Abcès cérébraux :le point de vue du clinicien
David Boutoille
Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU de Nantes
EA3826 : Thérapeutiques Cliniques et Expérimentales des Infections
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 1
Cas clinique 1
• M. H.
• 60 ans.
• Ancien routier.
• Pas d’antécédent.
• 1 mois auparavant : déficit discret main droite (difficultés à écrire).
• 10 jours plus tard : céphalées matinales, non quotidiennes, sans nausées ni vomissements.
• Apyrétique.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 2
IRM :« Anomalie focale du gyrus pré-centralévoquant un processus glial infiltrant »
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 3
Biopsie
• « lésion granulomateuse non nécrosante à tropisme périvasculaire… »
• …évoquer les causes habituelles de granulomatose : pathologieinfectieuse (mycobactéries…), sarcoïdose, maladiesdysimmunitaires) ».
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 4
Quels éléments importants ont-ils manqués pour le diagnostic ?
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 5
Quels éléments importants ont-ils manqués pour le diagnostic ?
• Le terrain !!!!
• 60 ans, pas d’antécédents,
•MAIS…
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 6
• Lymphocytes totaux : 590/mm3
• CD4 : 56/mm3
• VIH +
• Sérologie toxoplasmose +
• PCR toxoplasmose LCR –
• Evolution favorable sous Malocide*-Adiazine* et ARV
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 7
1- Evoquer le diagnostic
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 8
Clinique pauvre
• Céphalées +++
• Signes de localisations qui peuvent resterabsents ou très limités pendant dessemaines (lobes frontaux).
• Crises comitiales.
• Fièvre souvent absente.
Brouwer MC et al. Neurology 2014
Moscote-Salazar LR et al.J Neurosci Rural Pract 2013
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 9
Imagerie pas toujours simple d’interprétation…
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 10
TDM :Intéressant pour :• Détection de la lésion• Localisation • Nombre• Infections associées (empyème,
ventriculite…)• Examen des sinus, oreilles, mastoïdes
• Capsule difficile à voir en phase précoce
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 11
Cas clinique 2
• Mme H., 51 ans
• ATCD : hypothyroïdie, sous L-Thyroxine
• SPA HLA-B27 négative, sans traitement.
• Toux depuis 3 sem.
• Auscultation et RP normales.
• Mise sous amoxicilline par MT.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 12
Cas clinique 2 (suite)
• 3 jours plus tard, hospitalisée en urgence pour céphalées fébriles.
• Pas de signes de localisation.
• PL :• 1200 élts, 88 % PNN• PCR négatives
• Mise sous Ceftriaxone 100 mg/kg/j
• Apparition à 48 h d’hallucinations visuelles et auditives.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 13
Diagnostic de « vascularite cérébrale ».
Poursuite de l’antibiothérapie.
Cultures LCR et PCR négatives.
Pas d’amélioration franche. Reste fébrile.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 14
6 j + tard
« plusieurs foyers hémisphériques droits à réhaussement annulaire, de 10-35 mm de diamètre, évocateurs d’abcès cérébraux… »
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 15
H. Alvis-Miranda et al. J Neurosci Rural Pract 2013
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 16
2- Faire le diagnostic différentiel d’une tumeur
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 17
IRM de diffusion +++
Lésion à centre nécrotique : Tumeur ou abcès ?
Diffusion : (principe = analyse de la diffusion des molécules d’eau dans la nécrose)• Restriction de diffusion dans le pus / nécrose tumorale
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 18
IRM de diffusion +++
Se 96 % et Sp 96 % pour différencier abcès et tumeurs (97 abcès, 48 tumeurs).
