AUDIT

Cuestionario de Identificaciónde los Transtornos debidos

al Consumo de AlcoholPautas para su utilización en Atención Primaria

Organización Mundial de la SaludDepartamento de Salud Mental

y Dependencia de Sustancias

Thomas F. BaborJohn C. Higgins-Biddle

John B. SaundersMaristela G. Monteiro

WHO/MSD/MSB/01.6aOriginal: Inglés

Distribución: General

CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL

ResumenEste manual presenta el AUDIT, el Test de Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo deAlcohol, y describe cómo utilizarlo para identificar a las personas con un patrón de consumoperjudicial o de riesgo de alcohol. El AUDIT fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud(OMS) como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en laevaluación breve. Puede ayudar en la identificación del consumo excesivo de alcohol como causa de laenfermedad presente. También proporciona un marco de trabajo en la intervención para ayudar a losbebedores con consumo perjudicial o de riesgo a reducir o cesar el consumo de alcohol y con ellopuedan evitar las consecuencias perjudiciales de su consumo. La primera edición de este manual fuepublicada en 1989 (Documento Nº. WHO/MNH/89.4) y fue actualizada en 1992 (WHO/PSA/92.4).Desde ese momento su utilización se ha extendido tanto entre el personal sanitario como entre losinvestigadores del alcohol. Con el creciente uso del screening de alcohol y la popularidad internacionaldel AUDIT, surgió la necesidad de revisar este manual para incorporar los avances en la investigación yla experiencia clínica.

Este manual va dirigido principalmente para personal sanitario, pero otros profesionales que seencuentren ante personas con problemas relacionados con el alcohol también pueden encontrarlo útil.Está diseñado para su uso junto con un documento complementario que proporciona informaciónsobre los procedimientos de intervención precoz, y que lleva por título «La Intervención breve para elconsumo perjudicial o de riesgo: Un Manual para Uso en Atención Primaria». Juntos, estos manualesdescriben una aproximación detallada del screening y la intervención breve para los problemasrelacionados con el alcohol en Atención Primaria de Salud.

ReconocimientosLa revisión y finalización de este documento fueron coordinadas por Maristela Monteiro con laasistencia técnica de Vladimir Poznyak del Departamento de Salud Mental y Dependencia deSustancias de la OMS, y Deborah Talamini, Universidad de Connecticut. El apoyo económico para estapublicación fue proporcionado por el Ministerio de Salud y de Bienestar de Japón.

Traducción. José Martínez-Raga, Bartolomé Pérez Gálvez, Miguel Castellano Gómez, María DoloresTemprado Albalat

© Organización Mundial de la Salud 2001Este documento no es una publicación formal de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos losderechos están reservados por la Organización. Este documento puede, sin embargo, ser librementerevisado, resumido, reproducido y traducido, en parte o en su totalidad pero no para la venta o parasu utilización con fines comerciales. Cualquier pregunta debe ser remitida al Departamento de SaludMental y Dependencia de Sustancias, Organización Mundial de la Salud, CH-1211 Ginebra 27, Suiza,que estará encantado de aportar la información más reciente o cualquier cambio hecho en el texto, losplanes para nuevas ediciones y reimpresiones, las adaptaciones regionales y las traducciones yadisponibles.Los autores son los únicos responsables de los puntos de vista expresados en este documento, loscuales no son necesariamente los de la Organización Mundial de la Salud.

2 AUDIT

4 Objetivo de este manual

5 ¿Por qué hacer screeling del consumo de alcohol?

8 El contexto del screening del alcohol

10 Desarrollo y validación del AUDIT

14 Normas de administración

19 Puntuación e interpretación

21 Cómo ayudar a los pacientes

25 Implementación del programa

Anexos

28 A. Normas de investigación para el AUDIT

30 B. Formato sugerido para el AUDIT de auto-pase

32 C. Traducción y adaptación a idiomas, culturasy circunstancias específicas

33 D. Procedimientos de screening clínicos

34 E. Materiales de formación para el AUDIT

35 Referencias

Índice

ÍNDICE 3

E ste manual presenta el AUDIT, Test deIdentificación de los Trastornos Debidos al

Consumo de Alcohol, y describe cómoutilizarlo para identificar a las personas con unpatrón de consumo de riesgo o perjudicial dealcohol. El AUDIT fue desarrollado por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) comoun método simple de screening del consumoexcesivo de alcohol y como un apoyo en laevaluación breve.1,2 Puede ayudar en laidentificación del consumo excesivo de alcoholcomo causa de la enfermedad presente.Proporciona un marco de trabajo para laintervención dirigida a los bebedores deriesgo, para que puedan reducir o abandonarel consumo de alcohol y, con ello, evitar lasconsecuencias perjudiciales de su consumo.El AUDIT también ayuda a identificar ladependencia de alcohol y algunas consecuenciasespecíficas del consumo perjudicial. Ha sidodiseñado particularmente para los clínicos ypara una diversidad de recursos terapéuticos,si bien con las instrucciones apropiadas puedeser auto-administrado o utilizado porprofesionales no sanitarios.

A este respecto, el manual describirá:

Motivos por los que preguntar sobre elconsumo de alcohol

El contexto del screening de alcohol

Desarrollo y validación del AUDIT

Las preguntas del AUDIT y cómo utilizarlas

Puntuación e interpretación

Cómo llevar a cabo un examen clínico descreening

Cómo ayudar a los pacientes cuyo screeningsea positivo

Cómo implementar un programa descreening

Los Anexos de este manual contieneninformación adicional, útil para clínicos einvestigadores. Las directrices incluidas en elAnexo A sugieren otros posibles estudiossobre la fiabilidad, validez y puesta defuncionamiento del screening con el AUDIT. ElAnexo B contiene un ejemplo del AUDIT enformato de auto-administración. El Anexo Cproporciona unas pautas para la traducción yadaptación del AUDIT. El Anexo D describeprocedimientos clínicos de screening medianteun examen físico, pruebas de laboratorio y lahistoria clínica. El Anexo E proporcionainformación sobre los materiales de formacióndisponibles.

4 AUDIT

Objetivo de este manual

H ay muchas formas de consumo excesivode alcohol que suponen un riesgo o un

daño importante para el individuo. Entre ellasse incluyen el consumo diario elevado, losepisodios repetidos de beber hasta laintoxicación, consumos de alcohol que estáncausando daño físico o mental y el consumocuyo resultado es el desarrollo de dependenciao adicción. El consumo excesivo causaenfermedad y sufrimiento en el bebedor, sufamilia y amigos. Es una de las causasprincipales de ruptura de las relaciones depareja, de accidentes, hospitalización,incapacidad prolongada y muerte prematura.Los problemas relacionados con el alcoholrepresentan una inmensa pérdida económicapara muchas comunidades en todo el mundo.

El AUDIT fue desarrollado para detectar elconsumo excesivo de alcohol y en particularpara ayudar a los clínicos a identificar aaquellas personas que podrían beneficiarse dela reducción o abandono del consumo. Lamayoría de bebedores excesivos no estándiagnosticados. A menudo, éstos presentansíntomas o problemas que normalmente no serelacionan con su consumo de alcohol. ElAUDIT ayudará al clínico a identificar si lapersona presenta un consumo de riesgo,consumo perjudicial o dependencia dealcohol.

El consumo de riesgo3 es un patrón deconsumo de alcohol que aumenta el riesgo deconsecuencias adversas para el bebedor opara los demás. Los patrones de consumo deriesgo son importantes para la salud pública apesar de que el individuo aún no hayaexperimentado ningún trastorno.

El consumo perjudicial se refiere a aquel queconlleva consecuencias para la salud física ymental, aunque algunos también incluyen lasconsecuencias sociales entre los dañoscausados por el alcohol.3,4

La dependencia es un conjunto de fenómenosconductuales, cognitivos y fisiológicos quepueden aparecer después del consumorepetido de alcohol.4 Estos fenómenostípicamente incluyen deseo intenso deconsumir alcohol, dificultad para controlar elconsumo, persistencia del consumo a pesar delas consecuencias perjudiciales, mayorprioridad al consumo frente a otrasactividades y obligaciones, aumento de latolerancia al alcohol y abstinencia físicacuando el consumo se interrumpe.

El alcohol está implicado en una ampliavariedad de enfermedades, trastornos ylesiones, así como en múltiples problemassociales y legales.5,6,7 Es una de las causasprincipales del cáncer de boca, esófago ylaringe. La cirrosis hepática y la pancreatitis amenudo se producen como consecuencia delconsumo excesivo durante largos períodos detiempo. El alcohol causa daños al feto enmujeres embarazadas. Así mismo, problemasmédicos mucho más frecuentes, como lahipertensión, la gastritis, la diabetes y algunasformas de infarto cerebral pueden agravarseincluso por el consumo ocasional y de breveduración, tal como también ocurre contrastornos mentales como la depresión. Laslesiones por accidentes de tráfico y depeatones, las caídas y los problemas laborales,a menudo se producen como consecuenciadel consumo excesivo de alcohol. Los riesgosse asocian con el patrón de bebida y con lacantidad de alcohol consumida.5 Destacar quesi bien las personas con dependencia dealcohol son más propensas a desarrollar másniveles de daño, la mayor parte de los daños

¿Por qué hacer screening del consumode alcohol?

¿POR QUÉ HACER SCREENING DEL CONSUMO DE ALCOHOL? 5

asociados con el alcohol aparecen entre laspersonas que no son dependientes, aunquesólo sea porque hay muchos más de éstosúltimos. Por ello, la identificación debebedores según diversos tipos y grados deconsumo de riesgo puede ser de granimportancia para reducir todos los dañosasociados.

La figura 1 ilustra la diversidad de problemasde salud asociados con el consumo dealcohol. A pesar de que las consecuenciasmédicas tienden a estar concentradas enpersonas con una dependencia grave, inclusoel consumo en el margen de 20-40 gramos aldía de alcohol puro es un factor de riesgopara los accidentes, las lesiones y múltiplesproblemas sociales.5,6

Son muchos los factores que contribuyen aldesarrollo de problemas relacionados con elalcohol. La ignorancia de los límites delconsumo y de los riesgos asociados con elconsumo excesivo son factores importantes.También representan un papel destacable lasinfluencias sociales y ambientales, tales comolas costumbres y actitudes que favorecen elconsumo elevado. De particular importanciaen el screening es, sin embargo, el hecho quelas personas que no son dependientes dealcohol pueden parar o reducir su consumocon la asistencia y el esfuerzo adecuado. Unavez que se ha desarrollado la dependencia, elabandono del consumo de alcohol es másdifícil y a menudo requiere tratamientoespecializado. Aunque no todos los bebedoresde riesgo llegan a ser dependientes, nadiedesarrolla dependencia sin haber mantenidodurante algún tiempo un consumo de riesgode alcohol. Considerando estos factores lanecesidad del screening parece clara.

