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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 24 de enero de 2019, aprobado
por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido
por D. …… por las complicaciones sufridas en su ojo izquierdo tras una
craneotomía de fosa posterior practicada en el Hospital Universitario 12
de Octubre.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el día 1 de diciembre de 2016 en
el registro del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), la persona citada
en el encabezamiento, asistida de abogado, formuló reclamación de
responsabilidad patrimonial.
Manifiesta que el día 26 de junio de 2015, cuando contaba con 58
años de edad, acudió al Hospital Universitario 12 de Octubre por
molestias en las cervicales y en el oído derecho y se le diagnosticó
“malformación vascular en fosa posterior sugestiva de fístula dural". El 20
de agosto se le hizo una angiografía cerebral que objetivó “fístula dural
del tentorio” que debía ser intervenida quirúrgicamente.
Dictamen nº: 25/19
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 24.01.19
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Señala que el 2 de diciembre de 2015 fue sometido a una
craneotomía de fosa posterior en decúbito prono y que al finalizar la
intervención presentó molestias en el ojo izquierdo, se le realizó un TAC
de urgencia que descartó la existencia de signos de isquemia o de
alteraciones que pudieran comprometer las estructuras vásculo nerviosas
y recibió el alta hospitalaria el 14 de diciembre de 2015. Sin embargo,
pese a las molestias que padecía en el ojo izquierdo y, aunque en el
informe de alta se hizo referencia por primera vez a la necesidad de una
consulta en Oftalmología, no fue revisado por dicho servicio en ningún
momento pues la primera revisión oftalmológica se realizó el 17 de
diciembre en Urgencias, quince días después de que se produjeran las
lesiones. Le diagnosticaron “Epiescleritis del 0I”. El dolor no cesó, regresó
a Urgencias, Oftalmología le diagnosticó "edema corneal secundario OI” y
mantuvo el tratamiento pautado.
Asevera que acudió a su médico de Atención Primaria, que le remitió
al oftalmólogo, que había pasado más de un mes y todavía no se le había
ofrecido ningún remedio válido para aliviar y acabar con la molesta
sintomatología que presentaba y, por ello, comenzó un deambular entre
oftalmólogos públicos y privados.
El 1 de febrero de 2016, afirma, acudió a una oftalmóloga que le
diagnosticó una lesión corneal en el ojo izquierdo con edema. Ese mismo
día, otro oftalmólogo le diagnosticó edema y la existencia de pliegues y le
indicó la necesidad de trasplante de córnea para conseguir acabar con la
lesión que le había generado la craneotomía.
El 9 de febrero en una clínica oftalmológica se le diagnosticó una
nueva lesión, un herpes en el ojo izquierdo.
Refiere que, el 10 de febrero acudió al Servicio de Oftalmología de la
Fundación Jiménez Díaz, centro en el que sigue su tratamiento. Se le
añadió un fármaco para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y
la hipertensión ocular.
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El 12 de febrero, visto en consulta en el Hospital Universitario
Fundación Alcorcón el juicio clínico no distó de los anteriores, en esencia:
“edema corneal secundario a exposición OI”.
Una semana después, regresó al Hospital Universitario 12 de
Octubre y el Servicio de Oftalmología le diagnóstico “edema corneal
secundario OI”.
Asevera que han ido apareciendo nuevas secuelas a raíz de la lesión.
Así, el 26 de febrero presentó un edema sin filiar y se detectó una
catarata N5 en evolución que fue intervenida quirúrgicamente meses
después. Además, a esas lesiones se sumaron problemas de visión en el
ojo derecho por la existencia de una cicatriz en la mácula, se ha
reactivado la endotelitis herpética del izquierdo y tiene otros problemas.
Reprocha falta de diligencia al realizar la craneotomía de fosa
posterior pues considera que ha existido mala praxis en la colocación del
paciente al ser necesario usar un soporte reposacabezas almohadillado
en forma de herradura que soporta la periferia de la cara. Si la cabeza
hubiera estado en buena posición o se hubieran adoptado medidas de
protección no se habría dañado el ojo izquierdo.
Asevera que no recibió información sobre la posibilidad de sufrir un
edema en el ojo izquierdo y que el consentimiento informado entregado
era absolutamente “genérico, parco, lacónico, inconcreto e incompleto”.