Abcès Glioblastomes
JS Reddy et al. Surg Neurol 2006
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 19
Surtout valable pour différencier les abcès à pyogènes des métastases
Faux négatifs possibles :• Toxoplasmose• Germes « atypiques » : Nocardia…• Infections fongiques
Faux positifs possibles ( < 5 % des cas) :• Certaines métastases
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 20
IRM de diffusion
Spect-IRM :. Pas examen de routine• Bénéfice qui semble marginal actuellement par rapport à L’IRM de diffusion
Lai PH et al. Surg Neurol 2007
Localisations des abcès cérébraux
Localisation %
Frontale 31
Temporale 27
Pariétale 20
Occipitale 6
Noyaux gris centraux 3
Cervelet/tronc 13
Unique 82
Multiples 18
Brouwer MC et al.Neurology 2014
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 21
M. K. 30 ansDiplopie et troubles de l’équilibre depuis 1 sem.
Découverte VIH.13 CD4/mm3
Dégradation sous traitement anti-toxoplasmique.
Biopsie :Lymphome B diffus à grandes cellules.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 22
52 ansEthylo-tabagique chronique.Syndrome alterne.Biopsie pour suspicion de tumeur gliale de haut grade ou métastase.
Biopsie :« …pas de cellules tumorales. Plages de fibrose avec quelques cellules épithélioïdes et gigantocellulaires mal conservées… »
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 23
Qu’auriez-vous fait ?
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 24
• Malgré les cultures négatives dans biopsie et LCR.
• Malgré l’absence de lésion thoracique.
• Malgré l’absence de contage évident.
• Malgré la négativité du Quantiferon*
Guérison sous traitement antituberculeux !
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 25
Etiologies
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 26
MC Brouwer et al.NEJM 2014
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 27
Contiguïté (50 % des cas)Pathologie sous-jacente
Localisation abcédée la plus fréquente
Micro-organismes le plus souvent en cause
Sinusite Lobe frontal • Streptocoques (S. milleri +++)• Bacteroides sp• S. aureus• Haemophilus sp
Infections auriculaires
Lobe temporal, cervelet • Proteus sp• Bacteroides sp• Pseudomonas sp• S. aureus
Infections dentaires Lobe frontal • Streptocoques• Staphylocoques• Actinomyces sp• Actinobacillus sp• Bacteroides sp• Fusobacterium sp
Source : « Infections of the central nervous system ». Lippincott Eds.
Abcès polymicrobiens +++
Al Masalma M et al. Clin Infect Dis 2012
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 28
Origine dentaire
• Localisations essentiellement frontales.
• Temporales plus rarement.
• L’origine dentaire expliquerait la majorité des abcès cérébraux sans porte d’entrée évidente retrouvée.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 30
Sinusites
• Localisation frontale quasi-exclusive.
• Surtout sinusites frontales et ethmoïdales.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 31
Origine auriculaire
• Otite chronique
• Mastoïdite
• Cholestéatome
• Abcès le plus souvent unique
• Localisation temporale = 55-75 % des cas (Sennaroglu L et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; Kangsanarak J et al. J Laryngol Otol 1993)
• 90 % des abcès cérébelleux sont secondaire à une infection auriculaire (Shaw MD et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975 ; Nadvi SS et al. Neurosurgery 1997)
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 32
Plaies et infections du massif facial
• Via une thrombophlébite du sinus caverneux.
• S. aureus +++
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 33
Inoculation directe (traumatisme, post-opératoire) : 5-10 % des cas
Localisation abcédée Micro-organismes le plus souvent en cause
Dépend du site traumatique • S. aureus• S. epidermidis• Streptocoques• Enterobactéries• Clostridium sp (post-traumatique)
Source : « Infections of the central nervous system ». Lippincott Eds.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 34
Hématogène : 20 % des cas
Pathologie sous-jacente Site abcédé le plus fréquent Micro-organismes le plus souvent en cause
Endocardite • Abcès le plus souvent multiples• Lobes pariétaux, frontaux,
temporaux
• S. aureus• Streptococcus viridans
Bactériémies • Dépend du site initial de l’infection (poumons, petit bassin, dents…)
Shunts droit-gauche • Streptocoques• Staphylocoques• Peptostreptococcus sp• Haemophilus sp
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 35
Hématogène
• Caractéristiques :• Artères cérébrales moyennes
• Jonction substance grise - substance blanche
• Encapsulation peu importante
• Localisations multiples
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 36
Immunodéprimés
Pathologie sous-jacente Localisation abcédée Micro-organismes le plus souvent en cause
Greffes • Localisations souvent multiples• N’importe quel lobe
• Aspergillus• Candida• Nocardia• Toxoplasmose• Cryptococcus neoformans• Listeria monocytogenes• Mycobacterium sp
VIH • Localisations souvent multiples• N’importe quel lobe
• Toxoplasma gondii +++• Mycobacterium sp• Cryptococcus neoformans• Aspergillus sp• Candida sp• Nocardia sp• L. monocytogenes
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 37
Abcès cérébral et greffe d’organe
• Etiologie fongique dans 90 % des cas.