El screening del consumo de alcohol desde laatención primaria lleva consigo muchosbeneficios potenciales. Proporciona unaoportunidad para educar a los pacientes sobreel consumo dentro de los niveles de bajoriesgo y los riesgos que supone el consumo.La información sobre la cantidad y frecuenciadel consumo de alcohol puede ayudar aestablecer el diagnóstico del estado actual delpaciente, así como también puede alertar alos clínicos sobre la necesidad de advertir a lospacientes cuyo consumo podría afectaradversamente a su medicación y a otrosaspectos de su tratamiento. El screeningtambién ofrece a los clínicos la oportunidadde adoptar medidas preventivas que handemostrado su efectividad en reducir losriesgos relacionados con el alcohol.

6 AUDIT

¿POR QUÉ HACER SCREENING DEL CONSUMO DE ALCOHOL? 7

Figura 1

Efectos del consumo de alto riesgo

El consumo de alcohol de alto riesgo puede conllevar problemas sociales, legales,médicos, domésticos, laborales y económicos. También puede reducir tu expectativade vida y causar accidentes o muerte por conducir bebido.

Agresividad, conducta irracionalDiscusiones,ViolenciaDepresión. Nerviosismo

Cáncer de garganta y boca

Resfriados frecuentesMenor resistencia a las infeccionesAumento del riesgo de neumonía

Daño hepático

Temblores de manosHormigueos en los dedosEntumecimiento. Dolores nerviosos

Úlcera

Debilitamiento que conduce a caídas

Entumecimiento y hormigueos en los dedos de los piesDolores nerviosos

Dependencia de alcoholPérdida de memoria

Envejecimiento prematuro.Nariz del bebedor

Debilidad del músculo cardíacoInsuficiencia cardiaca. AnemiaAlteraciones en la coagulación

Cáncer de pecho

Déficit de vitaminas. HemorragiasInflamación grave del estómago,

Vómitos. Diarrea. Malnutrición

Inflamación del páncreas

En los hombres: pérdida de lapotencia sexual

En las mujeres: riesgo de dar a luzbebés con malformaciones, retraso

mental, o con bajo peso al nacer

S i bien este manual se centra en el uso delAUDIT para el screening del consumo de

alcohol y los riesgos relacionados en el ámbitode la atención primaria, también puede serutilizado eficazmente en muchos otroscontextos. En muchos casos ya se handesarrollado y utilizado los procedimientos deaplicación especìficos. El cuadro 1 resume lainformación sobre el lugar de aplicación,personal encargado del screening y poblacióndiana que se consideran adecuados para unprograma de screening mediante el AUDIT.Murray9 ha argumentado que el screeningpuede ser llevado a cabo exitosamente con:

Pacientes de un hospital general,especialmente aquellos con trastornosasociados de forma clara con ladependencia de alcohol. (p.ej., pancreatitis,cirrosis, gastritis, tuberculosis, trastornosneurológicos, cardiomiopatía);

Personas que están deprimidas o que hanintentado suicidarse;

Otros pacientes psiquiátricos;

Pacientes que acuden al servicio deurgencias;

Pacientes que acuden al médico general;

Vagabundos;

Presos; y

Aquellos multados por motivos legalesrelacionados con su consumo de alcohol(p.ej., conducir bajo los efectos del alcohol,intoxicación pública).

A éstos debería añadirse aquellos gruposconsiderados por un Comité de Expertos de laOMS7 como de alto riesgo para desarrollarproblemas relacionados con el alcohol:varones de mediana edad, adolescentes,trabajadores emigrantes y otros grupos

específicos de trabajadores (tales comoejecutivos de empresas, animadores,prostitutas, camareros y marineros). Lanaturaleza del riesgo difiere en función de laedad, género, contexto del consumo y patróndel mismo, así como, los factoressocioculturales que juegan un importantepapel en la definición y expresión de losproblemas relacionados con el alcohol.6

8 AUDIT

El contexto del Screening del Alcohol

Cuadro 1

Personal, centros y grupos que se consideran apropiados para unprograma de detección utilizando el AUDIT

Ámbito de aplicación Grupo diana Personal encargado del screening

Clínica de atención primaria Pacientes médicos Personal de enfermería, asistentes sociales.

Servicio de urgencias Víctimas de accidentes Médico, personal de Pacientes con intoxicación enfermería u otro personalVíctimas de sucesos traumáticos

Consulta médica Pacientes médicos Médico general,médico de familiau otro personal

Sala de un hospital general Pacientes con hipertensión, Internista u otro personalPoliclínica ambulatoria enfermedades cardíacas,

trastornos gastrointestinaleso neurológicos.

Hospital psiquiátrico Pacientes psiquiátricos, Psiquiatra u otro personalparticularmente aquelloscon tendencias suicidas.

Tribunal, comisaría, prisión Sujetos con delitos cometidos Funcionarios, Terapeutasbajo los efectos del alcohol.Criminales violentos

Otros recursos de tipo sanitario Individuos que presentan una Asistentes socialesalteración en su funcionamiento y personal sanitariosocial o laboral (p.ej. problemasde pareja, abandono de niños, etc.)

Ejército Reclutas y oficiales Personal sanitario

Centro de trabajo. Programas Empleados, especialmente Personal de medicina de intervención laboral. aquellos con problemas de de empresa

productividad, absentismo o de Mutuas de Trabajoo accidentes.

EL CONTEXTO DEL SCREENING DEL ALCOHOL 9

E l AUDIT fue desarrollado y evaluado a lolargo de un período de dos décadas,

habiéndose demostrado que proporciona unamedida correcta del riesgo según el género, laedad y las diferentes culturas.1,2,10 El cuadro2 describe los dominios conceptuales y elcontenido de los items del AUDIT, el cualcomprende 10 preguntas sobre consumoreciente, síntomas de la dependencia yproblemas relacionados con el alcohol. Altratarse del primer test de screening diseñadoespecíficamente para su uso en el ámbito dela atención primaria, el AUDIT presenta lassiguientes ventajas:

Una estandarización transnacional: El AUDIT

ha sido validado en pacientes de atenciónprimaria en 6 países.1,2 Es el único test descreening diseñado específicamente parauso internacional;

Identifica el consumo de riesgo y perjudicialde alcohol, así como una posibledependencia;

Breve, rápido, y flexible;

Diseñado para el personal de atenciónprimaria;

Es consistente con las definiciones de la CIE-10 de dependencia y de consumoperjudicial de alcohol;

Se centra en el consumo reciente dealcohol.

En 1982 la Organización Mundial de la Saludpidió a un grupo internacional deinvestigadores que desarrollaran uninstrumento de screening simple.2 Su objetivoera la detección temprana de personas conproblemas de alcohol medianteprocedimientos que fueran adecuados paralos sistemas de salud, tanto en países en víasde desarrollo como en países desarrollados.

Los investigadores revisaron diversosprocedimientos clínicos, de laboratorio y deauto-informe que habían sido utilizados coneste fin en diferentes países. Entoncesiniciaron un estudio transnacional paraseleccionar los mejores rasgos de las distintasestrategias nacionales de screening.1

Este estudio comparativo de campo fue llevadoa seis países (Noruega, Australia, Kenia, Bulgaria,México y los Estados Unidos de América).

El método consistió en seleccionar los itemsque mejor distinguían los bebedores de bajoriesgo de aquellos con consumo perjudicial. Adiferencia de los tests previos de screening, elnuevo instrumento pretendía la identificaciónprecoz del consumo de riesgo y perjudicial, asícomo la dependencia de alcohol(alcoholismo). Cerca de 2.000 pacientesfueron reclutados de diversos recursossanitarios, incluyendo centros especializadosen el tratamiento del alcohol. El sesenta ycuatro por ciento eran bebedores actuales,25% de los cuales fueron diagnosticadoscomo dependientes de alcohol.

A los participantes se les practicó un examenfísico, que incluia un análisis de sangre paradeterminar los marcadores estándar dealcoholismo, así como, una amplia entrevistaque recogía las características demográficas, lahistoria médica, problemas de salud, consumode alcohol y drogas, reacciones psicológicas alalcohol, problemas asociados con la bebida ylos antecedentes familiares de problemas conel alcohol. Los items del AUDIT fueronseleccionados de un grupo de preguntas enbase, principalmente, a correlaciones con laingesta diaria de alcohol, la frecuencia deconsumos de seis o más bebidas por episodiode consumo y su capacidad para discriminar alos bebedores de riesgo de aquellos conconsumo perjudicial. Los items también fueron

10 AUDIT

Desarrollo y validación del AUDIT

elegidos en base a la validez, relevancia clínicay la cobertura de los dominios conceptualesrelevantes (p.ej., consumo de alcohol,dependencia de alcohol y consecuenciasadversas del consumo). Finalmente, para estaselección de los items, se dio especial atencióna su adecuación en función del género ycapacidad de generalización transnacional.

La sensibilidad y especificidad de cada uno delos items seleccionados para el cuestionariofueron calculadas para múltiples criterios (p.ej.consumo diario medio de alcohol, intoxicaciónrecurrente, presencia de al menos un síntomade dependencia, diagnóstico de abuso odependencia de alcohol y auto-percepción delproblema con la bebida). Se consideraronvarios puntos de corte de la puntuación totalpara identificar la sensibilidad (porcentaje decasos positivos que el test identificacorrectamente) y especificidad (porcentaje decasos negativos que el test identificacorrectamente) óptimas con el objeto de

detectar el consumo de riesgo y perjudicial dealcohol. Así mismo, la validez también fuecalculada frente al diagnóstico de consumoperjudicial y de dependencia. En las muestrasde desarrollo del test1 un valor de corte de 8puntos condujo a una sensibilidad en el AUDIT

para diversos índices de consumoproblemático que se situaba generalmente porencima de 0,90. La especificidad en losdiversos países y entre los diversos criterios sesituaba como media en valores superiores de0,80.

El AUDIT difiere de otros tests de screening deauto-pase en que se basó en datos recogidosde una amplia muestra multinacional, utilizóun racionamiento estadístico-conceptualexplícito para la selección de items, enfatizó laidentificación del consumo de riesgo en lugarde la dependencia de larga duración y lasconsecuencias adversas de beber y se centrabaen síntomas que habían aparecido en unpasado reciente en vez de «alguna vez».

