Acute LIMPHOCYTIC
Leukemia
(ALL)
dr. Pertiwi Febriana Chandrawati
MSc SpA
• Keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan deferensiasi pada bagian tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang.
Leukemia
• Keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid
Leukemia Limfoblastik
Akut
• Insidens leukimia limfoblastik akut (LLA) berkisar 2-3/100.000 penduduk.
• Anak-anak (82%) > dewasa (18%) • Laki-laki > wanita. • Usia 3-10 tahun
Insidens
• COMMON ALL • NULL ALL • T-ALL • B-ALL
• L1 • L2 • L3
ALL (LEUKIMIA
LIMFOBLASTIK AKUT)
IMUNOLOGI
MORFOLOGI
KLASIFIKASI ALL
L1 L2 L3 IMUNOLOGI
Sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nukleoli yang tidak jelas.
Sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas dan rasio inti sitoplasma yang rendah.
Sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofil, nukleoli > 1.
Berdasarkan ada atau tidak adanya berbagai antigen permukaan sel. Comon ALL dan null ALL berasal dari sel yang sangat primitif dan lebih banyak pada dewasa.
Klasifikasi Morfologi (Menurut kelompok French-American-British)
Gambaran morphology ALL
L1. subtype (granulasi-) L2. blst langer cytoplasma penuh
Staining PAS
L3. (basophilic dg cytoplasma vacuolation)
Indirect immunofluorescene
Sumber : Hoffbrand AV, 2001
ETIOLOGI
• Faktor Keturunan • Sindroma predisposisi Genetik • Faktor Lingkungan :
• Radiasi ionik • Paparan benzene >> • Merokok • Obat kemoterapi • Infeksi Virus Epstien Barr
Faktor predisposisi Faktor etiologi Faktor pencetus
Mutasi somatik sel induk
Proliferasi neoplastik& Differentiation arrest
Akumulasi sel muda dalam sumsum tulang
GAGAL SUMSUM TULANG
Katabolisme
HIPERKATABOLIK
Asam urat
Nyeri tulang
Gout Sel leukemia
Anemia Perdarahan &infeksi
Inhibisi hemopoesis normal
INFILTRASI KE ORGAN
Tulang Tempat ekstra meduler lain RES Darah
Keringat malam
Meningitis,Lesi kulit Pembesaran testis
Limfadenopati Hepatomegali Splenomegali Sindrom Hiperviskositas
Kaheksia
Gagal ginjal
PATOFISIOLOGI
Gambaran Klinis
• Pucat, letargi, dan dispenia.
• Demam, malaise, infeksi mulut, infeksi tenggorok, infeksi kulit, infeksi perafasan, dan infeksi perianal.
• Memar spontan, purpura, gusi berdarah dan menorhagia.
• Splenomegali sedang.
Limfadenopati.
Hepatomegali.
Sakit kepala, mual, muntah, dan penglihatan kabur.
Kadang-kadang terjadi pembengkakan testis.
• Rasa lelah
• Nyeri tulang dan sendi
• Penurunan berat badan
Pemeriksaan fisik
• Splenomegali (86%)
• Hepatomegali
• Limfademopati
• Nyeri tulang dada
• Ekimosis
• Pendarahan retina
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah tepi
sel muda limfoblas, leukositosis (60%), kadang-kadang leukopenia (25%)
Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula dengan kadar
hemoglobin dan trombosit
pemeriksaan sumsum
tulang
menunjukkan sel blas yang
dominan
Pemeriksaan
Pemeriksaan hematologik memperlihatkan adanya anemia normositik normokromik.
Pemeriksaan sediaan apusan darah memperlihatkan adanya sel blas dalam jumlah bervariasi, sumsum tulang hiposelular.
Pemeriksaan pungsi lumbal untuk memeriksa cairan serebrospinal dan dapat menunjukan bahwa tekanan cairan spinal meningkat dan mengandung sel leukimia.
Pemeriksaan biokimia dapat memperlihatkan adanya kadar asam urat serum, laktat dehidroginase serum meningkat.
Pemeriksaan sinar X memperlihatkan adanya lesi titik tulang dan massa mediastinum yang disebabkan pembesaran timus.