Selby R et al. Arch Surg 1997;132:304-10Baddley JW et al. Clin Transplant 2002
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 38
3- Préciser le terrain en urgence +++
• Immunodépression connue• Cancer, hémopathie• Prises médicamenteuses
(immunosuppresseurs, corticoïdes)• Diabète mal équilibré
Bilan biologique minimal :• NFS, plaquettes• Glycémie• Sérologie VIH
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 39
•Mais….
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 40
Cas clinique 3
M. G.• Médecin retraité• PMD• Traitement habituel : Lithium
• Hospitalisation en urgence pour pneumopathie bilatérale hypoxémiante et désorientation temporo-spatiale.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 41
• Antigénurie Légionelle +
• LBA le jour de l’arrivée :
« très nombreux filaments mycéliens… pas de bactéries »
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 42
Qu ’évoqueriez-vous en priorité ?Quels prélèvements ?Traitement(s) probabiliste(s) ?
Multiples formationsabcédées sus-et sous-tentorielles épargnant letronc cérébral
Biopsie d’un abcès pulmonaire : Aspergillus fumigatus
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 43
Nouvel interrogatoire ciblé de l’entourage :
A domicile, nombreux flacons de Celestene* dans le cadre d’une automédication….
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 44
Cas clinique 4
• M. Michel J, 60 ans
• Antécédents : RTUP 6 ans plus tôt.
• Survenue brutale d’un déficit de l’hémicorps droit + PF
• Pas de fièvre
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 45
« Aspect IRM n’orientant pas vers un gliome de haut grade. Abcès ou métastase atypique ? ».
Ponction : Nocardia asteroides !!!
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 46
4- Diagnostic microbiologique
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 47
Brouwer MC et al. Neurology 2014
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 48
Groupe Streptococcus milleri :
• S. intermedius +++• S. constellatus +++ (source pleuro-pulmonaire fréquente)
• S. anginosus
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 49
CMI < 0,1 µg/ml dans 90 % des cas.
Clarridge JE et al. Clin Infect Dis 2001Tracy M et al. Antimicrob Ag Chemother 2001
• LCR : dangereux ; après accord du neuroradiologue.
• Surtout intéressant si :• méningite associée. • Rupture d’abcès dans le système ventriculaire
Rentabilité : jusqu’à 25 %
Brouwer MC et al. Neurology 2014Jim KK et al. J Infect 2012
Biopsie stéréotaxique +++• Bactériologie• Nocardia• Mycobactéries• Champignons• PCR toxoplasmose• ARN 16S
Hémocultures
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 50
ARN 16s
51 patients
30 Culture + PCR + :• 22 identiques• 8 différents
(polymicrobiens en PCR)
9 culture – PCR + :• 6 monomicrobiens• 3 polymicrobiens
Polymicrobien +++ en cas d’origine sinusienne ou dentaire
Al Masalma M et al. Clin Infect Dis 2012
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 51
5- Recherche de la porte d’entrée
Foyer locorégional :• Dentaire (panoramique)• TDM sinus, rochers, mastoïdes
avec fenêtres osseuses
Foyer à distance :• TDM thoraco-abdomino-pelvien • ETT ± ETO
• Peau
Absence de porte d’entrée retrouvée dans 10-20 % des cas.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 53
Cas clinique 5
• M. André C., 77 ans
• Diabète type 2
• Tabagisme 60 PA
• Baisse d’acuité visuelle, céphalées : depuis plusieurs semaines.
