ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)HELLIacuteN (ALBACETE)
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2ordm JORNADA CASTELLANO MANCHEGA2ordm JORNADA CASTELLANO MANCHEGA2ordm JORNADA CASTELLANO MANCHEGA2ordm JORNADA CASTELLANO MANCHEGA
DELIRIUM EN UCIiquestPODEMOS
PREVEERLO
DELIRIUM EN UCIiquestPODEMOS
PREVEERLO
INTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteN El delirium y el estado confusional es una de las
complicaciones maacutes comunes en pacientes con enfermedades meacutedicas ingresados fundamentalmente en ancianos
Definicioacuten seguacuten DSM- IV de deliriumbull Alteracioacuten de la conciencia con disminucioacuten de la
capacidad de mantener la atencioacutenbull Cambio en la cognicioacuten o desarrollo de alteracioacuten
perceptual que no se corresponde con una demencia preexistente establecida o en evolucioacuten
bull La perturbacioacuten desarrolla durante un corto periacuteodo de tiempo (generalmente horas o diacuteas) y tiende a fluctuar durante el transcurso del diacutea
El delirium y el estado confusional es una de las complicaciones maacutes comunes en pacientes con enfermedades meacutedicas ingresados fundamentalmente en ancianos
Definicioacuten seguacuten DSM- IV de deliriumbull Alteracioacuten de la conciencia con disminucioacuten de la
capacidad de mantener la atencioacutenbull Cambio en la cognicioacuten o desarrollo de alteracioacuten
perceptual que no se corresponde con una demencia preexistente establecida o en evolucioacuten
bull La perturbacioacuten desarrolla durante un corto periacuteodo de tiempo (generalmente horas o diacuteas) y tiende a fluctuar durante el transcurso del diacutea
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INTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteN
Caracteriacutesticas adicionales que pueden acompantildear al delirio y siacutendrome confusioacuten Alteraciones del comportamiento psicomotor como
hipoactividad hiperactividad con mayor actividad simpaacutetica y deterioro en la arquitectura y duracioacuten del suentildeo
Trastornos emocionales variables temor depresioacuten euforia o perplejidad
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia con hiperactividad autonoacutemica y psicomotora
El paciente delirante muestra agitacioacuten excitacioacuten temblores alucinaciones fantasiacuteas y delirios
Caracteriacutesticas adicionales que pueden acompantildear al delirio y siacutendrome confusioacuten Alteraciones del comportamiento psicomotor como
hipoactividad hiperactividad con mayor actividad simpaacutetica y deterioro en la arquitectura y duracioacuten del suentildeo
Trastornos emocionales variables temor depresioacuten euforia o perplejidad
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia con hiperactividad autonoacutemica y psicomotora
El paciente delirante muestra agitacioacuten excitacioacuten temblores alucinaciones fantasiacuteas y delirios
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EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
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McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
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CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
INTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteN El delirium y el estado confusional es una de las
complicaciones maacutes comunes en pacientes con enfermedades meacutedicas ingresados fundamentalmente en ancianos
Definicioacuten seguacuten DSM- IV de deliriumbull Alteracioacuten de la conciencia con disminucioacuten de la
capacidad de mantener la atencioacutenbull Cambio en la cognicioacuten o desarrollo de alteracioacuten
perceptual que no se corresponde con una demencia preexistente establecida o en evolucioacuten
bull La perturbacioacuten desarrolla durante un corto periacuteodo de tiempo (generalmente horas o diacuteas) y tiende a fluctuar durante el transcurso del diacutea
El delirium y el estado confusional es una de las complicaciones maacutes comunes en pacientes con enfermedades meacutedicas ingresados fundamentalmente en ancianos
Definicioacuten seguacuten DSM- IV de deliriumbull Alteracioacuten de la conciencia con disminucioacuten de la
capacidad de mantener la atencioacutenbull Cambio en la cognicioacuten o desarrollo de alteracioacuten
perceptual que no se corresponde con una demencia preexistente establecida o en evolucioacuten
bull La perturbacioacuten desarrolla durante un corto periacuteodo de tiempo (generalmente horas o diacuteas) y tiende a fluctuar durante el transcurso del diacutea
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INTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteN
Caracteriacutesticas adicionales que pueden acompantildear al delirio y siacutendrome confusioacuten Alteraciones del comportamiento psicomotor como
hipoactividad hiperactividad con mayor actividad simpaacutetica y deterioro en la arquitectura y duracioacuten del suentildeo
Trastornos emocionales variables temor depresioacuten euforia o perplejidad
