Prurito inespecifico
Xerosis generalizada por aumento de recambio epidérmicoCambios metabólicos, inmunologicos y endocrinosRecomendaciones:
Ropa de algodónEvitar duchas calientesJabón suaveHidratación abundante
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS DEL EMBARAZO
Colestasis intrahepática del embarazoprúrigo gravidarum
ictericia colestática del embarazo
¡¡¡¡¡SÓLO EN EMBARAZO!!!!
Prurito del embarazo
Prurito nocturno de inicio palmo-plantarForma leve de colestasisAnalitica normalBuen pronóstico
Colestasis intrahepática del embarazo
Prurito intenso en palmas y plantas, de predominio nocturnobrazos, piernas, tronco y cara. Lesiones por rascado
2º - 3er ttre. (28-32 sem)Puede haber ictericia,coluria y malabsorciónde grasas
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
Colestasis intrahepática del embarazo
DXElevación de ac biliares en ayunas (sensible)Transaminasasaumentadas (hasta 250 U/l) (Confirmación)Hiperbilirrubinemia (< de 4-5 mg/dl) (BD)
Fosfatasa alcalina elevada Aumento de colesterol, triglicéridos yfosfolípidos
AP cutánea: inespecífica.
AP hepática: colestasis intrahepática inespecífica.
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
Colestasis intrahepática del embarazo
DXElevación de ac biliares en ayunas (sensible)Transaminasasaumentadas (hasta 250 U/l) (Confirmación)Hiperbilirrubinemia (< de 4-5 mg/dl)Fosfatasa alcalina elevada Aumento de colesterol, triglicéridos yfosfolípidos
AP cutánea: inespecífica.
AP hepática: colestasis intrahepáticainespecífica.
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
Clínica
+
Transaminasas
+
Ac biliares
Colestasis intrahepática del embarazo
Tratamiento:Antihistamínicos oralesColestiramina vo 4-24 g/d + Vit K imAc ursodesoxicólico 10 – 15 mg/kg/dia
Alivio del purito más rápido, descenso de enzimas hepáticas más rápido y no tiene efectos sobre el feto.
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
Colestasis intrahepática del embarazo
Tratamiento:Antihistamínicos oralesColestiramina vo 4-24 g/d + Vit K imAc ursodesoxicólico 10 – 15 mg/kg/dia
Alivio del purito más rápido, descenso de enzimas hepáticas más rápido y no tiene efectos sobre el feto.
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
ENF DERMATOLOGICAS DEL EMBARAZO
Feto: Control fetal estricto + finalización gestación en sem 37 o cuando la madurez fetal lo permitaMayor riesgo de meconio, bajo peso fetal, parto pretérmino y muerte fetal intraútero.
Desaparece tras el parto con normalización de las pruebas hepáticas.
Recurre en el 50 – 70 % de embarazos sucesivos y ACO con estrógenos.
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
DERMOPATÍAS PROPIAS DEL EMBARAZO
Dermatoses of Pregnancy - Clues to Diagnosis, Fetal Risk and TherapyChristina M. Ambros-Rudolph, M.D. Ann Dermatol Vol. 23, No. 3, 2011
Dermatoses of pregnancyM.-M. Pãunescu, V. Feier, M. Pãunescu, F. Dorneanu, A. Sisak, and C. M. Ambros-Rudolph
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
Pápulas edematosas y eritematosas
placas vesículas o ampollas tensas y contenido transparente
Puede ir precedido de MEG
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
Abdomen (alrededor del
ombligo) extremidades
Respeta cara, mucosas, palmas y plantas
Pigmentación cicatricial
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
Única con origen conocido --> Ac antimembrana basal de la epidermis
+ frec 2º-3º ttre y posparto
Remisión parcial en la última parte de la gestación con exacerbación en el momento del parto o justo después
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
Dx clínico
Laboratorio alt inespecíficasEo, leucocitosis y elevación VSG
Dx definitivo Biopsia AP: edema subepidérmico con infiltrado de eosinófilos,histiocitos y linfocitos.Inmunofluorescencia directa (patogmonónico): depósito lineal, denso y regular de la fracción C3 del complemento.Inmunofluorecencia indirecta: autoanticuerpo IgG1 (factor HG), atraviesa la barrera placentaria
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
Puede aparecer en el CORIOCARCINOMA
tto de elección es el metotrexate
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
DD
Dermatitis de contacto
Alergias medicamentosas
Erupción polimorfa del embarazo
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
TratamientoCorticoides tópicos y antihistamínicosCorticoides vo 0.5 – 1 mg/kg/dia (hasta 80mg)
Alternativa o complemento ritodrine, dapsona(posibilidad de enfermedad hemolítica en el neonato).
