Iasi,aprilie,2012 ALERGIA ALIMENTARA LA COPIL(APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE)
Prof. Dr. EVELINA MORARU U.M.F. Gr. T. Popa Iasi
Patrel Berceanu
Pe un perete de manastire, Mai caut lumina palmei calde a mamei... Mi-as lipi sufletul de zid s-o mai simt, salvatoare.... Pe o geana de lumina mai sper, Sa vina intaia zi a nelinistii Mai vreau chipul sa ti-l ador in taina Dar taina s-a mutat parasita-n alt cer
Nu ma mai pot intoarce, cum nu mai pot lua Nicio dimineata de la capat.... Mereu pierd geana lunii ce pleaca si pierd invazia soarelui de frica infernului zgomotos pe care lumea noua-l revarsa, peste toate inimile, peste toate soaptele, catre toate tainele.... Totul se grabeste spre uitare, Ceasuri trec, ceasuri vin, ceasuri tac:tic-tac....
CONCEPT VECHI IN ACTUALITATE 1906 pediatrul austriac Clemens von Pirquet (1874-1929) alergie antitoxina D. ser cal alllous (gr.) = altul, diferit + ergon = activitate Alergia alimentara reprezinta modalitatea de raspuns clinic manifestat imediat, intermediar si tardiv dupa ingestie.
Bolile alergice reprezinta a cincea cauza de boli cronice la toate varstele A 3-a cauza de boli cronice la copii sub 18 ani, afectand pana la 1 din 3 copii
Statisticile
indica faptul ca pana in 2015 jumatate din populatia europeana va suferi de o alergie .
ALERGIA ALIMENTARA DE CAND? PANA CAND?
In conceptul marsului alergic alergia alimentara este unreper initial in disfunctia imuna sistemica.
Predictia asupra duratei variaza intre a fi considerata unincident trecator sau o manifestare perena.
Confruntarea cu alergia alimentara implicata in boli gravesustine ideea ca in unele cazuri boala evolueaza si dupa varsta de copil mic (toata viata).
Navarro J, Schmitz, J. Gastroenterologie pediatrique, Flammarion Ed., 2000, 325-354.
MULTI ANI INAINTEHipocrate relateaza prima reactie la alimente acum mai bine de 2000 de ani 1919 Sdr. Goodpasture 1921 Prausnitz si Kustner au demonstrat transferul pasiv al sensibilizarii 1950 Loveless a realizat trialuri clinice in alergia alimentara 1960 Sdr. Heiner Anii 1960 Goldman a introdus dietele de eliminare si reintroducere 1975 Kuitunen - APLV
EPIDEMIOLOGIE
Datele epidemiologice sunt controversate Global 1/3 din populaie are o problem de alergie alimentar, nord-americani 10% Diagnostic precizat in 1-2%. La copii variaz n limite mai largi - 0,3 - 7,5% - 0-3 luni - 8% (Franta) - 3 luni-1 an - 2% - 1-2 ani - 2,5% IPLV - prevalen stabil de 2,5% in ultimii 20 de ani si chiar la cei alaptati (2,5%).
