Academiejaar 2009 - 2010
Een overzicht van de beschikbare computergestuurde anesthesie-apparaten in
de tandheelkunde.
Luc Verdonck
Promotor: Prof. dr. Johan Aps
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS
Academiejaar 2009 - 2010
Een overzicht van de beschikbare computergestuurde anesthesie-apparaten in
de tandheelkunde.
Luc Verdonck
Promotor: Prof. dr. Johan Aps
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiren voor persoonlijk gebruik. Elk
ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder
met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het
aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.
Datum
(handtekening student(en)) (handtekening promotor)
(Naam student) (Naam promotor)
Luc Verdonck Prof. Dr. Johan Aps
Dankwoord
Graag zou ik mijn promotor Prof. Dr. Johan Aps willen bedanken voor zijn veelvuldige
verbeteringen, tips, richtlijnen en hulp. Of om het te zeggen met zijn woorden: Ik zal de
lantaarn vasthouden om het licht in de duisternis te zijn als je te diep in het
bos verdwaalt.
Ik bedank de fabrikanten voor het verstrekken van de informatie omtrent hun
computergestuurde anesthesieapparaten.
Ook wil ik mijn medestudent Stefaan Saeys bedanken om op te komen voor mij tijdens de
verdeling van de masterproefonderwerpen. Ik ben namelijk nog steeds tevreden dat ik mij
in dit onderwerp mocht verdiepen, daar dit volgens mezelf toch een meerwaarde zal geven
als practicus later.
Tenslotte wil ik mijn ouders, zus en vriendin nog bedanken voor de steun en motivatie die
ze waren tijdens mijn ganse studies en het schrijven van deze masterproef.
Inhoudstafel 1. Abstract. ........................................................................................ p.1
1.1. Achtergrond. ...........................................................................................p.1
1.2. Doel van de masterproef. ........................................................................p.1
1.3. Materiaal en methode..............................................................................p.1
1.4. Resultaten. ..............................................................................................p.1
1.5. Conclusie. ...............................................................................................p.2
2. Inleiding. ....................................................................................... p.4
3. Doelstelling van de masterproef..................................................... p.7
4. Materiaal en Methode. ................................................................... p.8 4.1. Zoekstrategie...........................................................................................p.8
4.2. Inclusie-/exclusiestrategie. ......................................................................p.8
5. Opsomming van de computergestuurde anesthesieapparaten. ........ p.9 5.1. Anaeject. ..............................................................................................p.9
5.1.1. Productbeschrijving. .....................................................................p.9
5.1.2. Voor en nadelen volgens de fabrikant. ........................................p.10
5.2. Quicksleeper. ......................................................................................p.10
5.2.1. Productbespreking. .......................................................................p.10
5.2.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant. .........................................p.11
5.2.3. Techniek.......................................................................................p.12
5.2.3.1.Mucosa verdoving...................................................................p.12
5.2.3.2.Computergestuurde rotatie voor de penetratie..........................p.12
5.2.3.3.Computergestuurde injectie in het spongieuze bot. ..................p.13
5.2.3.4.Voordelen van intra-osseuse injectie. ......................................p.13
5.2.3.5.De osteocentrale techniek........................................................p.14
5.3. Sleeper One..........................................................................................p.16
5.3.1. Productbespreking. .......................................................................p.16
5.3.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant. ..........................................p.16
5.3.2.1.Voordelen van de instraling-S naalden. ...................................p.16
5.3.3. Techniek.......................................................................................p.17
5.4. The wand= (CompuDent)..................................................................p.17
5.4.1. Productbespreking. .......................................................................p.18
5.4.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant. ..........................................p.19
5.4.3. Techniek.......................................................................................p.19
5.5. STA (=single tooth anesthesia).............................................................p.19
5.5.1. Productbespreking. .......................................................................p.19
5.5.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant. ..........................................p.20
