOLITICOS• Dosis máxima. intermedia
– INHIBIDORES DE GP IIB IIIA• CADILLAC (-). ADMIRAL (+)
– TRATAMIENTO COMBINADO• Seguridad TIMI 14 (+). ASSENT-III GUSTO IV (+/-)
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