กรณศกษา APN กบ Focus Charting
ในการดแลผปวยโรคมะเรงล าไสใหญ
APN จฬาพร ประสงสต
งานการพยาบาลศลยศาสตรฯ
ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช
Contents
Colorectal cancer
APN Colorectal Cancer
Focus list in Colorectal cancer
Patients
Focus Note: Case study
Lesson Learned
Colorectal cancer
มะเรงล าไสใหญ
อบตการณ
เพศหญงเปนอนดบ 3
(รองจากมะเรงปากมดลก
และเตานม)
เพศชายเปนอนดบ 4
(รองจากมะเรงตบ ปอด
และ ตอมลกหมาก)
การแพรกระจาย
Lymphatic spreading
Peritoneal seeding
Hematogenous
spreading
Metastasis liver
Colonoscopy
Colonoscopy
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
Surgery
APN กบผปวยมะเรงล าไสใหญทตองผาตดล าไสเปดทางหนาทอง
OPD
Ostomy Clinic
IPD
Consult
Follow up
Follow up
No accept
Accept
Admit
Focus charting
in OPD card
Focus charting
- Consultation Note
- Progress Note
- Focus Note
- Continuing Note
Focus List: Colorectal Cancer
Focus category
Pre-operative
counseling
Special
patient need
OPD
Focus List: Colorectal Cancer
Focus category
Pre-op teaching current patient concern
Bowel Preparation patient’s treatment
Stoma Sitting current patient concern
IPD : Pre-operative
Focus List: Colorectal Cancer
Focus category
Post op Pain /Risk of
side effect of Morphine
current patient concern
Post op Care current patient concern
IPD : Post-operative
Focus category
Risk of Stoma necrosis current patient concern
Step diet significant event in a
patient's care
Focus List: Colorectal Cancer
IPD : Post-operative
Focus category
Body Image Special patient need
Discharge
planning
Special patient need
Focus List: Colorectal Cancer
IPD : Post-operative
Focus List: Colorectal Cancer
IPD : Post-operative
Focus category
Knowledge and skill for
caring stoma
Special patient need
Focus List: Colorectal Cancer
Focus category
Stoma or Peristomal skin
complication
current patient concern
Continuity of care phrase indicating
compliance with a standard
of care
IPD : Post-operative
Focus List: Colorectal Cancer
Focus list
OPD 1. Pre-operative counseling
IPD 2. Pre-op teaching
3. Bowel Preparation
4. Stoma Sitting
5. Post op Pain
6. Post op Care
7. Risk of Stoma necrosis
8.Step diet
9. Body Image
10. Discharge planning
11. Knowledge and skill for caring stoma
12. Stoma or Peristomal skin complication
13. Continuity of care
แตในชวตจรง
อาจนอกเหนอจากทพบ
...ไมใชอยางทคด
อาจม Focus List
เพมเตมไดตลอดใน
ชวงเวลาของการดแล
ตวอยางกรณศกษา
ผปวยหญงไทยโสดอาย 67 ป
มประวต ถายอจจาระเปนเลอด ถายอจจาระเปนล าเลกลง
ปวดทอง มทองผกสลบทองเสย เปนเวลา 3 เดอน
ไปพบแพทยทโรงพยาบาลใกลบาน แพทยวนจฉยวาเปน
รดสดวงทวาร ไดยามารบประทานและยาเหนบอาการไมด
ขน จงมาพบแพทยทโรงพยาบาลศรราช
ตรวจรางกาย PR คล าพบกอน
Colonoscopy: found ulcerative lesion at 5-10 cm
from Anal Verge and circumferential mass at 12 cm
ผลชนเนอ: Adenocarcinoma well differentiated
วนจฉย: CA rectum เตรยมผาตด low anterior
resection with protective Ileostomy ในสปดาหหนา
แพทยสงผปวยเขาปรกษาเพอใหค าแนะน าแก
ผปวยและญาตกอนการผาตด
เขยน Focus Charting ลงในเวชระเบยนผปวยนอก
Focus: Pre-operative counseling
Focus: Pre operative counseling