5.5.3. Techniek.......................................................................................p.21
5.6. Intraflow. .............................................................................................p.22
5.6.1. Productbespreking. .......................................................................p.22
5.6.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant. ..........................................p.22
5.6.3. Techniek.......................................................................................p.23
5.6.3.1.Installatie. ...............................................................................p.23
5.6.3.2.Plaatsbepaling. ........................................................................p.23
5.6.3.3.Perforatie. ...............................................................................p.23
5.7. Tens (=transcutaneous electronic nerve stimulation)...............................p.24
5.7.1. Productbespreking. .......................................................................p.24
5.7.1.1.Conventionele tens..................................................................p.25
5.7.1.2.Low frequency tens.................................................................p.25
5.7.1.3.Brief intense tens. ...................................................................p.25
5.7.1.4.Burst tens. ...............................................................................p.25
5.7.2. Techniek.......................................................................................p.26
5.7.3. Voor-en nadelen. ..........................................................................p.28
5.8. Comfort control syringe. ......................................................................p.29
5.8.1. Productbespreking. .......................................................................p.29
5.8.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant. ..........................................p.29
5.8.3. Techniek.......................................................................................p.29
6. Discussie. ...................................................................................... p.30
7. Conclusie....................................................................................... p.40
8. Referentielijst. ............................................................................... p.42
9. Bijlage. .......................................................................................... p.44
1
1. Abstract 1.1. Achtergrond.
Tandheelkundige behandelingen vragen vaak om een lokale anesthesie om het comfort van
de patint tijdens de ingreep en vaak ook nog erna te waarborgen. De klassieke
anesthesietechniek maakt gebruik van een metalen carpulespuit, een wegwerpnaald en een
wegwerpcarpule die anesthesievloeistof, al dan niet met vasoconstrictor bevat. Deze
techniek wordt door de meerderheid van de practici al gedurende vele jaren gebuikt. Toch
zijn er tal van nadelen aan verbonden zoals, pijn bij injecteren, gevoelloze weke weefsels,
trage inwerking, lange duur... De laatste jaren zijn er dan ook enkele computergestuurde
anesthesieapparaten op de markt gebracht die volgens de fabrikant deze nadelen niet
vertonen.
1.2. Doel van de masterproef. De bedoeling van deze masterproef is een inventaris te maken van al deze
computergestuurde anesthesieapparaten, op basis van de voor-en nadelen die zowel
volgens de fabrikanten als volgens de wetenschappelijke literatuur hierover werden
gepubliceerd. Hierbij wordt er bijzondere aandacht besteed aan het algemene principe van
intra-osseuse anesthesie, daar dit toch een aparte techniek is die slechts door enkele van de
apparaten kan uitgevoerd worden.
1.3. Materiaal en methode. Fabrikantgegevens omtrent deze apparaten werden bekomen door de verschillende
apparaten te googlen en door enkele fabrikanten aan te schrijven. Ook een bezoek aan de
beurs Dentex 2008 te Brussel heeft informatie van fabrikanten opgeleverd.
Voor de zoektocht naar literatuurgegevens werd er gebruik gemaakt van pubmed en dit
door het ingeven van de volgende zoektermen: electronic local anesthesia dental, single
tooth anesthesia, intraosseous anesthesia.
1.4. Resultaten. Als de computergestuurde anesthesieapparaten op een rijtje worden gezet dan valt het
Patint Comfort System (Tens) meteen op, daar het niet in staat is tot het toedienen van
anesthesie volgens de klassieke technieken en dit omdat het niet met anesthesievloeistof
werkt maar, met elektrische stroom voor het verdoven. Intra-septale anesthesie is een
2
techniek die door alle apparaten uitgevoerd kan worden, namelijk Anaeject,
Quicksleeper, Sleeper One, The Wand, STA, Intraflow en Comfort Control
Syringe. Infiltratie-, geleidings- en intra-ligamentaire anesthesie zijn technieken die met
uitzondering van de Intraflow en Patint Comfort System (Tens), door ieder apparaat
kunnen toegediend worden. De twee apparaten die intra-osseuse anesthesie mogelijk
maken zijn de Quicksleeper en de Intraflow. Toch is er nog een duidelijk verschil
tussen deze twee apparaten daar de Intraflow niet in staat is om infiltratie- geleiding- en
intraligamentaire anesthesie toe te dienen zoals eerder vermeld. De Quicksleeper is dus
het meest veelzijdige apparaat dat momenteel op de markt is.