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia con hiperactividad autonoacutemica y psicomotora
El paciente delirante muestra agitacioacuten excitacioacuten temblores alucinaciones fantasiacuteas y delirios
Caracteriacutesticas adicionales que pueden acompantildear al delirio y siacutendrome confusioacuten Alteraciones del comportamiento psicomotor como
hipoactividad hiperactividad con mayor actividad simpaacutetica y deterioro en la arquitectura y duracioacuten del suentildeo
Trastornos emocionales variables temor depresioacuten euforia o perplejidad
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia con hiperactividad autonoacutemica y psicomotora
El paciente delirante muestra agitacioacuten excitacioacuten temblores alucinaciones fantasiacuteas y delirios
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EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
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McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
INTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteNINTRODUCCIOacuteN
Caracteriacutesticas adicionales que pueden acompantildear al delirio y siacutendrome confusioacuten Alteraciones del comportamiento psicomotor como
hipoactividad hiperactividad con mayor actividad simpaacutetica y deterioro en la arquitectura y duracioacuten del suentildeo
Trastornos emocionales variables temor depresioacuten euforia o perplejidad
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia con hiperactividad autonoacutemica y psicomotora
El paciente delirante muestra agitacioacuten excitacioacuten temblores alucinaciones fantasiacuteas y delirios
Caracteriacutesticas adicionales que pueden acompantildear al delirio y siacutendrome confusioacuten Alteraciones del comportamiento psicomotor como
hipoactividad hiperactividad con mayor actividad simpaacutetica y deterioro en la arquitectura y duracioacuten del suentildeo
Trastornos emocionales variables temor depresioacuten euforia o perplejidad
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se caracteriza por incremento de la vigilancia con hiperactividad autonoacutemica y psicomotora
El paciente delirante muestra agitacioacuten excitacioacuten temblores alucinaciones fantasiacuteas y delirios
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
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McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
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CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
EPIDEMIOLOGIacuteA
EPIDEMIOLOGIacuteA
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
bull El delirium y estado confusional se ha descrito fundamentalmente en ancianosndash 30 con patologiacutea meacutedicandash 10-50 con patologiacutea quiruacutergicandash 70 ingresados en UCI70 ingresados en UCIndash 10 ingresados en urgenciasndash 42 unidades de hospitalizacioacutenndash 16 en unidades de cuidados
postagudos
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McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
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CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
McNicoll L Pisani MA Zhang Y et al Delirium in the intensive care unit occurrence and clinical course in older patients J Am Geriatr Soc 2003 51591
OBJECTIVES To describe the occurrence of delirium in a
cohort of older medical intensive care unit (ICU) patients and its short-term duration in the hospital and to determine the association between preexisting dementia and the occurrence of delirium DESIGN Prospective cohort study SETTING Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed university teaching hospital PARTICIPANTS One hundred eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted to the ICU MEASUREMENTS Baseline characteristics were obtained through surrogate interviews and medical chart review Dementia was determined using two validated surrogate-rated instruments Delirium was assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU) After discharge from the ICU patients were followed for up to 7 days using the CAM RESULTS Delirium was present in 37 of 118 (31) patients on admission Only 45 patients had a normal mental status on admission of whom 14 (31) became delirious during their hospital stay In the post-ICU period delirium occurred in 40 of patients Almost half of patients with delirium in the ICU had persistent delirium in the post-ICU period Overall 83 of 118 (70) had delirium during hospitalization Stupor or coma occurred in 44 of the patients overall and 89 of survivors of stuporcoma progressed to delirium Patients with dementia were 40 more likely to be delirious (relative risk = 14 95 confidence interval = 11-17) even after controlling for comorbidity baseline functional status severity of illness and invasive procedures CONCLUSION Delirium is a frequent complicationin older ICU patients and often persists beyond their ICU stay Delirium in older ICU persons is a dynamic and complex process Dementia is an important predisposing risk factor for the development of delirium in this population during and after the ICU stay