A : แพทยสงปรกษา ผปวยPlanผาตด low anterior resection
with protective Ileostomy ผปวยและญาตบอกวา“ไมรขอมลเรองผาตด”
“ไมรวาล าไสเปดทางหนาทองเปนยงไง”
I : ใหขอมลผปวยเกยวกบ
Clarify the disease
อธบายถงภาวะทอาจเกดขนถาไมท าการผาตด เชน ถายอจจาระไมได ทองอด
แนนทอง ล าไสอดตน
ใช Model ในการใหขอมลAnatomy of Colon
show which structure will be removed
show where a stoma will be located
Stoma Characteristic
Show colostomy bag
เปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถาม ตดสนใจในเรองการผาตดล าไสเปดทาง
หนาทองหลงไดขอมลเพยงพอและรวมในการวางแผนการดแล
Touch
E: ผปวยและญาตตกลง ยอมรบการผาตด แตบอกวา “ยงกลวอย ถาจ าเปนกตองท า”
ผปวยเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาล แพทย
จะสงใบปรกษาเพอ
- ก าหนดต าแหนง
ล าไสเปด
- รวมดแลผปวยกอน
และหลงการผาตด
Focus Charting ลงใน Consultation Note
Focus:
•Bowel Preparation
•Stoma sitting
Stoma sitting
หลงการผาตด 72 ชวโมงแรก
ผปวยมอาการปวดแผล
นอนนงๆไมคอยขยบตว
ในวนท 2 ปสสาวะออกนอยกวา 30 ml/hr
คา Electrolyte Imbalance
มความดนสงและปวดศรษะ
ยงไมกลามองล าไสเปด และไมมผดแลเนองจากอาศย
อยกบหลาน กลางวนอยบานคนเดยว
เขยน Focus Charting ลงในใบprogress note
ไดทงของแพทยและพยาบาล
Focus Charting ลงในใบprogress note
Focus Charting Post Op
Post op Pain A : ผปวยบอก“ปวดแผล”
pain score 7
I : ใหยาแกปวด morphine 3 mg IV
ประเมน pain score หลงใหยาทาง iv
15 นาท Record sedation score
Record respiratory rate, observe
itching, nausea, vomiting
จดทาศรษะสง 30 องศา
E: pain score= 2
sedation score =1
respiratory rate 20/min
ไมม itching, nausea, vomiting
Focus Progress Note
Post operative Care A : Post op LAR with loop Transverse Colostomy
2nd day
I: Record vital sign, observe Abdominal sign, Deep
Breathing Exercise, ดด Triflo, Early Ambulation,
observeแผลผาตด observe สและความชมชน ของ
stoma
E: ไมมไข P 80-100/min R20/min
BP150/80-190/110mmHg, Abdomen soft
no guarding, no tender, Deep Breathing Exerciseได
ถกตอง ดด Triflo ได 2 ลก, Ambulate ลกยนขางเตยง
แผลผาตดไมมบวม แดง รอน ไมมExudateสคลายหนอง
หรอสเขยว stoma red moist edematous
Focus Charting Post Op
Focus ตามปญหาทเกดขนกบผปวย
Focus Progress Note
Low Urine output A: urine ออกนอย 20 ml/2hr (6-8น.)
I: รายงานแพทย เพม NSS 100ml/hr side chain 5%D/N/2
60ml/hr record Intake/ Output record urine q 2 hr และ
record vital sign q 2 hr
E: urine 82-112 ml/2 hr intake 960 ml output 304 ml
vital sign ปกต
Hypertension A: BP= 190/110mmHg, ผปวยบอก “ปวดหวมาก”
I: รายงานแพทยเพอใหยา Enaril 5mg ½ tab o ให Bed rest
record BP q 2 hr, Observe อาการปวดศรษะ, ใหแจงพยาบาล
เมอมอาการปวดศรษะมากขน
E:ไมมอาการปวดศรษะ restได BP= 150/80mmHg
Electrolyte Imbalance A : K=3.0 Mg=1.7, Phosphate= 1.8
I: E. KCl 30ml o, 5%D/N/2 1000ml+KCl 40mEq+50%
MgSO4 1gm iv drip 80 ml/hr, Esaphosphina 5 gm iv drip
in 1 hr, Observe อาการผดปกต, Record V/S q 2 hrs
E: ไมมอาการใจสนรว, P 84/min , BP130/80.mmHg
ไมมอาการผดปกตจากการไดรบยา High alert drugs
Focus Progress Note
Step diet A: bowel sound positive
I: เรมจบน าเทยง แจงผปวยใหรบประทานอาหาร
เหลวมอเยน observe Abdominal sign, ประเมน
อาการแนนทอง
E: จบน าได ไมแนนทอง Abdomen soft,
no guarding, no tender
