Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen. Im Interesse Ihrer Behandlung bitten wir Sie, diesen Bogen vollständig auszufüllen. Bei eventuellen Fragen helfen wir Ihnen gerne. Sämtliche Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis, dass dieser Bogen einmal im Jahr ausgefüllt werden sollte.
NameVornameGeb.StrassePLZ Wohnort
BerufArbeitgeberTel. privatMobilE-Mail
Ihr Hauptanliegen:Auf wessen Empfehlung kommen Sie zu uns?Wann und was war Ihre letzte Zahnbehandlung?
Sonstiges:
Sonstige:
Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß DSGVO einverstanden (s. QR-Code)
Nehmen oder nahmen Sie innerhalb des letzten Jahres Medikamente ein und welche?
Krankenversicherungprivate Zusatzversicherung
Basistarif in der privaten Krankenversicherung?beihilfeberechtigt
Name, VornameGeb.
behandelnder Hausarztletzter behandelnder Zahnarzt
Haben Sie zur Zeit Zahnschmerzen?Knackt Ihr Kiefergelenk beim Kauen oder Gähnen?Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen?
Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz) Ästhetische ZahnheilkundeParodontal - Behandlung
HerzerkrankungHerzschrittmacherImmunschwäche (z.B. HIV)
Schwangerschaft?
Blutverdünner Medikamente bei Tumoren oder Osteporose
Wann wurden Sie zuletzt zahnärztlich geröntgt?
SSW
bei Zahnarzt
RheumaLebererkrankung (z.B. Hepatitis)
Kreislauferkrankung
Allergien?
künstl. Herzklappe/ GelenkeDiabetesAsthma
Welche?
Augenerkrankung (z.B. Star)
OsteoporoseTumoren (Krebs)
Sind Sie mit der Ästhetik Ihrer Zähne zufrieden?Bemerken Sie Erkrankungen des Zahnfleisches?Rauchen Sie?
ImplantateZahnaufhellung - BleichenSind Sie interessiert, Zahn- und Mundprobleme verhütende Pflegetechniken kennenzulernen und diese ggf. gezeigt zu bekommen (Individualprophylaxe)?
Ihre Zeit ist kostbar und Sie können erwarten, dass wir Ihre Termine – von seltenen Notfällen abgesehen – pünktlich wahrnehmen. Wir danken Ihnen dafür, dass Sie es ebenso halten. Das Honorar für die in der reservierten Zeit vorgesehenen Leistungen berechnen wir Ihnen nicht, wenn Sie spätestens 24 Stunden vorher eine Terminänderung vereinbaren. Datum, Unterschrift
PATIENT
VERSICHERTER
ANGABEN ZU IHRER ZAHNGESUNDHEIT
WÜNSCHEN SIE EINE BESONDERE BERATUNG ZU FOLGENDEN THEMEN?
HABEN ODER HATTEN SIE FOLGENDE ERKRANKUNGEN?
DATENSCHUTZGRUNDVERORDNUNG
KLEIN•SÄLZER ZAHNÄRZTE
Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung
Ich stimme hiermit der Speicherung meiner personenbezogenen Daten für die Verarbeitung im Behandlungsverlauf durch die Praxis zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung
jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund
der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).
Die Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten sind gemäß EU-DSGVO auf www.klein-saelzer-zahnaerzte.de/datenschutz einsehbar.
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