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
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CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL
Faacutermacos y toxinasbull Bajo prescripcioacuten meacutedica (opiodes hipnoacuteticos-sedantes antipsicoacuteticos litio relajantes
musculares)bull Sin prescripcioacuten meacutedica (antihistaminicos)bull Drogas de abuso ( etanol heroina halucinoacutegenos)bull Retirada o depribacioacuten de faacutermacos (etanol benzodiacepinas) bull Efectos secundarios de la medicacioacuten (hiperamonemia por aacutecido valproico confusioacuten por
quinolonas siacutendrome serotonineacutergicobull Venenos alcohol atiacutepico (etilenglicol metanol) toxinas inhaladas (CO cianida sulfata de
hidroacutegeno) derivados de plantas (estramonio salvia)
Infecciones bull Sepsisbull Infecciones sisteacutemicas Delirio relacionado con la fiebre
Alteraciones metaboacutelicasbull Alteraciones electroliacuteticos (elevacioacuten o disminucioacuten) sodio calcio magnesio fosfatobull Alteraciones endocrinas (elevacioacuten o disminucioacuten) tiroides paratiroides pancreas pituitaria
adrenal bull Hipercapniabull Hiperglucemia e hipoglucemiabull Estados hiper e hipoosmolaresbull Hipoxemia bull Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria enfermedad de Wilson)bull Nutricionales Encefalopatiacutea de Wernicke deacuteficit de vitamina B12 deacuteficit de folatos y niacina
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
CAUSAS MAacuteS COMUNES DE DELIRIUM Y SIacuteNDROME CONFUSIONAL Enfermedades cerebrales
bull Infecciones del SNC encefalitis meningitis absceso cerebral o epiduralbull Crisis epileacutepticas especialmente status epilepticus no convulsivosbull Isquemia cerebralbull Encefalopatiacutea hipertensivabull Enfermedades psiquiaacutetricas
Fallo de oacuterganos sisteacutemicosbull Fallo cardiacuteacobull Hematoloacutegico trombocitosis hipereosinofilia policitemia reacciones leucemoidesbull Fallo hepaacutetico (agudo croacutenico)bull Enfermedad pulmonar (hipercapnia hipoxemia)bull Fallo renal (agudo croacutenico)
Otrosbull Quemadurasbull Electrocucioacutenbull HipertermiaHipotermiabull Trauma con SIRS lesioacuten cerebral o embolismo
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PATOGEacuteNESIS
PATOGEacuteNESIS
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
El delirium es una enfermedad multifactorial Enfermedades cerebrales (50) (demencia (22-89)
ictus o enfermedad de Parkinson )
bull Farmacos maacutes comuacutenmente causantes
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FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6Anesthesiology 2006 Jan104(1)21-6
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients
Pandharipande P Shintani A Peterson J Pun BT Wilkinson GR Dittus RS Bernard GR Ely EW
Department of AnesthesiaCritical Care Medicine Vanderbilt University Medical Center Nashville Tennessee 37232 USA
BACKGROUND Delirium has recently been shown as a predictor of death increased cost and longer duration of stay in ventilated patients Sedative and analgesic medications relieve anxiety and pain but may contribute to patients transitioning into delirium
METHODS In this cohort study the authors designed a priori an investigation to determine whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily transition to delirium Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the previous 24 h
RESULTS Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds ratio 12 [95 confidence interval 11-14] P = 0003) whereas fentanyl morphine and propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios Increasing age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent predictors of transitioning to delirium (multivariable P values lt 005)
CONCLUSIONS Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates
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Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
Arch Intern Med 1995 Mar 13155(5)461-5
Postoperative delirium A review of 80 primary data-collection studiesDyer CB Ashton CM Teasdale TASection of Geriatrics Houston (Tex) Veterans Affairs Medical CenterAbstractWe conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence diagnosis risk
factors and treatment of postoperative delirium Of the 374 citations found 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied After methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles 26 studies were retained for the final information synthesis The incidence of postoperative delirium was 368 (range 0 to 735) Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and inconsistent application of numerous diagnostic tools One study provided statistically significant data that demonstrated that postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses Four of the articles that met the established criteria provided risk factor data Although age preoperative cognitive impairment and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with postoperative delirium gender type and route of anesthesia and sleep deprivation were not Two studies demonstrated a decreased incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured perioperative program These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem
CONCLUSIONES 26 artiacuteculos (1966-1992) rarr delirium postoperatorio en 368 (0-
735) Causas maacutes frecuentes rarr edad alteracioacuten cognitiva preoperatoria y
uso de drogas anticolineacutergicas
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PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
PRESENTACIOacuteN CLIacuteNICA
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
Deterioro de la conciencia (desde somnolencia a hipervigilancia)
Cambios en la cognicioacuten (alucinaciones delirios peacuterdida de memoria desorientacioacuten dificultades para hablar)
Curso temporal (se desarrolla en horas o diacuteas y perdura diacuteas-meses) a menudo hay una fase prodroacutemica sobre todo en ancianos (fatiga excesiva somnolencia depresioacuten ansiedad irritabilidad) que puede fluctuar
Pacientes ancianos (podriacutea ser indicativo de una demencia en curso)
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EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
EVALUACIOacuteNEVALUACIOacuteN Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica
El reconocimiento de la enfermedadbull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad
demencia u otras enfermedades mentalesbull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se
encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
Hay 2 aspectos importantes en la evaluacioacuten diagnoacutestica El reconocimiento de la enfermedad
bull Fallo en el diagnoacutestico (70) se atribuye comuacutenmente a la edad demencia u otras enfermedades mentales
bull Hasta un 40 de consultas al psiquiatra para evaluar depresioacuten se encontroacute que teniacutea delirium
Confirmacioacuten cliacutenica (DSM-IV)bull Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1ordm siacutentomabull Capacidad de focalizar sostener o cambiar la atencioacutenbull Dificultad de memoria desorientacioacuten dificultades en el habla
(incoherente y desorganizada)
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
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DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
DIAGNOacuteSTICO
DIAGNOacuteSTICO
SIacuteNTOMAS EVALUACIOacuteN
1 Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la familia o la enfermera
2 Inatencioacuten Distraibilidad faacutecil y dificultad para mantener el hilo de una conversacioacuten
3 Pensamiento desorganizado Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la conversacioacuten continuamente
4 Alteracioacuten del nivel de conciencia
Normal alertaHiperalerta VigilanteSomnoliento despierta con facilidad LetaacutergicoDificultad para despertarse EstuporNo se despierta Coma
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El diagnoacutetico de delirium requiere de la presencia de los siacutentomas 1 y 2 maacutes 3 o 4
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALDIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
Puesta de sol confusioacuten a uacuteltima hora del diacutea (demencia enfermedad de Alzheimer)
Siacutendromes focales siacutendromes focales o lobares pueden simular un delirium temporo-parietales (disfuncioacuten bitemporal amnesia) occipital (ceguera cortical y confabulacioacuten) frontal (tumor o trauma mutismo acineacuteticoalteracioacuten de la memoria reciente o de trabajo labilidad)
Status epileacuteptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e inexplicables nistagmus obnubilado Hipo espontaacuteneo prolongado estado post-ictal automatismos afasia aguda)
Demencia (Enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy) Enfermedad psiquiaacutetrica primaria
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TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
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Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
TEST DEL RELOJTEST DEL RELOJ
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
Es junto con el MMSE el test de cribado maacutes utilizado en la actualidad
Es raacutepido (2 minutos) bien tolerado y aceptable por los pacientes es bastante independiente del nivel de instruccioacuten y educacioacuten del sujeto y tiene una buena fiabilidad test-retest e interobservadores
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que situacutee en eacutel los doce nuacutemeros y las manecillas sentildealando una determinada pauta horaria
La tarea implica gran cantidad de funciones cognitivas comprensioacuten auditiva planificacioacuten memoria visual habilidad visuoespacial programacioacuten motora y ejecucioacuten conocimiento numeacuterico pensamiento abstracto capacidad de inhibicioacuten y concentracioacuten y tolerancia a la frustracioacuten (Se aproxima bastante al test de cribado ideal)
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
VALORACIOacuteN DE ANALIacuteTICA