Bock, 1992; Crowe, Perdue 1992, Bell 1993, Young 1994
STUDII AMERICANE SI EUROPENE PREVALENTA - ADULTI 1,3 - 2%; - COPII 0,3 - 7,5% PREVALENTA ALERGIEI ALIMENTARE LA COPIL - N PRIMELE 3 LUNI VIATA = 5-8% (FRANTA) - IPLV 2% (STUDIU SCANDINAV) - IPLV SUB VARSTA 2 ANI = 2,5% IN RELATIE CU ORGANUL TINTA - TRACTUL G-I 50-80% - CUTANAT 20-40% - APARAT RESPIRATOR 10-25% - SISTEMIC RAR DIMENSIUNEA PSIHOSOCIAL CONFERA IMPORTANTA
SUBIECTULUI NAVARO 2000, Chandra 1997, Kardinaal 1991
Prevalenta alergiei alimentare
Perceptie de catre public: 20-25% Alergie confirmata (incarcare orala):
Adulti 1-2% Sugari/copii 6-8% (~ milion nasteri)
Alergie la conservanti/coloranti (rara) Alergeni specifici
Dependenti de pattern-ul alimentar Lapte (sugari) 2,5% Arahide/nuci populatia generala 1,1%
REACTII LA ALIMENTEADEVARATE ALERGII ALIMENTARE
INTOLERANTE ALIMENTARE
TOXICITATE ALIMENTARA
AVERSIUNE PENTRU ALIMENTE
Reactii alergice la alimenteReactii toxice Reactii non-toxice
Intoleranta alimentara
Alergie alimentara
IgE / Th2 mediata
Non-IgE mediata
REACII ADVERSE LA ALIMENTE
REACII DE HIPERSENSIBILITATE - ALERGIA ALIMENTAR -
REACII DE INTOLERAN
I. ALERGIA ALIMENTAR (IMUN)
REACTIE IMUNOLOGICA TIP I, III, IV (IgE, CIC, MEDIATA LIMFOCITAR)
RASPUNS IMUN ANORMAL DUP INGESTIA UNUI ALIMENT
II. INTOLERANA ALIMENTAR (NEIMUN)
NEIMUNOLOGIC (CEL MAI FRECVENT) - DEFICIT ENZIMATIC (INTOLERANTA LACTOZ) - DIMINUARE SUPRAFA DE ABSORBIE
- SUBSTANE FARMACOLOGICE ALIMENTARE- INTOXICAIE, TOXINE - CONTAMINANI CHIMICI, MICROBIENI - REACII IDIOSINCRAZICE - BOLI METABOLICE (FENILCETONURIA)
IMUNOLOGIC (GLUTEN)
REACII ADVERSE LA ALIMENTE
REACII TOXICE
REACII NETOXICE
IMUNE (ALERGICE) SPECIFICE
NEIMUNE (INTOLERAN) NESPECIFICE
MEDIATE IgE
NON IgEENZIMATICE FARMACOLOGICE
NEDEFINITE
PSIHOLOGICE
NEUROVEGETATIVE
IMUNOLOGICE? FIZICO-CHIMICE
ou
Lapte arahide
Nuci
8 alergeni= 90% alergii alimentare Grau Diverse crustacee
Peste
Soia
1,3% >85 toleranti dupa varsta de 3 ani
0,5-0,7% Toleranta clinica la 10-20% din pacienti, cu reactie minora cutanata
2,5% >75%-toleranti dupa varsta de 3 ani
Alergia alimentaraCei mai obisnuiti alergeni alimentari: Copii
Lapte de vaca, grau, soia, ou, alune Responsabile de peste 90% din reactiile alergice
Adulti
Alune, arahide, peste, crustacee, oua, fructe si legume
FiziopatologieAlergenii alimentari glicoproteine hidrosolubile rezistente la incalzire si proteoliza GM 10-70 kDa absorbtie facila prin mucoase Purificate
Alune: Ara h1, Ara h2, Ara h3 Albus ou: Gal d1, Gal d2, Gal d3 Soia: Gly m1 Peste: Gad c1; crab: Pen a1
FIZIOPATOLOGIE N ALERGIA ALIMENTAR SE CONFRUNTA:
1. ALERGENII ALIMENTARI 2. BARIERA GASTROINTESTINAL 3. SISTEMUL IMUNITAR
Pablo Picasso, Two women running on the beach, 1922
proteinele laptelui de vac - cazeina - proteine solubile: -lactoglobulina, -lactoglobulina, serum albumina bovin, imunoglobuline bovine proteine din ou - ovomucoid - ovalbumina - lizozim proteine din soia - fraciuni globulinice 2s, 7s, 11s - inhibitori ai tripsinei - lectina
proteine de pete i produi marini - Gad Ch (morun) Met e1, Pen ai Pan 5l (crevete) - Hom Al (langust); Cha/z1 (crab) - fructe de mare proteine din arahide/alune - Ara h1, Ara h2, Ara h3 altele: - vac, porc - fasole - nuci, semine, cacao, ciocolat - citrice, mr, cpuni - gru i alte cereale (atenie, fina de gru!) - condimente, drojdie
Proteine alergenice alimentare
Lapte de vaca Galbenus de ou Alune Soia boabe Peste Mazare verde Orez Rosii
= = = = = = = =
-lactoglobulina,etc Lipoproteina Alune I + altele Glicinina + altele Alergenul M Albumina Gluteina / globuline Glicoproteine
Au fost demonstrate alergii ncruciate (mixte).
