ANALIZA CARACTERISTICILOR ANALIZA CARACTERISTICILOR ANALIZA CARACTERISTICILOR SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN ROMANIA VERSUS NEVOIA DE ÎNGRIJIRE, ROMANIA VERSUS NEVOIA DE ÎNGRIJIRE, ROMANIA VERSUS NEVOIA DE ÎNGRIJIRE,
PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZĂRILOR PE PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZĂRILOR PE PORNIND DE LA ANALIZA SPITALIZĂRILOR PE SECȚIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SECȚIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN SECȚIILE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE ÎN
PERIOADA 2014PERIOADA 2014PERIOADA 2014---201620162016
Heinz VAJASDI1, Nona Delia CHIRIAC2
1 Asociația Vehmed pentru Sănătate, România 2 cercetător independent
siv prin servicii de "bereavement" (suport în perioada
de doliu), dacă este cazul;
îmbunătățește calitatea vieții și poate influența pozitiv
evoluția bolii;
este aplicabilă în stadii timpurii ale bolii, în corelație
cu o serie de alte terapii menite să prelungească viața,
cum ar fi chimioterapia, radioterapia, și include inves-
tigații necesare unei mai bune înțelegeri și abordări
ale complicațiilor clinice.
Abordarea modernă a specialității plasează debutul
îngrijirilor de paliație chiar de la diagnosticarea bolii in-
curabile, aceasta fiind modalitatea prin care se face trece-
rea de la conceputul de îngrijiri terminale (ultimele 12 luni
de viață) la cel de paliație (extins).
Unele ţări, cum este Republica Moldova, au criterii
clare de includere în sistemul de îngrijiri paliative a
pacienţilor: pacienţi cu durată de viaţă sub 12 luni, cu
simptome clinice necontrolate sau nevoi psiho-emoţionale
şi spirituale. O astfel de abordare defineşte, mai degrabă
îngrijirile paliative ca îngrijiri terminale, dar permite se-
lecţia clară a pacienţilor [2].
În România standardul 02.08 de acreditare a spitale-
lor precizează că “ îngrijirea paliativă se adresează
pacienţilor cu boli cronice progresive şi familiilor şi
urmăreşte îmbunătăţirea calităţii vieţii acestora prin ame-
lioarea suferinţei”, „sunt oferite într-un mediu adecvat cât
mai aproape de mediul familial”. Internarea pacienţilor
eligibili se face pe baza unei decizii a unei comisii multi-
disciplinare, semnele şi simptomele stării terminale se
încadrează pe scale specifice şi se documentează.
I NTRODUCERE Îngrijirea paliativă trebuie privită ca o speciali-
tate integrantă a medicinei moderne, care vine în
completarea medicinei curative atunci când afecți-
unea pacientului este severă, invalidantă, iar mijloa-
cele terapiei curative au fost depășite.
În viața pacienților care se afla în această etapă a
vieții și tratamentului, un rol deosebit de important îl
are medicul, dar și echipa multidisciplinară de îngrijire,
deoarece în acest stadiu ei trec prin procese foarte com-
plexe, având mare nevoie de îngrijire atât din punct de ve-
dere medical - cum ar fi controlul durerii și al altor sim-
ptome, cât și din punct de vedere psihologic, social și spi-
ritual.
Deși văzută până nu demult ca o activitate de îngrijire
medicală limitată pentru bolnavii aflați în stadii terminale,
în concepția medicinei moderne, îngrijirea paliativă are
scopul de a asigura o calitate a vieții cât mai bună pentru
bolnavi și pentru familiilor lor. Beneficiarii de îngrijiri
paliative nu sunt doar adulții, ci și copiii cu afecțiuni de
genul malformații congenitale, fibroză chistică, SIDA, spi-
na bifida. În cazul lor evoluția bolii este diferită, ca și
mijloacele de tratament sau comunicarea.
OMS (Organizația Mondială a Sănătății) a elaborat
următoarele principii de bază, potrivit cărora îngrijirea pali-
ativă [1]:
asigură înlăturarea durerii și a altor simptome;
afirmă viața și consideră moartea pe ca un proces normal;
nu grăbește și nici nu amână moartea;
integrează aspectele psiho-sociale și spirituale ale îngriji-
rii pacientului;
oferă un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul să ducă
o viață cât mai apropiată de cea normală până la moarte;
oferă un sistem de suport pentru a ajuta familia să facă
față în timpul bolii pacientului și după decesul acestuia;
se bazează pe o abordare de echipă pentru a se putea
adresa tuturor nevoilor pacientului și familiei, inclu-
CERCETARE
14
Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Conceputul modern al îngrijirilor paliative extinde obiectul acestora dincolo
de fazele terminale ale bolii, astfel încât debutul acestor îngrijiri ar trebui să fie
mult mai timpuriu, însoțind îngrijirile de specialitate pentru boli grave incurabile.
În România majoritatea îngrijrii paliative se acordă în secții cu paturi, în timp ce
pentru îngrijrea paliativă la domiciliu se alocă foarte puține fonduri din bugetul
asigurărilor de sănătate. Acoperirea populației cu servicii de îngrijiri paliative
variază intens în profil teritorial, existând județe întregi în care nu există furnizori
de astfel de servicii în contract cu casa de asigurări. Analiza utilizării secțiilor de
îngrijiri paliative în perioada 2014-2016 arată o creștere constantă a nevoii de
îngrijre, precum și o diversitate a afecțiunilor care impun astfel de asistență
medicală, ca și necesitatea asigurării corespunzătoare a îngrijriii pacientului după
externarea acestuia din spital. Toate acestea pledează pentru o regândire a
strategiei de servicii de sănătate pentru acest domeniu.
Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, spitale, acoperire pacienți.
Managementul pacientului se face pe baza protocoale-
lor stabilite de comisia multidisciplinară.
Structura minimă a echipei interdisciplinare cuprinde
medic, farmacist clinician, asistenţi medicali, infirmiere,
asistent social, psiholog şi indrumător spiritual. După caz,
echipa extinsă poate cuprinde kinetoterapeut, terapeut ocu-
paţional sau prin joc, dietetician, voluntari etc. Continuita-
tea îngrijirilor la externare „se face luând în considerare
opţiunile pacientului” [3].
În continuarea sau în absența spitalizării, pentru a fi
eligibil pentru acordarea de îngrijiri paliative la domiciliu,
pacientul trebuie să îndeplinească o serie de criterii pre-
definite - să aibă afecţiuni oncologice sau HIV-SIDA,
speranţă limitată de viaţă şi status ECOG 3 sau 4
(imobilizat pe scaun sau în pat 50% din timp şi necesită
sprijin pentru îngrijrea de bază sau este total imobilizat la
pat, putând beneficia de recomandare pentru îngrijirea
paliativă la domiciliu din partea medicului din spital, am-
bulatoriu sau medicului de familie).
Furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu trebuie să
aibă angajaţi cu normă întreagă, medic şi asistentă cu ates-
tat de îngrijiri paliative şi pot avea şi kinetoterapeuţi, psi-
hologi, logopezi [9].
În România, îngrijirea paliativă se poate spune că este
abia la început, raportat la Statele Membre Europene, Can-
da și USA.
Majoritatea covârșitoare a îngrijirilor paliative se acordă
în unități sanitare cu paturi, secții de îngrijiri paliative (cod
1061_PAL, conform nomenclatorului de secții în uz) [4].
Acestea au început să funcționeze de sine stătător ca și secții
cu profil cronic, în jurul anului 2010, și sunt plătite cu tarif
mediu pe zi de spitalizare la durată efectiv realizată.
Cu toate acestea, legislația prevede asistarea
pacienților în regim de îngrijire paliativă la domiciliu, la
recomandarea medicului de specialitate și acordată de fur-
nizori care au personal specializat în îngrijiri paliative,
existând posibilitatea asistării pacienților în regim de
spitalizare continuă, numai când acordarea îngrijirilor pali-
ative la domiciliu nu este posibilă.
În contextul prevalenței din ce în ce mai mari a bolilor
cronice, grave, invalidante și al îmbătrânirii populației, a
devenit de notorietate suprasolicitarea secțiilor de îngrijiri
paliative și listele de așteptare pentru acest tip de îngrijire- o
dovadă în acest sens este și apariția pe piața serviciilor medi-
cale din România a unui număr mare de furnizori privați.
O BIECTIVE
Având în vedere starea de fapt din România, din
acest domeniu, descrisă în partea introductivă, este
necesară o analiză a situației actuale a serviciilor acordate,
profilului și distribuției geografice a pacienților, a modelu-
lui de spitalizare și a costurilor aferente.
Aceasta poate contribui la evaluarea nevoii reale de
servicii și finanțare și ar putea servi ca fundament pentru
actualizarea legislației care reglementează domeniul, pre-
cum și pentru măsuri care să contribuie la eficientizarea
modului de acordare a serviciilor și la creșterea calității
acestora.
În această lucrare se urmărește elaborarea unei analize
descriptive extinse în ceea ce privește situația actuală în
România, nevoia de servicii de îngrijiri paliative în profil
teritorial, finanțarea din fondul de asigurări de sănătate,
acestui domeniu, furnizarea serviciilor de îngrjiri paliative,
utilizarea serviciilor, precum și un exemplu de calcul
pentru îngrijirea paliativă la domiciliu care să ajute la sta-
bilirea condițiilor minime necesare astfel ca pacienții care
suferă de o boală incurabilă să poată beneficia de servicii
echitabile conform principiilor OMS.
M ETODOLOGIE
S-a procedat la evaluarea prevederilor legislative
privind autorizarea furnizorilor de servicii de îngrijiri pali-
ative la domiciliu, a celor legate de contractarea și decon-
tarea serviciilor de paliație în spital și la domiciliu din con-
tractul cadru și normele de aplicare ale acestuia, analiza
rapoartelor de activitate ale Casei Naționale de Asigurări
de Sănătate (CNAS), precum și a informațiilor publice
disponibile pe site-ul Asociației Naționale de Îngrijiri Pali-
ative (ANIP).
Analiza descriptivă a serviciilor de spitalizare pe
secțiile de îngrijiri paliative, precum și a profilului și dis-
tribuției teritoriale a pacienților s-a făcut luând în conside-
rare datele raportate de spitale în perioada 2014-2016 în
baza de date DRG National administrate de Școala
Națională de Sănătate Publică, Management și Per-
fecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB).
Toate cazurile validate raportate de pe astfel de secții de
către toate spitalele aflate în contract cu casa de asigurări
de sănătate. În această lucrare nu s-a luat în considerare
numărul pacienților care au beneficiat de îngrijire paliativă
la domiciliu, deoarece aceste cazuri nu sunt raportate către
instituția răspunzătoare de validarea datelor.
Prelucrarea datelor s-a realizat cu Microsoft Excel, iar
statisticile au fost prezentate în funcție de numărul de
pacienți sau numărul de cazuri (adică numărul de episoade
de spitalizare, un pacient putând avea unul sau mai multe
episoade de spitalizare într-un an calendaristic). Durata de
spitalizare pentru fiecare caz a fost calculată ca diferență
dintre data externării și cea a internării.