DESARROLLO Y VALIDACIÓN DEL AUDIT 11

Cuadro 2

Dominios e items del AUDIT

Dominios Número de la pregunta Contenido del ítem

Consumo de riesgo de alcohol 1 Frecuencia de consumo2 Cantidad típica 3 Frecuencia del consumo elevado

Síntomas de dependencia 4 Pérdida del control sobre el consumo5 Aumento de la relevancia del consumo6 Consumo matutino

Consumo perjudicial de alcohol 7 Sentimiento de culpa tras el consumo8 Lagunas de memoria9 Lesiones relacionadas con el alcohol

10 Otros se preocupan por el consumo

Una vez se publicó el AUDIT, los autoresrecomendaron estudios adicionales devalidación. En respuesta a esta solicitud, sehan llevado a cabo un gran número deestudios para a evaluar su validación yfiabilidad en diferentes muestras clínicas ycomunitarias en todo el mundo.10 Para elpunto de corte recomendado de 8, la mayoríade estudios han encontrado una sensibilidadmuy favorable y una especificidad más baja,pero todavía aceptable, para los trastornosdebidos al consumo de alcohol actuales de laCIE-10,10,11,12 así como para el riesgo defuturos daños.12 No obstante, se han logradomejoras en la detección de algunos casosmediante el aumento o disminución del valorde corte en uno o dos puntos, dependiendode la población y el objetivo del programa descreening.11,12

Se han estudiado diversas subpoblacionesentre las que se incluyen pacientes deatención primaria,13,14,15 casos de servicios deurgencias,11 consumidores de drogas,16

parados,17 estudiantes universitarios,18

pacientes ancianos ingresados19 y personascon un bajo nivel socioeconómico,20 viéndoseque el AUDIT proporciona una buenadiscriminación. Una revisión sistemáticareciente21 de la literatura ha llegado a laconclusión de que el AUDIT es el mejorinstrumento de screening para la totalidad deproblemas relacionados con el alcohol en elámbito de atención primaria, en comparacióncon otros cuestionarios como el CAGE y el MAST.

La adecuación cultural y la aplicabilidadtransnacional fueron consideracionesimportantes en el desarrollo del AUDIT.1,2

Se han realizado trabajos de investigaciónen una gran variedad de países yculturas,11,12,13,15,22,23,24 que han sugeridoque el AUDIT ha cumplido su promesa comotest de screening internacional.

Si bien la evidencia en mujeres es de algunaforma limitada,11,12,24 el AUDIT pareceigualmente apropiado para hombres ymujeres. El efecto de la edad no ha sidoanalizado sistemáticamente como una posibleinfluencia en el AUDIT, pero un estudio19

encontró una baja sensibilidad y altaespecificidad en pacientes de más de 65 años.El AUDIT ha demostrado ser preciso en ladetección de dependencia de alcohol enestudiantes universitarios.18

Se ha demostrado que el AUDIT tiene unaprecisión igual o superior cuando se comparacon otros tests de screening,10,11,25,26 através de una amplia variedad de criterios.Bohn, et al.27 hallaron alta correlación entre elAUDIT y el MAST (r=.88) tanto para hombrescomo mujeres y correlaciones de .47 y .46para hombres y mujeres, respectivamente, enun test encubierto de screening delalcoholismo. También se ha visto un altocoeficiente de correlación (.78) entre el AUDIT yel CAGE en pacientes ambulatorios.26 Se hallóque las puntuaciones del AUDIT

correlacionaban bien con medidas de lasconsecuencias del consumo, actitudes hacia elconsumo, vulnerabilidad a la dependencia dealcohol, estados de ánimo negativos tras elconsumo y razones para beber.27 Parece quela puntuación total del AUDIT refleja lamagnitud de la implicación del alcohol a lolargo de un amplio continuo de gravedad.

Dos estudios han considerado la relación entrelas puntuaciones del AUDIT y futurosindicadores de problemas relacionados con elalcohol, con un funcionamiento general másglobal. En uno de los estudios,17 la probabilidadde permanecer desempleado a lo largo de unperíodo de dos años fue 1,6 veces mayor enindividuos con puntuaciones en el AUDIT

iguales o mayores de 8 que para personas conpuntuaciones inferiores. En otro estudio,28 las

12 AUDIT

puntuaciones del AUDIT de pacientes entratamiento ambulatorio predijeron laaparición futura de un trastorno físico, asícomo problemas sociales relacionados con labebida. Las puntuaciones del AUDIT tambiénpredijeron la utilización de los recursossanitarios y el inicio de un consumo de riesgoen el futuro.28

Diversos estudios han descrito la fiabilidad delAUDIT.18,26,29 Los resultados indican una altaconsistencia interna, lo que sugiere que elAUDIT está midiendo un constructo único demodo fiable. Un estudio de fiabilidad test-retest29 indicó una alta fiabilidad (r=.86) enuna muestra compuesta por bebedores sinconsumo de riesgo, sujetos con abuso decocaína y alcohólicos. Otro estudiometodológico fue realizado en parte parainvestigar el efecto del orden de las preguntasy los cambios en los términos sobre lasestimaciones de prevalencia y la fiabilidad deconsistencia interna.22 Los cambios en elorden de las preguntas y en los términos noafectaron a las puntuaciones del AUDIT, lo quesugeriría que dentro de ciertos límites, que losinvestigadores podrían tener cierta flexibilidada la hora de modificar el orden y los términosen los items del AUDIT.

Con las crecientes evidencias sobre fiabilidad yvalidez del AUDIT, se han llevado a caboestudios en los que se utilizaba el test paraestablecer la prevalencia. Lapham, et al.23 loutilizaron para estimar la prevalencia de lostrastornos debidos al uso de alcohol en losservicios de urgencias, en tres hospitalesregionales de Tailandia. Se llegó a laconclusión de que el servicio de urgencias esun escenario idóneo para la puesta enfuncionamiento del screening de alcoholmediante el AUDIT. De igual modo, Piccinelli,et al.15 evaluaron el AUDIT como instrumentode screening para el consumo de riesgo de

alcohol en clínicas de atención primaria deItalia. El AUDIT funcionó bien en laidentificación de los trastornos relacionadoscon el alcohol, así como para el consumo deriesgo. Ivis, et al.22 incorporaron el AUDIT enuna evaluación telefónica de poblacióngeneral en Ontario, Canadá.

Desde que el manual del usuario del AUDIT fuepublicado por primera vez en 1989,30 el testha cumplido muchas de las expectativas queinspiraron su desarrollo. Su fiabilidad y validezhan sido establecidas en estudios deinvestigación llevados a cabo en diversosámbitos y en muchos países diferentes. Hasido traducido a muchos idiomas, incluyendoel turco, griego, hindú, alemán, holandés,polaco, japonés, francés, portugués, español,danés, flamenco, búlgaro, chino, italiano ydialectos nigerianos. Se han desarrolladoprogramas de formación para facilitar suutilización por los médicos y demás personalsanitario31,32 (véase Anexo E). Ha sidoutilizado en trabajos de investigación enatención primaria y en estudiosepidemiológicos para la estimación de laprevalencia en población general, así como engrupos institucionales específicos (p.ej.,pacientes en régimen hospitalario, pacientesde atención primaria). A pesar del alto nivelde la actividad investigadora sobre el AUDIT, senecesitan todavía más estudios, especialmenteen los países menos desarrollados. El Anexo Aproporciona las pautas para la investigacióncontinuada sobre el AUDIT.

DESARROLLO Y VALIDACIÓN DEL AUDIT 13

E l AUDIT puede ser utilizado de diversasformas para evaluar el consumo de alcohol

del paciente, pero los programas para llevarloa cabo deberían primero establecer las pautasque tengan en cuenta sus circunstancias ycapacidades. Además, es importante explicar alos pacientes porqué se les está haciendopreguntas sobre el consumo de alcohol ydarles la información necesaria para querespondan de forma apropiada. Debedecidirse la manera de administrar el AUDIT,verbalmente o en formato de auto-pase.Finalmente, debe valorarse la posibilidad desaltarse algunas preguntas para reducir elscreening por una mayor eficacia. Esta secciónrecomienda unas pautas sobre estascuestiones relacionadas con la administración.

Con respecto al paciente

El screening del consumo de alcohol deberíaser realizado con todos los pacientes,preferiblemente de forma anual. El AUDIT

puede ser administrado por separado ocombinándolo con otras preguntas comoparte de una entrevista de salud general, uncuestionario sobre el estilo de vida, o unahistoria clínica. Si el personal sanitario realizael screening sólo a los que consideran conmayor probabilidad de tener un «problemacon la bebida», se perderá a la mayoría depacientes que beben excesivamente. Sinembargo, es importante considerar lasituación de los pacientes cuando se lesplantean preguntas sobre el consumo dealcohol. Para aumentar la receptividad delpaciente a las preguntas y la precisión de lasrespuestas, es importante que:

El entrevistador (o la persona que realice laevaluación) sea amable y nada amenazador;

El paciente no esté intoxicado o necesitetratamiento de urgencias en el momento dela entrevista;

El objetivo del screening sea claramenteenunciado en términos de su importanciapara la salud del paciente;

Se dé la información que los pacientesnecesiten para comprender las preguntas ypara que se den las respuestas apropiadas y

Se dé la seguridad de que las respuestas delos pacientes serán confidenciales.

El personal sanitario debe intentar establecerestas condiciones antes de administrar elAUDIT. Cuando esas condiciones no estánpresentes o cuando un paciente se oponga,los procedimientos de screening clínico (quese discuten en el Anexo D) puedenproporcionar una forma alternativa de actuar.

Elíjase la mejor circunstancia posible para laadministración del AUDIT. En el caso depacientes que requieran tratamiento deurgencias o que presenten mucho dolor, esmejor esperar hasta que su condición médicase haya estabilizado y se hayan habituado allugar donde se va a llevar a cabo laadministración del AUDIT. Se deben buscarsignos de intoxicación de alcohol o drogas.Los pacientes que tienen aliento a alcohol oque parezcan intoxicados pueden darrespuestas poco fiables. En este caso debeconsiderarse realizar el screening en otromomento. Si esto no fuera posible, habrá quedejar anotados estos hallazgos en la historiaclínica del paciente.

Cuando se presenta en un contexto médicoen el que hay una preocupación auténtica porel bienestar de los pacientes, éstos casisiempre están abiertos y receptivos a laspreguntas del AUDIT. De hecho, la mayoría de

14 AUDIT

Normas de administración

los pacientes responden las preguntashonestamente. Incluso cuando los bebedorescon consumo excesivo subestiman suconsumo, a menudo presentan puntuacionesen el AUDIT que son indicativas de riesgoasociado al alcohol.