Incidenta alergiilor mixte
Sindromul latex-fructe
30-50% din indivizii alergici la latex prezinta hipersensibilitate asociata la unele alimente, in special fructe: avocado, banane, arahide, kiwi, rosii, cartofi. Nu este clar care este alergia primara: la latex sau hipersensibilitatea la fructe???
Factori genetici
Factori de mediu
In aparitia manifestarilor alergice -factori genetici si de mediu
BARIERA INTESTINALA IMUN
MALT (esut limfoid asociat mucoaselor) suprafa de 400 m2
esut limfoid intestinal (GALT) IgAs
celule efectoare (macrofage, mastocite, plasmocite, limfocite Th, Ts)
Mecanisme imune non inflamatorii mediate de IgA dimericJohansen FE, Brandtzaeg P. Transcriptional regulation of the mucosal IgA system. Trends Immunol. 2004, 25:150-57
Corps peint, Picasso
REACTII IMUNE IMPLICATE IN APLVPREDISPOZIIE GENETIC, FACTORI DE MEDIU
REACIE TIP I:
REAGINIC
Ac IgE, MASTOCITE, MEDIATORI REACIE TIP III: NON REAGINIC
Ac IgG, CIC REACIE TIP IV: NON REAGINIC
IMUNITATE MEDIAT CELULAR, LT, LIMFOKINE
MECANISMELE PATOGENICE ALE ALERGIEI ALIMENTARE ALERGIA LA UN ALIMENT AR FI UN DEFICIT AL TOLERANEI ORALE IMUNE
ALERGIA ALIMENTAR CONSECINA: - REACII MEDIATE IgE - REACII NON IgE - MEDIATE CELULAR SENSIBILIZAREA ARE LOC LA PRIMA EXPUNERE LA ANTIGEN:
SENSIBILIZARE
DUP MIGRARE PRIN MUCOAS PROTEINELE STRINE CAPTATE DE CELULELE PREZENTATOARE DE ANTIGEN: - MACROFAGE - CELULE DENDRITICE
SUNT PREZENTATE LT CARE PRODUC CITOKINE - MEMORIE CELULAR
REEXPUNERE
O NOU EXPUNERE Ag ELIBERARE DE MEDIATORI LEGAI DE Ac IgE LA RECEPTORI (MASTOCITE, BAZOFILE, MACROFAGE)
PRECOCE
TARDIVA
Nature Reviews Immunology 2, 446-453 (June 2002)
Le Danse (After Matisse) Chris Wake Australian Contemporary Artist - Paintings
Picasso, Guernica
HIPERSENSIBILITATEA DE TIP I ALERGEN IgE + MASTOCITE
FACTORI CHEMOTACTICI DIN MASTOCITE PENTRU NEUTROFILE I EOZINOFILE
HISTAMINA
MEDIATORI ELIBERAI DE NEUTROFILE
REACIE IMEDIAT
REACIE TARDIV
FIZIOPATOLOGIA REACIILOR IMEDIATE I TARDIVE MEDIATE IgE
ALERGIA ALIMENTAR INCLUDE NTOTDEAUNA REACIA MEDIAT IgE DE TIP I DAR NU ESTE LIMITAT NUMAI LA ACEST TIP DE HIPERSENSIBILITATE
patog
Efectele histamineiCelula T IL-4Chimiotaxie IL-5