• Pas de fièvre.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 54
Ponction :Streptococcus constellatus
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 55
• Bilan d’extension :
• Lésion spiculéesommet pulmonaire droit.
• Adénocarcinome.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 56
6- Traitement antibiotique
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 57
Ponction :Streptococcus constellatus
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 58
Comment traitez-vous ?
• Traitement probabiliste avant ponction ou après ?
• Quelle antibiothérapie probabiliste ?
• Durée ?
• Surveillance ?
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 59
Quand démarrer ?
• Chaque fois que possible après biopsie.
• Sous réserve d’un geste très rapide.
• Chez un patient stable et non sévère.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 60
Quelles molécules ?
• Peu d’études.
• Travaux cliniques rétrospectifs, non comparatifs…
• Petits nombres de patients
• Peu de travaux pharmacologiques chez les patients traités.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 61
Barrière hémato-encéphalique (1)
• Paul Ehrlich (1885), puis Edwin Goldmann (1909)
Injection de bleu trypan
IV ou SC Intra-thécale
Teinte des plexus choroïdes et de la dure-mèreMais pas du LCR ni du cerveau
Teinte du cerveau
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 62
Barrière hémato-encéphalique (2)
Majorité des capillaires cérébraux= jonctions serrées
Molécules de petite taille
Eminence médiane hypothalamusArea postrema (plancher 3ème V)Plancher 4ème V= 1/5000ème des capillaires : jonctions larges
Grosses molécules hydrophiles en petites quantités :Ex: vancomycine
Diffusion facilitée
Transporteurs actifs :Ex. Pénicilline G (qtés limitées)
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 63
LCR
139 ml
Milieu cérébral extracellulaire
677 ml
Diffusion libre Constante d’échange = 0,78 / h
Concentrations dans le LCR = meilleure approximation des concentrations intracérébrales
Liu X et al. Drug Metab Dispos 2009
Mais LCR = milieu hydriqueTissu cérébral = lipidique +++
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 64
Pénétration des antibiotiques • Dépend de :
• Intégrité barrière hémato-encéphalique (inflammation = ouverture des jonctions serrées)
• Caractéristiques de l’antibiotique :
• Poids moléculaire
• liposolubilité (Macrolides, Lincosamides, Fluoroquinolones, Tigécycline)
• Fixation protéïque (ceftriaxone : 90-95 % ; cefotaxime : < 40 %)
• Transport actif (affinité pour P-gp)
• Efflux (Oat3, PEPT2) : affinité faible pour Cefotaxime, Ceftriaxone, Carbapénèmes
Antibiotique idéal :• Faible PM• Lipophile• Faible liaison protéïque• Faible ionisation à pH
physiologique• Pas d’efflux
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 66
Bêta-lactamines (adapté de R. Nau et al. Clin Microbiol Rev 2010)
Molécule AUC CSF / AUC s Commentaire
Pas d’inflammation
Inflammation
Pénicilline 0,02 0,2
Amoxicilline ND 0,058 Faible toxicitéAugmenter poso 15-20 g/j
Cloxacilline 0,0087 Pénétration très faible
Pipéracilline 0,034 0,32
Clavulanate 0,07 0,1 Peu d’expérience clinique
Tazobactam 0,106 ND
Cefotaxime 0,12 0,17 Faible toxicité (12-24 g/j)
Ceftriaxone 0,007 0,04 PHRC national en cours
Ceftazidime 0,057 ND
Cefepime ND 0,103
Imipénème 0,14 Convulsions +++
Méropénème 0,047-0,25 0,39 Moins toxique. Poso 6 g/jDESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 67
Méropénème vs Imipénème
Série rétrospective• IMP (n = 22) vs MER (n = 25)• vs CFT+IMI (n = 12)
Posologies :• IMP 1g / 6-8 h• MER 1 g / 6-8 h
Pronostic identique entre IMP et MER
Mais :• 36,4 % de convulsions avec IMP• 8 % avec MER
Martin-Canal G et al. Int J Antimicrob Ag 2010