Introducción del AUDIT

Tanto si el AUDIT se utiliza como una entrevistaoral o como un cuestionario escrito, serecomienda dar una explicación a lospacientes sobre el contenido de las preguntas,el motivo por el que se realizan éstas y lanecesidad de responderlas adecuadamente. Acontinuación se muestra una introducciónilustrativa para el cuestionario oral y el escrito:

«Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobresu consumo de bebidas alcohólicas durante elúltimo año. Debido a que el consumo dealcohol puede afectar a muchos aspectos desu salud (y puede interferir con ciertosmedicamentos), es importante que sepamoscuánto bebe habitualmente y si haexperimentado algún problema con suconsumo. Por favor, trate de ser tan honesto ypreciso como pueda.»

«Como parte de nuestra atención sanitaria esimportante examinar aspectos del estilo devida que puedan tener un efecto sobre lasalud de nuestros pacientes. Esta informaciónnos ayudará a darles mejor tratamiento y demaoyr calidad. Por lo tanto, le pedimos quecomplete este cuestionario sobre su consumode bebidas alcohólicas durante el último año.Por favor, responda tan concreta yhonestamente como le sea posible. Suprofesional sanitario discutirá este punto conusted. Toda la información será tratada en lamás estricta confidencialidad.»

Esta exposición debería ir seguida de unadescripción de los tipos de bebidas alcohólicastípicamente consumidas en el país o región enla que vive el paciente (p.ej. «Por bebidasalcohólicas nos referimos a su consumo devino, cerveza, vodka, jerez, etc.»). Si esnecesario, incluya una descripción de bebidasque podrían no considerarse alcohólicas (p.ej.sidra, cerveza sin alcohol o baja en alcohol,etc.). Con los pacientes para los que elconsumo de alcohol esté prohibido por ley,cultura o religión (p.ej. adolescentes,musulmanes practicantes) el reconocimientode tal prohibición y el estímulo de lasinceridad pueden ser necesarios. Por ejemplo,«entiendo que los demás puedan pensar queusted no debería beber nada de alcohol, peroes importante para evaluar su salud conocerque es lo que hace en realidad.»

Las instrucciones para el paciente tambiéndeberían aclarar el significado de unaconsumición (bebida estándar). Las preguntas2 y 3 del AUDIT se refieren a las «bebidasalcohólicas consumidas». El significado de estapalabra difiere de una nación y cultura a otra.Es importante por ello citar las bebidasalcohólicas más habituales que pueden serconsumidas y cuanto de cada una de ellasconstituye una consumición(aproximadamente 10 gramos de alcoholpuro). Por ejemplo, una botella de cerveza(330 ml al 5% de alcohol), un vaso de vino(140 ml al 12% de alcohol) y una copa dedestilados (40 ml al 40% de alcohol)representan una consumición de unos 13 g dealcohol. Debido a que los tipos y cantidadesde bebidas alcohólicas varían según la culturay las costumbres, el contenido de alcohol deuna copa típica de cerveza, vino y destiladosdeberá ser determinado para adaptar el AUDIT

a las situaciones particulares. Véase el Anexo C.

NORMAS DE ADMINISTRACIÓN 15

Administración oral vs.Cuestionario de auto-pase

El AUDIT puede ser administrado bien medianteuna entrevista oral o como un cuestionario deauto-pase. Cada método conlleva sus propiasventajas e inconvenientes que deben sersopesadas en función de las limitaciones detiempo y coste. Las ventajas de ambos métodosde administración del AUDIT aparecen resumidasen el cuadro 3. Las capacidades cognitivas(capacidad de leer y escribir, memoria) y elnivel de cooperación (actitud defensiva) delpaciente también deben considerarse. Unaentrevista puede tener ventajas, si se tiene lacerteza de que los servicios de atenciónprimaria van a proporcionar todo el cuidadoque los pacientes necesitan por sus problemaspor el alcohol. Sin embargo, el método deauto-pase es preferible en los casos en que laresponsabilidad de los servicios se limita aofrecer un consejo breve a los pacientes queden positivo en el screening, derivando loscasos más graves a otros servicios. La decisióndel formato elegido debe tomarse de acuerdocon los planes de implementación para establecerun completo programa de screening.

Las preguntas y respuestas del AUDIT en elformato indicado para una entrevista oral sepresentan en el cuadro 4. El Anexo B aportaun ejemplo del cuestionario de auto-pase. Laadaptación debe adecuarse a las necesidadesdel programa de screening específico, asícomo a las bebidas alcohólicas másfrecuentemente consumidas en esa sociedad.El Anexo C proporciona las directrices para latraducción y adaptación a las condicionesnacionales y locales.

Si el AUDIT se administra como entrevista, esimportante leer las preguntas tal como estánescritas y en el orden indicado. Si se sigue elorden exacto del texto se obtendrá una mejorcomparabilidad de los resultados obtenidosentre distintos entrevistadores. Muchas de laspreguntas del AUDIT se expresan en términosde «cuántas veces» ocurren los síntomas.Muestre al paciente los tipos de respuestapara cada pregunta (por ejemplo, «Nunca»,«Varias veces al mes», «Diariamente»).Cuando se ha elegido una opción derespuesta es conveniente cerciorarse, en laspreguntas iniciales, de que el paciente haseleccionado la respuesta más adecuada (por

16 AUDIT

Cuadro 3

Ventajas de los diferentes métodos de administración del AUDIT

Cuestionario Entrevista

Requiere menos tiempo Permite la clarificación de respuestas ambiguas

Fácil de administrar Puede ser administrada a pacientes con dificultadesApropiado para la administración en la lecturay corrección a través del ordenador

Puede proporcionar respuestas Permite feedback directo al paciente y el iniciomás precisas del consejo breve

NORMAS DE ADMINISTRACIÓN 17

Cuadro 4

Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol:versión de entrevista.

Lea las preguntas tal como están escritas. Registre las respuestas cuidadosamente. Empiece el AUDIT

diciendo «Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su consumo de bebidas alcohólicas durante elúltimo año». Explique qué entiende por «bebidas alcohólicas» utilizando ejemplos típicos como cerveza,vino, vodka, etc. Codifique las respuestas en términos de consumiciones («bebidas estándar»). Marque lacifra de la respuesta adecuada en el recuadro de la derecha.

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebidaalcohólica?(0) Nunca (Pase a las preguntas 9-10) (1) Una o menos veces al mes(2) De 2 a 4 veces al mes(3) De 2 a 3 veces a la semana(4) 4 o más veces a la semana

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicassuele realizar en un día de consumo normal?(0) 1 o 2(1) 3 o 4(2) 5 o 6(3) 7, 8, o 9(3) 10 o más

3. ¿ Con qué frecuencia toma 6 o más bebidasalcohólicas en un solo día?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diarioPase a las preguntas 9 y 10 sí la sumatotal de las preguntas 2 y 3 = 0

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año hasido incapaz de parar de beber una vez habíaempezado?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año nopudo hacer lo que se esperaba de usted porquehabía bebido?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año hanecesitado beber en ayunas para recuperarsedespués de haber bebido mucho el día anterior?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año hatenido remordimientos o sentimientos de culpadespués de haber bebido?.(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año noha podido recordar lo que sucedió la noche anteriorporque había estado bebiendo?(0) Nunca(1) Menos de una vez al mes(2) Mensualmente(3) Semanalmente(4) A diario o casi a diario

9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado heridoporque usted había bebido?(0) No(2) Sí, pero no en el curso del ultimo año(4) Sí, el último año

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesionalsanitario ha mostrado preocupación por suconsumo de bebidas alcohólicas o le han sugeridoque deje de beber?(0) No(2) Sí, pero no en el curso del ultimo año(4) Sí, el último año.

Registre la puntuación total aquí

Si la puntuación total es mayor que el punto de corte recomendado, consulte el Manual de Usuario

ejemplo, «Usted dice que bebe varias veces ala semana. Esto es sólo los fines de semana obebe más o menos cada día?»).

Si las respuestas son ambiguas o evasivas,intente aclararlo repitiendo la pregunta y lasopciones de respuesta, pidiendo al pacienteque elija la mejor de ellas. A veces lasrespuestas son difíciles de registrar ya que elpaciente puede que no beba de formahabitual. Por ejemplo, si el paciente estuvobebiendo excesivamente durante el mesprevio a un accidente, pero no antes de esemomento, entonces será difícil caracterizar undía «típico» de consumo tal como se planteaen la pregunta. En estos casos lo mejor esregistrar la cantidad de consumo y lossíntomas relacionados durante el período demayor consumo en el último año, anotandoque esto puede ser atípico o transitorio paraese individuo.

Registre las respuestas cuidadosamente,tomando nota de cualquier circunstanciaespecial, información adicional yobservaciones clínicas. A menudo lospacientes le proporcionarán al entrevistadorcomentarios sobre su consumo que puedenser relevantes en la interpretación de lapuntuación total del AUDIT.

Administrar el AUDIT mediante un cuestionarioescrito o a través del ordenador eliminamuchas incertidumbres en las respuestas delpaciente permitiendo sólo las opcionesconcretas.

Sin embargo, de esta manera se pierde lainformación que se obtiene mediante elformato de la entrevista. Además, presuponeque el paciente tiene capacidad para leer yescribir, así como, para realizar lo que se lepide. También puede requerir menos tiempopor parte de los profesionales sanitarios si los

pacientes son capaces de completar el procesopor sí solos. Se deben tener en cuenta formasde acortar el proceso de screening,considerando el escaso tiempo que tienentanto los profesionales sanitarios como lospacientes.

Acortamiento del procesode screening

Bien administrado mediante entrevista ocuestionario, el AUDIT puede completarse enunos 2 a 4 minutos y ser puntuado en unospocos segundos. Sin embargo, para muchospacientes es innecesario aplicar el AUDIT porcompleto porque beben infrecuentemente,moderadamente o se abstienen por completode beber alcohol. La versión de entrevista delAUDIT (Cuadro 4) proporciona dos formas deomitir preguntas para estos pacientes. Si larespuesta del paciente en la pregunta 1 esque no ha bebido durante el último año, elentrevistador puede saltar a las preguntas 9-10, cuyas respuestas pueden indicarproblemas anteriores con el alcohol. Seaconseja que esta recomendación de omitirpreguntas sólo se utilice con la entrevista ocon los formatos mediante ordenador delAUDIT.