Si sobreinfección de las lesiones ABLa lactancia materna disminuye la duración del brote.
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
RN10% erupción moderada y autolimitada por el paso pasivo de anticuerpos
Tendencia a prematuridad y CIR
No aumento mortalidad
Herpes gestationis // Penfigoide gestacional
Recurre 95% de los embarazos, más intenso y precoz.10% con ACO con estrógenos
Riesgo de enfermedades autoinmunes(predisposición hereditaria, más frec en HLA-DR3 y HLA-DR4)
enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto y otras
Impétigo herpetiforme
Placas eritematosasy dolorosas, delimitadas por pústulas estériles costras
Precedido de prurito
Impétigo herpetiforme
Áreas de FLEXIÓN
Las mucosas pueden presentar erosiones dolorosas.
Respeta cara, manos y pies.
Impétigo herpetiforme
Final del embarazo
Afectación del estado general en 80% con nauseas, vómitos, espasmos musculares.
Cada brote va precedido de fiebre
Impétigo herpetiforme
Dx clínico
Analítica: leucocitosis y aumento de VSG
Histología: infiltrado de neutrófilos en la epidermis (pústula espongiforme de Kogog) y microabscesos de Munro-Saboureau en estrato córneo
Impétigo herpetiforme
DD
Psoriasis pustulosa
Dermatitis herpetiforme
Pénfigo vulgar
Eritema multiforme
Dermatosis pustular subcorneal
Herpes gestacional
Impétigo herpetiforme
TtoHidratación y reposición hidroelectrolíticaAsepsia cutánea para evitar sobreinfecciónantibioterapia Prednisona vo a dosis bajas (15-30 mg/d) y ocasionalmente 60mg/d para controlar los síntomas.
Segunda línea--> ciclosporina oral (F categoriaC)Formas graves --> IL5
Casos graves finalización del embarazo
70-80% fallece sin tto
Impétigo herpetiforme
RN
Malformaciones fetales (hidrocefalia) en 20-30%
Riesgo de prematuridad del 30-40%.
Muerte fetal intraútero en 20-25%.
Remite en postparto
Puede recurrir en gestaciones post, + precoz y severa
Pronóstico fetal Gravedad materna
Prúrigo gestacional
2º o 3er ttre
Asociado a historia familiar de dermatitisatópica o colestasis del embarazo
Más frec en gestación múltiple
El 60% son primigestas
Prúrigo gestacional
Tto Sintomático
Emolientes, antihistamínicos orales y corticoides tópicosPrednisona oral 0.5mg/kg/dia.
Prúrigo gestacional
RN
No incremento de morbimortalidad.
Desaparece tras el parto, puede persistir hasta 3 meses.
Recurre en embarazos posteriores.
Erupción polimorfa del embarazo
Erupción polimorfa,pruriginosa, en forma de pápulas y placas de inicio enestrias de abdomen y disemina a espalda, nalgas y extremidades. Suele respetar cara y mucosas
Erupción polimorfa del embarazo
Pronóstico:Materno: desaparece tras el parto
Puede persistir 2-4 sem postpartoNo suele recidivar con gestaciones posteriores ni con ACO
Fetal: no aumento de morbilidad perinatal
Erupción polimorfa del embarazo
TratamientoEmolientes, antihistamínicos y corticoides tópicos.
Corticoides orales.
Foliculitis pruriginosa del embarazo
Monomorfa,generalizada, papulosa y folicular4º-9º mes. Desaparece tras partoRecurreCorticoides tópicos y
Peróxido de benzoilo
Resumen de tratamiento
EmolientesAntihistamínicos que pasen la barrerahematoencefálica (dexclorfeniramina,etc.)
acción antipruriginosa por efectos sedantes.Benzodiacepinas: igual e incluso más eficaces que los antihistamínicos y para algunos autores son de elección.Corticoterapia: tópica al inicio, si no suficiente, sistémica. No ha mostrado ser perjudicial para el feto.