Body Image A : ผปวยบอกวา “กลว” “ยงไมอยากมองล าไสท
หนาทอง”
I: Touch, counseling technique, empower
and encourageใหผปวยและญาตสมผสล าไส
เปดทางหนาทองผานถงรองรบอจจาระ พรอมมอง
ล าไสเปดโดยการใชกระจก
E: ผปวยและญาต มอง/สมผสกบล าไสเปดทาง
หนาทอง แตผปวยบอกวา “ยงกลวอย”
Focus Charting Post Op
Focus Progress Note
Discharge planning A : ยงไมมผดแลหลงการผาตดมล าไสเปดทาง
หนาทอง ตามว
I: ประเมนการรบร และความสามารถในการดแลล าไส
เปดทางหนาทองของผปวยและครอบครว คนหาผดแล
หลกของผปวย
E: นองสาวจะรบเปนผดแลหลก ผปวยบอกวา “ ตอไป
ดขนคอยท าเอง”
Knowledge and skill for caring
stoma
A : ผปวยบอก “ไมรขอมลเรองการดแลล าไสททอง”
I:วางแผนรวมกบผปวยและผดแลหลกในการดแล
ล าไสเปดทางหนาทอง ฝกทกษะในเรองการเทอจจาระ
การท าความสะอาดล าไสเปด และการเปลยนถง
E: ผปวยและผดแลหลก พรอมเรยนรและฝกทกษะใน
การดแลล าไสเปดทางหนาทอง พรงนบาย
Focus Charting Post Op
หลงผาตดวนท 4
ผปวยมไข T= 38.90 C
ปวดทอง ราวไปดานซาย และบรเวณ
Lower Quadrant
abdomen ม tenderและ guarding
ประเมนแผลผาตดไมมอาการแสดง
ของการตดเชอ
ileostomy มอจจาระและลมออกด
ไมม stomal complication และ
peristomal skin complication
Focus Charting Post Op
Focus Progress Note
ปวดทอง A : ผปวยมอาการปวดทองราวไปดานซาย และ
บรเวณ Lower Quadrant pain score 10
I : Observe Abdominal sign ประเมนลกษณะ
ของอาการปวด ความถในการปวด ประเมน
pain score ใหผปวยงดน าและอาหาร
รายงานแพทย แพทยสง Film X-ray Acute
abdomen และใหงดน าและอาหาร
E: abdomen ม tenderและ guarding ปวดเปน
พกๆ ทก 15 นาท pain score 10
Focus ตามปญหาทเกดขนกบผปวย
สงตรวจ CT abdomen Emergency
พบวาม Pelvic collection from anastomosis
leakage
Plan ผาตดอกครง
ผปวยเปนกงวลมาก เพราะรสกวาตวเองเรมฟนตวแลว
ไมอยากผาตดใหม ไมกลาบอกแพทย
ประสานกบแพทยเจาของไขเกยวกบแนวทางการรกษา
อาจารยแพทยเจาของไขไดปรกษาแพทยรงสเพอ
พจารณาท า CT guide drainage
Focus Progress Note
วตกกงวลเนองจากกลวการผาตดใหม A : กงวล “ไมอยากผาตดอก ก าลงดขนแลว” ผปวยคว
ขมวดตลอดเวลา
I : Touch อธบายใหผปวยทราบวาแพทยเจาของไขก าลง
ปรกษาแพทยรงสเพอพจารณาเอกซเรยคอมพวเตอรเพอ
เอาน าขางในออก โดยใสสายเขาไปทางหนาทอง ไมตอง
ผาตด ก าลงรอควเพอท าการตรวจ
E: ผปวยรบทราบบอกวา “ดๆ” “ไมอยากผาแลว”
Pelvic collection A : CT guide drainage ม Exudate ส Serosanquinous
จ านวน 135 ml และใสสาย percutaneous drain ไว
I : ดแลใหม Free drainage and close system,
Observe สของexudates, record ปรมาณ, milking สาย
drain, observe อาการปวดทอง
E: exudates ส Serosanquinous ปรมาณ 25 ml/24 hr ม
Free drainage, ไมมอาการปวดทอง
Focus ตามปญหาทเกดขนกบผปวย
หลงจากใสสาย percutaneous drain ไว 5
วน อาการผปวยดขน
ไมมไข
ไมม exudates เพมขน
พจารณา off สาย percutaneous drain
เรมใหรบประทานอาหาร
planใหกลบบาน
Focus Progress Note
Body Image A : ผปวยบอกวา “ยงไงกตองยอมรบ” (ล าไสเปดทาง
หนาทอง)
I: Touch, counseling technique, empower and
encourageใหผปวยมองและสมผสกบล าไสเปดทาง
หนาทอง
•ใหผปวยไดพดคยกบญาตผปวยอนทมล าไสทาง
หนาทองเหมอนกนเพอแลกเปลยนความรสก
ประสบการณ
•ใหผปวยท าแบบประเมนการยอมรบภาพลกษณ
E:ผปวยพดคยกบญาตผปวยอนทมล าไสทางหนา
ทอง อยางแจมใส บอกวา “คดวามปาเปนแบบนคน
เดยว” Accept Body Image ผปวยมคาคะแนนการ
ยอมรบภาพลกษณ 3.67
Focus Charting Post Op
Focus Progress Note
Knowledge and skill for
stoma care
A :ผปวยบอกวา “ถากลบบานแลวจะดแลล าไสอยางไร”