S-au utilizat informațiile referitoare la serviciile de
îngrijiri paliative din Austria disponibile pe site-ul HOS-
PIZ ÖSTERREICH pentru a realiza o comparație cu
România.
S-au utilizat datele puse la dispozitie de un furnizor de
îngrijiri paliative din județul Cluj pentru a modela o struc-
tură de costuri pentru îngrjirirea paliativă la domiciliu pe
baza unui studiu de caz.
R EZULTATE
Descrierea de ansamblu a utilizării și dinamicii
serviciilor de spitalizare continuă pe secțiile de îngrijiri
paliative în perioada studiată
Numărul pacienților îngrijiți în secții de îngrijiri pali-
ative a crescut constant pe parcursul celor 3 ani, ajungând
în anul 2016 la 14559 pacienți, cu 77% mai mulți
decât în anul 2014.
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
15
Conform acestui graphic, putem să facem o grupare a
județelor, din punct de vedere al pacienților spitalizați în
secțiile de îngrijiri paliative ale spitalelor din județele re-
spective, după cum urmează:
Grupa A nr. pacienți – București și Iași cu pacienți
cuprinși între 1.000 – 2.200.
Grupa B nr. pacienți – Bacău, Cluj, Timiș cu pacienți
cuprinși între 500 și 1.000.
Grupa C nr. pacienți – Restul județelor cu pacienți
sub 500 de pacienți.
Procentul episoadelor de spitalizare, în funcție de
județul în care s-a aflat spitalul în care a fost tratat pa-
cientul, raportat la nivel național este prezentat în graficul
de mai jos. Se poate face o grupare a județelor în ceea ce
privește procentul de distribuire teritorială a episoadelor
de spitalizare de îngrijire paliativă după cum urmează:
Grupa A: între 15 % și 30% - București.
Grupa B: între 5% și 15% - Iași.
Grupa C: între 3% și 5% - Arad, Bacău, Bihor,
Brașov, Cluj, Mureș, Timiș.
Grupa D: între 0,1% și 3% - Alba, Argeș, Bistrița-
Năsăud, Brăila, Buzău, Constanța, Dâmbovița, Dolj,
Galați, Giurgiu, Hunedoara, Ilfov, Maramureș, Neamț,
Prahova, Sălaj, Satu Mare, Sibiu, Suceava.
Grupa E: 0% - Caraș Severin, Gorj, Mehedinți, Olt,
Vâlcea, Teleorman, Calarași, Ialomița,Tulcea, Vrancea,
Covasna, Harghita, Vaslui, Botoșani.
Din această prezentare grafică (Grafic 3) se observă că
în România serviciile de îngrijiri paliative nu sunt dis-
tribuite în mod omogen în plan teritorial astfel ca un
număr mare de pacienți care suferă de boli incurabile sau
pacienți care nu mai răspund tratamentelor nu au acces la
servicii echitabile, conform principiilor OMS.
Se evidențiază spitalele cu secții de paliație din
București și Iași, care împreună realizează peste 40% din
episoadele de spitalizare la nivel național din secțiile de
îngrijiri paliative.
Numărul episoadelor de spitalizare a crescut de ase-
menea cu 74%, însă numărul de decese a crescut cu aproa-
pe 86%.
Evoluția numărului furnizorilor de îngrijiri paliative
(secții cu paturi) arată o creștere cu 62% a numărului aces-
tora, cei privați reprezentând în toată perioada circa 40%
dintre aceștia.
Distribuția teritori-
ală a pacienților și a de-
ceselor
Pentru a avea o situație
transparentă în ceea ce
privește îngrijirea paliativă
în Romania este vital ca
mai întâi să se știe cu exac-
titate cum sunt distribuite
îngrijirile paliative la nivel
național din punct de ve-
dere teritorial pe de o parte,
iar pe de altă parte situația
deceselor în aceste secții.
În graficul următor
este prezentată distribuția
teritorială a pacienților și
a deceselor în secțiile de
îngrijiri paliative în peri-
oada 2014 – 2016 (Grafic
2).
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Tabel 1 - Indicatori 2014 – 2016
(sursa datelor: baza DRG Național)
16
(sursa datelor: baza DRG Național)
Grafic 2 – Distribuția teritorială a pacienților și a deceselor în secțiile de Îngrijiri paliative,
în funcție de județul în care se află spitalul, în perioada 2014 – 2016
Grafic 1 – Evoluția numărului unităților sanitare cu
paturi care au raportat pacienți externați de pe secții de
îngrijiri paliative în perioada 2104 – 2016
Indicatori 2014 2015 2016
Nr. pacienți spitalizați pe secții de
îngrijri paliative 8.217 12.171 14.559
Nr. de decese 3.331 5.200 6.192
Nr. episoade de spitalizare 13.449 19.062 23.371
Nr. spitale 52 29 33
Din care spitale private 20 28 32
Rata medie a reinternărilor 1,7 1,6 1,6
(sursa datelor: baza DRG Național)
acoperiți cu astfel de servicii
pacienții din județe care nu au spitale
cu secții de paliație.
Pentru a avea o imagine clară în ceea
ce privește situația la nivel național,
în figura 1 este prezentat gradul de
acoperire cu servicii medicale de
îngrijiri paliative, prin raportarea
numărului de pacienți din județul
respectiv care au fost spitalizați pe
secții de îngrijiri paliative, la popu-
lația județului respectiv (la 10.000
locuitori).