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
Se recomienda solicitar Bioquiacutemica elemental (Electrolitos
creatinina Glu Ca ++) Hemograma Urocultivo Niveles de drogas (digoxina litio o
quinidina) Gasometriacutea
bull Alcalosis respiratoria fase precoz de sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos fallo hepaacutetico o causas cardiopulmonares
bull Acidosis metaboacutelica uremia cetoacidosis diabeacutetica acidosis laacutectica fase tardiacutea de la sepsis o intoxicacioacuten por salicilatos o toxinas (metanol o etilenglicol)
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
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OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
OTRAS PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
Radigrafiacutea de toacuterax (neumoniacuteaEAP)
Neuroimagen (TAC RNM) Ictus tumor
Puncioacuten lumbar (meningitis)
EEG (crisis convulsivas encefalopatiacutea)
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
Hay 4 principios baacutesicos de prevencioacuten y terapia
1Evitar factores de riesgo conocidos que causen o agraven el delirium
2Identificar y tratar la enfermedad aguda subyacente
3Proporcionar cuidados de apoyo y soporte para evitar el deterioro fiacutesico y cognitivo
4Controlar comportamientos perjudiciales y peligrosos
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PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTOPREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
El delirium es una enfermedad multifactorialbull La edad y enfermedades neurodegenerativasbull Polifarmacia (infecciones alteraciones metaboacutelicas
deshidratacioacuten inmovilidad malnutricioacuten y uso de cateacuteteres)bull Malignidad (medicacioacuten opioide encefalopatiacutea hipoxeacutemica)bull Convalencencia postoperatoria (anemia a mayor sedacioacuten
(propofol loracepan) mayor delirio edad comorbilidad)bull Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado gt delirium)
la meperidina gt riesgo de delirium (evitar en ancianos)
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ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
bull Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de screening y control de 6 factores de riesgo
bull
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Empeoramiento cognitivo
Deprivacioacuten de suentildeo
Inmovilizacioacuten
Discapacidad visual y auditiva
Deshidratacioacuten
Orientacioacuten y estimulacioacuten cognitiva
Modificacioacuten del medio ambiente y las ayudas del suentildeo no farmacoloacutegicas para pacientes con insomnio
La movilizacioacuten precoz y reducir al miacutenimo el uso de restricciones fiacutesicas para pacientes con movilidad limitada
Gafas y audiacutefonos para los pacientes con estas alteraciones
Repleccioacuten temprana de volumen
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
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Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
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bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
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bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
bull El uso profilaacutectico de faacutermacosndash Inhibidores de la
colinesterasandash Agentes antipsicoacuteticos
(haloperidol risperidona)ndash Gabapentina (para el control del
dolor postoperatorio)
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIOacuteN
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
Oldenbeuving AW de Kort PL Jansen BP et al A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke a safe alternative BMC Neurol 2008 834
Gamberini M Bolliger D Lurati Buse GA et al Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial Crit Care Med 2009 371762
Kalisvaart KJ de Jonghe JFM Bogaards MJ et al Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium a randomized placebo-controlled study J Am Geriatr Soc 2005531658
Prakanrattana U Prapaitrakool S Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery Anaesth Intensive Care 2007 35714
Leung JM Tormey WP Glasgow R Lavan JN Thiamine deficiency in hospitalized elderly patients Neurology 2006 671251
Flinn DR Diehl KM Seyfried LS Malani PN Prevention diagnosis and management of postoperative delirium in older adults J Am Coll Surg 2009 209261
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteNDIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
bull Virtualmente cualquier condicioacuten meacutedica puede precitar un delirio en un huesped susceptible las maacutes comunes sonndash Trastornos hiacutedricos yo electroliacuteticos (deshidratacioacuten
hiponatremia hipernatremia)ndash Infecciones (del tracto urinario viacuteas respiratorias piel y
tejidos blandos)ndash Toxicidad por drogasndash Trastornos metaboacutelicos (hipoglucemia hipercalcemia
uremia insuficiencia hepaacutetica)ndash Mala perfusioacuten perifeacuterica (shock insuficiencia cardiacuteaca)ndash Abstinencia de alcohol y sedantes
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DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