EozinofilCresterea activitatii fosfodiesterazei Scaderea nivelelor celulare de AMPc Cresterea eliberarii de mediatori si citokine Bazofil Celula B
Sinteza IgE
Eliberare de histamina
Monocit
IL-10, TNF, PGE2
Cum ajunge histamina in peste?Histidina aminoacid esential prezent in mod normal intr-o serie de alimente, in special peste fam. Scombridae Bacteriile produc histidin decarboxilaza, care convertesc histidina in histamina Histamina rezultat al expunerii la temperaturi inalte (>21C) peste mort in navod sau refrigerare tardiva Histamina nu este distrusa de inghetare, prelucrare termica, afumare, conservare
Picasso, Dora Maar au chat
HIPERSENSIBILITATE TIP III CAUZAT DE CIC - ROL PATOGENIC NECLAR CI - LA INDIVIZI ALERGICI, NON ALERGICI DUP INGESTIE DE ALIMENTE DEPUNERE LOCAL CIC FENOMEN ARTHUS MULI INDIVIZI AU CIC - FR REACII ADVERSE
Faza I: CIC exces Ag
Faza II: depunere CIC vase, leucocite, mediatori (amine vasoactive, leucotriene, PAF)
Faza III: inflamatie mediata CIC
HIPERSENSIBILITATE TIP IV MEDIAT DE LIMFOCITUL T ASPECTELE CLINICE INCLUD:
- DERMATITA DE CONTACT- SIMPTOME PULMONARE CRONICE - SIMPTOME GASTROINTESTINALE
PATOGENIA ENTEROPATIEI ALERGICEANTIGENE ALIMENTARE
LEZIUNI EPITELIALE
MUCOASA
MEDIATORI CITOKINEREACII IMUNE I. IgE: MASTOCITE II. IgG, CIC III. LT
GALT
CIRCULAIE SISTEMIC
FACTORI PREDISPOZANIFACTORI CARE REGLEAZ HIPERSENSIBILITATEA ALIMENTAR LA COPIL I ADULT ALIMENTE SOLIDE
LAPTE
IgA SECRETOR PERMEABILITATE
PREDISPOZIIE GENETIC
NOU NSCUT
ADULT
DE CE COPILUL?
RSPUNSUL IMUN MATUR: BALANA TH1 / TH2TH0
IFN- IFN-
TH1
IL-2BIgAImunitate celular
Tr-1 / TH3
TH2
IL-4 IL-5 IL-9 IL-13
IL-10 TGF-
BIgE
Toleran
AlergieDup Spiekermann et al., JPGN 2001; 32:237-55
Reactie imunaTip I Tip II
Raspuns imunIgE IgG, IgM IgG si/sau complement Ly T (Th1) LyT (Th2)
Mecanism efector
Manifestari clinice
Degranulare Anafilaxie, urticarie, astm, mastocitara sdr. Lesoff Citotoxicitate Depuneri de complexe imune
Discrazie sanguina, crioglobulinemieVasculita, alveolita alergica Hemosideroza pulmon
Tip III
Tip IVa Tip IVb
Monocite / macrofageEozinofile
Eczema, alveolita alergicaExantem maculo-papular sau bulos, astm
Tip IVcTip IVd
LyT (CTL)LyT
Exantem maculo-papular, Citotoxicitate bulos sau pustulos, eczema Neutrofile Exantem pustulos
