8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
1/68
Nefropatii interstiiale.Infeciile tractului urinar
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
2/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
3/68
Nefropatii interstiiale acute (NIA)Definiia NIASunt boli renale acute care apar de obicei pe rinichinormali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale
parenchimului renal (glomerulare sau vasculare renale),
afectarea iniialfiind cea interstiial.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
4/68
Epidemiologia NIA
Incidena NIA este n cretere n ultimii ani,datorit n special expunerii la un numr tot maimare de substane nefrotoxice (medicamente,
substane toxice industriale), NIA reprezenta una din cauzele de injurie renal
acut (IRA), de obicei reversibil.
La pacienii cu IRA de etiologie incert supuibiopsiei renale proporia NIA este de 15% . NIA se ntlneste la orice vrst, cu o prevalen
maxim n decada de vrst 50 60 ani.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
5/68
Etiologia NIAn ordinea frecvenei: hipersensibilitate la medicamente infecii
- pielonefrita acut (agent infecios identificatn interstiiul renal)- infecie sistemic bacterian, viral,parazitar, fungic
boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture,rejet acut de gref renal, sindrom Sjogrensarcoidoz
cauze necunoscute (NIA idiopatic)
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
6/68
Patogenia NIA
imuna- dup expunere la medicamente (NIA post-
medicamentoas)- boli imunologice (NIA imunologice)
- infecii sistemice
Infecioasa- pielonefrita bacterian acut.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
7/68
Diagnosticul NIA injurie renal acut (IRA)oliguric sau cu diurez
pstrat;
triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu
debut brusc se ntlnete la 1/3 din NIA post-medicamentoas; eventual durere lombar bilateral (distensia
capsulei renale datorit edemului interstiial);
sediment ur inar act iv: leucociturie, cilindrileucocitari, eventual bacteriurie (n NIAinfecioase)
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
8/68
Biopsia renala in NIA
considerat standardul de aur pentrudiagnosticul NIA, este rar utilizat
Indicaiile punciei biopsie renal lapacienii cuIRA cauzata probabil deNIA :
- NIA postmedicamentoascert cu IRA uoar lacare dup 10 zile de la ntrerupereamedicamentului incriminat evoluia este
nefavorabil (agravarea IRA);- la toi pacienii cu NIA postmedicamentoasiIRA care necesit hemodializ acut, pentruexcluderea altor cauze de IRA i apreciereaevoluiei pe termen lung.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
9/68
Aspect histopatologic in NIA
infiltrat inflamator interstiial din PMN (mainumeroase n NIA infecioase), limfocite,eozinofile ( n NIA post-medicamentoase)
plasmocite ; afectarea tubular este frecvent i de intensitate
variabil; lipsesc fibroza interstiial i atrofiile tubulare; leziunile glomerulare i vasculare renale sunt
absente (cu excepia colagenozelor ivasculitelor).
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
10/68
Forme etiologice de NIA
NIA medicamentoase
NIA infectioase
NIA imunologice NIA idiopatica
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
11/68
NIA medicamentoaseClasa de medicamente
Frecvent
utilizate
Rar
utilizateAntibiotice ichimioterapice
antimicrobiene
Amoxicilina
Oxacilina
Cotrimoxazol
Cefalosporine
Isoniazida
RifampicinaCiprofloxacina
Penicilina
Meticilina
Carbenicilina
Polimixina B
Vancomicina
Antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS)
Diclofenac
IbuprofenKetoprofen
Indometacin
Fenilbutazona
Piroxicam
Naproxen
Acid niflumicMeloxicam
Diflunisal
Tolmetin
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
12/68
NIA medicamentoaseDiuretice Furosemid
Indapamid
Hidroclorotiazida
Triamteren
Blocante ale
receptorilor H 2 iale pompei de
protoni (gastrice)
Ranitidina
FamotidinaOmeprazol
Lansoprazol
Cimetidina
Diverse AllopurinolMetil dopa
FenobarbitalAzatioprina
Carbamazepina
Diltiazem
Captopril
Clofibrat
FenofibratSaruri de aur
Warfarina
Propranolol
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
13/68
Diagnosticul NIA medicamentoase (1)
IRA asimptomatica (retenieazotata lapacienii cu IRA cu diurez pstrat) sau IRAcu simptome nespecifice(oligurie, asteniefizic, grea, vrsturi).
triada clasic de diagnostic clinic al NIA:febr, erupie maculo-papular pe trunchi izona proximal a extremitilor, artralgiicudebut brusc, doar la o treime din pacienii
context clinic evocator (de obicei dupadministrarea recent timp de 3 pn la 21 dezile a unui medicament care s-a dovedit cpoate produce NIA).