To confirm the diagnosis of ALL patients
Bone marrow aspirate
Immunohistochemistry
Immunophenotyping
Cytogenetic analysis
Molecular analysis
In Surabaya : Bone marrow aspiration with routine Right or Giemsa staining. Some difficult cases immunohistochemistry / PAS Sudan Black
Diagnosa
• Dulu Dx pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Sekarang sudah ada alat blood analyzer (technicon H3).
• Ditemukan gejala klinik berupa anemia, perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening, dan hepatosplenomegali.
• Pada hapusan darah tepi ditemukan sel mudasistem granulopoitik
Karakter blastosit pd ALL & AML
Pembanding ALL AML
Inti
a. kromatin kasar halus
b. nukleoli 0 - 2 2 - 4
Sitoplasma biru biru/abu-abu
a. auer rod tidak ada ada/tidak ada
b. granula tidak ada ada/tidak ada
Rasio
inti/plasma
tinggi (plasma
sedikit)
lebih rendah
(plasma banyak)
Hapusan Darah Pada ALL
Hapusan Darah Pada AML
Diagnosis banding
• Leukimia mieloid akut
• Anemia aplastik
• Rhabdomiosarkoma
• Neuroblastoma
• Sarkoma ewing
• Artritis rematoid juvenilis
• Purpura trombositopenia imun
TERAPI
Terapi Spesifik : Kemoterapi
Induksi Remisi
Terapi Postremisi
Terapi Suportif
untuk mengatasi anemia
untuk mengatasi infeksi
untuk mengatasi pendarahan
untuk mengatasi
Leukostasis,
sindrom lisis tumor
• Terapi Spesifik : Kemoterapi
1. Induksi Remisi a. Obat yang dipakai terdiri atas :
a. Vincristine (VCR) : 1,5 mg/m2/minggu, i.v
b. Prednison : 6 mg/m2/hari, oral
c. L Asparaginase : 10.000 U/m2
d. Daunorubicin : 25 mg/m2/minggu-4 minggu
b. Resiko Standar
a. Pred + VCR
b. Pred + VCR + L asp
c. Risiko tinggi atau pada orang dewasa
a. Pred + VCR + DNR dengan atau tanpa L asp
b. Kelompok GIMEMA dari Italia memberikan DNR + VCR + Pred + Lasp dengan atau tanpa siklofosfamid
2. Terapi Postremisi a. Terapi utk Sanctuary phase (membasmi sel
leukimia yang bersembunyi dalam SSP dan testis)
i. Terapi IT yg terdiri atas : Intratechal methotrexate (MTX),Ara C (cytosine arabinosid),dan dexamethason
ii. Cranial radiotherapy (CRT) b. Terapi intensifikasi/konsolidasi : pemberian
regimen noncross-resistant terhadap regimen induksi remisi
c. Terapi pemeliharaan (maintenance) : umumnya dipakai 6 mercaptopurine (6 MP) per oral dan MTX tiap minggu. Diberikan selama 2-3 tahun dengan diselingi terapi intensifikasi/konsolidasi
• Terapi Suportif : berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukimia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat.
1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC utk mempertahankan Hb sekitar 9-10 g/dl.
2. Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:
i. Antibiotik adekuat
ii. Transfusi konsentrat granulosit
iii. Perawatan khusus (isolasi)
iv. Hemopoetic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)
3. Terapi untuk mengatasi pendarahan terdiri atas:
i. Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml, idealnya di atas 20x106/ml
ii. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC
4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain:
a. Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit
b. Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan alkalinisasi urine.
Faktor Prognostik LLA
Baik Kurang Baik
Demografik:a.usia 3-7 th < 2 th,>10 th
b.sex wanita laki-laki
c.suku bangsa kulit putih kulit hitam
Beban leukemia :
a. jumlah leukosit < 10x106/L >50x106/L
b. adenopati - +
c. leukemia SSP - +
d. Hb < 7 g/dl > 10 g/dl
e. trombosit >100x109 /L <100x109 /L
f. tumor mediastinum - +
Prognosis ALL
Prognosis terbaik adalah pada anak-anak berusia 2-9 tahun, terburuk pada orang dewasa. 50% anak-anak bebas dari penyakit setelah 3 tahun.
Khusus untuk yang dengan prognosis terburuk : 1. Pra-pengobatan leukosit tinggi dan infiltrasi
ekstramedular ekstensif (terutama SSP) 2. Limfadenopati/ hepatosplenomegali yang
bermakna 3. Sitoreduksi lambat selama induksi 4. ALL sel T atau sel B
Top Related