Pilette Ch.Tests biologiques dans les maladies allergiques:interets et limites,Louvain Medical, 2005;124:5245-253 Buty JH. Lallergie allimentaire chez le nourisson et lenfant, Louvain Med, 122:S139-S151, 2003
ALERGIA ALIMENTARA DE LA BOALA LA PACIENTIEntitate clinica Gastroenterita IPLV Varsta 3 luni 2 ani Numar pacienti
87 108 3 5 2 1
Gastrita cu eozinofileEsofagita cu eozinofile Hemosideroza pulmonara Sdr. Heiner Vasculita Henoch-Schnlein Crioglobulinemie Deficit imun complex absenta Rc IL-2
5-16 ani5-16 ani 14-16 ani 3-10 ani 15-16 ani 6 ani
Fenotipuri ale hipersensibilitatii la alimente si aparitiei bolilor alergice
Studiu suedez 3104 copii evaluati prin chestionare la 2 luni, 1, 2, 4 si 8 ani Hipersensibilitate la alimente si alergie alimentara diagnosticata: 3.1% la 1 an si 7,6% la 8 ani Reactiile alergice la lapte, ou, peste si grau au scazut, in timp ce pentru alune si arahide au crescut Hipersensibilitatea alimentara la varsta mici a crescut riscul pentru astm bronsic, eczema si rinita alergica la varsta de 8 ani, chiar daca au fost luate masuri la acesti copii la varsta mica ( 6 LUNINOU! GOOD FOOD GOOD LIFE
PROBIOTICE
BUSINCO 1987, AROST 1988, KAJOSARRI 1995, ODDY 1999, BOTTCHER
PROBIOTICE
FAO/OMS: MICROORGANISME VII EFECTE BENEFICE (FULLER, 1989) ELIE METCHNIKOFF = PREMIUL NOBEL PENTRU CONTRACARAREA FLOREI PATOGENE EFECTE DEMONSTRATE:
AMELIORAREA SEMNELOR DE ECZEMA ATOPICA LA COPIL MODULAREA ECHILIBRULUI MICROFLOREI INTESTINALE PRIN PROBIOTICE (COX2, PGE2, ACTIVITATE PROTEOLITICA)
STRATEGIE ACTUALA DE PREVENTIE A ALERGIEI ALIMENTARE INDUCEREA SI MENTINEREA TOLERANTEI ORALE LA BETALACTOGLOBULINA LACTOBACILLOS PARACASEI NCC 2461, BIFIDOBACTERIUM LACTIS NCC 362, LACTOBACILLUS JOHNSONII CONCEPT ACTUAL : PREBIOTICE PROBIOTICE - SINBIOTICE
PREBIOTICE OLIGOZAHARIDE CARE CONTRIBUIE LA STIMULAREA NATURALA A CRESTERII BIFIDOBACTERIILOR SI BACILILOR LACTICI DIN INTESTIN CONTRIBUIE LA INTARIREA CAPACITATII DE APARARE SPECIFICA A ORGANISMULUI PRODUC ACIZI GRASI CU AJUTORUL BIFIDOBACTERIILOR
SI LACTOBACILILOR
IMBUNATATESC ABSORBTIA CALCIULUI AMELIOREAZA TRANZITUL INTESTINAL PREBIOTICE:FRUCTOOLIGOZAHARIDE (FOS), INULINE, LACTILOL, LACTOSUCROZA, LACTULOZA, OLIGOFRUCTOZA ETC.