Una segunda forma de acortar el AUDIT

aparece tras responder a la pregunta 3. Si elpaciente puntuó 0 en las preguntas 2 y 3, elentrevistador puede pasar a las preguntas 9 y10 porque el consumo del paciente no haexcedido los límites de consumo de bajoriesgo.

18 AUDIT

E l AUDIT es fácil de puntuar. Cada una de laspreguntas tiene una serie de respuestas a

elegir y cada respuesta tiene una escala depuntuación de 0 a 4. En el formato deentrevista (Cuadro 4) el entrevistador anota lapuntuación correspondiente a la respuesta delpaciente (el número dentro de los paréntesis)dentro del cuadro que se encuentra al lado decada pregunta. En el cuestionario en formatode auto-pase (Anexo B) será el evaluadorquien traslade el número de la respuestamarcada por el paciente a la columna de laderecha. Todas las puntuaciones de lasrespuestas deben entonces ser sumadas yanotarse en el cuadro denominado «Total».

Se recomiendan unas puntuaciones totalesiguales o mayores a 8 como indicadores deconsumo de riesgo y consumo perjudicial, asícomo de una posible dependencia de alcohol.(Una puntuación de corte 10 proporciona unamayor especificidad a expensas de una menorsensibilidad). Debido a que los efectos delalcohol varían según el peso medio ydiferencias en el metabolismo, al reducir elcorte en un punto, a una puntuación de 7para todas las mujeres y a los varones mayoresde 65, se incrementa la sensibilidad para estosgrupos poblacionales. La selección de losvalores de corte debería estar en función delos estándares culturales y nacionales, asícomo del juicio clínico que tambiéndeterminará el consumo máximorecomendado. Desde un punto de vistatécnico, las puntuaciones más altassimplemente indican una mayor probabilidadde consumo de riesgo y perjudicial. Sinembargo, tales puntuaciones también puedenreflejar mayor gravedad de los problemas y dela dependencia de alcohol, así como de unamayor necesidad de un tratamiento másintensivo.

Una interpretación más detallada de lapuntuación total del paciente puedeobtenerse analizando las preguntas en las quepuntuaron. En general, una puntuación igualo mayor a 1 en la pregunta 2 o la pregunta 3indica un consumo en un nivel de riesgo. Unapuntuación por encima de 0 en las preguntas4-6 (especialmente con síntomas diarios osemanales), implica la presencia o el inicio deuna dependencia de alcohol. Los puntosobtenidos en las preguntas 7-10 indican queya se están experimentando dañosrelacionados con el alcohol. Tanto lapuntuación total, el nivel de consumo, lossignos de dependencia, así como el dañopresente deberían tenerse en cuenta en elabordaje de un paciente. Las dos preguntasfinales también deberían revisarse paradeterminar si los pacientes muestran evidenciade un problema pasado (esto es, «sí, pero noen el último año»). Incluso ante la ausencia deconsumo de riesgo actual, las respuestaspositivas en estos items deberían utilizarsepara discutir la necesidad de vigilancia porparte del paciente.

En la mayoría de casos, la puntuación total delAUDIT refleja el nivel de riesgo relacionado conel alcohol del paciente. En muestras depacientes médicos en general y en estudioscomunitarios, la mayoría de pacientespresentarán una puntuación por debajo delvalor de corte y puede considerarse quepresentan un bajo riesgo de problemasrelacionados con el alcohol. Una parte máspequeña, pero significativa de la población esprobable que puntúe por encima de losvalores de corte pero presentarán la mayoríade los puntos en las tres primeras preguntas.Es de esperar que un grupo aun más pequeñoobtenga una puntuación mucho más alta, conpuntuaciones altas en las preguntasrelacionadas con la dependencia, ademáspresentarán problemas relacionados con el

Puntuación e interpretación

PUNTUACIÓN E INTERPRETACIÓN 19

alcohol. Hasta la fecha no hay suficientesestudios de investigación para poderestablecer de forma precisa un punto de corteque distinga entre bebedores con consumo deriesgo y consumo perjudicial (que sebeneficiarían de una intervención breve) de losbebedores dependientes de alcohol (quedeben ser remitidos para una evaluacióndiagnóstica y tratamiento más intensivo). Estaes una cuestión importante porque losprogramas de screening, diseñados paraidentificar los casos de dependencia dealcohol, tienen una alta probabilidad dedetectar bebedores con consumo de riesgo yconsumo perjudicial si se recurre al punto decorte de 8. Estos pacientes necesitan sermanejados con intervenciones menosintensivas. En general, cuanto más alta sea lapuntuación total en el AUDIT, mayor será lasensibilidad para detectar personas condependencia de alcohol.

Debido a la experiencia obtenida en unestudio de asignación de tratamiento conpersonas que tenían un amplio rango degravedad de los problemas con el alcohol, secompararon las puntuaciones del AUDIT condatos diagnósticos que reflejaban un gradobajo, medio y alto de dependencia de alcohol.Se halló que las puntuaciones del AUDIT en unrango de 8-15 representaban un nivel mediode problemas con el alcohol, mientras queuna puntuación igual o mayor a 16representaban un nivel alto.33 A partir de laexperiencia adquirida en la utilización delAUDIT en este y otros estudios deinvestigación, se ha sugerido que se debe darla siguiente interpretación a las puntuacionesdel AUDIT:

Puntuaciones entre 8 y 15 son las másapropiadas para un simple consejoenfocado en la reducción del consumo deriesgo.

Puntuaciones entre 16 y 19 sugieren terapiabreve y un abordaje continuado.

Puntuaciones iguales o mayores a 20claramente requieren una evaluacióndiagnóstica más amplia de la dependenciade alcohol.

Ante la ausencia de mejores estudios deinvestigación estas recomendaciones debenser consideradas provisionales, sujetas a unjuicio clínico que tenga en cuenta la condiciónmédica del paciente, los antecedentesfamiliares de problemas con el alcohol y lahonestidad percibida en las preguntas delAUDIT.

Mientras que la utilización de una versión delAUDIT de 10 preguntas, será suficiente para lainmensa mayoría de los pacientes, se puederequerir un procedimiento clínico de screeningen circunstancias especiales. Por ejemplo, unpaciente puede presentar resistencia, no sercooperativo o incapaz de responder a laspreguntas del AUDIT. Un examen físico y laspruebas de laboratorio, tal como se describeen el Anexo D, se pueden utilizar en el casode que sea necesario confirmar una posibledependencia.

20 AUDIT

La utilización del AUDIT en el screening delos pacientes es sólo el primer paso dentro

de un proceso para ayudar a reducir losproblemas y riesgos relacionados con el alcohol.

Los profesionales sanitarios deben decidir quéservicios pueden proporcionar a los pacientescuya puntuación sea positiva. Una vezidentificado un caso positivo, el siguiente pasoes suministrar una intervención apropiada quehaga frente a las necesidades de cadapaciente. Por lo general, el screening delalcohol es utilizado principalmente paraencontrar «casos» de dependencia de alcohol,tras lo que son derivados a tratamientoespecializado. Sin embargo, los avances en losprocedimientos de screening, en los últimosaños, han hecho posible la detección de factoresde riesgo, tales como el consumo de riesgo yel consumo perjudicial. Mediante la puntuacióntotal del AUDIT, se establece una forma simplede dar a cada paciente una intervenciónadecuada, basada en el nivel de riesgo.

Mientras que este debate se centra en ayudara aquellos pacientes cuya puntuación en elAUDIT sea positiva, la práctica preventivafundamentada también requiere lacomunicación de los resultados de screening aaquellos que puntúan negativo. Se les deberecordar a estos pacientes los beneficios delconsumo de bajo riesgo o de la abstinencia yse les debe decir que no beban endeterminadas circunstancias, tales como lasmencionadas en el Cuadro 5.

El Cuadro 6 muestra cuatro niveles de riesgo.La Zona I se refiere al consumo de bajo riesgoo la abstinencia. El segundo nivel, la Zona II,comprende el consumo de alcohol por encimade las recomendaciones de bajo riesgo,5 queestán generalmente indicadas cuando lapuntuación del AUDIT está entre 8 y 15. Unaintervención breve que utiliza el consejo

simple o consejo y materiales educacionales esel método más adecuado para estos pacientes.El tercer nivel, la Zona III, está sugerido parapuntuaciones del AUDIT en el rango de 16 a19. El consumo de riesgo y perjudicial puedeser abordado mediante una combinación deconsejo simple, terapia breve y monitorizacióncontinuada, estando indicada una mayorevaluación diagnóstica si el paciente noresponde o se sospecha una posibledependencia de alcohol. El cuarto nivel deriesgo está sugerido por puntuaciones delAUDIT por encima de 20. Estos pacientesdeben derivarse a un especialista para unaevaluación diagnóstica y un posible tratamientode la dependencia de alcohol. Cuando estosservicios no están disponibles, estos pacientespueden ser tratados en atención primaria,especialmente cuando las organizaciones deauto-ayuda son capaces de proporcionarapoyo comunitario. Mediante un abordaje poretapas, los pacientes pueden ser tratadosprimero en el nivel más bajo de intervenciónsugerido por su puntuación en el AUDIT. Si noresponden a la intervención inicial, deben serderivados al siguiente nivel de tratamiento.

Cómo ayudar a los pacientes

CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES 21

Cuadro 5

Aconseje a los pacientesque no beban

Cuando manejen un vehículo omaquinaria

Si están embarazadas o crean quepueden estarlo

Si existe una contraindicación médicaactual

Después de tomar ciertos medicamentos,como es el caso de sedantes,analgésicos, y ciertos antihipertensivos.

Las intervenciones breves para el consumo deriesgo y perjudicial constituyen una variedadde actividades caracterizadas por su bajaintensidad y corta duración. Estas oscilan entre5 minutos de consejo simple sobre cómoreducir el consumo de riesgo hasta variassesiones de terapia breve para abordarcondiciones más complicadas.36 Destinadas aproporcionar una intervención precoz, antes opoco después de la instauración de losproblemas relacionados con el alcohol, lasintervenciones breves se componen defeedback de los datos del screening paraincrementar la motivación al cambio de laconducta de consumo, así como del consejosimple, la educación para la salud, la mejorade habilidades o sugerencias prácticas. En losúltimos 20 años se han desarrolladoprocedimientos que los médicos generales deatención primaria pueden aprender y practicarpara abordar el consumo de riesgo y

perjudicial. Estos procedimientos estánresumidos en el Cuadro 7.