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 68
Autres antibiotiques (adapté de R. Nau et al. Clin Microbiol Rev 2010)
Molécule AUC CSF / AUC s Commentaire
Pas d’inflammation
Inflammation
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine 0,24 – 0,43 0,92 Excellente diffusion mais augmentation des posologies limitée par la toxicité
Ofloxacine 0,62
Levofloxacine 0,71
Moxifloxacine 0,46 0,79
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 69
Molécule AUC CSF / AUC s Commentaire
Pas d’inflammation Inflammation
Métronidazole ND 0,87 Référence pour les anaérobies
Vancomycine 0,18 0,3 40-60 mg/kg/j
Fosfomycine 0,18 ND Antibiotique de réserve pour S. aureus et P. aeruginosa
Chloramphenicol 0,6-0,7 0,6-0,7
TMP / SMX 0,18/0,12 0,5/0,3 Nocardia, Listeria et T. gondii
Rifampicine 0,22 ND
Doxycycline 0,2 0,2 Expérience clinique pour neurosyphilis, neuroborréliose, neurobrucellose
Clarythromycine ND 0,18 Case reports pour Mycoplasme, Chlamydia, Légionelle
Aminosides 0,2 ND Augmentation posologie impossible
Linézolide 0,9 ND AB de réserve pour SA et entérocoques
Adapté de R. Nau et al. Clin Microbiol Rev 2010
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 70
Concentrations dans le pus d’abcès cérébrauxMéthode : dosage dans le pus ponctionné après 1 à plusieurs doses d’antibiotique IV.
Antibiotique Effectif (n =) Posologie IV Concentration abcès vs sérum (mg/ml)
Source
Cefotaxime 8 4 g, puis 3 g/8h 2,2 ± 1,6 vs 2 ± 14 ± 2,2 vs 3,9 ± 1,1
Sjölin et al.AAC 1991
Ceftazidime 9 0,5-2g/8 h Abcès : 2,7 – 27Serum : ND
Green HT et al.JAC 1989
Imipénème 15 1 g/6-8 h Abcès : 0,1 – 0,4Ratio/serum : 0,05 – 0,13
Asensi V et al.JAC 1996
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 71
Antibiotiques et méninges
Bonne diffusion Diffusion moyenne*
Mauvaise diffusion
chloramphenicol fluoroquinolones fosfomycine SMX - TMP Rifampicine Imidazolés linézolide
C3G imipénème vancomycine** téicoplanine méropénème amoxicilline
aminosides** pénicilline M macrolides lincosamides C 1 et 2G Cyclines synergistines
* pénétration accrue en cas de méninges inflammatoireset d’augmentation des doses** utilisables par voie intrathécale
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 72
Traitement probabiliste (1)• Après réalisation de la ponction.
Origine locorégionale ou indéterminée :C3G + Métronidazole
Post-opératoire ou traumatique ouverte :Vancomycine ou Linézolide+ Céfépime ou Ceftazidime ou Méropénème
OU Cefotaxime + Fosfomycine
Origine traumatique fermée :Vancomycine ou Linézolide+ C3G + Métronidazole
OU Cefotaxime + Fosfomycine + Metronidazole
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 201573
Traitement probabiliste (2)
Patient greffé :C3G + Metronidazole + Cotrimoxazole + Voriconazole
HIV :Toxoplasmose si < 200 CD4 et sérologie +
Considérer le risque de tuberculose :• Notamment en l’absence d’amélioration sous ttt anti-toxoplasmose ou si gravité
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 74
Posologies IV recommandées chez l’adulte
Antibiotique Dose quotidienne Nbre d’administrations
amoxicilline 200 mg/kg 4 à 6, ou SE continue*
cefepime 6 g 3 ou SE continue*
cefotaxime 200 mg/kg 4 à 6
Ceftriaxone 70 – 100 mg/kg 1 à 2
ceftazidime 6 g 3 ou SE continue*
chloramphenicol 4 à 6 g 4
ciprofloxacine 800 – 1200 mg 2 à 3
meropénème 6 g 3
Oxacilline 150 – 200 mg / kg 4 à 6 ou SE continue*
Pénicilline G 24 millions unités 4 à 6 ou SE continue*
cotrimoxazole 20 – 30 mg / kg 2 à 3
vancomycine 40 mg/kg SE continue*
Linézolide 12 mg/kg/j en 2 X IV ou PO
* Après bolus initial.DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 75
Durée
• 6-8 semaines, classiquement en intraveineux (selon biodisponibilité).