Recrimina que se infravaloró la sintomatología de la lesión ocular,
no fue visto hasta el 17 de diciembre, demasiado tiempo hasta que se le
puso tratamiento. Además del edema, sufrió una infección por el virus
del herpes, cataratas N5, pupila desplazada por atrofia iridiana y otras
molestias.
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Asegura, por último, que la lesión en el ojo izquierdo no se justifica
con la actuación médica y constituye un resultado desproporcionado,
resultado dañoso que no ha sido justificado por los facultativos
implicados a los que corresponde la carga de la prueba por el principio de
facilidad probatoria.
Señala que existe una adecuada relación causa (falta de diligencia al
realizar la craneotomía) – efecto (producción de edema ocular...) y que el
incorrecto manejo del paciente ha ocasionado un fatal desenlace.
Reclama 84.396,04 € “aplicando a título orientativo y de forma muy
ponderada” la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema
para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en
accidentes de circulación, por la que se da publicidad a las cuantías de
las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes en accidente de
tráfico, sin perjuicio de que dicha cifra pueda verse aumentada, más
intereses, con el siguiente desglose:
- A. Daños indemnizables por secuelas: 63.648,04 € (1.- Perjuicio
personal básico: 43.648,04 € -pérdida de agudeza visual 25 puntos y
colocación de lente intraocular 41.422,98 €; perjuicio estético ligero:
pupila desplazada por atrofia iridiana 3 puntos: 2.225,06 €-. 2.- Perjuicio
personal particular: perjuicio moral por pérdida de calidad de vida,
moderado 20.000 €).
- B. Lesiones temporales 20.748 € (perjuicio personal particular:
moderado: baja laboral 1/12/2015 al 30/11/2016: 365 días x 52 euros
=18.980 euros; intervención quirúrgica: 1.600 euros. Perjuicio
patrimonial: factura 23/06/2016 de una óptica: 168 euros).
Designa el domicilio de un letrado a efectos de notificaciones y
aporta diversa documentación médica.
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SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen.
El 26 de junio de 2015 el reclamante acudió a la consulta de
Neurocirugía del Hospital Universitario 12 de Octubre. Con antecedentes
de depresión, RTU por hiperplasia prostática y hábito tabáquico activo,
en el seno de un estudio por parte de Traumatología por molestias
cervicales y acúfeno continuo en oído derecho, se le descubrió una
posible malformación dural del seno recto sin síntomas asociados
aparentemente. De la prueba de imagen resultó “malformación vascular
en fosa posterior sugestiva de fístula dural” por lo que se consideró
imprescindible la realización de una arteriografía cerebral, que se le hizo
el 20 de agosto, en la que se objetivó una “fistula dural del tentorio” que
tenía que ser intervenida.
El 2 de diciembre de 2015 se le intervino quirúrgicamente sin
incidencias previa firma del consentimiento informado de anestesia
general del Servicio de Anestesiología el 10 de septiembre de 2015 y el del
Servicio de Neurocirugía, el 1 de diciembre de 2015.
En el informe de hoja circulante de la intervención figura que la
intervención y la anestesia tuvieron una duración superior a cinco horas.
Figura: “Protección ocular: SI”
Consta igualmente la existencia de protección ocular en la
comprobación del equipamiento anestésico según protocolo.
El 3 de diciembre de 2015 a las 11:46 horas se anotó en la historia
clínica el siguiente comentario de evolución de Oftalmología: “El paciente
refiere dolor, SCE, fotofobia y lagrimeo 0I desde la intervención ayer.
Exploración a pie de cama: OD polo anterior sin alteraciones, cornea fluo
negativa; 0I edema palpebral superior, leve hiperemia, conjuntival, no
secreción, desepitelizacion en banda en tercio inferior, fluo positiva, sin
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infiltración. Resto sin alteraciones. JC: Desepitelizacion corneal. TTO:
Tobrex colirio 1 gota cada 8 horas 7 días. Parche compresivo 24 horas.
Analgesia si dolor”.
