ABCDE mit Ultraschall: Was geht in der Schockraumdiagnostik?
Dr. med. Armin Seibel DEGUM-Kursleiter Stufe III
Stellv. Leiter Ak Notfallsonographie DEGUM/ÖGUM/SGUM Diakonie Klinikum Jung-Stilling - SonoSchool Siegen
Hand Out (PDF) zum download unter www.sonoschool.diakonie-sw.de
ABCDE mit Ultraschall
Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
A = Ai
rway
B = Bre
athing
D = Disab
ility
C = Circulation
E = En
vironm
ent
The Red ThreatNotfallsonographische Strategien, die entlang der bekannten Kategorien des ATLS-Konzeptes in den Ablauf der Primärdiagnostik schwerverletzter Patienten integriert werden können.
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Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
A = Airway 1. Tubuskontrolle
Inzidenz ösophagealer Fehlintubation: 6,7 % Inzidenz endobronchialer Fehlintubation: 10,7 %
Platzmangel Lagerung Behinderung
Unerwartet hohe Inzidenz der Tubusfehlplatzierung.Gründe ergeben sich oft aus den Umständen der Notfallsituation. Zusätzlich kommt vielfach noch mangelnde Übung dazu.
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A = Airway 1. Tubuskontrolle1. Schritt: sonographischer
Nachweis oder Ausschluß der ösophagealen Fehlintubation
Hohe Diagnostische Sicherheit, kleiner Zeitinvest
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Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
1. TubuskontrolleA = Airway
Die Darstellung des 2. luftgefüllten Areals subpharyngeal ist beweisend für eine ösophageale Fehlintubation.
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1. Tubuskontrolle
rechts
links
A = Airway
„Airway Ultrasound Examination“
normales Lungengleiten
fehlendes Lungengleiten
2. Schritt: longitudinale thorakale Anlotung bds. in der MCL, 2.-3. ICR Lugengleiten geprüft werden. Hier re. normal, links: kein LG, lediglich Lungenpuls, zeigt fehlende Ventilation => In Situationen mit endobronchialer Fehllage der Tubusspitze kann auf der nicht-ventilierten Lungenseite kein Lungengleiten nachgewiesen werden
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A = Airway 2. Magenfüllung
190250
NotfallElektiv Ergebnisse „Elektiv“: 5% mit Mageninhalt (grade 2)
Ergebnisse „Notfall“: 56% mit Mageninhalt (grade 2)
Hohes Aspirationsrisiko bei (noch) nicht intub. Notfallpatienten im Rahmen der Intubation. Magenfüllung kann mit Sono relativ sicher qualitativ und näherungsweise auch quantitativ nachgewiesen werden.ad Notfall: 56% mit nachgewiesenem Mageninhalt bedeutet, bei 44% der per def. nicht nüchternen Notfallpatienten zeigte sich der Magen im Sono leer, was ein hohes Potential für eine Liberalisierung des Narkoseregimes trotz Notfallsituation ermöglichen könnte.
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A = Airway 2. Magenfüllung
Fundus
Antrum
Korpus
Exakteste Bestimmung geringer Magenvolumina im Antrum!
1. Antrum im paramediane Längsschnitt, 2. Korpus im linken Rippenbogenrandschnitt, 3. Fundus im lateral-diaphragmalen Längsschnitt links
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A = Airway 2. Magenfüllung
Antrum
Linker Leberlappen
Aorta
Die am besten mit dem tatsächlichen Mageninhalt korrelierende Anlotungsposition betrifft das Antrum und sollte in Links-Seitenlage durchgeführt werden.links leeres Antrum, rechts deutlich gefüllt, keine Luft, viele Binnenechos
Mageninhalt.
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A = Airway 2. Magenfüllung
Nach Prämedikationsgespräch Entscheidung für: 1. Freigabe zur OP => Wahl der Narkoseform 2. Verschieben der OP => Wahl der Narkoseform 3. Keine OP-Freigabe
Standardisierte Sonographie des Magens Re-Evaluation der primären Planung
Patientenkollektiv alle aufgrund der Anamnese per def. nicht nüchtern
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Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
A = Airway 2. MagenfüllungFazit: durch einen fokussierten Sonoblick auf den Magen im Antrumbereich können hilfreiche Informationen über das potentielle Aspirationsrisiko in der Nofallsituation erfasst werden.
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A = Airway 2. Magenfüllung Integration in den ATLS-Behandlungsablauf
Zeitpunkt: Logroll
Optimaler Zeitpunkt im Rahmen der initialen Traumaversorgung:während der Logroll. Sollte aber vorher im Team besprochen werden, Seitenlagerung muss für ca. 10 sec. länger gehalten werden.
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1. LungenkontusionB = Breathing
Rippe,dors.Schallauslöschung
Pleura
Kontusion
Verletzungsart, Lungenkontusion= Beeinträchtigung des Gasaustausches durch traumainduzierte subpleurale Flüssigkeitsbelastung => durch Darstellung von B-Linien im Sono zuverlässig darstellbar.