Conform statisticii din 2012 [5] po-
pulația României era de aproximativ
19.292.000 de locuitori, din care
4.347.743 de locuitori în județele
care nu oferă servicii medicale de
îngrijire paliativă, ceea ce reprezintă
aproximativ 22,5% din populația
României.
Pe de altă parte, județele care se evi-
dențiau prin cel mai mare număr de
cazuri spitalizate - București și Iași -
acum se diferențiază între ele, prin
raportarea pacienților la populație.
Bucureștiul, cu o populație nume-
roasă, are o rată a pacienților spitali-
zați pe secții de paliație, cu domiciliul
în București, de doar 7,95 la 10.000
de locuitori, pe când Iașiul rămâne la
o rată ridicată, de 22,57 de pacienți
domiciliați în județ, spitalizați pe în-
grijiri paliative, la 10.000 de locuitori.
Deoarece acești pacienți au nevoie
de îngrijire paliativă ca urmare a
unor afecțiuni grave și, de obicei
cronice, este interesantă analiza tra-
seului pacientului prin alte secții
înainte de internarea în secțiile de
îngrijri paliative.
Rezultatul analizei efectuate asupra
cazurilor care au fost internate pe
secțiile de îngrijiri paliative la o zi
după externarea din altă secție arată
că aproximativ un sfert din aceste
cazuri au fost externate anterior de
pe secții de oncologie medicală, cir-
ca 15% de pe secții de neurologie și 10% de pe secții de
medicină internă, urmând în ordine secții de chirurgie ge-
nerală, pneumologie și alte secții.
Distribuția cazurilor după tipul de proprietate al
unității de îngrijire paliativă.
Distribuția cazurilor după tipul de proprietate al
spitalului arată că 59% din cazuri au fost repartizate în
unitățile de tip public și 41% în sectorul privat
(Grafic 4).
Estimarea nevoii de îngrijiri paliative în profil teri-
torial Analiza episoadelor de spitalizare în funcție de județul
în care se află spitalul, a arătat că în unele județe nu există
unități sanitare cu paturi care să fi spitalizat pacienți pe
secții de paliație.
Nevoia de îngrijire la nivel teritorial se poate estima pe
baza analizei pacienților spitalizați pe secții de îngrijiri
paliative în funcție de județul de domiciliu al pacientului,
aceasta oferind o perspectivă asupra modului în care sunt 17
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Grafic 3 – Procent din total episoade de spitalizare în secții de îngrijiri paliative în
Romania, în funcție de județul spitalului
Figura 1 – Acoperirea teritorială cu servicii de spitalizare în secții de îngrijiri
paliative raportată la numărul populației conform statisticii din 2012 (Nr. pacienți
la 10.000 locuitori)
(sursa datelor: baza DRG Național)
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Ca urmare, în perioada 2014 – 2016, conform
graficului 5, la nivel național, numărul episoadelor de în-
grijire paliativă ca spitalizare în unitățile publice a fost de
39.261, iar în unitățile de tip privat a fost de 16.960.
Aspecte legate de finanțarea îngrijirilor paliative și
impactul bugetar Impactul bugetar al acestor spitalizări validate, dacă ar
fi fost în totalitate decontat de casele de asigurări locale, se
poate estima pe baza prevederilor contractului cadru
(anexa 23C) în care este specificat tariful maximal pe
zi de spitalizare [Tmax/zi sp.] de 235,62 RON.
Numărul de zile de spitalizare [Nr.ZileSpit.] în peri-
oada 2014 – 2016 a fost:
în unitățile de tip public – 673.666 zile spitaliz-
are
în unitățile de tip privat – 480.815 zile spitaliz-
are
Formula pentru calculul sumei totale estimată a fi
decontată:
ST = Nr.ZileSpit. x Tmax/zi sp.
ST public = 673.666 x 235,62 = 158.729.182,92
RON
ST privat = 480.815 x 235,62 = 113.289.630,30
RON
În tabelul 2 de mai jos sunt prezentate datele care
au stat la baza calculului prezentat anerior.
Condițiile contractării serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu sunt reglementate separat în
contractul cadru și normele sale de aplicare. Astfel,
un pacient care necesită îngrijire la domiciliu, con-
form pachetului de servicii prevazute în anexa 30 a
contractului cadru, poate beneficia, la recoman-
darea medicului specialist, maximal de 90 de zile
de îngrijire paliativă o singură dată în viață. Durata
unei ședințe este de 15 zile conform scrisorii de
recomandare.
Tariful maximal pe o zi de îngrijire paliativă la
domiciliu este de 70 RON pentru îngrijirile acordate asig-
uraților cu status de performanță ECOG 4 și tariful maxi-
mal pentru o zi de îngrijire acordată asiguraților cu status
de performanță ECOG 3 este de 65 RON.
Tot în contractul cadru este specificat că în această
sumă sunt cuprinse absolut toate costurile, inclusiv costuri
de transport, timp de intervenție etc, și alte cheltuieli
necesare îngrijirii unui pacient la domiciliu.
Exemplificăm, în continuare, prin intermediul unui
studiu de caz real, situația cheltuielilor efectiv realizate
pentru îngrijirea paliativă la domiciliu a unui pacient.