I: สอนการประเมนลกษณะของล าไสเปดทางหนาทอง ส
ความชมชน รอยเยบและผวหนงรอบล าไสเปดทางหนา
ทอง สาธตอธบายและใหมสวนรวมในการเทอจจาระ การ
ท าความสะอาดล าไสเปดทางหนาทอง และการเปลยนถง
•สอบทานความเขาใจการดแลล าไสเปด
•ใหขอมลเกยวกบการรบประทานอาหาร การออกก าลง
กาย การปฏบตกจวตรประจ าวน อาการผดปกตของล าไส
เปดและผวหนงรอบล าไส และแนะน าวธปองกน
•กระตนและสนบสนนใหผปวย เทถงอจจาระ เปลยนถง
รองรบอจจาระดวยตนเอง ใหญาตเปนผชวยเหลอ
E: ผปวยและญาตรบทราบขอมล สามารถตอบค าถามใน
การดแลล าไสเปดทางหนาทองไดถกตองรอยละ 90
มทกษะในเปลยนถงรองรบอจจาระ/ เทถงรองรบอจจาระ
แตยงไมคลอง
Focus Charting Post Op
Focus Progress Note
Skin fold /peristomal skin
complication
A : ม skin fold บรเวณ 9 O’clock เวลาลกนง,
opening of lumen is Rt lateral, peristomal
skin ม erythema and excoriation at 6 - 12
O’clock ผปวยบนแสบ
I: แนะน า ใหผปวยและญาตปฏบต โดย
•ใช Skin barrier film พนรอบๆ stomaเพอ
protect skin from effluent
•ใช Skin barrier paste ปรบระดบผวหนงบรเวณ
skin fold
•ปด colostomy bag
E:ผปวยและญาตสามารถใช Skin barrier film
พนรอบๆ stoma และปรบระดบผวหนงดวยbarrier
paste กอนปด colostomy bag ได
Focus Charting Post Op
Focus Progress Note
Continuity of care A : ผปวยบอกวา “ยงไมรแหลงบรการถาเกดปญหา
ในการปดถงหนาทอง”
I: ประเมนแหลงชวยเหลอ แหลงบรการใกลบาน
เพอใหเกดความตอเนองในการดแล นดพบพยาบาล
ออสโตมเพอประเมนล าไสเปด และการดแลล าไสเปด
เมอกลบไปอยบาน ใหขอมลแหลงบรการชวยเหลอ
เมอเกดปญหา ตดตอ คลนคออสโตมและแผล ตก
ผปวยนอกชน 3 โทรศพท 02-419-9233 เวลา
8.00-16.00น วนราชการ
E: ผปวย/ญาตทราบแหลงบรการชวยเหลอเมอม
ปญหา
Focus Charting Post Op
การดแลตอเนองทออสโตมคลนคในวนทมาตรวจตามนด
เขยน Focus Charting ในใบบนทกขอความสงตอ
Focus: Colostomy Care and peristomal skin complication
A : Stoma: size 45mm,round shape, moist, red, mild edematous,
moderate protruding, opening of lumen is Rt lateral , Mucocutaneous
suture line: intact Peristomal skin: erythema and excoriation 6- 12
O’clock, skin fold at 9 o’clock เวลาลกนง Effluent: brown liquid feces
I : สอนใหผปวยและญาตใช Skin barrier film พนรอบๆ stoma และSkin
barrier paste ปรบระดบผวหนงบรเวณ skin fold at 9 o’clock กอนปด
colostomy bag
Plan การดแลตอเนอง: ประเมนล าไสเปด ผวหนงรอบล าไสเปดโดยเฉพาะ
บรเวณPeristomal skin, skin fold และการดแลล าไสเปดเมอกลบไปอยบาน
E: ผปวยและญาตเปลยนถงรองรบอจจาระ/ เทถงรองรบอจจาระไดถกตองทก
ขนตอน สามารถใชSkin barrier film พนรอบๆ stoma ปรบระดบผวหนงดวย
Skin barrier paste กอนปด colostomy bag ได
Continuity of care
FOCUS:
Focus List
Ostomy
patient
Pre op
counseling
Stoma Sitting
Post op Care
Discharge
planning Step diet
Bowel
Preparation
Post op Pain
Body Image
Low Urine
output
Hypertension
Electrolyte
Imbalance
ปวดทอง
Anxiety
Pelvic collection
Skin fold /peristomal
skin complication
Knowledge and skill for
caring stoma
Continuity care
Lesson Learned
Focusท าใหสอสารขอมลส าคญของผปวย
ใหแก
พยาบาล
บคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษา
ไดชดเจนขน
ทราบประเดนส าคญและปญหาสงทเกดขนกบ
ผปวยตงแตเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
จนกระทงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล
เกยรตของคนอยท
การนอมตนลง
รบใชเพอนมนษย
ทาน ว. วชรเมธ
Top Related