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
14/68
Diagnosticul NIA medicamentoase (2)
Examenul sumar de urin evideniaz: leucociturie asociat cu cilindri leucocitari hematurie inferioar leucocituriei, proteinurie redus (tubular),
eozinofilurie (nespecific, ntlnit i nprostatite, carcinom vezical etc).Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu
predominana beta-2-microglobulinei(marker al leziunii tubulare).
n ser cresc:- numrul de eozinofile, nivelul Ig E- produii de retenie azotat (ureea, creatinina
i acidul uric).
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
15/68
Diagnosticul NIA medicamentoase (3)
Ecografia renal nu ofer date imagistice specificeNIA, dar permite excluderea cauzelor obstructivede IRA. Sunt evideniai rinichi de dimensiuninormale sau crescute, cu ecogenitate crescut,tergerea delimitrii dintre cortical i medular
Scintigrama renal cu galium 67 permitediferenierea NIA (rinichii capteaz radiotrasorul)de necroza tubular acut (absena captrii galium67 la nivel renal).
Biopsia renala (rar utilizata) confirma diagnosticul
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
16/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
17/68
Pielonefrita acut (PNA) Definiie: nefropatie acut caracterizat
printr-o infecie a esutului interstiial i abazinetului renal.
Clasificarea PNAn funcie de prezenafactorilor favorizani:
PNA necomplicat (fr factori favorizaniprezeni);PNA complicat cu factori favorizani
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
18/68
Factorii favorizanti ai ITU (1)
Locali (reno-urinari)
litiaza renal i vezical refluxul vezico-ureteral, manevre
instrumentale ale tractului urinar (sondaj
uretral, examinri endoscopice) obstrucia supra/subvezical anomalii intrarenale congenitate
(polichistoza renal) sau dobandite(nefropatii interstiiale, necroza papilar)
Generali (extraurinari) diabetul zaharat sarcina
imunosupresie (neoplazii, boal cronic derinichi)
sexul feminin vrste extreme (copii / vrstnici).
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
19/68
Simptomatologia PNA
debut brusc n ore pn la 1-2 zile;sindrom infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee,mialgii, artralgii, vertij, grea, vrsturi);
dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mairar, colicative;
sindrom cistitic (arsuri micionale, polakiurie, disurie,urini tulburi) ;
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
20/68
Examenul obiectiv in PNA
la palpare:- sensibilitate la nivelul lombelor,- puncte ureterale dureroase,
- punctele costo-musculare i costo-vertebraledureroase;
la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv;
manifestri cardiovasculare: tahicardieconcordant cu febra, TA normal sau uorsczut;
semne de deshidratare (induse de febr): limb
uscat, pliu cutanat persistent.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
21/68
Formele PNA
Seroas Apostematoasun proces acut purulent cu formarea
de multiple pustule (aposteme), in special n cortex Carbuncul renalproces purulent limitat, care se
formeaz pe o arie limitat n cortexul renal,caracterizat prin asocierea ischemiei, necrozei ipuroi.
Abces renalapare n caz de proces inflamator sever
n parenchimul renal, cu destrucia ulterioar aacestuia, n confluerea apostemelor, sau destruciacarbuncului renal.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
22/68
PNA. Diagnostic diferenial pancreatita acut
colecistita acut
apendicita acut
salpingita acut prostatita acut
diverse infecii acute la vrstnici
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
23/68
PNA. Diagnostic
Hemoleucograma
Leucocitoz cu devierea formulei leucocitare nstnga
VSH crescut
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
24/68
PNA. Diagnostic
Examenul sumar de urin: Leucocituriemai mult de 6 n c/v
Proteinuriede obicei fals, din cauza degradrii leucocitelor, sautubular, cauzat de tubulopatie; nu depete 1gr/24h, mai
frecvent de la 0,033 pn la 1,0. Eritrociturien uropatii obstructive.