Grafic 3 – Procent din total episoade de spitalizare în secții de îngrijiri paliative în
Romania, în funcție de județul spitalului
18
Grafic 5 – Distribuția procentauală a episoadelor
de spitalizare după tipul de unitate în perioada
2014 – 2016
(sursa datelor: baza DRG Național)
Grafic 4 – Distribuția cazurilor pe județe după tipul de unitate în
perioada 2014–2016
(sursa datelor: baza DRG Național)
Tabel 2 – Situația sumelor realizate, care ar fi putut fi decontate de
CNAS, aferente cazurilor spitalizate în perioada 2014 – 2016
aferentă în secțiile de îngrijiri paliative în Romania
2014
Tip spital Nr. Episoade
internare
Total zile
spitalizare
Sume estimate a fi
realizate
(Tarif Contract cadru
235,62 lei /zi)
privat 2979 81085 19.105.247,70
public 10682 180098 42.434.690,76
Total 13661 261183 61.539.938,46
2015
Tip spital Nr. Episoade
internare
Total zile
spitalizare
Sume realizate
(Tarif Contract cadru
privat 5430 151847 35.778.190,14
public 13682 209892 49.454.753,04
Total 19112 361739 85.232.943,18
2016
Tip spital Nr. Episoade
internare
Total zile
spitalizare
Sume realizate
(Tarif Contract cadru
privat 8551 247883 58.406.192,46
public 14897 283676 66.839.739,12
Total 23448 531559 125.245.931,58
Total 2014 - 2016 privat 16.960 480.815 113.289.630,30
Total 2014 - 2016 public 39.261 673.666 158.729.182,92
Total 2014 - 2016 PP 56.221 1.154.481 272.018.813,22
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Timp necesar pentru îngrijirea paliativă a unui
pacient
durata unei perfuzii este cuprinsă între 1,30 ore – 2,00
ore datorită stării pacientului;
timpul de deplasare este de aproximativ 30 minute
(într-o direcție), în funcție de trafic poate dura și mai
mult;
timpul necesar manevrelor conform pachetului de ser-
vicii este de aproximativ 30 minute;
Timpul total unei serviciu este de cuprins intre 3,00
ore – 3,50 ore.
Costuri
Pacientul locuiește la o distanța de 17 km de sediul
furnizorului de servicii medicale;
Distanța parcursă într-o zi este de 34 km;
Durata unei ciclu de îngrijire este de 15 zile;
Numărul total de km parcurși în cadrul unui ciclu de
îngrijire este de 510 km;
Consumul mediu este de 7 litri la 100 km ;
Costul total este de: 35,7 litri x 4,34 RON/litru =
154,93 RON;
Costul pe kilometru parcurs este de aproximativ 1 - 2
RON / km (510 km x 2 RON / km = 1.020 RON);
Costul total al materialelor necesare este de: 213,14
RON;
Salariul (minim propus) medic cu normă întreagă
*3.457 RON (presupunând că furnizorul de îngrijire ar
avea un singur pacient pentru îngrijire paliativă la
domiciliu într-o lună);
Salariul (minim propus) asistent cu normă întreagă
*1.900 RON (idem ca mai sus);
Salariul (minim propus) kineto-terapeut *1.400 RON
(idem ca mai sus);
*Salarile luate în calcul sunt sub limita maximă de
încadrare conform grilei de salarizare.
Suma conform contract = 70 RON / zi x 15 zile = 1.050
RON
Costuri totale reale = Carburant + Materiale sanitare +
cost pe km parcurs + Salariu medic + Salariu asistentă +
Salariu kineto-terapeut = 154,93 + 1.020,00 + 213,14 +
3.457,00 + 1.900,00 + 1.400,00 = 8.145,07 RON
Rezultatele analizei impactului bugetar
Numărul de zile de spitalizare totalizat de pacienții
internați pe secții de îngrijiri paliative în perioada 2014-
2016 a reprezentat aproximativ 5% din totalul zilelor de
spitalizare realizate pe toate secțiile cu profil cronic din
toate spitalele din România, care au fost in relație contrac-
tuală cu casele de asigurări de sănătate. (circa 7.700.000 de
zile de spitalizare anual pe toate secțiile de cronici).
Mortalitatea spitalicească în secțiile de paliație pe cei
3 ani studiaţi a fost în medie 42,5%, ceea ce înseamnă că
aproximativ 57,5% din pacienţii spitalizaţi ar fi putut bene-
ficia de îngrijiri paliative în alt tip de îngrijire (la domici-
liu) în momentul externării. Din totalul de 34.747 de
pacienţi spitalizaţi între 2014-2016 în secţiile de îngrijiri
paliative, 57,5% adică 19.980 ar fi putut avea nevoie de
îngrijiri paliative extraspitaliceşti (dintre care circa 8.370
doar în anul 2016). Presupunând că nu toți aceștia ar fi
solicitat îngrijiri paliative la domiciliu, chiar și jumătate
dintre ei ar fi însemnat circa 4000 de pacienți care ar fi
putut fi eligibili pentru astfel de îngrijiri.
Cu toate acestea, conform unui raport postat pe siteul
CNAS, la 31.12.2016 doar un contract fusese încheiat cu
un furnizor de îngrijri paliative la domiciliu şi 8 cu furni-
zori de îngrijiri la domiciliu şi paliative la domiciliu. Au
fost decontate 93 de decizii pentru îngrijirea paliativă la
domiciliu (93 de pacienţi), pentru care s-au acordat 3.588
de zile de îngrijire) față de 7072 corespunzătoare deci-
ziilor) şi s-au decontat 224.340 RON [6].
Tariful stabilit pentru îngrijirile paliative la domiciliu
nu este nici pe de parte tariful real.
Costurile pe care le are un furnizor de servicii medi-
cale de îngrijiri la domiciliu s-ar putea acoperi doar dacă
acesta ar avea în îngrijire lunar 8 pacienți. n aceast[ situație
costurile ar fi complet acoperite.