Terapii imunomodulatoare viitoare
Anticorpi monoclonali umanizati anti-IgE Imunoterapie cu alergeni proteici mutanti (inginerie genetica) Imunoterapie modulata de secventa antigen-imunostimulatorie (CpG) Imunoterapie peptidica Imunoterapie ADN-plasmidica Imunoterapie citokin-modulata Inducerea tolerantei sau imunoterapiei orale (lapte, ou, alune)
TERAPII DE VIITORVaccinarea anti IgETinte terapeutice: molecula IgE citokineTh2: IL-4, -5, -13, -33, -18 si limfopoietina stromala timica
Therapeutic vaccines against IgE-mediated allergies Lars Hellman Expert Review of Vaccines, March 2008, Vol. 7, No. 2, Pages 193-208
PROGNOSTICACHIZIIA TOLERANEI CU VARSTA
ALERGIA ALIMENTAR LA COPIL ESTE DE OBICEI TRANZITORIEISTORIA NATURAL MULI COPII PIERD ACEAST SENSIBILITATE CLINIC N TIMP TOLERANA LA ANTIGENUL ALIMENTAR ESTE DOBNDIT DUP 1-4 ANI DE LA ELIMINAREA ALERGENULUI ISTORIA NATURAL ESTE INFLUENAT DE : - VALOAREA INIIAL A Ac IgE ALIMENTARI - ELIMINAREA ALERGENULUI (GRAD DE ELIMINARE) - SPECIFICITATEA ANTIGENULUI ALIMENTAR - PARTICULARITATI GENETICE
PROGNOSTIC
TESTELE DE NCRCARE PENTRU ALERGIA ALIMENTAR SE VOR FACE: - DUP 12-18 LUNI PENTRU LAPTE VAC, OU, GRU - DUP 2-3 ANI PENTRU NUCI - DUP 3 ANI PENTRU ALUNE, PETE DUP 3 ANI 80% DIN SIMPTOMELE DE ALERGIE ALIMENTAR DISPAR ALERGIA LA LAPTE DISPARE DUP VRSTA DE 3 ANI LA 87% COPII ALERGIA LA ANUMITE ALERGENE POATE PERSISTA TOAT VIAA (NUCI, ALUNE, PETE)
CONCLUZII ALERGIA ALIMENTARA ARE INCIDENTA IN CRESTERE, DEVINE O PREOCUPANTA PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA
MANIFESTARILE CLINICE AU MARE VARIABILITATE (DISCRETE, SEVERE) RAR PROVOACA MALNUTRITIE ELUCIDARILE PATOGENICE AU PERMIS ACHIZITII TERAPEUTICE IMPLICATIILE SOCIALE SUNT MAJORE: ALIMENTATIA NATURALA, FORMULE HIPOALERGENICE, DIVERSIFICARE TARDIVA, UTILIZAREA PROBIOTICELOR
ALERGIA ALIMENTARA NECESITA CUNOASTERE, ABORDARE IN ECHIPA, TRATAMENT IN URGENTA (SOCUL ANAFILACTIC) ASISTENTA COPILULUI SI A FAMILIEI ESTE ESENTIALA PENTRU SUCCESUL TERAPIEI
here are no surveys of population and geographical trends in food allergy in adults or children (though the situation is different in pediatric asthma and rhinitis) and this unmet need is particularly felt for CMA. The perception of milk allergy is far more frequent than confirmed CMA. Patient reports of CMA range between 1 and 17.5%, 1 and 13.5%, and 1 to 4% in preschoolers, at children 5 to 16 years of age and adults respectively. Cow's milkspecific IgE sensitization point prevalence progressively decreased from about 4% at 2 years to less than 1% at 10 years of age in the German Multi-Centre Allergy Study. The most reliable data in epidemiology are those from birth cohorts that are free from selection bias. There are 5 such challenge-confirmed studies. The CMA prevalence during infancy ranged from 1.9% in a Finnish study, 2.16% in the Isle of Wight, 2.22% in a study from Denmark, 2.24% in the Netherlands, and up to 4.9% in Norway. Patients with CMA develop gastrointestinal symptoms in 32 to 60% of cases, skin symptoms in 5 to 90%, and anaphylaxis in 0.8 to 9% of cases. This frequency of anaphylaxis is the main concern pointed out in many CMA studies. In a review, nearly one third of children with atopic dermatitis (AD) received a diagnosis of CMA after an elimination diet and an oral food challenge, and about 40 to 50% of children less than a year of age with CMA also had AD. Finally, with actual population and geographical trends remaining unknown, allergists are primarily in need of more detailed epidemiological surveys on a global scale. One large such epidemiological study supported by the European Commission is ongoing and aims to furnish the first prevalence data regarding the suspicion of CMA, sensitization to cow's milk, and oral food challenge-confirmed diagnosis in 10 European birth cohorts. Back to Top | Article Outline
n general, food allergy is more frequent in the pediatric, rather than the adult, population. According to a recent Japanese multicenter trial, the prevalence of CMA is 0.21% in newborns and 0.35% amid extremely premature babies (