22 AUDIT

Cuadro 6

Nivel de Riesgo Intervención Puntuación del AUDIT*

Zona I Educación sobre el alcohol 0-7

Zona II Consejo simple 8-15

Zona II Consejo simple más terapia breve 16-19y monitorización continuada

Zona IV Derivación al especialista para una 20-40evaluación diagnóstica y tratamiento

* El valor de corte de la puntuación del AUDIT puede variar ligeramente dependiendo de los patrones deconsumo del país, el contenido de alcohol de las bebidas habituales, y el tipo de programa de screening. Eljuicio clínico debe ejercitarse en los casos en los que la puntuación del paciente no sea consistente conotras evidencias, o si el paciente tiene antecedentes de dependencia de alcohol. También puede serconveniente revisar las respuestas del paciente a las preguntas individuales relacionadas con síntomas dedependencia (preguntas 4, 5 y 6) y problemas relacionados con el alcohol (preguntas 9 y 10). Proporcioneel nivel máximo de intervención a los pacientes que puntúan 2 o más en las preguntas 4, 5 y 6, o 4 en laspreguntas 9 y 10.

Cuadro 7

Elementos de lasIntervenciones Breves

Presente los resultados del screening

Identifique los riesgos y discuta lasconsecuencias

Proporcione consejo médico

Solicite el compromiso del paciente

Identifique el objetivo –reducir elconsumo o la abstinencia

Proporcione consejo y ánimos

Diversos ensayos controlados y aleatorizadoshan evaluado la eficacia de este abordaje,mostrando beneficios positivosconsistentemente en pacientes que no sondependientes del alcohol.36,37,38 Un manualcomplementario de la OMS, Intervención Brevepara el Consumo de Riesgo y Perjudicial: UnManual para la Utilizacón en AtenciónPrimaria, proporciona más información sobreeste abordaje.

La derivación a los servicios de tratamientoespecializado de alcohol es frecuente entreaquellos médicos de atención primaria que noestán preparados para tratar los trastornosdebidos al consumo de alcohol y hay atenciónespecializada disponible. Debe tenerse encuenta la voluntad del paciente a aceptar laderivación y el tratamiento. Muchos pacientessubestiman los riesgos asociados con labebida; otros pueden no estar preparadospara admitir y abordar su dependencia. Unaintervención breve adaptada al objetivo deiniciar una derivación, utilizando datos de unexamen clínico y los análisis de sangre,pueden ayudar a abordar las resistencias delpaciente. El seguimiento del paciente porparte del especialista puede asegurar tambiénque la derivación sea aceptada y reciba eltratamiento.

El diagnóstico es un paso necesario tras unaalta puntuación positiva en el AUDIT, ya que elinstrumento no proporciona una basesuficientes para establecer un plan deabordaje o de tratamiento. Aunque laspersonas asociadas con el programa descreening deberían tener una mínimafamiliaridad con los criterios de dependenciade alcohol, la evaluación debería realizarla unprofesional cualificado que esté formado en eldiagnóstico de los trastornos debidos alconsumo de alcohol.4 El mejor método paraestablecer un diagnóstico es mediante la

utilización de una entrevista psiquiátricaestandarizada y estructurada, como la CIDI39 ola SCAN.40 Las secciones sobre el alcohol deestas entrevistas requieren de 5 a 10 minutospara completarse.

La décima revisión de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10)4

proporciona pautas detalladas para eldiagnóstico de una intoxicación aguda dealcohol, del consumo perjudicial, del síndromede dependencia de alcohol, de un estado deabstinencia, así como de las condicionesmédicas y neuropsiquiátricas relacionadas. Loscriterios CIE-10 para el síndrome dedependencia de alcohol están descritos en elCuadro 8.

La desintoxicación puede ser necesaria paraalgunos pacientes. Se debe poner especialatención en aquellos pacientes cuyasrespuestas del AUDIT indican un consumodiario de grandes cantidades de alcohol y/orespuestas positivas a preguntas indicativas deuna posible dependencia (preguntas 4-6).Debe examinarse cuánto tiempo ha pasado elpaciente desde que estuvo un día abstinente ysi ha experimentado con anterioridadsíntomas de abstinencia. Esta información, unexamen físico y las pruebas de laboratorio(véanse los Procedimientos Clínicos deScreening, Anexo D) pueden proporcionarinformación sobre si es recomendable unadesintoxicación. La desintoxicación deberíaproporcionarse a pacientes con mayorprobabilidad de experimentar un síndrome deabstinencia de moderado a grave, no sólopara minimizar los síntomas, sino tambiénpara prevenir o controlar las convulsiones o eldelirio y para facilitar la aceptación de laterapia que aborde la dependencia. Mientrasque la desintoxicación hospitalaria puede sernecesaria en un pequeño número de casosgraves, la desintoxicación ambulatoria o

CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES 23

domiciliaria puede ser llevada a cabo con éxitoen la mayoría de los casos menos graves.

El abordaje o tratamiento médico de ladependencia de alcohol ha sido descrito enpublicaciones previas OMS.41 Se handesarrollado diversos tratamientos para ladependencia de alcohol que se han mostradoefectivos.42 Se han hecho avancessignificativos en la farmacoterapia, terapia deapoyo social y familiar, prevención de recaídase intervenciones de entrenamiento enhabilidades de orientación conductual.

Debido a que el diagnóstico y tratamiento dela dependencia de alcohol se ha desarrolladocomo una especialidad médica, en la mayoríade países los facultativos de atención primariano están formados o no tienen experiencia ensu diagnóstico o tratamiento. En tales casoslos programas de screening de atenciónprimaria deben establecer los protocolos paraderivar los pacientes que se sospecha que sondependientes de alcohol, que necesitan unulterior diagnóstico y tratamiento.

24 AUDIT

Cuadro 8

Criterios CIE-10 para el síndrome de dependencia de alcohol

Tres o más de las siguientes manifestaciones deben haber estado presentes durante al menosun mes o si han durado menos de un mes, deben haber aparecido juntas de forma repetida enalgún período de doce meses:

Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir alcohol;

Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol, unas veces para controlarel inicio del consumo y otras para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida.

Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de alcohol se reduzcao cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico del alcohol o elconsumo de la misma sustancia (o una muy próxima) con la intención de aliviar o evitar lossíntomas de abstinencia.

Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de alcohol paraconseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas;

Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo dealcohol, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir el alcohol o para recuperarsede sus efectos.

Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales,tal y como se evidencia por el consumo continuado una vez que el individuo es consciente oera de esperar que lo fuera, de la naturaleza y extensión del daño.

(p. 57, WHO, 1993)

E l screening de alcohol y una atenciónapropiada al paciente han sido reconocidas

ampliamente como esenciales para una buenapráctica medica. Como muchas prácticasmédicas que logran tal reconocimiento, amenudo fracasan al implementar lastecnologías efectivas dentro de los sistemasorganizados de atención sanitaria. Laimplementación requiere esfuerzos especialespara asegurar el cumplimiento de cada uno delos facultativos, solventar los obstáculos yadaptar los procedimientos a las circunstanciasespeciales. La investigación sobre laimplementación ha empezado a generarpautas útiles para que ésta sea efectiva.43,44

Cuatro son los elementos principales que hanresultado decisivos para el éxito:

planificación

formación

monitorización y

feedback.

La planificación es necesaria no sólo paradiseñar un programa de screening de alcoholsino también para involucrar a losparticipantes en el «dominio» del programa.Cada consulta de atención primaria es única.Cada una de ellas ha establecido losprocedimientos especialmente adecuados a suespacio físico, ambiente social y cultural,población de pacientes, la economía,estructura de la plantilla de personal e inclusoa las personalidades individuales. De estemodo, la adaptación del screening del AUDIT acada situación práctica debe implicar que sepuedan ajustar sus elementos esencialesdentro de este contexto, de manera que seamás probable lograr un éxito mantenido. Si elscreening para otros problemas de salud yfactores de riesgo es ya parte de una prácticahabitual, esos procedimientos deben

proporcionar un punto de partida útil. Sinembargo, se requerirán decisiones políticas yde procedimiento.

Por lo general es útil incluir en el proceso deplanificación al personal que participará o severá afectado por el screening. Laparticipación de personas con diferentesperspectivas, experiencias y responsabilidadespuede permitir identificar obstáculos y ayudara plantear formas para solventarlos. Asímismo, la participación del personal en laplanificación conlleva una sensación depropiedad sobre los planes de implementaciónresultantes. Esto puede aumentar elcompromiso tanto de los individuos como delgrupo a seguir el plan y mejorarlo conformese progresa, lo que asegurará el éxito. En elCuadro 9 se presenta una lista parcial de lascuestiones de implementación en las que laplanificación es útil. Un plan deimplementación debe recibir la aprobaciónformal que sea requerida a cualquier nivelantes de que empiece la formación.

La formación es esencial para que unaorganización sanitaria esté preparada paraimplementar su planificación. Sin embargo, laformación sin la decisión de los gestores dellevar a cabo un programa de screening,probablemente será ineficaz e inclusocontraproducente. Se ha desarrollado unpaquete de formación31 como apoyo para laimplementación del AUDIT y la intervenciónbreve (véase el Anexo E). La formación debeabordar aspectos críticos de porqué elscreening es importante, qué requisitos debenser identificados, cómo utilizar el AUDIT y losprocedimientos óptimos para asegurar eléxito. La formación eficaz debe incluir unaamplia discusión de las funciones yresponsabilidades del personal dentro delnuevo programa. También deberíaproporcionar práctica de la administración

Implementación del programa

IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA 25

supervisada del AUDIT y de cualquier otroelemento del plan programado (p.ej.,intervenciones breves, derivaciones, etc.).

En algunos países mucha gente, incluso elpersonal médico, está acostumbrada a pensarúnicamente en la dependencia de alcoholcuando también se presentan otros aspectosrelacionadas con el alcohol. No es extraño quelos profesionales sanitarios crean que laspersonas con problemas de alcohol no puedenser ayudadas a menos que «toquen fondo» ybusquen tratamiento, así como que la

abstinencia total es el único recurso. Algunaspersonas que mantienen estas creenciaspueden encontrar infructuoso o intrusivo unprograma de screening y la intervenciónbreve. Es esencial prestar particular atención aestas cuestiones y abordarlas de modo franco,abierto y atendiendo a la mejor evidenciacientífica. Mediante una buena explicación ypaciencia, la mayoría del personal médicopuede o bien entender la validez del screeningo esperar a manifestar su opinión cuando laexperiencia permita determinar su valor.

26 AUDIT

Cuadro 9

Preguntas para la implementación

¿En qué pacientes se realizará screening?

¿Con qué frecuencia se practicará el screening?

¿Cómo se coordinará el screening con otras actividades?

¿Quién llevará a cabo el screening?

¿Qué materiales serán utilizados para los pacientes?