Het gebrek aan populariteit van intra-osseuse anesthesie wordt voornamelijk bepaald door
twee zaken. (Kleber, 2003) Ten eerste de angst van de tandarts voor toepassen van de
zogenaamde ingrijpende perforatie van de corticale botplaat om zo de anesthesievloeistof
rechtstreeks in het spongieuze bot te deponeren. Ten tweede de moeilijkheid om de naald
in de geprepareerde tunnel te plaatsen zodat deze spant en lekkage voorkomt.
Het eerste is te relativeren omdat het spongieuse bot bestaat uit bindweefsel, erytrocyten
en een hoge proportie fagocyten en lymfocyten. Net zoals een extractieholte geneest, zal
ook de uiterst kleine perforatieholte (de grootte van een 25 gauge naald) vlot genezen.
Het tweede bezwaar van de goed passende naald en het terugvinden van de
perforatietunnel kan opgelost worden door het gebruik van een n-staps-techniek zoals bij
de Intraflow en Quicksleeper waarbij de perforatie en de injectie met dezelfde
perforator/injectienaald gebeurt. Hierbij wordt deze niet verwijderd tussen de 2 stappen en
creert men ook steeds een correcte perforatietunnel wat lekkage vermijdt. De snelle
intreetijd van intra-osseuse anesthesie is zowel een voordeel als een nadeel. Het laat toe
om de behandeling zeer snel te starten, maar is ook sneller uitgewerkt wat soms wel voor
problemen kan zorgen. Wat betreft het succespercentage bekomt de studie van Sixou et al.
(2008) 91,9% succes ,waarbij slechts in 6,5% verdoving van de weke weefsels optreedt bij
kinderen. Tenslotte ondervindt vijfentachtig tot negentig percent van de patinten volgens
verschillende studies, Dunbar et al. (1996) en Brown (1999), milde of geen pijn gedurende
en na de intra-osseuse injectieprocedure.
1.5. Conclusie. Uit het beperkt aantal studies kan er toch besloten worden dat computergestuurde
anesthesieapparaten een meerwaarde betekenen voor de tandheelkunde. Dit vanwege de
gecontroleerde injectiedruk en injectiesnelheid, dewelke duidelijk de pijn tijdens het
3
injecteren verminderen. Bij de keuze van een computergestuurd anesthesieapparaat gaat
mijn voorkeur uit naar een voor intra-osseuse anesthesie (Intraflow of Quicksleeper),
daar deze techniek veel voordelen vertoont. Indien ik dan een keuze zou moeten maken
tussen deze twee apparaten, kies ik voor de Quicksleeper, daar dit apparaat wel in staat is
tot het toedienen van infiltratie-, geleidings- en intra-ligamentaire anesthesie, naast de
intra-osseuze anesthesie, dit in tegenstelling tot de Intraflow.
4
2. Inleiding Tandheelkundige behandelingen vragen vaak om een lokale anesthesie om het comfort van
de patint tijdens de ingreep en vaak ook nog erna te waarborgen.
De lokale anesthesie is ontstaan nadat de algehele anesthesie reeds bestond. De ontdekking
dat men een volledig pijnloze extractie kon uitvoeren onder invloed van lachgas lag aan de
basis. Later werd de algehele anesthesie uitgevoerd met behulp van ether. De locale
anesthesie daarentegen vind zijn oorsprong in het gebruik van cocane. De injectie van een
cocaneoplossing ligt dan ook aan de basis van de locale anesthesie. Dit verliep in het
begin niet zonder problemen. Hoofdpijn, duizeligheid, braken en bloeduitstortingen in de
bovenbenen waren de neveneffecten van een epidurale verdoving met een
cocaneoplossing.