En el informe de “Anestesia: Reanimación (estancia menor de 24
horas” consta: “Exploración. Comentarios: Paciente de 58 años con
antecedentes de fumador, depresión sin tto e HBP intervenido de fistula
dural AV mediante craniectomía de fosa posterior. Anestesia general tipo
TIVA sin incidencias. En el PO inmediato presenta anisocoria con midriasis
de ojo izquierdo por lo que se realiza TAC de urgencia sin evidenciarse
signos de isquemia ni alteraciones agudas que comprometiesen
estructuras nerviosas. Actualmente pupilas isocóricas reactivas, con
exploración neurológica normal. HD estable con diuresis conservada.
Úlcera corneal izquierda revisada por oftalmología. Pasa a cama de
hospitalización”.
En los comentarios de evolución de enfermería del día 5 de
diciembre de 2015, a las 07:25 horas se anotó que se le había curado el
ojo.
El 5 de diciembre a las 11:55, Oftalmología escribió: “Paciente ya
valorado por queratitis por exposición tras cirugía de fosa posterior”. Tras
la exploración, el juicio clínico fue de “queratitis por exposición en AO” y
se le puso tratamiento.
A las 15:11 horas, el comentario de evolución de enfermería refleja:
“…visto en oftalmología. modifican tto…”.
El 6 de diciembre de 2015, a las 6:20 horas, enfermería apuntó:
“administro gotas oculares según pauta”.
Y, a las 08:43 horas, Oftalmología anotó: “Antecedentes de
desepitelización corneal OI hace 3 días. OI: tinción con fluoresceína, no
defecto epitelial corneal, sí queratitis punteada superficial inferior, no
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signos de infección. hiperemia mixta inferior, medios transparentes. JC:
mejoría de erosión corneal OI. PLAN: Disminuir el tobradex a 3 veces al día
durante 5 días y después 2 veces al día 3 días y suspender. LIPOLAC gel
4 veces al día (se recomienda al paciente comprar Pomada oftalómica VitA
pos y sustituir por el lipolac gel)”.
Se le aplicó el tratamiento pautado y el día 7 se anotó a las 07:11:
“Se aplica él el colirio”.
El 9 de diciembre a las 11:50 Neurocirugía anotó: “Buena evolución
clínica,... Mejoría igualmente de la erosión corneal. Plan: probable alta
próxima”.
Ese día enfermería le dio pomada lubricante para el ojo, el día 10
anotaron que continuaba con enrojecimiento de ojo izquierdo y, por la
tarde, que refería mayor molestias en OI y que le administraron el
tratamiento oftálmico, se le hizo un TAC. El día 11 por la mañana se le
aplicó el tratamiento ocular y se le dio permiso de fin de semana.
El día 14 de diciembre de 2015 se le dio el alta.
El 17 de diciembre de 2015 por la mañana acudió a Urgencias. Visto
por Oftalmología, refirió “dolor OI junto con lagrimeo, fotofobia y sensación
de arenilla en el ojo tras intervención de neurocirugía (en informa de alta
aparece referencia a erosión corneal por exposición durante la intervención)
en tratamiento con VitA pos”. En la exploración física: “BMC: conjuntiva
con hiperemia localizada en zona nasal, cornea transparente con queratitis
superficial en zona inferior, no tyndall, fáquico”. Juicio clínico:
“Epiescleritis del OI”. Se le pautó tratamiento médico.
Acudió al Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz el 10 de febrero de 2016, el 26 de febrero con el
juicio diagnóstico de edema corneal sin filiar, catarata en envolución
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OI>OD; el 7 de marzo, uveitis y el 21 de marzo con endotelitis que parece
herpética en cuadrante nasal inferior; 7 de abril, endotelitis herpética
sectorial OI de larga evolución, OI catarata, el oftalmólogo no ve la
cicatriz que le ha dicho que tenía en mácula de OD. Si todo sigue
mejorando/estable, se plantea Qx faco OI en junio con riesgo de
descompensación corneal; 18 de abril (serología + para VHS, VHZ y
CMV), 27 de junio (se retrasa la intervención); 17 de agosto (no ven
cicatriz en mácula OD que refería, alteración del EPR en OD sin
alteración en OCT ni AF).
El 23 de agosto de 2016 fue intervenido de catarata en el ojo
izquierdo en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y recibió el
alta ese mismo día.
Posteriormente, ha acudido a revisión en diversas ocasiones para el
tratamiento de la endotelitis herpética recidivante sectorial en el OI.