• Jusqu’à 12 semaines en l’absence de drainage.
• Selon évolution radiologique.
• Nocardia : 6-12 mois Cotrimoxazole
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 76
Couverture anaérobie
• Fréquence des infections polymicrobiennes.
• Difficultés à mettre les anaérobies en évidence.
• Arguments pour le maintien du traitement par métronidazole.
• Risque de neuropathie sur les traitements prolongés.
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 77
Empyèmes
• Durée d’antibiothérapie : 3-4 semaines post-drainage
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 78
Relais oral ?• Données rarissimes dans la littérature.
8 patients en refus de chirurgie et d’IV.Pas de documentation bactériologique.
Evolution favorable sous :Cefotaxime + MTZ 6-12 j
Relais PO pdt 15-19 semaines par :• Ciprofloxacine 750 mg X 2/j• Amoxicilline 1,5 g X 3/j• Metronidazole 500 mg X 4/j
20 patients.2 semaines C3G + MTZ IVPuis 4 semaines per os.
Pas d’indication des relais utilisés.
Carpenter J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007
Skoutelis AT et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 79
Relais oral ?
• Selon biodisponibilité = pas de problème avec :• Rifampicine
• Fluoroquinolones
• Metronidazole
• Cotrimoxazole
• Linézolide
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 80
Place du Thiamphenicol (Thiophenicol*) ?
• Spectre large :• Anaérobies• Streptocoques ± pneumocoque
(résistance fréquente chez PSDP)• Staphylocoques• Haemophilus influenzae
• Très lipophile.
• Ratio LCR/sg 0,6
• Biodisponibilité +++ (PO, IV, IM)
• 750 mg X 3-4/j
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 81
• Hématotoxicité obligatoire et réversible (leucopénie).
• Arrêt dès que < 1500 neutrophiles/mm3
• Aplasies médullaires irréversibles (1/50 000 à 1/100 000) décrites uniquement avec le chloramphenicol, pas avec le Thiamphenicol
Utilité : (Avis personnel)• Lésion de grande taille• Réévolution malgré 1ère ponction et C3G + MTZ
S. aureus
SASM :
Ttt d’attaque IV 2-3 semCloxacilline + Rifampcine ou FQ
Puis relais oral FQ + RF
SARM :
Ttt d’attaque IV :Vancomycine + Rifampicine ou FQ
Relais oral : Linézolide + RF ou FQ
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 82
L’antibiothérapie seule peut-elle être suffisante ?
Conditions :• Micro-organisme(s) documenté(s) : PL, pus d’otite/mastoïdite, sang• Zone muette de cerveau• Absence de risque d’engagement ou de rupture intraventriculaire• Taille inférieure à 2 cm (critère de taille non valable pour la
toxoplasmose)• Etiologie non fongique
Sous réserve d’une amélioration clinique/radiologique à 2-3 semaines.
Nathoo N et al. World Neurosurg 2011
Rosenblum ML et al.J Neurosurg 1980
Autres :• Abcès multiples• Patients de mauvais pronostic
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 83
Risque d’échec +++
Corticothérapie
• Uniquement en cas de risque d’engagement/œdème majeur.
• Réduisent l’encapsulation, et pourraient réduire la vitesse de clairancede certains pathogènes (Mathisen GE et al. Clin Infect Dis 1997).
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 84
Traiter la porte d’entrée +++
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 85
• Merci pour votre attention !
DESC Maladies Infectieuses - 14 avril 2015 86
Top Related