De eerste locale anesthesie in de tandheelkunde staat op naam van de Amerikaan Halsted
die zichzelf verdoofde met een cocaneoplossing. Door de grote toxiciteit en verslavende
werking van cocane werd gezocht naar een veiliger lokaal anestheticum. In 1905 werd de
esterverbinding procane ontdekt. Vervolgens ontdekte men lidocane welke krachtiger en
sneller inwerkte en geen verslavende bijwerkingen vertoonde. In 1947 kwamen de
carpulespuit, de glazen carpules en de wegwerpnaalden op de markt. Waardoor de
toediening van lidocane werd vergemakkelijkt en de moderne locale anesthesie was
geboren.
De werking van een lokaal anestheticum berust op twee mechanismen. Anesthesie wordt
bekomen door de zenuwprikkeling te voorkomen. Dit gebeurt door de influx van Na+
ionen in de zenuwcellen te beletten, waardoor de ontlading wordt voorkomen en er geen
actiepotentiaal optreedt die zorgt voor de pijnprikkeling. De Na-kanalen worden
geblokkeerd door ofwel een niet specifieke expansie van de zenuwcelmembraan ofwel
door een reversiebele binding aan specifieke receptoren in de Na-kanalen. Hetgeen
geleidingsblokkade of membraanstabilisering wordt genoemd. Deze reversibele binding is
slechts mogelijk in de cel, dus wanneer het anestheticum de celmembraan is gepasseerd.
Daarvoor is het noodzakelijk dat dit vetoplosbaar is. In een carpule zijn 3 bestanddelen
aanwezig, namelijk anestheticum, al of niet een vasoconstrictor en een bewaarmiddel.
Vroeger gebruikte men methyl-en propylparabeen als antibacterile middelen, maar deze
worden vrijwel nooit meer toegevoegd, daar deze vaak de oorzaak betroffen van
allergische reacties. Bisulfiet, als anti-oxidant voor de aanwezige vasoconstrictor,
veroorzaakt ook regelmatig allergische reacties. Een tweede mogelijke opdeling van de
5
inhoud van een carpule is deze in geoniseerde en niet-geoniseerde moleculen, waarbij de
niet-geoniseerde moleculen vetoplosbaar zijn. De snelheid van penetratie van het
anesheticum in de cel hangt dus af van de proportie niet-geoniseerde moleculen. Hoe
groter die proportie, hoe groter de penetratiesnelheid en dus hoe sneller de inwerking van
het lokaal anestheticum. Deze proportie is ook afhankelijk van de pH van de omgevende
weefsels. Indien de injectie gebeurt in een zure omgeving (ontstoken weefsel), zal de
hoeveelheid niet-geoniseerde moleculen dalen, waardoor er minder penetratie in de
zenuwcel plaatsvindt en het anestheticum minder effectief zal zijn. Wanneer het de
celwand heeft gepenetreerd, zullen de geoniseerde moleculen van belang zijn om te
binden met de receptoren in het Na-kanaal. Uit dit alles kunnen we besluiten dat voor een
betere penetratie en dus een betere werking van het anestheticum, de niet-geoniseerde
moleculen hoger moeten geconcentreerd zijn dan de geoniseerde moleculen.
De lokale anesthetica kunnen onderverdeeld worden in 2 groepen, de amiden en de esters.
De esters vertonen een plasma metabolisme dewelke snel gebeurt. Ze komen in de
bloedbaan terecht en worden dan geklaard door de nieren, waardoor ze in de urine
terechtkomen. Deze groep wordt echter niet gebruikt in de tandheelkunde wegens hun
snelle metabolisme en dus kortdurende werking. Daarenboven vertonen veel mensen
allergische reacties op esters.