În cazul în care se va aplica aceleași tarif ca și în
unitățile cu paturi ar însemna că pentru un ciclu de îngriji-
re paliativă de 15 zile bugetul total alocat va fi de 3.534,30
RON ceea ce înseamnă că un număr de 3 pacienți ar aco-
peri costurile reale.
ANIP recomanda în 2014, în vederea acreditării ser-
viciilor de îngrijiri paliative la domiciliu, ca aceștia să dis-
pună de o echipă multidisciplinară formată din medic spe-
cialist cu atestat în îngrijirea paliativă, asistentă medicală,
kinetoterapeut, psiholog, asistent social și preot (timp
parțial) cu normă întreagă [7]. Această echipă complexă ar
crește în mod suplimentar costurile per pacient îngrijit la
domiciliu, peste cele calculate aici.
Analiza patologiilor pentru care au fost spitalizați
pacienții pe secțiile de îngrijri paliative
Cele mai frecvente 10 patologii, conform clasificării în
grupe DRG (Diagnosis Related Groups), reprezintă
51,58% din cazurile externate de pe secțiile de îngrijiri
paliative.
După cum se observă în graficul 6, cea mai frecventă
este demența și alte tulburări ale funcției cerebrale urmată
de afecțiunile sistemului respirator (tumori respiratorii fără
CC) și starea malignă digestivă fără CC catastrofale sau
severe.
În cele 48,42% sunt cuprinse celelalte patologii, fie-
care grupă DRG din această categorie totalizând individual
sub 2,89% din cazuri. În grupa ALTELE sunt incluse 227
de grupe pe coduri de patologii, ceea ce atestă diversitatea
patologiilor tratate în secțiile de îngrijiri paliative.
În graficul 7 este prezentat impactul asupra zilelor de
spitalizare realizate în secțiile de îngrijiri paliative, al
primelor 10 patologii care reprezintă 55,31% din zilele de
spitalizare aferente cazurilor externate de pe secții
de îngrijiri paliative în 2016.
19
Cea mai mare pondere în zilele de spitalizare aferente
primelor 10 cele mai frecvente patologii o reprezintă
afecțiunile de demență și alte tulburări cronice ale funcției
cerebrale. De asemenea se poate observa că pentru cele-
lalte tipuri de afecțiuni ponderile zilelor de spitalizare sunt
mai mici decât ponderile cazurilor, excepție făcând afecți-
unile de insuficiență cardiacă și tulburările degenerative
ale sistemului nervos unde situația se inversează.
Aceasta înseamnă că pacienții care
au suferit/suferă de demență și alte
tulburări cronice ale funcției cere-
brale, insuficiență cardiacă și tul-
burări degenerative ale sistemului
nervos au beneficiat de mai multe
zile de spitalizare.
Celelalte afecțiuni, în afară de
cele top 10 patologii, au realizat
mai puține zile de spitalizate.
Deci, 48,42% de cazuri, au totali-
zat 44,69% din zilele de spitaliza-
re în 2016 de pe secțiile de îngriji-
ri paliative.
Analiza indicatorilor de utiliz-
are a secțiilor de îngrijiri pali-
ative în perioada studiată Durata medie de spitalizare a fost,
în anul 2016, 22,67 zile cu o me-
diană de 13 zile, dar cu o amplitu-
dine de 977 de zile. Diferența mare
între medie și mediană, precum și
amplitudinea valorilor duratei de
spitalizare pot fi un indiciu pentru
heterogenitatea îngrijirii acordate -
cauze posibile fiind atât proto-
coalele locale de îngrijire cât și
patologiile diferite internate în di-
ferite secții de îngrijiri paliative în
tipuri diferite de spitale și zone
geografice diferite.
Vârsta medie a pacienților a fost
de 68,8 cu mediana de 70 și o am-
plitudine de 101 ani.
Reinternarea medie per pacient a
fost de circa 1,60 de episoade de
internare per pacient, însă există și
cazuri cu 12, 16, 18 până la 33 de
reinternări pe parcursul unui an
calendaristic.
Comparația situației tipurilor
de furnizori de servicii paliative
în România și Austria
Pentru a avea o imagine de an-
samblu în ceea ce privește situația
îngrijirilor paliative din România,
este necesar a face o paralelă între
situația din România și situația din Austria, în anul 2015.
Austria este aleasă ca model pentru reconfigurarea ser-
viciilor de sănătate din multe țări europene.
Conform datelor anului 2014 din Catalogul Ser-
viciilor de Îngrijiri Paliative din România și a datelor anu-
lui 2014 HOSPIZ ÖSTERREICH din Austria, situația se
prezintă conform tabelului nr 3. În graficul 8 s-a luat în calcul populația Austriei
aferentă anului 2014 [8]. 20
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Grafic 6 – Top 10 cele mai frecvente patologii - % cazuri
(sursa datelor: baza DRG Național)
Grafic 7 – Top 10 patologii care au totalizat peste 50% din zilele de spitalizare în 2016
(sursa datelor: baza DRG Național)
D ISCUȚII
Având în vedere reglementările legale ale medicinei
paliative în România, apare o nevoie neacoperită de îngriji-
re la momentul externării pacienţilor dintr-o secţie de în-
grijire paliativă, care ar trebui să ofere pacientului multiple
opţiuni pentru continuarea îngrijirii. Conform cadrului le-
gal actual, la externare pacientul ar trebui să poată primi
îngrijiri conform opțiunilor sale, fie într-o unitate sanitară,
fie la domiciliu. Totuși, dacă pacientul are, spre exemplu, o
afecţiune consecutivă unui accident vascular cerebral, nu
poate fi asistat în continuare prin îngrijire paliativă la do-
miciliu, deoarece acest tip de îngrijire e destinat doar
pacienților oncologici și bolnavilor HIV/SIDA. De ase-
menea, aplicând contextul actual, pacienţii care necesită
paliaţie (de exemplu terapia durerii) şi nu sunt cu statut
ECOG3 trebuie obligatoriu asistaţi în regim de spitalizare
continuă, deoarece nu întrunesc criteriile de îngrijiri pali-
ative la domiciliu [9]. Aceste prevederi nu fac decât să
limiteze accesul echitabil al pacienților care au nevoie de
paliație conform definiției OMS, la îngrijiri de specialitate,
determinând crearea listelor de așteptare și aglomerarea
secțiilor de îngrijiri paliative din spitale.