Piurieleucociturie + bacteriurie
n caz de contaminare a urinii cu eliminri din organele genitale sedetermin leucocite n grupuri, epiteliu plat i mucoziti n cantiti
mari.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
25/68
PNA. Diagnostic
Examenul biochimic al sngelui: Azotemia (creterea ureei, creatininei, acidului uric n
ser)nu este un semn predictiv al insuficienei renale,din cauza caracterului focal al inflamaiei, ea poate fi
semnificativ n caz de obstrucie total a tractului urinarsuperior cu concrement sau n caz de interesarea nproces acut al rinichiului contralateral.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
26/68
PNA. Diagnostic
Uroculturase determin cretere de colonii,dar pe fon de antibioticoterapie urina poate fi
steril.
Testul Neciporenco: Leucocitepn la 4000 n ml urin
Eritrocitepn la 2000 n ml de urin
Cilindripn la 20 n ml de urin
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
27/68
PNA. Diagnostic
USG rinichirinichi mriin volum, cu ecogenitatesporit din contulparenchimului renal
Dilatarea moderat asinusului renal
n caz de formare aabcesului se vizualizeaz
o formaiune cu capsulhiperecogen cu conturneregulat, cu nivel de lichid
http://www.sononn.narod.ru/atlas/kidney/image/087-3.jpg8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
28/68
PNA. Diagnostic
Urografiaintravenoas.Pielografia
retrograd refluxdin calicele
superior.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
29/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
30/68
PNA. Complicaii Insuficien renal cronic
Insuficien renal acut
Papilita necrotic
Paranefrita Urosepsis
Litiaza renal
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
31/68
PNA. Evoluie1. vindecare
2. cronicizare
3. n caz de proces unilateral purulent ratatinare cupierderea funciei
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
32/68
Pielonefrita cronic
Definiie inflamaie cronic de cauz infecioas ainterstiiului renal i a sistemului pielocaliceal.
Etiologiavezi PNA
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
33/68
PNC. Patogenie
Dereglarea urodinamicii normale favorizeazapariia procesului inflamator prin infectareaurinii stagnate.
Creterea presiunii n sistemul pielo-calicealduce la compresia venelor fornicale curuperea lor, ceea ce favorizeaz trecereanemijlocit a infeciei din bazinet n
microcirculaia renal, ducnd la infectarehematogen secundar a cortexului iinterstiiului renal.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
34/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
35/68
PNC. Anatomie patologic
Microscopicinfiltraie limfohistiocitar,scleroza i fibroza stromei, vaselorpreponderent arteriole
Tubii renaliatrofici, nlocuii cu esutconjunctiv
Glomeruliinu se modific
Bazinetescleroza mucoasei cu metaplazia
epiteliului de tranziie n epiteliu plat.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
36/68
PNC. Anatomie patologic Stratul medularfoliculi limfoizi, infiltrate inflamatorii
(limfocite, histiocite, celule plasmatice), scleroza iatrofia tubular, scleroza vaselor.
Stratul corticalscleroz periglomerular, sclerozavaselor, uneori abcese incapsulate.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
37/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
38/68
PNC. Clinica
PNC poate aprea ca rezultat al PNA, sau ca maladieindependent.
Clinica PNC n acutizare
Sindromul urinar: leucociturie, bacteriurie
Sindrom infecios:
Stare de ru general
Paliditate, astenie, fatigabilitate
Periodic febr 37-38 C
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
39/68
PNC. Clinica
Sindromul algicdurere de intensitate medie, necolicativ, n regiunea lombar (jen lombar), de partea afectat.
Nicturie
n remisiune maladia nu are manifestriclinice.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
40/68
PNC. Tipurile evolutive
Latent
Hipertensiv
Remisiune
Anemic Azotemic
Asimptomatic
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
41/68
PNC. Diagnostic diferenial
Glomerulonefrita cronic
Glomeruloscleroza diabetic
Hipertensiunea arterial
Tuberculoza renal
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
42/68
PNC. Diagnostic pozitiv
Examen de urin: osmolaritate urinar sczut
leucociturie, piurie
cilindri leucocitari
hematurie microscopic
bacteriurie
Examen biochimic: diselectrolitemie
acidoz
azotemie
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
43/68
PNC. Diagnostic pozitiv
Explorarea funcional renal: RFG sczut Natriurezmajorat prob de concentrare deficitar, Proba Zimniki
Hematologic: anemie moderat, leucocitoz VSH crescut
Radiologic: rinichi mici asimetrici contur neregulat indice parenchimatos redus
deformri caliceale Explorri izotopice + sonografia:
inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
44/68
PNC. Evoluie
Rinichi ratatinat secundar
Pionefroz
PNC bilateral evolueaz n insuficien renal cronicca rezultat al pierderii progresive a funciei renale.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
45/68
PNC. Profilaxia
Sanarea focarelor cronice de infecie Igiena intim riguroas Consum de lichide n cantiti suficiente Evitarea supraumplerii vezicii urinare (golire la
necesitate) Lenjerie intim comod Profilaxia constipaiilor Folosirea spunurilor cu pH neutru n toaleta organelor
genitale
Dup act sexual e necesar golirea vezicii urinare cutoaleta ulterioar a organelor genitale
Schimbarea frecvent a absorbantelor n mensis
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
46/68
Nefrita tubulo-interstiial
Afectare tubulo-interstiial de tip inflamator,caracterizat prin dereglarea funciei de concentrare iuneori de filtrare a rinichilor.