Por lo que se refiere a la evolución de la craniectomía, consta el
ingreso el 13 de marzo de 2016 para la realización de una angiografía
cerebral al día siguiente que mostró el cierre completo de la fístula y la
resolución de los aneurismas de flujo presentes en la arteria pica
derecha.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del
procedimiento de responsabilidad patrimonial, se informó al reclamante
sobre la normativa aplicable y el desarrollo del procedimiento, se notificó
a la compañía aseguradora la existencia de la reclamación y se solicitó la
historia clínica al Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
haciéndole saber que la asistencia sanitaria prestada en el mismo no era
objeto de reproche. Fue remitida el 17 de enero de 2017.
Asimismo, figuran incorporadas al expediente la historia clínica del
Centro de Salud “Los Ángeles” y la del Hospital Universitario 12 de
Octubre.
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Se ha unido el informe de 13 de enero de 2017 firmado por el jefe de
Servicio de Neurocirugía y por el médico adjunto que, tras narrar la
asistencia prestada, también por el Servicio de Oftalmología que revisó de
forma exhaustiva al paciente, respecto a lo manifestado en la reclamación
argumentan que no se produjo una falta de diligencia pues se utilizó un
cefalostato tipo Mayfield; que el paciente recibió información por parte de
los servicios de Anestesia y de Neurocirugía conforme a lo que se realiza
de forma habitual en el Hospital, firmando ambos consentimientos,
documentos elaborados conforme a las normas del hospital y las
sociedades científicas de ambas especialidades. La complicación que
presenta el paciente es rara y tiene que ver con los efectos que producen
la anestesia general y la utilización de sedorrelajación más que con el
procedimiento quirúrgico realizado en sí mismo.
La jefe de Sección Oftalmología del Hospital 12 de Octubre remitió
informe de 18 de enero de 2017 en el que describió la asistencia prestada
al reclamante los días 3, 5, 6 y 17 de diciembre de 2015 y los días 11 de
enero y 19 de febrero de 2016.
El 2 de junio de 2017 la inspectora médica solicitó informe del
Servicio de Anestesiología y Reanimación que contemplara datos sobre la
intervención, su valoración sobre el caso y que detallase la protección
ocular efectuada en este supuesto así como que se aportara copia del
protocolo que pudiera existir en ese hospital.
El 12 de junio de 2017 emitieron informe el jefe de Servicio de
Anestesia y Reanimación y un médico adjunto que indican, en síntesis,
que la intervención se realizó en decúbito prono neutro y mediante el uso
de cefalostato tipo Mayfield. Para la anestesia general se administró la
medicación que citan. La IOT (intubación orotraqueal) se produjo sin
incidencias. Este procedimiento se realizó con la asistencia de
enfermería. Realizada la intubación, se procede a la protección ocular con
administración de crema protectora (Lipolac gel oftálmico o Xilin night
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ungüento oftálmico y a continuación cierre forzado de párpados con
esparadrapo y apósito estéril. Tras realizar la monitorización se procede a
colocar al paciente en situación de decúbito prono. Reseñan que la
cirugía duró cinco horas y que no hubo incidente alguno, que se
posicionó al paciente en decúbito supino para la educción y extubación
en quirófano, retirándose en ese momento la protección ocular (según
consta en gráfica de anestesia adjunta). Describe después cómo se avisó
a Oftalmología ante la queja del paciente.
Respecto a los reproches esgrimidos en la reclamación indican que
no hubo falta de diligencia pues se realizó la protección ocular indicada
en el manual de funcionamiento del personal de enfermería y en la
Unidad de Reanimación se realizó el despistaje de estas lesiones como se
recomienda en la bibliografía consultada; explican las causas por las que
se puede producir la lesión ocular; reiteran lo señalado por el Servicio de
Neurocirugía respecto al consentimiento informado y a la intervención
desde el postoperatorio inmediato del Servicio de Oftalmología.
El 23 de junio de 2017 emite informe la Inspección Sanitaria que
realiza una serie de consideraciones y analiza exhaustivamente cada uno
de los aspectos objeto de reclamación para concluir que el conjunto de la
asistencia se valora idónea y no considera que la complicación surgida
haya conllevado vulneración de la buena práctica.