DIAGNOacuteSTICO Y PREVENCIOacuteN
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
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midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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PSICOTROacutePICA
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bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
anticolineacutergica (fisostigmina)
bull Encefalopatiacutea hepaacutetica (flumazenil)
bull Abstinencia al alcoholbull Toxicidad por drogas
(Litio digoxina)(30)bull Deacuteficit de Tiaminabull Intoxicacioacuten
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MANEJO DE LA AGITACIOacuteN
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El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
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Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
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bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
El manejo de la agitacioacuten es el aspecto maacutes desafiante de la terapia del delirio (delirio hiperactivo) Riesgo de caiacuteda extraviacuteo o peacuterdidas de vias perifeacutericascentrales Las restricciones fiacutesicas (soacutelo como uacuteltimo recurso) aumentan la
agitacioacuten y crea problemas adicionales (peacuterdida de la movilidad uacutelceras por presioacuten aspiracioacuten y el delirio prolongado) Inouye et al demostraron que el uso de la restriccioacuten estuvo asociada con una probabilidad tres veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta Alternativas como la observacioacuten constante (preferiblemente por alguien que conozca al paciente) puede ser maacutes eficaz
La confusioacuten y agitacioacuten leve pueden responder a las manipulaciones interpersonales y ambientales (ambiente del hospital ruido elevado mala iluminacioacuten falta de ventanas frecuentes cambios de habitaciones y el uso de retencioacuten) a menudo contribuye a empeorar la confusioacuten Las unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han mejorado los resultados funcionales de hospitalizacioacuten en estos pacientes fraacutegiles
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ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
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bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
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Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
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TRATAMIENTO
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bull Haloperidol (5-60 mgdiacutea)bull Risperidona (1-3 mgdiacutea)bull Quetiapina (50-750 mgdiacutea)bull Olanzapina (5-20 mgdiacutea)bull Benzodiacepinas como
midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
ALMAGRO 2010 DR RICARDO FERNAacuteNDEZ DEL CAMPO H DE HELLIacuteN (ALBACETE)
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MEDICACIOacuteN PSICOTROacutePICAMEDICACIOacuteN
PSICOTROacutePICA
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ndash No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis bajas olanzapina y risperidona en el manejo del delirium y efectos secundarios
ndash Dosis altas de haloperidol (gt45 mgdiacutea) se asociaron a mayor incidencia de parkinsonismo en comparacioacuten con los otros
ndash Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en descender el grado y duracioacuten del delirium en pacientes postoperados
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Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
bull Milbrandt EB Kersten A Kong L Weissfeld LA Clermont G Fink MP Angus DC Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005 33 226-229
ndash De 1000 pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica de maacutes de 48 horas de duracioacuten el uso de haloperidol se asocioacute a una reduccioacuten de la mortalidad hospitalaria comparado con los que nunca recibieron este faacutermaco (205 frente a 361 p = 0004)
Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
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bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
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midazolam y loracepam aunque permiten controlar la agitacioacuten se han asociado a un empeoramiento de la confusioacuten
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Control de siacutentomas positivos del delirio Antipsicoticos Haloperidol
bull Pauta raacutepida Iniciar con 25 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20 minutos hasta control de los siacutentomas ( 1amp=1ml=5mg) PE 0 min 25mg (12 amp) 20 min 5 mg (1 amp) 40 min 10mg (2 amp) 60 min 20mg(4 amp)hellip
bull Si agitacioacuten excesiva Medidas fiacutesicas + Midazolam o propofol de manera transitoria y seguacuten situacioacuten cliacutenica Valorar perfusioacuten continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de 10 mg de haloperidol en las ultimas 24h
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