Pot fi modificri glomerulare, dar poart (de obicei) uncaracter secundar.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
47/68
NTI. Cauze
1. medicamente
AINS
Chimioterapice
Preparatele medicinii tradiionale (plantechineze)
Imunodepresante (tacrolimus, ciclosporina)
Antibiotice Preparate de litiu
Sulfasalazina, mesalazina
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
48/68
NTI. Cauze
2. factorii de mediu Cadmiu Plumb Radiaia ionizant
3. dereglri metabolice Hiperuricemia Embolia arterelor intrarenale cu cristale de colesterol
4. maladii de sistem LES
Sarcoidoza Sindromul Sjgren Infecia HBV i HCV
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
49/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
50/68
NTI. Patogenie
Vulnerabilitatea structurilor renale tubulo-interstiiale areloc n principal din cauza alimentrii sangvine modeste aacestei regiuni, care este asociat cu un risc mare deischemizare cu progresia ulterioar a fibrozei.
Mecanismul de baz n caz de afectare renal provocatde AINS const n insuficiena sistemului vaso-dilatatorrenal local (micorarea nivelului prostaglandinelorrenale, din cauza inhibiiei lor)
n formarea nefritei analgezice un rol important are dozasumar a preparatului i durata utilizrii, care uneoridepete 20-30 ani.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
51/68
NTI. Diagnostic
Hemoleucograma: anemie, dac e de etiologiemedicamentoas se determin eozinofilie.
Examenul sumar de urin: hipostenurie, reacie
bazic, eritrociturie, leucociturie steril,proteinurie tubular.
Examenul biochimic al sngelui:hipercreatininemie, hiperkaliemie, hiperuricemie
Test Zimniki: hipostenurie, predominareadiurezei nocturne asupra celei diurne.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
52/68
NTI. Diagnostic
USG rinichi: rinichi mrii n volum, edemaiai (n fazaacut) sau micorai n dimensiuni, contur neregulat,chisturi, calcinate (n NTI cronice)
CT renal: denot dimensiunile rinichilor, dimensiunilechisturilor, grosimea stratului cortical.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
53/68
Tratamentul NTI cronice este
preponderent etiologic
T t t l ITU
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
54/68
Tratamentul ITU.
Principii
Regimul, dieta
Tratamentul etiologic (antibacterial)
Dezintoxicare
Antiagregani Spasmolitice
Fitoterapie
Tratament balneo-sanatorial.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
55/68
Tratamentul ITU.
Regimn dependen de starea pacientului iactivitatea procesului. n acutizare regim la pat.
Dietan lipsa complicaiilor (HTA, IRC) este fiziologic.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
56/68
Tratamentul ITU. Antibioticoterapie
Recomandrile asociaiei europene a urologilor.Tratamentul empiric al cistitelor acute necomplicate la femeile practic
sntoasen perioada premenopauzal (cure scurte per os):
Fosfomicina trometamol
(Monural3gr o dat) Nitrofurantoine(furadonina 50mg 4 ori n zi, 7 zile)
Tratament alternativfluorchinolone 3 zile: Norfloxacina (nolicin 400 mg 2 ori n zi)
Ciprofloxacina (Ciprinol 250mg 2 ori n zi)
Ofloxacina (Ofloxin 200 mg 2 ori n zi) Pefloxacina (Abactal 400 mg 2 ori n zi)
n caz de rezisten locala la E.coliTrimetoprim/Sulfametoxazol160/800 mg 2 ori n zi.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
57/68
Tratamentul ITU. Antibioticoterapie
n alegerea medicamnetului antiinfeciostrebuierespectate cteva principii:
s posede un spectru ct mai limitat la agentul
infecios izolat din urin; s se elimine predominant prin urin sub form demetabolii activi;
s nu precipite n urin, indiferent de pH;
s fie bine tolerat;
s produc ct mai puin rezisten microbian.