El 9 de agosto de 2017 el reclamante registró un escrito en el que
exponía que se le había notificado Resolución de 17 de julio de 2017 del
INSS en la que se le concedía el grado de incapacidad permanente total
para la profesión habitual por presentar: “Endotelitis hepática (sic)
recidivante sectorial OI. En 1-2017 úlcera corneal. Continua tratamiento” y
actualizó la cuantía de la indemnización solicitada que fijó en 144.213,04
euros.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y
de la historia clínica, se concedió el trámite de audiencia al reclamante
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que presentó un escrito en el que discrepó de la conclusión del informe
del inspector médico pues consideró que el hecho de que el
consentimiento informado no mencionara los riesgos relativos a las
lesiones oculares no es controvertido y tendría que haber constado en el
mismo. Sobre la posición “decúbito prono” afirma que según la literatura
médica en esta colocación puede ocurrir compresión de los globos
oculares y ocasionar ceguera por trombosis de la arteria retiniana,
además de otras complicaciones, por ello deben tomarse medidas para
evitarlas, pues a pesar de reseñarse en el historial que la protección
ocular fue realizada, no se explica cuáles fueron las medidas que se
tomaron. Lo único que figura en el expediente es un correo electrónico al
FEA del Servicio de Farmacia para que indique las dispensaciones de los
protectores oculares realizados al quirófano de la 2ª planta durante los
meses de noviembre y diciembre (folio 331) lo que, a su juicio, no
demuestra que tales ungüentos se usaran en el caso que nos ocupa. Por
tanto, considera acreditado que, si se realizó, en el supuesto caso de que
así fuera, algún tipo de protección, no fue la correcta para este tipo de
cirugías y ha de aplicarse el principio de facilidad probatoria.
El 12 de noviembre de 2018 el viceconsejero de Sanidad formuló
propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad, con entrada en la
Comisión Jurídica Asesora el día 27 de noviembre de 2018, se formuló
preceptiva consulta a este órgano que fue registrada con el nº 534/18.
Ha correspondido su ponencia, por reparto de asuntos, a la letrado
vocal Dª María del Pilar Rubio Pérez de Acevedo que formuló y firmó la
oportuna propuesta de dictamen deliberada y aprobada por el Pleno de
esta Comisión en su sesión de 24 de enero de 2019.
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El escrito de solicitud de dictamen preceptivo estaba acompañado de
documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada, que
se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía superior a quince mil euros, a solicitud del consejero de
Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con el artículo 18.3
a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión
Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el Decreto
5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del presente procedimiento de
responsabilidad patrimonial, dada la fecha de su presentación, se rige
por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo
Común (en lo sucesivo, LPAC) y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de
Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP).
El reclamante está legitimado activamente al amparo del artículo
32.1 de la LRJSP y el artículo 4 de la LPAC por haber sufrido un daño
que atribuye al mal funcionamiento del servicio público sanitario.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid en
cuanto titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño, pues
la asistencia sanitaria fue prestada en el Hospital Universitario 12 de
Octubre, centro sanitario público de su red asistencial.
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El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año,
contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo (artículo 67.1 de la
LPAC). En el presente caso, el reclamante fue intervenido
quirúrgicamente el 2 de diciembre de 2015 por lo que la reclamación
presentada el 1 de diciembre de 2016 ha sido formulada en plazo con
independencia de la fecha de estabilización de las secuelas.
En cuanto al procedimiento, se han recabado los informes de los
servicios a los que se imputa la producción del daño en virtud de lo
dispuesto en el artículo 81 de la LPAC. El instructor ha solicitado un
informe a la Inspección Sanitaria y se ha incorporado la historia clínica.
Tras la incorporación de los anteriores informes, se dio audiencia al
reclamante que presentó alegaciones. Finalmente se ha dictado
propuesta de resolución desestimatoria.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción
del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido trámite alguno
que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial del Estado se recoge en
el artículo 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el derecho
de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que sufran en
cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos por
la ley, previsión desarrollada en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP
y en lo que se refiere al procedimiento, por la LPAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas, las
Sentencias del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2018 (r.c.
