Hliwa Wafaa
Chu Ibn Rochd casablanca
3ème Journée Casablancaise MICI
cas clinique N° 1
Observation
• Mme B. Z, 63 ans, mariée, de oueld ezzam
• ATCD :Suivie pour RCH colique gauche depuis
janvier 2013 retenue sur des arguments cliniques
, endoscopiques, histologiques et évolutifs mise
sous Pentasa lavement avec une mauvaise
observance.
Diarrhée chronique glairo-sanglante : 6 selles/jour (4
diurnes /2 nocturnes), évoluant d’un seul tenant
Aggravée 10jours plus tard: >10selles/jour( les couches)
Douleurs abdominales discrètes
contexte apyrexie, d’asthénie et d’amaigrissement.
CAT ?
Histoire de la maladie actuelle: Début juin
Hospitalisation (28 juin 2013 ) : en gastroentérologie
Examen général
Patiente consciente , déshydratée, Pâleur cutanéo-muqueuse , IMC= 21,9
T°:36,5, pouls :116 batt/min, TA:11/7 , Œdèmes des membres inférieurs
Examen abdominal
Abdomen sensible mais pas de d défense, pas HPM ni SPM , ni masse palpable,
TR :doigtier revient souillé de sang, absence de de lésions ano-périnéales
Le reste de l’examen clinique est sans particularité
Hospitalisation (28 juin 2013 ) : en gastroentérologie
Examen général
Patiente consciente , déshydratée, Pâleur cutanéo-muqueuse , IMC= 21,9
T°:36,5, pouls :116 batt/min, TA:11/7 , Œdèmes des membres inférieurs
Examen abdominal
Abdomen sensible mais pas de d éfence, pas HPM ni SPM , ni masse palpable,
TR :doigtier revient souillé de sang, absence de de lésions ano-périnéales
Le reste de l’examen clinique est sans particularité
Quel est le bilan biologique à demander en premier ?
Hospitalisation (28 juin 2013 ) : en gastroentérologie
Biologie initiale
Hémoglobine :9.5g/dl , GB:7380/ml, Plq:426000 /ml Albumine à 19.2g/l
VS = 65 /1èreH et 100/ 2èmeH, , CRP: 100 mg/l
BHE:: Na: 137meq/l, K+: 3.33meq/l, Ca+: 76mg/l, glycémie: 1.6 g/l,
urée:0.13g/l, créatinine: 6,5 mg/l
ASAT :18ui/l, ALAT:12ui/l, gammaGT 33ui/l, PAL: 342ui/l, BT: 3mg/l
Examens parasitologiques des selles ? !
Quels sont les signes de gravité ? Anamnèse:
L’âge: 63 ans ( âge de
révélation de sa RCH)
Signes fonctionnels:
Diarrhée >10selles/j,sanglante
Douleurs abdominales
Signes physiques:
Absence de fièvre, déshydratée
Pâleur cutanéo-muqueuse
pouls :116 batt/min , IMC= 21,9,
Œdèmes, Sensibilté abdominale
biologie
Anémie à 9.5g/dl ,
Albumine à 19.2g/l
VS= 65 mm/1èreh,
CRP: 130mg/l
Na: 137meq/l,
K+: 3.33meq/l,
Ca+: 76mg/l,
glycémie: 1.6 g/l,
PAL: 342ui/l
Quels sont les signes de gravité ? Anamnèse:
L’âge: 63 ans? ( âge de
révélation de sa RCH)
Signes fonctionnels:
Plus de >10selles/j, sanglantes
Douleurs abdominales
Signes physiques:
Absence de fièvre, déshydratée
Pâleur cutanéo-muqueuse
pouls :116 batt/min , IMC= 21,9,
Œdèmes, Sensibilté abdominale
biologie
• Hb: 9.5g/dl , Albumine à 19.2g/l
• VS= 65 mm/1èreh, CRP: 130mg/l
• K+: 3.33meq/l, Ca+: 76mg/l,
• glycémie: 1.6 g/l, PAL: 342ui/l
Définition d’une poussée sévère de RCH?