Tratament l ITU PNC e ol ie
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
58/68
Tratamentul ITU. PNC evoluieuoar sau medie, necomplicat.
Durata tratamentului 7-14 zile
Fluorchinolone per os Ciprofloxacina 500 mg 2 ori n zi
Levofloxacina 500 mg 1 dat n zi
Cefalosporine gen.III Ceftibuten 400 mg 1 dat n zi
Tratament alternativ i/m
Aminoglicozide: gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15
mg/kg/zi
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
59/68
PNC necomplicat, evoluie grav.
Durata tratamentului 14 zile, i/m Florchinolone
Ciprofloxacina 500 mg 2ori n zi Levofloxacina 500-750 mg 1 dat n zi
Cefalosporine gen. III: Ceftriaxon 1-2gr 1 dat n zi Ceftazidim 1-2gr 1 dat n zi (n caz de prezena Pseudomonas
aeruginosa 1-2gr 3 ori n zi)
Cefalosporine gen. IV: Cefipim 1-2gr 2ori n zi Aminoglicozide: Gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15
mg/kg/zi Carbapeneme: Ertapenem 1gr n zi, Imipenem 500 mg 3 orin zi, Meropenem 1 gr 3 ori n zi.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
60/68
Bacteriuria asimptomatic
Durata tratamentului 5 zile
Norfloxacina 400 mg 2 ori n zi
Furaghin 100 mg 3 ori n zi
Furazidin 50 mg 3 ori n zi
T l b i i i i i i
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
61/68
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice icistitelor necomplicate la gravide
Nitrofurantoin 100 mg, fiecare 12 ore, 3-5 zile, nu seutilizeaz n caz de insuficiena G-6-FDH
Amoxicilina 500 mg fiecare 8 ore, 3-5 zile
Co-amoxiclav 500 mg 2 ori n zi, 3-5 zile
N.B. Amoxicilina nu se recomand pentru tratamentulempiric a pielonefritei.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
62/68
Tratamentul PNA la gravide
1. Ceftriaxon1
2 gri/vsau i/mfiecare 24 ore
2. Cefepim1gri/vfiecare 12 ore
3. Imipenem/cilastatina500 mgi/vfiecare6 ore
4. Ampicilina+gentamicina2 gri/vfiecare 6 ore + 35
mg/kg/zii/vn 3 doze diferite.
Criteriile eficacitii tratamentului
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
63/68
Criteriile eficacitii tratamentuluiantibacterial
Precoce (48-72 ore): dinamic pozitiv scdereafebrei, intoxicaiei, ameliorarea funciei renale, urinasteril peste 3-4 zile.
Tardive (14-30 zile): dinamic stabil lipsa recidivelor
febrile timp de 2 sptmni dup tratament antibacterial,uroculturi negative dup 7 zile de la tratament cuantibiotice.
Finale (1-3 luni): lipsa recidivelor dup 12 sptmni de
tratament antibacterial.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
64/68
ITU: tratament de dezintoxicare
Rehidratare oral Ap plat Suc de afine, cpuni Rehidronn caz de deshidratare
Terapia infuzional 500ml 1 litru Soluie fiziologic, soluie Glucoz .a. Enterosorbeni Polifepan 1 ling 3ori n zi Crbune activat pn la 15 past. pe zi Enteros - gel 1 ling de 3 ori n zi.
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
65/68
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
66/68
ITU. Fitoterapie
Suplimentar la tratamentul de baz: Kanefron2 past. 3 ori n zi, 1 lun Ciston - 2 past. 3 ori n zi, 1 lun
ilintong 3 past. 3 ori n zi, 2 luni
Fructe (afine, cpuni, mce) Ptrunjel (iarba, semine, rdcini)
Struguri Frunze de mure
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
67/68
ITU. Tratament balneo-sanatorial
Este indicat n caz de remisie clinic i de laboratorndelungat, cu funcie renal pstrat i frhipertensiune arterial sever (Cahul, Truscave, KarlovyVary).
8/13/2019 3.Nefropatiile interstitiale
68/68
Top Related