5006/2016), de 11 de julio de 2016 (r.c. 1111/2015) y 25 de mayo de
14/23
2016 (r.c. 2396/2014), requiere conforme a lo establecido en el art. 139
LRJ-PAC:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o de los servicios públicos en
una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin
intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el
nexo causal.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento
del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Ha destacado esa misma Sala (por todas, en Sentencia de 16 de
marzo de 2016, r.c. 3033/2014), que es el concepto de lesión el que ha
permitido configurar la institución de la responsabilidad patrimonial con
las notas características de directa y objetiva, dando plena armonía a una
institución como garantía de los derechos de los ciudadanos a no verse
perjudicados de manera particular en la prestación de los servicios
públicos que benefician a la colectividad, y que ese concepto de lesión se
ha delimitado con la idea de constituir un daño antijurídico.
En concreto, cuando se trata de daños derivados de la asistencia
sanitaria, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades
derivadas de la especial naturaleza de ese servicio público en cuanto que
el criterio de la actuación conforme a la denominada lex artis se
constituye en parámetro de la responsabilidad de los profesionales
sanitarios.
15/23
De acuerdo con la Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de marzo
de 2018 (r.c. 1016/2016), en la responsabilidad patrimonial derivada de
la actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho
Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (r.c.
4229/2011) y 4 de julio de 2013 (r.c. 2187/2010) «no resulta suficiente la
existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá
de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la
lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que “si
no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la
lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que
sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es limitada y no
ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes
fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen
evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados”.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el
obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien
reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga
de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria,
sobre todo en los casos en los que faltan en el procedimiento datos o
documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y
que no aportó a las actuaciones. En estos casos, se viene señalando que,
en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes
documentales pueda tener una influencia clara y relevante en la
imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo
ocurrido, cabe entender conculcada la lex artis puesto que al no
proporcionar a los interesados esos esenciales extremos se les ha
impedido acreditar la existencia del nexo causal (Sentencias del Tribunal
16/23
Supremo de 19 de mayo y 27 de abril de 2015, rrcc 4397/2010 y
2114/2013).
CUARTA.- En el presente caso el reclamante reprocha mala praxis
en la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario 12 de
Octubre por considerar que se le ha provocado una lesión en el ojo
izquierdo por no adoptarse las medidas preventivas necesarias, que dicha
lesión no aparecía reflejada en los consentimientos informados que firmó
y que no fue visto por un oftalmólogo hasta que él acudió, quince días
después de la intervención, al Servicio de Urgencias.
Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex
artis por parte de los profesionales que atendieron al reclamante,
debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de
los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la
Administración corresponde a quien formula la reclamación. Así, según
reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo que se recoge en la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 9 de marzo de
2016 (r. 658/2015), “la prueba de la relación de causalidad entre la
actuación administrativa y el daño causado, así como la existencia y
contenido de éste, corresponde a quien reclama la indemnización, sin que
proceda declarar la responsabilidad de la Administración cuando esa
prueba no se produce”.
En este sentido, como recuerda el Tribunal Superior de Justicia de
Madrid en la Sentencia de 18 de marzo de 2016 (r. 154/2013) “las
alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios
probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está
ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de
conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas
periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales
vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica
y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado”,
17/23
(en idéntico sentido, las Sentencias del mismo Tribunal de 15 y 16 de
octubre de 2018- r. 394/2016 y 42/2017).
Con respecto a la afirmación del reclamante sobre la existencia de
mala praxis en la colocación del paciente al considerar necesario usar un
soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, el Servicio
de Neurocirugía afirma que la craniectomía se realizó mediante la
utilización de un cefalostato de tipo Mayfield, que deja totalmente
liberada la cabeza, sin que exista presión o contacto alguno de los ojos
con ninguna superficie realizándose los cuidados que se realizan
habitualmente para evitar la exposición ocular durante la anestesia
general.
El Servicio de Anestesia, además, señala que realizada la intubación,
se procede a la protección ocular con administración de crema protectora
(Lipolac gel oftálmico o Xilin night ungüento oftálmico) y a continuación
cierre forzado de párpados con esparadrapo y apósito estéril. No hubo
ningún incidente durante la cirugía y se posicionó al paciente en
decúbito supino para la educción y extubación en quirófano, retirándose
en ese momento la protección.