Practic, gama de afecţiuni pentru care pacienţii pot
beneficia de îngrijiri paliative la domiciliu este foarte re-
strânsă, iar acest tip de îngrijire, din punctul de vedere al
criteriilor de eligibilitate și al serviciilor care sunt decon-
tate de Casa de Asigurări de Sănătate, este de fapt o îngri-
jire de tip terminal [10].
Din păcate, analizând datele publicate de ANIP în ca-
talogul furnizărilor de îngrijiri paliative, dar și informațiile
disponibile pe site-urile caselor de asigurări locale, se
poate observa că numărul furnizorilor de îngrijirii paliative la
domiciliu este foarte mic - în multe județe practic nu există -
iar fondurile alocate sunt extrem de mici. Sumele realizate
spre decontare de secțiile de îngrijiri paliative (cu paturi)
sunt mult mai mari, însă în lipsa unei analize concrete pe
datele de cost ale acestor secții, nu se poate spune dacă
tariful pe zi de spitalizare alocat prin Contractul Cadru este
suficient sau dacă sumele au fost cheltuite eficient sau
eficace, exact pentru pacienții care aveau nevoie de îngri-
jiri paliative.
Analizând concordanța dintre județul de domiciliu al
pacientului și județul unde se află spitalul în care a fost
internat pentru îngrijiri paliative, observăm că există județe
în Romania unde pacienții care au nevoie de serviciile
medicale de îngrijire paliativă nu beneficiază de acestea
sau au un acces limitat, din cauza faptului că în județele lor
nu există spitale care să ofere spitalizare de specialitate, iar
pacienții sunt nevoiți să meargă în altă parte, dacă dispun
de mijloace materiale necesare și dacă găsesc un loc liber
în unitățile sanitare care au în structura aprobată secție de
îngrijiri paliative. Cei care nu reușesc acest lucru, cel mai
probabil nu vor putea beneficia de îngrijire de specialitate,
iar calitatea vieții lor se va degrada permanent și rapid,
până la deces. Este vorba despre pacienții din județele
clasificate mai sus la grupa E. - Gorj, Vâlcea, Dolj, Olt,
Mehedinți Teleorman, Giurgiu, Dâmbovița, Ialomița, Tul-
cea, Vrancea, Covasna, Harghita. Practic, pacienții din
sudul țării par concentrați în București, însă doar o mică
parte dintre pacienții acestor județe au, realmente, acces la
spitalizare pe o secție de paliație, deoarece doar circa 1
pacient la 10.000 de locuitori a fost spitalizat într-o astfel
de secție în 2016. Din păcate, în județele unde există mai
puține paturi de îngrijiri paliative, lipsa paturilor nu este
compensată prin contractarea mai multor furnizori de în-
grijiri paliative la domiciliu.
La polul opus există situația Bucureștiului și Iașiului,
pentru care rata internării pe secții de îngrijiri paliative a
fost de 8,59, respectiv de 22,57 la 10.000 de locuitori -
ceea ce poate determina, la prima vedere, concluzia că po-
pulația acestor județe este mai afectată de boli terminale
decât restul țării sau că există mult mai multe paturi în
secții de îngrijiri paliative decât în restul țării. Deoarece
statisticile despre numărul de paturi pe specialități nu sunt
publice, se poate doar observa că în județele mai sus
menționate sunt mai multe unități cu paturi care oferă
astfel de servicii decât în restul județelor.
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Tabel 3 – Situația Îngrijirilor Paliative din România față
de Austria
Grafic 8 – Situația furnizorilor de îngrijiri paliative
raportată la 100 mii locuitori în România și Austria în
anul 2014
21
Indicatori IP 2014
Romania
Populația
RO (suta
de mii)
IP + Hospice
2014 Austria
Populația
AUT
(suta de mii)
Echipe de Hospice 0
193
155
85
Centre consiliere
paliativă 0 47
Îngrijiri paliative la
domiciliu - România
*Echipe de îngrijiri
paliative - Austria
20 56
Unități cu paturi IP 47 36
Unități cu paturi Hospice 0 9
Centre de zi 5 4
Ambulatorrii IP 3 0
Echipe mobile IP de
spital 4 0
TOTAL 79 152
Pacienți (mii) 14 45
Populația (mii) 19.292 8.505
sau ambulator, să poată emite o recomandare de îngrijrii
paliative la domiciliu.
Numărul medicilor cu pregătire în paliație e încă li-
mitat, de aceea prevederile legale care cer echipă multi-
disciplinară cu angajați cu normă întreagă, deși au ca
scop asigurarea calității corespunzătoare a îngrijirii, au
ca efect limitarea accesului pe piața serviciilor de
sănătate a furnizorilor mici de îngrijiri la domiciliu, cu
puțin personal dar care ar putea reprezenta o soluție
foarte bună mai ales pentru pacienții din mediul rural. O
măsură temporară, până la echilibrarea cererii cu oferta,
ar putea fi permiterea unei fracții de normă pentru per-
sonalul de specialitate, în concordanță cu numărul de
pacienți aflați în îngrijire.
