Alterações Endócrinas
dos
Transtornos Alimentares
STHEFANIE PALLONE
ORIENTADORA: DRA ROSANA RADOMINSKI
Outubro 2015
Classificação
Anorexia Nervosa
Bulimia Nervosa
Compulsão Alimentar
Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo (TARE)
Ruminação
Pica
Alteração
alimentar
Saúde
Perfil psicosocial
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition , 2013
Anorexia Nervosa
Epidemiologia
♀ 9:1
Prevalência em adolescentes e mulheres jovens: 0,2 a 4%
Idade média de início: 18 anos
Taxa de mortalidade 10 - 12 X maior que população geral
Alcoolismo
Idade mais avançada
Longa duração da doença
Desejo de um peso ainda mais baixo
Taxa de suicídio 56 X maior
Depressão: 50 – 75%
Smink FR et al. Curr Opin Psychiatry ,2013 Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011
Anorexia Nervosa - Critérios Diagnósticos
1. Restrição da ingestão energética resultando em um baixo peso para a idade, sexo e
saúde física
2. Intenso medo de ganhar peso ou tornar-se obeso ou comportamento persistente
que previne o ganho de peso apesar do baixo IMC
3. Percepcão de peso e imagem corporal distorcida com influêcia indevida da forma
e do peso na auto-estima ou negação da gravidade do seu baixo peso
IMC = 18,5 Kg/m2
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013
Anorexia Nervosa - Subtipos
Restritivo
Baseado nos sintomas dos últimos 3 meses
Compulsão / Purgação
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013
Compulsão Alimentar
Prevalência: 1,9%
♀
Idade média de início: 23 anos
50% dos pacientes - IMC > 25 Kg/m2
Ornstein RM et al. J Adolesc Health 2013
Episódios de compulsão
Ausência de comportamento compensatório
Uma vez por semana (3 meses)
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition , 2013
Compulsão Alimentar
Comer mais rápido que o normal
Comer até se sentir desconfortavelmente cheio
Ingestão de grande quantidade de alimento quando não está sentindo fome
Comer sozinho por se sentir constrangido pela quantidade de alimento ingerida
Se sentir decepcionado, deprimido ou culpado após os excessos
Duas últimas
refeições ou
2000 Kcal
Bulimia Nervosa
1-1,5%
♀ 3:1
Idade média de início: 17 - 25 anos
Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011
Compulsão alimentar
Comportamento purgativo
1x/semana por pelo menos 3 meses
Vômitos
Diuréticos
Laxativos
Hormônio tireoidiano
Jejum
Atividade física
Omissão ou redução de insulina
Transtorno Alimentar
Restritivo/Evitativo (TARE) Pica
Consumo repetido de substâncias não alimentares por pelo menos um mês
Ruminação
Regurgitação frequente de alimentos que podem ser remastigados, reengolidos ou
cuspidos
Perda de interesse pelo alimento ou condicionamento negativo
Perda de peso, déficit de crescimento /
ganho de peso ou deficiência nutricional
Sem distorção da imagem corporal
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition , 2013
Etiopatogenia
Genético
56 – 84%
Familiares
Sociais / ambientais
Alterações no snc
Circuito corticolímbico
Déficit dopaminérgico - comportamento alimentar, motivação e recompensa
Déficit serotoninérgico - humor, controle de impulsos e comportamento obsessivo
Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Arcelus J et al. Arch Gen Psychiatry, 2011 Phillipou A et al. Aust N Z J Psychiatry 2014
POMC
Características Gerais
Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015
Falta de Calorias
Catabolismo lipídico e proteico
Perda de volume e função celular – Atrofia
Neoglicogênese
Classificação – Anorexia Nervosa
Leve
IMC 17 – 18,49 Kg/m2
Moderada IMC 16 – 16,99 Kg/m2
Grave IMC 15 – 15,99 Kg/m2
Extrema IMC < 15 Kg/m2
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition , 2013
Características Gerais
Redução da fração de ejeção
Prolapso mitral (20% X 2,4%)
Elevação do colesterol total
Derrame pericárdico ( 30% X
4%)
Bradicardia
Aumento intervalo QT
Hipotensão
Gastroparesia
Constipação
Elevação de transaminases
Pancreatite aguda
Erosão de esmalte dentário
Hipertrofia de parótidas
Síndrome de Mallory Weiss
Dispnéia
Redução da capacidade aeróbica
Pneumotórax espontâneo
Mehler et al. J of Eating Disorders, 2015
Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015
Características Gerais
Anemia 33 – 83%
Leucopenia 33 – 79%
Trombocitopenia 5 – 25%
Atrofia cerebral
Xerose
Alopécia
Carotenoderma
Lanugem
Acrocianose
Mehler et al. J of Eating Disorders, 2015 Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015
Alterações Endócrinas
Alterações Adaptativas
Conservação de
energia
Aumento da
ingestão
energética
Mobilização de
substrato
Misra et al. Int J Eat Disord, 2015
Insulina
GLP1 e GIP baixos
INSULINA
Neoglicogênese
Glicogenólise
Lipólise
Baixo IMC
Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014
Leptina
Receptor Ob-Rb
Núcleo Arqueado
Núcleo Ventromedial
Núcleo Dorsomedial
Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 2006 Zigman JM et al. Endocrinology,2003
Grelina
Hormônio orexígeno
Células oxínticas do estômago
imediatamente antes das refeições
Nadir 30 min após alimentação
Elevada na Anorexia Nervosa
secreção de GH e ACTH e pulsatilidade das gonadotrofinas
Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 2006
PYY
Hormônio anorexígeno
Células L intestinais
15-30 min após ingestão alimentar
Relação inversa com IMC -
PYY
NPY
POMC
Patogênese?
Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014
Y2
Eixo Tireotrófico
http://emedicine.medscape.com/article/118651-overview
T3T – + IMC / leptina
- grelina / cortisol
Eixo Corticotrófico
Estímulo à neoglicogênese
Redução de massa muscular
Reducao de massa óssea
Gravidade da depressão e ansiedade
Perpetuação da perda de peso (CRH)
Acúmulo central de gordura na recuperação
Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011
Eixo Gonadotrófico
LH - secreção
e pulsatilidade
Hipogonadismo
Hipogonadotrófico Estradiol
16α-hidroxilação
2-hidroxilação
2-dihidroxiestrona
Androstenediona Estrona
Testosterona Estradiol
Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014
Produção adrenal de DHEA e
testosterona = normais
Eixo Gonadotrófico
Amenorréia hipotalâmica – 50 – 75%
Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015 Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014
Eixo Gonadotrófico
Leptina
Contracepção
Abortamentos, prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal
Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011
Metabolismo Ósseo
Histórico de Anorexia - risco de fraturas 2x maior
Adolescentes – risco de fraturas 60% maior
Prejuízo no Pico de
Massa Óssea
Tamanho
Geometria
DMO
Misra et al. Int J Eat Disord, 2015
♀ Trabecular ♂ Cortical
Alterações
DMO
Número e densidade das trabéculas
Espessura cortical
Adultas perda - 2,5%/ano
Adolescentes Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Marcadores reabsorção
Marcadores formação
Marcadores reabsorção e formação Misra M et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008
Determinantes da Perda Óssea
Menor quantidade de massa muscular
Aumento da gordura medular
Pef-1
Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Determinantes da Perda Óssea
Hipogonadismo
Estrógeno:
Inibe a reabsorção óssea
Aumento da formação óssea
OPG/RANKL
Longo período de amenorréia – ação determinante
Testosterona
Resistência adquirida ao GH com baixo IGF1
Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Citocinas inflamatórias e RANKL OPG
Esclerostina
Determinantes da Perda Óssea
Hipercortisolemia
OPG
RANKL
Adipocinas e neuropeptídeos
Leptina - atv osteoblástica
Grelina - atv osteoblástica
PYY
Medicações
ISRS, ác valproico, risperidona
Atividade física
Resistência
Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Tratamento
Eixo Tratamento
Tireotrófico
Recuperação do peso Somatotrófico
Corticotrófico
Gonadotrófico
Metabolismo ósseo
Recuperação do peso
Vitamina D e Cálcio
Atividade física
Reposição estrogênica?
Bisfosfonatos?
Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Conduta - Eixo Gonadotrófico
SOP?
Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014
Amenorréia: investigação somente
após 6 meses
Reposição estrogênica – sem
benefício
15% amenorréia persistente
Conduta – Metabolismo Ósseo
Avaliação DXA
amenorréia > 6 meses
repetir em 2 anos
Ganho de peso e retorno da menstruação!
Cálcio e vitamina D: otimizar se subótimo
Cálcio elementar 1000-1200mg/dia
Vitamina D3 800UI/dia
Atividade física Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Veronese N et al. Int J Eat Disord, 2014
Reposição estrogênica
VO não recomendada
Não conseguem ganhar peso, Idade óssea >15 anos, Z-score < -2,0
17-βestradiol transdérmico 100mcg 2x/semana + progesterona VO por 10-12 dias no mês
Metabolismo Ósseo - Conduta
Misra et al. J Bone Mineral Metab, 2011
Bisfosfonados
Mulher em idade fértil
Teriparatida
Denosumab
Metabolismo Ósseo - Conduta
Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015
Tratamento - Anorexia
Equipe multidisciplinar – psiquiatra, nutricionista e um médico generalista
Reabilitação nutricional
taxa esperada de ganho entre 0,9 e 1,4Kg/semana (internados) e 0,2 a 0,5 Kg/semana (ambulatoriais)
Iniciando com ingestão de 30-40Kcal/kg (1000-1600Kcal/dia)
Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011
Schmidt U et al. Br J Psychiatry, 2012
50% recuperação total
30% recuperação parcial
20-30% cronificam
Tratamento
Considerar internação
Kass A E et al. Curr Opin Psychiatry, 2013
Bradicardia
Hipotensão
Desidratação
Comprometimento cardíaco ou hepático
< 85% do peso corporal normal ou rápida redução do peso
Ideação ou tentativa de suicídio
Baixa motivação para o tratamento que necessite refeições supervisionadas
Comorbidades psiquiátricas que requeiram internação
Tratamento
Psicoterapia – Base
Farmacoterapia : Olanzapina 2,5 – 10 mg/dia
Kass A E et al.Curr Opin Psychiatry ,2013
Attia E et al. Psychol Med, 2011
Top Related