Explica que en los enfermos sometidos a anestesia general tanto la
medicación, que inhibe la producción lagrimal normal y determina la
abolición de la actividad muscular encargada del parpadeo, como el
soporte ventilatorio que produce un aumento de la presión intraocular,
son imprescindibles. El tiempo de permanencia bajo los efectos de estas
drogas y la postura en prono incrementa ineludiblemente el porcentaje de
complicaciones corneales.
Según ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) ya en 1992,
refiere que las lesiones oculares se producen en el 3% de las cirugías, de
ellas la más común es la queropatía superficial con una incidencia que
varía entre el 0,17% con protección ocular y 44% sin protección ocular, el
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tipo de lesión determina el tiempo de recuperación siendo la del epitelio
(la lesión diagnosticada el primer día postoperatorio en este caso es de
desepitelización corneal) la de mejor pronóstico.
La Inspección médica después de hacer un estudio exhaustivo
señala que la posición del cuerpo del paciente y la sujeción de su cabeza
son aspectos técnicos establecidas por la especialidad para su mejor
proceder y esto se considera cumplido, no vulnerado. El decúbito prono
es frecuente en estos casos y el tipo de cefalostato utilizado, es el
habitual e idóneo. Añade que necesariamente se practica esa
intervención bajo anestesia general y necesariamente conlleva un tiempo
largo de ejecución y que no se han apreciado irregularidades al respecto.
Sobre la protección ocular intraoperatoria indica que se constató en
la historia clínica que esas medidas fueron realizadas. No obstante la
aplicación de las mismas, apareció una lesión corneal por exposición en
el ojo izquierdo. Destaca que la protección aunque eficaz, no puede ser
absoluta por ello, al haber sido objetivada y tratada inmediatamente tal
complicación, no se considera que haya incurrido en mala práctica.
La inspectora concluye que: “…el conjunto de la asistencia se valora
idónea y el aspecto de la complicación surgida esta Inspección no
considera que haya conllevado vulneración de la buena práctica”.
El reclamante, asimismo, recrimina que se infravaloró la
sintomatología de la lesión ocular y que no fue visto y no se le puso
tratamiento hasta el 17 de diciembre por lo que se dejó transcurrir
demasiado tiempo.
Estas afirmaciones quedan desmentidas por los informes efectuados
por los servicios implicados, corroborados por la historia clínica, de forma
que al reclamante se le hizo un TAC y fue visto por el oftalmólogo en el
postoperatorio inmediato, en cuanto manifestó los síntomas, es decir, el
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día 3 de diciembre y, además, los días 5, 6 y 17 de diciembre.
Posteriormente acudió a revisión.
Además del edema, sufrió una infección por el virus del herpes,
cataratas N5, pupila desplazada por atrofia iridiana y otras molestias. No
ha acreditado que dichas patologías tengan su causa en la intervención
quirúrgica.
Se ha acreditado, pues, que no ha existido un daño
desproporcionado pues la patología ocular que sufrió puede aparecer, a
pesar de proteger los ojos, como ocurrió en este caso, en un porcentaje
tan bajo que, como analizaremos, no determina que haya de ser indicado
en el consentimiento informado.
En definitiva, hemos de concluir que el manejo del paciente fue
acorde a la lex artis pues así se deriva de la historia clínica y de los
informes de los servicios implicados corroborados por el de Inspección
Sanitaria.
Ante la falta de aportación de prueba por el reclamante, prevalece la
fuerza probatoria del informe de la Inspección Sanitaria habida cuenta de
su especialización y de la objetividad e imparcialidad presumible en el
ejercicio de sus atribuciones, doctrina aplicada por esta Comisión, en
línea con las sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de
18 de marzo de 2016 (r. 154/2013) y de 16 de marzo de 2017 (r.
155/2014, que señala que dicho informe, así como el resto de los que
obran en el expediente administrativo “no constituyen prueba pericial en
sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus
conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación
técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto
que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios
de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las
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partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la
coherencia y motivación de su informe”.
En este sentido, la Inspección Sanitaria considera, después de
estudiar y analizar el caso en profundidad, que “el conjunto de la
asistencia se valora idónea y el aspecto de la complicación surgida esta
Inspección no considera que haya conllevado vulneración de la buena
práctica” y asimismo, “no considera que se haya incurrido en vulneración
de las adecuadas prácticas médicas” por lo que debemos atenernos a esta
conclusión.