≥ 6 évacuations glairo- sanglantes/24h
+
au moins un des signes suivants suivants
Pouls >90/min
Fièvre : 37.8
Hb<10.5 g/dl
VS>30
ECCO Statement 5D: Patients with bloody
diarrhoea ≥6/day and any signs of systemic
toxicity (tachycardia N90 bpm, fever N37.8
°C, Hb b10.5 g/dL, or an ESR N30 mm/h)
have severe colitis and should be admitted
to hospital for intensive treatment [EL5, RG
D]. 5.2.4.1.
Hospitalisation en urgence
Milieu médico-chirugical spécialisé
Aviser réanimateur et chirurgien
ECCO 2012
Diagnostic : colite aigue grave
Consensus ECCO ≥ 6 évacuations glairo-
sanglantes/24h
+
au moins un des signes suivants suivants
Pouls >90/min
Fièvre : 37.8
Hb<10.5 g/dl
VS>30 mm/1èreh
Notre malade
En plus de Malade déshydratée, OMI hypoalbuminémie: 19.2g/l hypokalièmie
≥ 10 évacuations glairo- sanglantes/24h
+
au moins un des signes suivants suivants
Pouls >116/min
Fièvre : 37.8
Hb : 9,5 g/dl
VS= 65mm/1èreh
CAG: que faire ?
a. Faire une rectosigmodoscopie avant de traiter
b. Démarrer d’emblé la corticothérapie iv
c. Aviser le réanimateur et le chirurgien
d. Faire systématiquement des examens
parasitologiques des selles, ASP
e. attendre la réponse à la corticothérapie pour lancer
un bilan pré- traitement immunosuppresseur( AZP,
anti-TNF)
Observation : suite Rectosigmoidoscopie à son admission :
Muqueuse recto-colique érythémateuse fragile saignante facilement
au contact avec des ulcération en puits étendue mettant à nu la
musculeuse .
Corticothérapie ( ’hydrocortisone) 100 mg x4 /j en intraveineuse
Perfusion de base, correction de l’hypokalièmie, perfusion d’albumine,
transfusion sanguine
Lovenox 0,4 x 1/j, Pentasa lavement(1g/j)
antibiothérapie: flagyl(500 mgx3) en perf+ spectrum (200 mg x 2) iv
Oliclinomel N4 par voie périphérique
Bilan en parallèle
ASP:normal
Echographie abdominale: foie de stéatose
Bilan pré-Azathioprine
Sérologie CMV négative
Recherche de clostiduim difficile (la toxine) négative
Comment allez vous surveiller la patiente ?
Comment allez vous surveiller la patiente
• nombre de selles,
• sang,
• T0, pouls,
• TA,
• examen abdominal,
• Hb, VS, albumine, BHE,
• endoscopie?
Quand et comment définir la réponse?
Score de Lichtiger
Lichtiger S,1994,N Engl J Med 330: 1841-5
CAG: score > 12
Réponse au traitement: score< 10 ou diminution > ou = 3 points au score initial
Index de SEO
Seo M 1992. Am J Gastroenterol 87: 971-6
score> 200 : risque colectomie: 88%
Quand et comment définir la réponse?
• Comment?: nb de selles/ j , sang, T°, CRP
• Quand? : j3 j5 j7
• Pourquoi? Echec corticoïdes:
Si j3: >8 selles,sang/j, ou 3 à 8 selles/j + CRP>45
colectomie: 85% Travis; Gut 1996
Si j3: nb de selles/j + (0.14 x CRP > 8mg/L Fulminant colitis index
colectomie75% ( Sweden index)
J5 : si réponse formelle ou rémission, poursuivre corticoïdes IV jusqu’à j7 puis corticoïdes per os
Notre malade: Évolution sous corticoïdes date Selles:
Nb sang pus glaires T° Pouls: Albumi
ne VS Hb autres
J0 10 + - + 36.5 116 19,4 110 9,5
J1 6 + - + 36.6 82 98
J2 2 + - +
J3 4 + - + 90 19,2 48 8.4
J4 4 + - + 36.5 90
J5 2 + - + 36.4
J6 4 + - + 36.5
j7 4 + + 36,5 14
J8 j9 -
j1 4 + - 36.5 7
j2 4 + -
J3 J5 J6 J7
4 10 6 7
+ + + +
- - - - -
36.5
80
32.1 30.7
15
15
Corticothérapie orale
• Fluctuation clinique: nombre de selles, sang
• Fluctuation biologique: VS,CRP, Albumine
• Rectosigmoidoscopie de contrôle: ulcération en
puits, ponds muqueux
• Hypokalièmie persistante à 2.04meq/l
CAT?