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1. LungenkontusionB = Breathing
PleuraKontusion
schweres Thoraxtrauma: peripheres Lungenparenchym durch Kontusion so weit geschädigt, dass der Bereich vollständig entlüftet wird (Konsolidierung), eine Info, die selbst im CT nur schlecht wiedergegeben wird (zeigt Kontusion, aber nicht das Ausmaß der Belüftungsstörung)
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1. Lungenkontusion Verlaufskontrolle
B = Breathing
Situation im Verlauf, gleiche Anlotungsposition nach 2 Tagen Therapie. Zeigt: man kann also therapeutische Konsequenzen aus dieser Untersuchung ableiten (Intensivierung oder Deeskalation der Therapie)
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B = Breathing 2. Pneumothorax
Lungenpunkt
PTX als traumabedingte Ventilationsstörung. Bekannt: bei nicht vollständigem Kollaps der Lunge Diagnose durch Darstellung des Lungenpunktes.
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B = Breathing 2. Pneumothorax
P. mit Thoraxtrauma eingeschränkte Hämodynamik
Dyspnoe oder behinderte mechanische Ventilation
normales Lungengleitenfehlendes Lungengleiten
Wenn kein LP nachweisbar, praktisches Vorgehen: bei P. mit Thoraxtrauma + eingeschränkter Hämodynamik+Dyspnoe oder eingeschränkte mechanische Ventilation: LG im Seitenvergleich=> fehlendes LG auf einer Seite = hochverdächtig für PTX auf der Seite mit dem fehlenden LG, Entlastungspunktion in Abhängigkeit von der klinischen Einschränkung auf Verdacht.
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C = 1. Contusio cordis
Beschädigung des Klappenhalteapparates mit sichtbarem Koaptationsdefekt
Koapdationsdefekt
Thoraxtrauma kann auch zu traumatischer Verletzungen des Herzens führen, dann im ATLS in der Kategorie C einzuordnen.
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C = 1. Contusio cordis
Beschädigung des Klappenhalteapparates mit sichtbarem Koaptationsdefekt Wandbewegungsstörungen
Blutungen im Myokard oder ins Perikard
Perikarderguss
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C = 2. HämatothoraxAuch Blutungen im Thorax können
das Video zeigt einen solchen Fall.
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C = 3. Freie intraabdominelle Flüssigkeit
Rechter oberer Quadrant Linker oberer Quadrant
suprapubisch
Die Suche nach FF intraabdominell (Pfeile) erfolgt nach dem etablierten FAST-Algorithmus, geht bei etwas Übung in 2-3 min
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4. VolumenmangelC =
Subcostal kurze Achse
Volumenmangel kann relativ gut im Echo nachgewiesen werden, hier in einer subcostal kurzen Achse, von dieser Position gelangt man sehr schnell durch Aufrichten der Sonde zur VCI, die der besseren diagnostischen Sicherheit wegen aber günstiger Weise in der kurzen Achse dargestellt werden sollte.
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D = Disability SHT und Hirndruck
Nervus opticus
Dura mater
Arachnoidea
Liquor
Histologie des Nervus Opticus:Hirnhäute als Nervenscheide, unmittelbare Verbindung zum HirnDie Mündung des N.O. in die Retina können wir schallen.
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D = Disability SHT und Hirndruck
Normwerte: Erwachsene: < 5mm Kinder > 1 J: < 4,5 mm Kinder < 1 J: < 4mm
Zur Untersuchung: Sonde auf dem geschlossenen Augenlid nur leicht aufsetzten, etwas durchschwenken, Bild mit der deutlichsten Einstellung des Opticus festhalten
ABCDE mit Ultraschall
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D = Disability SHT und Hirndruck Bei steigendem Hirndruck wird ohne Verzögerung vermehrt Liqour in die Nervenscheide gedrückt, im Sonogramm gut zu erkennen.
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E = Environment Fraktursonographie
Nachweis oder Ausschluss von Schädelfrakturen bei Säuglingen und Kleinkindern Nachweis oder Ausschluss von nicht dislozierten Frakturen der großen Röhrenknochen Mittelgesichtsfrakturen
Schulterluxationen Frakturen in allen Bereichen der Hände und der Füße
Frakturen des knöchernen Thorax
Diagnose von Begleitverletzungen mit isoliert betrachtet nicht zwingend lebensbedrohlchem Charakter, im Kontext des Gesamttraumas aber trotzdem bedeutungsvoll. Frakturdiagnostik kann hier sinnvoll eingesetzt werden.
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Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
E = Environment Fraktursonographie Dislozierte Rippenfraktur
Funktionelle Beurteilung: Video gibt Hinweise auf die hohe Instabilität der Fraktur, die so im statischen Röntgenbild nicht erfasst wird.
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Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
E = Environment SchulterluxationM. supraspinatus
Coracoid
Luxierte Schulter
Normale Schulter
Diagnose der Schulterluxation ist relativ einfach mit US zu erreichen. Aber auch die erfolgreiche Reposition läßt sich auf diesem Wege nachweisen und damit Wartezeit und Röntgenstrahlung einsparen. Entscheidend ist die unmittelbare Nähe des Humeruskofes zum Coracoid, die im Normalfall dargestellt werden muss
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Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen
ABCDE mit Ultraschall: Was geht in der Schockraumdiagnostik?
A = Airway Airway Ultrasound Examination Magensonographie
B = BreathingLungenkontusion Pneumothorax
C =
D = Disability
E = Environment
Contusio Cordis Freie Flüssigkeit in Thorax oder Abdomen Volumenmangel
Hirndruckdiagnostik durch Opticus-US
Fraktursonographie
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