QUINTA.- Por último, hemos de detenernos en el reproche realizado
por el reclamante que afirma no recibió información sobre la posibilidad
de sufrir un edema en el ojo izquierdo y que el consentimiento informado
entregado era absolutamente “genérico, parco, lacónico, inconcreto e
incompleto”.
Respecto a la prestación de consentimiento, la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica (en adelante, Ley 41/2002), define el consentimiento informado
como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su
salud” (artículo 3).
El artículo 8.1 de la Ley 41/2002 dispone que: “Toda actuación en el
ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y
voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el
artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso”. Añade el
apartado 2 del mismo precepto: “El consentimiento será verbal por regla
general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes:
intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos
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o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la
salud del paciente”.
Recuerda el Tribunal Supremo en su Sentencia de 26 de mayo de
2015 que la vulneración del derecho a un consentimiento informado
“constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc,
que lesiona su derecho de autodeterminación al impedirle elegir con
conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre
las diversas opciones vitales que se le presentan”.
Sobre este reproche ambos servicios coinciden en que los
documentos de consentimiento informado que firmó el reclamante antes
de la intervención son los aprobados tanto por el hospital como por las
sociedades científicas de ambas especialidades. El Servicio de Anestesia
afirma que “[l]a complicación acaecida es rara en la casuística de nuestro
ámbito para este tipo de cirugías y como ha quedado demostrado en el
punto anterior, se debe a los efectos secundarios que producen los
fármacos necesariamente utilizados para la realización de una anestesia
general, que se prolonga durante 5 h y en la postura en decúbito prono”.
Sobre esta cuestión el informe de la Inspección señala:
“Acerca de la obligatoriedad de exponer en el Documento de
Consentimiento Informado toda lesión posible de surgir, esta
Inspección considera que al respecto hay acotaciones lógicas, por
razones diversas (en algunos casos por ser complicaciones de
extraordinaria rareza y en otros por ser posibles consecuencias muy
prevalentes, cuya prevención resulta elemental y con unas
características que se van a exponer):
El riesgo de las lesiones corneales perioperatorias es un riesgo de
causa multifactorial, muy frecuente sin protección, de una prevalencia
horizontal, que se puede presentar en toda operación (de una mínima
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duración y bajo anestesia general) y postura y para el cual se
sistematiza, se estandariza la protección frente a ese riesgo; por ello
deja de hacerse un riesgo típico. No es propio de un procedimiento
quirúrgico determinado ni del acto anestésico en sí (aunque esté
relacionado con el).
La protección ocular se hace, pues, una actuación sanitaria
estandarizada y elemental; lo expuesto se considera que es la
motivación de que tales lesiones no estén reseñadas en los
Documentos de Consentimiento Informado, a semejanza de otros
riesgos generales para los cuales se sistematizan las actuaciones
idóneas de seguridad en quirófano, sin que ello suponga vulneración
del derecho a la información que SÍ se considera cumplido en el caso,
ya que los dos Documentos aludidos se consideran correctos,
completos y debidamente cumplimentados al respecto de la lesión a
intervenir, con detalle de complicaciones específicas de posible
aparición y al respecto de lo que supone, suficientemente, una
Anestesia General”.
En consecuencia, la Inspección determina que la información
facilitada fue correcta y completa.
En este sentido, la jurisprudencia afirma que no puede exigirse que
en los documentos de consentimiento informado se contenga toda la
casuística de posibles complicaciones. Así, el Tribunal Supremo en
sentencias de 21 de diciembre (rc 4229/2011) y 5 de diciembre de 2012
(r c-a 3370/2011) considera que “la información previa a la actividad
médica no puede ser excesiva, ilimitada, ya que de lo contrario puede
contrarrestar la finalidad de la misma. Pretender que en la información
previa se constaten todos y cada uno de los riesgos y posibilidades
existentes supone -por exceso- contravenir los principios de la norma, ya
que el mismo no se adapta a la claridad, concreción y exigencia de
adaptación a los conocimientos de aquellos que lo reciben”.
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En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación formulada por no haberse
acreditado la vulneración de la lex artis.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 24 de enero de 2019
La Vicepresidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 25/19
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
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