Prednisona (de elección)No Dexametasona ni Betametasona
Manejo del prurito durante el embarazoJ. I. Sánchez-Méndez, M. J. López-Rodriguez Vol. 11 – Núm. 4 – Abril 2001MEDIFAM 2001; 11: 187-193
Seguridad de los corticoides tópicos
Corticoides tópicosNo asociación entre con anomalías congénitas, parto prematuro o muerte fetal.Asociación de corticosteroides tópicos muy potentes con bajo peso al nacer.
Ching-Chi Chi, Chia-Wen Lee, Fenella Wojnarowska, Gudula Kirtschig. Seguridad de los corticosteroides tópicos en el embarazo (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.
Empleo de antihistamínicos
1ª generación: Clorfeniramina (de elección)Comercializado en España como asociación:
Dexclorfeniramina (Polaramine®) 2 mg/ 6-8h (cat B)Hidroxicina (Atarax®) 25 mg/6-8h (cat C)
2ª generación: efecto + rápido, < sedación. No asociado a malf mayores
Loratadina (cat B)Cetiricina (cat B)
Categoria B/C de la FDA
Dermatosis intercurrentes
Empeoran:Infecciones: pueden ser + frec y graves. Vaginitis candidiasica, herpes simple…Metabólicas: Porfiria cutánea tardaInmunológicas: LES (50% se agrava)
Pueden mejorar:Psoriasis. Recaida 3 meses postpartoDermatitis atópica.
Nevus
melanocitos agrandados y aumento del depósito de melanina. No evidencia de aumento del riego de degeneración maligna por embarazo.Biopsiar si cambios importantes.
Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004
Melanoma
Supone un 8% de todos los tumores diagnosticados durante la gestación5º tumor en frecuencia durante el embarazoMT en placenta y feto excepcionales, pero el melanoma es la causa ppal
Melanoma y embarazoSabela Paradela-de la Morena, Carmen Peña-Penabad y Eduardo Fonseca Capdevila Piel. 2005;20(7):317-26
Melanoma: ¿+ agresivo?
Se han propuesto varias teorías:Retraso en el diagnóstico: Tradicionalmente, se ha tenido la
suposición de que es normal que los nevus preexistentes presenten cambios o aparezcan nuevos. Dificulta el diagnóstico en estadios precoces.
La presencia de factores de crecimiento propios del embarazo, que estimulen el crecimiento tumoral.
Factores hormonales. la bibliografía es muy confusa y no se ha demostrado que estos factores influyan sobre el pronóstico del paciente.
Factores inmunológicos. Hay mecanismos inmunohormonalesdurante el embarazo que producen un estado de inmunosupresión, el cual podría facilitar el crecimiento tumoral.
Melanoma
Embarazo con melanoma estadio precozNo empeora el pronósticoNo aumento de resultados adversos para la madre ni para el feto
Embarazo con melanoma avanzadoPosibles metástasis placentarias y fetales en estadio IVExaminar la placenta durante el parto y remitir a AP
Guidelines for management of cutaneous melanoma 2010, J.R. Marsden et al.British Journal of DermatologyVolume 163, Issue 2,
Melanoma
La biopsia no se debe postponerEl pronóstico viene dado, sobre todo, por las características del melanomaNo hay contraindicación para el ttoquirúrgico, ni se debe retrasar
No RT, ni técnica del ganglio centinelaQT debe evitarse, ppalmente, en el 1T.
Guidelines for management of cutaneous melanoma 2010, J.R. Marsden et al.British Journal of DermatologyVolume 163, Issue 2,
Melanoma
Embarazo aumenta la linfangiogenesis y por tanto la diseminación de metástasis
Esperar 2 - 3 años tras recibir tto por un melanoma pq el mayor riesgo de recurrencia tiene lugar en ese tiempo.
Pregnancy Promotes Melanoma Metastasis through Enhanced LymphangiogenesisKiarash Khosrotehrani, et al.
Management of metastatic melanoma during pregnancyS R D Johnston, et al. BMJ. 1998 March 14; 316(7134): 848–851
Pregnancy is Not Detrimental to the Melanoma Patient with Clinically Localized DiseaseaMARY S. BRADY, MD; bNIKKI S. NOCE (J Clin Aesthetic Dermatol. 2010;3(3):22–28.)
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