¿Quién interpretará los resultados y ayudará a los pacientes?

¿Cómo se mantendrán los registros clínicos?

¿Qué medidas de seguimiento se tomarán?

¿Cómo se identificará a los pacientes que necesiten un screening?

¿Cuándo se llevará a cabo el screening durante las visitas del paciente?

¿Cómo será la secuencia de acciones?

¿Cómo se obtendrán, almacenarán y manejarán los instrumentos y materiales?

¿Cómo se planificará el seguimiento?

La monitorización es una manera eficaz demejorar la calidad de la implementación delprograma de screening. Hay varias maneras demedir el éxito de un programa de screeningde alcohol. Se puede comparar el número descreenings realizados con el número depersonas susceptibles de haberles aplicadodicho screening bajo el programa establecido,generando un porcentaje del éxito descreening. El registro y suma del porcentaje depacientes que dan positivo es también unamedida útil que estimula al personal,estableciendo así la necesidad de este servicio.Otra medida adicional del funcionamiento delprograma es la determinación del porcentajede pacientes que recibieron la intervenciónapropiada (intervención breve, derivación,diagnóstico, etc.) en función de su puntuaciónen el AUDIT. Finalmente, una pequeña muestrade los pacientes que presentaron un screeningpositivo en los seis a doce meses anteriorespodría ser evaluada para proporcionar almenos una evidencia anecdótica del éxito. Lareadministración del AUDIT puede servir comobase para mediciones cuantitativas.

Proporcionar feedback de modo frecuente atodo el personal participante es esencial paraque los resultados contribuyan a mejorar elfuncionamiento del programa principalmenteen los períodos iniciales de la implementación,independientemente de los criterios de éxitoempleados. Los informes escritos y ladiscusión en las sesiones clínicas tambiénproporcionarán ocasiones en las que sepondrán de manifiesto algunos problemas quepueden interferir en el éxito.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA 27

E l AUDIT se desarrolló a partir de un extensoestudio de validación realizado en seis

países.1,2 Se han llevado a cabo estudios deinvestigación adicionales para evaluar suprecisión y utilidad en diferentes contextos,poblaciones y grupos culturales.10 Para unamejor aclaración sobre este proceso, serecomienda que los investigadores de la saludutilicen el AUDIT para responder algunas de lassiguientes preguntas:

¿Permite el AUDIT predecir futurosproblemas de alcohol así como la repuestadel paciente a la intervención breve y a untratamiento más intensivo?. Esto puede serevaluado mediante aplicación de screeningsrepetidos con el AUDIT al mismo individuo.Las puntuaciones totales puedencorrelacionarse con diversos indicadores deuna sintomatología futura. Sería deseablesaber, por ejemplo, si el AUDIT valora losproblemas relacionados con el alcohol a lolargo de un continuo de gravedad, si laspuntuaciones de gravedad incrementanprogresivamente entre los individuos quecontinúan bebiendo mucho y si laspuntuaciones disminuyen significativamentedebido al consejo, terapia u otros tipos deintervención. Un test de screening no debeser concebido de forma aislada de laintervención y el tratamiento. Debe serevaluado en términos de su impacto sobrela morbilidad y mortalidad de la poblaciónde riesgo. Por ello, su contribución a laprevención secundaria y primaria esdependiente de la disponibilidad de lasestrategias eficaces de intervención.

¿Cuál es la sensibilidad, especificidad ypoder predictivo del AUDIT en los distintosgrupos de riesgo utilizando diferentescriterios de validación? En las evaluacionesfuturas de los procedimientos de screeningdel AUDIT, debe ponerse especial atención

en los fenómenos relacionados con elalcohol que deben ser detectados opredecidos. Debería enfatizarse laevaluación de los niveles iniciales de riesgo,el consumo perjudicial y la dependencia dealcohol. Las demandas de una validaciónmetodológicamente fundamentadarequieren la utilización de criteriosdiagnósticos independientes, que a su vezestén validados. Dos instrumentos quepueden ser útiles para este fin son laEntrevista Diagnóstica InternacionalCompuesta (CIDI) y la Escala de EvaluaciónClínica en Neuropsiquiatría (SCAN).39,40

Ambas entrevistas proporcionan unaverificación independiente de diversostrastornos debidos al consumo de alcohol,de acuerdo con la CIE-10 y otros sistemasdiagnósticos. El test podría mejorarseconcentrándose en grupos de riesgo máscuidadosamente definidos y en problemasrelacionados con el alcohol más específicos.Es necesario poder especificar los puntos decorte para poblaciones diana cuyosproblemas van a ser el foco del screeningmediante AUDIT, especialmente en personascon consumo perjudicial y dependencia dealcohol.

¿Cuáles son las barreras prácticas para elscreening con el AUDIT? Consideracionessobre el coste y la aceptabilidad tanto porparte de los profesionales sanitarios comopor las futuras poblaciones diana, sonlimitaciones importantes impuestas sobre lostests de screening. Cuando un test descreening es caro, los resultados delprograma podrían no justificar su coste.Esto también ocurre cuando el procedimientoconsume mucho tiempo, es demasiadoinvasivo o es de cualquier modo ofensivopara el grupo diana. Este tipo de evaluacióndebería llevarse a cabo con el AUDIT.

28 AUDIT

Anexo ANormas de investigación sobre el AUDIT

¿Puede el AUDIT puntuarse para permitirevaluaciones separadas del consumo deriesgo, el consumo perjudicial, y ladependencia de alcohol? Si el screeningpuede diferenciarse en estos dominiosseparados, podría resultar útil para laevaluación de los diversos abordajeseducacionales y de tratamiento dirigidos ala prevención secundaria. Alternativamente,la puntuación total del AUDIT proporcionauna medida general de gravedad que puedeser útil para la asignación de tratamiento ylos abordajes por etapas del manejo clínico(esto es, proporcionar el nivel más bajo deintervención que aborde las necesidadesinmediatas del paciente). Si el paciente noresponde, se recurre al siguiente escalón oetapa. Aunque puntuaciones del AUDIT en elrango de 8 a 19 parecen apropiadas paralas intervenciones breves, se necesitan mástrabajos de investigación para determinarlos puntos de corte más óptimos para elconsejo simple, la terapia breve, ytratamientos más intensivos.

¿Cómo puede utilizarse el AUDIT en lainvestigación epidemiológica? El AUDIT

puede tener aplicaciones como herramientaepidemiológica en estudios de clínicas deatención sanitaria, sistemas de serviciossanitarios y de población general. Aunque elAUDIT fue desarrollado como un instrumentointernacional también se puede utilizar paracomparar muestras de diferentes gruposnacionales y culturales, con respecto a laprevalencia y naturaleza del consumo deriesgo, consumo perjudicial y ladependencia de alcohol. Antes de esto,seria útil desarrollar normas para diferentesniveles de riesgo, de modo que laspuntuaciones individuales y de grupopuedan ser comparadas con la distribuciónde las puntuaciones dentro de la poblacióngeneral.

¿Cuál es la validez concurrente de los itemsdel AUDIT y de las puntuaciones totalescuando se compara con diferentesindicadores «objetivos» de problemasrelacionados con el alcohol, tales como losniveles de alcohol en sangre, marcadoresbioquímicos de consumo elevado,antecedentes públicos de problemasrelacionados con el alcohol y datosobservacionales obtenidos de personasconocedoras de la conducta de consumo dealcohol del paciente? En la medida que losprocedimientos de información verbalpueden tener limitaciones intrínsecas, seríaútil evaluar bajo qué circunstancias losresultados del AUDIT están sesgados o seráninválidos. Los procedimientos paraincrementar la precisión del AUDIT tambiéndeberían investigarse.

¿Cuán aceptable es el AUDIT para lostrabajadores de atención primaria? ¿Cómopueden enseñarse mejor los procedimientosde screening en el contexto de formaciónpara los profesionales de la salud? ¿Cómose generaliza la aplicación de losprocedimientos de screening mediante elAUDIT una vez se ha formado a losestudiantes o a los profesionales sanitarios?

ANEXO A 29

En algunos ámbitos puede ser ventajosoadministrar el AUDIT como un cuestionario

a ser cumplimentado por el paciente, en lugarde como una entrevista oral. Esta elección amenudo ahorra tiempo, dinero y puede darlugar a respuestas más precisas por parte delpaciente. Estas ventajas pueden resultartambién de la administración vía ordenador. Elformato de cuestionario del AUDIT presentadoen el Cuadro 10 puede resultar útil para talesfines.

La opción de omitir preguntas que se da en laentrevista oral (Cuadro 4 en la página 17)probablemente es demasiado complicada paralos pacientes cuando la administración serealiza en el formato de cuestionario auto-pase mediante papel. Sin embargo, es fácil yse realiza de forma automática a través delordenador.

Es conveniente que al administrar elcuestionario se añadan ilustraciones de lasbebidas más habituales a nivel local reflejandolas cantidades de Unidades de BebidasEstándar. La pregunta 3 puede requerir unamodificación (hasta 4 o 5 consumiciones),dependiendo del número de Unidades deBebidas Estándar requeridas hasta un total de60 gramos de alcohol puro (Véase el Anexo C).

Instrucciones para la puntuación: cadarespuesta se puntúa utilizando los númerossituados en la parte superior de cada columnade respuestas. Escriba la cifra adecuadaasociada con cada respuesta en la columna dela derecha. A continuación sume todos losnúmeros en esa columna para obtener lapuntuación total.

El espacio al pie del formulario puededesignarse «Sólo para uso de losprofesionales» para que puedan anotarse lasinstrucciones o para documentar las acciones

llevadas a cabo por el personal sanitario queadministra el AUDIT o que lleva a cabo laintervención breve. Sin embargo, dichomaterial deberá estar suficientementecodificado para no comprometer lahonestidad de los pacientes a la hora deresponder las preguntas del AUDIT

30 AUDIT

Anexo BFormato sugerido para el AUDIT de auto-pase

Cuadro 10

Test de Identificación de Trastornos por consumo de alcohol:versión de auto-pase.

PACIENTE: Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos ytratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestasserán confidenciales, así que sea honesto por favor.Marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta.

Preguntas 0 1 2 3 4

1. ¿Con qué frecuencia consume Nunca Una o menos De 2 a 4 De 2 a 3 4 o másalguna bebida alcohólica? veces al mes veces al mes más veces veces a

a la semana la semana

2. ¿Cuantas consumiciones de 1 o 2 3 o 4 5 o 6 De 7 a 9 10 o másbebidas alcohólicas suele realizaren un día de consumo normal?