Evolution: fluctuation
Formes compliquée d’emblée
MICI retenue
Chirurgie en urgence
Eliminer surinfection C;Difficile, CMV, amibiase, infection batérienne …
Bilan + surveiller
Corticoïdes IV: J0
Formes non compliquée:
Hospitaliser milieu médico-chirugical
Colite aigue grave
chirurgie
Ciclosporine ou infliximab succès: J3- j5
succès
J10 -j14
Echec
Facteurs prédictifs : risque du recours à la colectomie
• Marqueurs cliniques: fréquence des selles
Si à J2 corticoïdes iv: > 12 selles/ j
Risque de colectomie: 55% Lennardd-Jones JE Gut 1975
Si à j3: >8 selles,sang/j, ou 3 à 8 selles/j + CRP>45
colectomie: 85% Travis; Oxford critère Gut 1996
Si à j3: nb de selles/j + (0.14 x CRP > 8mg/L : Fulminant colitis index
colectomie75% ( Sweden index) Lindgren SC 1998
• Marqueurs biochimiques: CRP élevée, Hypoalbuminémie, PH
• VS > 75 ou fièvre > 38° à l’admission: multiplie par 5 à 3 le recours à la colectomie (Série de 67cas) Benazzato L 2004
Facteurs de risque du recours à la colectomie (suite)
• Marqueurs radiologiques
• Dilatation du colon sup 5.5cm( need for colectomiy 75%)
Travis 2011
• Marqueurs endoscopiques à l’admission: ulcérations profondes
• Risque de colectomie: 43/46 (93%) si ulcérations sévères versus10/39
(26%) si absence d’ulcérations sévères Carbonnel F 1994
• Développement d’un score numérique( étude rétrospective 167 cas
40% de colectomie:
– fréquence moyenne des selles sur 3 j +présence ou absence d’une dilatation
colique + hypoalbuminémie (< 30g/l)
« Need for colectomie » sup 85% Ho GT 2004
Notre patiente
• Y avait -t-il une indication à une chirurgie
d’emblée ou chirurgie très précoce chez
cette patiente qui présente une colite aigue
grave non compliquée( pas de colectasie ni
perforation ni hémorragie massive) ?
Notre patiente
• Elle n’avait pas les moyens pour anti-TNF ni
pour cicolsporine
• Une chirurgie a été proposée: refus de la
patiente
• Elle est restée sous corticoides per os ?!!
Notre patiente
• A j36 de corticothérapie (= évolution
fluctuante)
rectorragies de grande abondance avec un
état choc hémorragique
Transfert en réanimation médicale.
Service de réanimation
Mise en condition, transfusion et remplissage,
• Le lendemain:
Persistance des rectorragies, chirurgien contacté
Refus de la chirurgie par la malade
Évolution
Aggravation neurologique , intubation et ventilation
cytolyse du foie : ASAT 4007 UI/I ALAT 2017UI/I:
TP 33%, Facteur V: 31%
foie de choc !
TDM abdominale: aspect de pancolite avec ascite de grande abondance
CAG et hémorragie massive
Hémorragie massive et CAG
• 1% des CAG
• Rectorragies abondantes
• Anémie à inf à 6g/dl
• Transfusions à répétition
• Iindication au traitement
chirurgical
Notre malade
• Rectorragies abondantes
• Hb à 6g/dl
• Transfusions de culots
globulaires
• Chirurgie indiquée mais
refus de la patiente
Évolution
Décès
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