Există date și argumente, unele puse la dispoziție chiar
de lucrarea de față, pentru articularea unei strategii coe-
rente în domeniul îngrijirilor paliative, care să vizeze atât
evaluarea nevoilor reale, definirea și diferențierea îngriji-
rilor paliative de cele terminale, formarea profesioniștilor
necesari, fundamentarea rambursării adecvate a serviciilor,
structurarea asistenței de specialitate. Aceasta ar trebui să
aibă în vedere îmbinarea unor piloni de asistență: hospice-
echipe mobile și unități cu paturi, centre de consiliere pali-
ativă, ambulatorii, centre de zi, echipe mobile de îngrijiri
paliative, unități cu paturi de îngrijiri paliative, îngrijiri
paliative la domiciliu.
Deși primii pași au fost făcuți și există inclusiv im-
plicarea a numeroase ONG și ANIP, este necesară
conștientizarea din partea societății și sistemului de
sănătate cu privire la importanța acestei specialități și de-
mararea unui proces de politică sanitară care să asigure
accesul echitabil al pacienților la acest tip de îngrijire.
Ca o concluzie, există un deficit de acoperire cu servicii
spitalicești în zona de sud-vest, sud, sud-estul Transilvaniei,
dar și de îngrijiri paliative la domiciliu în majoritatea regi-
unilor - judecând după fondurile minimale alocate de
CNAS. Așa cum am demonstrat prin lucrarea de față, ne-
voia anuală de paliație la domiciliu ar putea fi de circa 4000
de pacienți, deși CNAS decontează pentru moment în jur de
90 de pacienți. Dacă tendința actuală se menține și nevoia
crește cu 30% pe an, lipsa unor măsuri rapide în acest sens
ar putea deveni o problemă majoră pentru acești pacienți.
Tendința de creștere permanentă, marcată, a numărului
de spitale cu secții de specialitate, este acompaniată de
creșterea concordantă a internărilor, dar și a numărului de
decese. Aceste argumente îndreptățesc ideea că este
necesară o dezvoltare pe mai departe a serviciilor de pali-
ație, atât în spital, cât și în afara lui, deoarece mulți pacienți
ar avea probabil un exitus mai liniștit si o calitate mai bună a
vieții în ultimele clipe dacă ar fi îngrijiți în mediul familial.
Deși în primele 10 motive de internare în secțiile de
îngrijiri paliative apar frecvent afecțiunile cerebrovasculare
cronice, afecțiuni cardiovasculare și respiratorii severe,
conform reglementărilor legale actuale, acești pacienți nu
pot primi îngrijiri paliative la domiciliu, deoarece acestea
sunt destinate doar pacienților oncologici și HIV/SIDA.
Ar fi necesară extinderea paletei de afecțiuni pentru care
pot fi acordate aceste îngrijrii la domiciliu, pentru a de-
greva spitalele și pentru a asigura o calitate a vieții
corespunzătoare pacienților care ar putea beneficia de
asistență paliativă în mediul familial. În același sens, ar fi
necesar ca și medici de alte specialități (cardiologie, ne-
urologie, medicină internă, pneumologie sau cu compe-
tențe în îngrijri paliative), care au tratat pacientul în spital
CERCETARE Management în sănătate XXI/2/2017; pp. 14-22
Bibliografie
1. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ accesat in 08.06.2017
2. Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova, Standard Naţional de Îngrijiri Paliative, Chişinău 2010, disponibil la -http://
old.ms.gov.md/_files/15098-Standardi%2520Na%25C5%25A3ional%2520de%2520%25C3%258Engrijiri%2520Paliative.pdf
accesat in 08.06.2017
3. Autoritatea Natională de Management a Calităţii în Spitale, Standarde de acreditare şi liste de verificare ediţia a doua, Capitolul
II Managementul Clinic, disponibil la http://anmcs.gov.ro/web/standarde-de-acreditare-si-liste-de-verificare-editia-ii/ accesat in
08.06.2017
4. Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 457/2001 privind reglementarea vdenumirii şi codificării structurilor organiza-
torice (secţii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităţilor sanitare din România, cu completările ulterioare
5. http://judete.biz/populatie-judete/
6. CNAS, SINTEZA EVALUĂRII ACTIVITĂŢII DESFĂŞURATĂ DE FURNIZORI PE TIPURI DE ASISTENŢĂ ME-
DICALĂ ÎN ANUL 2016, disponibil la http://www.cnas.ro//theme/cnas/js/ckeditor/filemanager/userfiles/Rap_sit/
SINTEZA_2016.pdf
7. http://www.studiipaliative.ro/wpcontent/uploads/2013/09/CATALOG-Servicii-de-ingrijiri-paliative_2014.pdf
8. http://www.hospiz.at/pdf_dl/Ergebnisse_Datenerhebung_2014.pdf
9. Ordin 1728/DG266/2017 al Ministrului Sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind a-probarea
Normelor Metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii
și a Contractului Cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medi-
cale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017
10. MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI FAMILIEI, ORDIN nr. 318 din 7 aprilie 2003 pentru aprobarea Normelor privind orga-nizarea
şi funcţionarea îngrijirilor la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care acordă aceste servicii, MONI-
TORUL OFICIAL nr. 255 din 12 aprilie 2003
Top Related