3. ¿Con qué frecuencia toma Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario o6 o más bebidas alcohólicas vez al mes casi a diarioen un solo día?

4. ¿Con qué frecuencia en el Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario ocurso del último año ha sido vez al mes casi a diarioincapaz de parar de beberuna vez había empezado?

5. ¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario odel último año no pudo hacer vez al mes casi a diariolo que se esperaba de ustedporque había bebido?

6. ¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario odel último año ha necesitado vez al mes casi a diariobeber en ayunas pararecuperarse después de haberbebido mucho el día anterior?

7. ¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario odel último año ha tenido remor- vez al mes casi a diariodimientos o sentimientos deculpa después de haber bebido?

8.¿Con qué frecuencia en el curso Nunca Menos de una Mensualmente Semanalmente A diario odel último año no ha podido vez al mes casi a diariorecordar lo que sucedió la noche anterior porque habíaestado bebiendo?

9. ¿Usted o alguna otra persona No Sí, pero no Sí, el últimoha resultado herido porque en el curso del añousted había bebido? último año

10.¿Algún familiar, amigo, médico No Sí, pero no Sí, el últimoo profesional sanitario ha en el curso del añomostrado preocupación por un último añoconsumo de bebidas alcohólicaso le ha sugerido que deje de beber?

Total

ANEXO B 31

En algunos ambientes culturales y gruposlingüísticos, las preguntas del AUDIT no se

pueden traducir literalmente. Hay una serie defactores socioculturales que deben ser tomadosen cuenta junto con el significado semántico.Por ejemplo, las costumbres del consumo y laspreferencias de bebidas de ciertos paísespueden requerir la adaptación de las preguntaspara ajustarse a las condiciones locales.

Con respecto a la traducción a otros idiomas,debe señalarse que las preguntas del AUDIT

han sido traducidas al español, eslavo, noruego,francés, alemán, ruso, japonés, suahili, entreotros. Estas traducciones pueden solicitarsepor escrito al Departamento de Salud Mentaly Dependencia de Sustancias, OrganizaciónMundial de la Salud, 1211 Génova 27, Suiza.Antes de intentar traducir el AUDIT a otrosidiomas, los individuos interesados debenconsultar con la Sede de OMS acerca de losprocedimientos que deben seguirse y ladisponibilidad de otras traducciones.

¿Qué es una consumicióno bebida estándar?

En diferentes países los educadores para lasalud e investigadores emplean diferentesdefiniciones de lo que es una unidad o consumoestándar debido a las diferencias del volumende las consumiciones en cada país. Por ejemplo,

1 unidad de bebida estándar en Canadá: 13,6gr de alcohol puro

1 unidad de bebida estándar en el ReinoUnido: 8 gr

1 unidad de bebida estándar en EEUU: 14 gr1 unidad de bebida estándar en Australia o

Nueva Zelanda: 10 gr1 unidad de bebida estándar en Japón: 19,75 gr

En el AUDIT, las preguntas 2 y 3 asumen queuna bebida estándar equivale a 10 gramos dealcohol. Puede necesitar ajustar el numero debebidas en las respuestas para estas preguntas

con el fin de adecuar los volúmenes máshabituales de las consumiciones y los gradosde alcohol en su país.

El nivel de consumo de bajo riesgorecomendado, tal como se establece en elmanual de intervención breve y utilizado en elestudio de la OMS sobre intervenciones breves,es hasta 20 gramos de alcohol por día 5 díasa la semana (recomendando 2 días sin beber).

¿Cómo calcular el contenidode alcohol en una bebida?

El contenido de alcohol de una bebida dependede los grados de ésta y del volumen del envase.Existen amplias variaciones en la graduaciónde las bebidas alcohólicas y del tamaño de lasconsumiciones más frecuentes en losdiferentes países. Un estudio de la OMS45

indicó que la cerveza contenía un volumen deentre un 2% y 5% de alcohol puro, los vinoscontenían de un 10,5% a 18,9%, losdestilados variaban desde un 24,3 % hasta un90% y la sidra desde un 1,1% hasta un 17%.Por lo tanto, es necesario adaptar los tamañosde las bebidas a lo que es más habitual a nivellocal y para conocer a grandes rasgos lacantidad de alcohol puro que una personaconsume en una ocasión y por término medio.

Otra consideración en la medición de lacantidad de alcohol en una unidad de bebidaestándar es el factor de conversión delalcohol. Esto le permite convertir cualquiervolumen de alcohol a gramos. Por cadamililitro de alcohol, hay 0,79 gramos dealcohol puro. Por ejemplo,1 lata de cerveza (330 ml) al 5%(concentración) x 0,79 (factor de conversión) =13 gramos de alcohol1 vaso de vino (140 ml) al 12% x 0,79 = 13,3gramos de alcohol1 vaso de destilados (40 ml) al 40% x 0.79 =12,6 gramos de alcohol.

32 AUDIT

Anexo CTraducción y adaptación a idiomas, culturasy situaciones específicas

Un examen clínico y las pruebas delaboratorio en ocasiones pueden ser útiles

en la detección del consumo crónico y perjudicialde alcohol. Para este fin, se han desarrolladoprocedimientos de screening clínico.34 Estosincluyen el temblor de manos, la aparición devasos sanguíneos en la cara y los cambios quese observan en las membranas mucosas (p.ej.,conjuntivitis) y la cavidad oral (p.ej., glositis),así como encimas hepáticas elevadas.

Sólo profesionales sanitarios cualificadosdeberían llevar a cabo el examen. Varios delos criterios requieren una explicación pararealizar un diagnóstico fiable.

Inyección conjuntival. La condición del tejidoconjuntival se evalúa sobre la base de laextensión de la congestión capilar y de laictericia escleral. El examen se realiza mejora plena luz del día pidiéndole al pacienteque dirija su mirada hacia arriba y entonceshacia abajo mientras tira hacia atrás lospárpados superior e inferior. En condicionesnormales, la blancura normal se distribuyeampliamente. En contraste, la congestióncapilar se refleja en la apariencia de colorborgoña de los elementos vasculares y en laapariencia de un tinte verdoso de laesclerótica.

Vascularización anormal de la piel. Esto seevalúa mejor mediante el examen de la caray cuello. Estas áreas a menudo muestranevidencia de débiles arteriolas que aparecencomo una erupción rojiza. Otros signos deingesta crónica de alcohol incluyen laapariencia de «piel de gallina» en el cuello ymarcas amarillentas en la piel.

Temblor de manos. Esto debería evaluarsecon los brazos extendidos hacia delante,con los codos medio flexionados, y con lasmanos rotadas hacia la línea del medio.

Temblor de la lengua. Esto debería evaluarsecon la lengua protruida una corta distanciapor delante de los labios, pero noexcesivamente.

Hepatomegalia. Los cambios hepáticosdeberían evaluarse tanto en términos delvolumen y la consistencia. El aumento delvolumen puede ser calculado en términosde los anchos de dedos por debajo delmargen costal. La consistencia puede serevaluada como normal, firme, dura o muydura.

Diversas pruebas de laboratorio son útiles enel screening del abuso del alcohol. La gamma-glutamil-transferasa (GGT) sérica, la transferinadeficiente en carbohidratos (CDT), el volumencorpuscular medio (VCM) de los glóbulos rojosy la aspartato amino transferasa (AST) séricapueden proporcionar a un coste relativamentebajo, una posible indicación del consumoexcesivo reciente del alcohol. Debe tenerse encuenta que pueden producirse falsos positivossi el individuo está toma medicamentos (comolos barbitúricos) que inducen la GGT o tienetemblor de manos debido a nerviosismo, unaenfermedad neurológica o dependencia denicotina.

Anexo DProcedimientos de screening clínico

ANEXO D 33

Los materiales de formación y otros recursoshan sido desarrollados para enseñar las

técnicas de screening y de intervención brevedel AUDIT. Estas incluyen vídeos, manualespara el docente y panfletos.

A continuación se enumeran los recursos quepueden utilizarse en la formación para lautilización del AUDIT en el screening de losproblemas relacionados con el alcohol.

Anderson, P. Alcohol and primary health care.World Health Organization, RegionalPublications, European Series no. 64, 1996.

El Proyecto NEADA (Formación para Enfermeríasobre Abuso de Alcohol y Drogas), consiste enun vídeo de 30 minutos titulado «AlcoholScreening and Brief Intervention» (Screening eIntervención Breve) junto con un Manual parael Docente31 con material para impartir clase,ejercicios de juego de rol, pautas paradiscusiones de grupo, y tareas y actividades deaprendizaje. Está disponible a través del U.S.National Clearinghouse on Alcohol and DrugInformation: www.health.org o por teléfono através del 1-800-729-6686.

Alcohol risk assessment and intervention (ARAI)package. Ontario, College of Family Physiciansof Canada, 1994.

Sullivan, E., and Fleming, M. A Guide toSubstance Abuse Services for Primary CareClinicians, Treatment Improvement ProtocolSeries, 24, U.S. Department of Health andHuman Services, Rockville, MD 20857, 1997.

34 AUDIT

Anexo EMaterial de formación para el AUDIT

1. Saunders, J.B., Aasland, O.G., Babor, T.F.,de la Fuente, J.R. and Grant, M.Development of the Alcohol UseDisorders Identification Test (AUDIT): WHO

collaborative project on early detection ofpersons with harmful alcohol consumption.II. Addiction, 88, 791-804, 1993.

2. Saunders, J.B., Aasland, O.G., Amundsen,A. and Grant, M. Alcohol consumptionand related problems among primaryhealth care patients: WHO CollaborativeProject on Early Detection of Persons withHarmful Alcohol Consumption I.Addiction, 88, 349-362, 1993.

3. Babor, T., Campbell, R., Room, R. andSaunders, J.(Eds.) Lexicon of Alcohol andDrug Terms, World Health Organization,Geneva, 1994.

4. World Health Organization. The ICD-10Classification of Mental and BehaviouralDisorders: Diagnostic criteria for research,World Health Organization, Geneva,1993.

5. Anderson, P., Cremona, A., Paton, A.,Turner, C. & Wallace, P. The risk ofalcohol. Addiction 88, 1493-1508, 1993.

6. Edwards, G., Anderson, P., Babor, T.F.,Casswell, S., Ferrence, R., Geisbrecht, N.,Godfrey, C., Holder, H., Lemmens, P.,Makela, K., Midanik, L., Norstrom, T.,Osterberg, E., Romelsjo, A., Room, R.,Simpura, J., Skog., O. Alcohol Policy andthe Public Good. Oxford University Press,1994.

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38 AUDIT

Notas

NOTAS 39

40 AUDIT