De amiden daarentegen hebben een complex en traag metabolisme, waarna ze ook in de
bloedbaan terecht komen. Deze worden zowel hepatisch als renaal geklaard en komen zo
in de urine terecht. De meest gebruikte amides die in de tandheelkunde worden gebruikt
zijn, lidocane, articane, mepivacane en prilocaine.
Een lokaal anestheticum heeft vaak als nevenwerking een vasodilaterend effect, daarom
worden er vasoconstrictoren zoals epinefrine en felypressine toegevoegd. De
vasoconstrictor houdt het anestheticum ter plaatse en zorgt voor een langere werkingstijd.
Vasoconstrictoren hebben ook een aantal nevenwerkingen. De weefseldoorbloeding
vermindert waardoor de weefsel pH daalt en het anesthicum minder goed werkt. Deze
verminderde doorbloeding kan ook voor problemen zorgen bij de wondgenezing. Een
ander nadeel is het nabloeden na de uitwerking ervan. Tenslotte kan een intravasale
injectie met vasoconstrictor een te hoge bloeddruk en hartfrequentie initiren.
In de tandheelkunde bestaan een aantal verschillende manieren van anesthesie, nl.
Infiltratieanesthesie, geleidingsanesthesie en intra-osseuze anesthesie. Infiltratieanesthesie,
waarbij er diffusie van anesthesievloeistof door de cortex van de processus alveolaris
6
plaats vindt. Dit kan enkel als deze cortex niet te dik is. Indien infiltratie onmogelijk is, is
geleidingsanesthesie, ook wel blokanesthesie genoemd, vaak de oplossing. Hierbij wordt
er een depot van anesthesievloeistof dicht bij een zenuw geplaatst (buiten het bot)
waardoor deze samen met zijn verdere vertakkingen verdoofd worden. Bij intra-osseuse
anesthesie wordt, na het periost te hebben verdoofd, doorheen de cortex geboord en in het
spongieuse bot genjecteerd. Tenslotte is er ook nog de intra-ligamentaire, de intra-pulpale
en de intra-septale anesthesie, waarbij respectievelijk in het parodontale ligament, de pulpa
en het septum wordt genjecteerd.
7
3. Doelstelling van de masterproef. Het hoofddoel van deze thesis is het beschrijven van de computergestuurde anesthesie
apparaten met hun toepassingsgebied en de voor- en nadelen, zoekend naar het antwoord
op volgende vraag: Zijn deze apparaten een meerwaarde voor de practicus of enkele een
extra kost?
Daarnaast wordt ook even stilgestaan bij het ontstaan van de lokale anesthesie, de inhoud
van een anesthesie carpule en de verschillende mogelijke technieken worden ook beknopt
aangehaald. De techniek en de voor- en nadelen van computergestuurde intra-osseuse
anesthesie komen ook ruim aan bod.
8
4. Materiaal en methode. 4.1. Zoekstrategie.
Daar de titel van deze masterproef beschrijft dat het hier om een opsomming van de
beschikbare computergestuurde anesthesieapparaten gaat, ben ik op zoek gegaan naar alle
apparaten die momenteel bestaan. Het gaat dus om Anaeject, Quicksleeper, Sleeper
One, The Wand, STA (single tooth anesthesia), Intraflow, Tens (transcutaneous
electronic nerve stimulation) en de Comfort control syringe. Fabrikantgegevens omtrent
deze apparaten werden bekomen door de verschillende apparaten te googlen en door
enkele fabrikanten aan te schrijven. Ook een bezoek aan de beurs Dentex 2008 te Brussel
heeft informatie van fabrikanten opgeleverd.
Voor de zoektocht naar literatuurgegevens werd er gebruik gemaakt van pubmed en dit
door het ingeven van de volgende zoektermen: electronic local anesthesia dental, single
tooth anesthesia, intraosseous anesthesia.
4.2. Inclusie-/exclusiecriteria. Bij de selectie van artikels omtrent de verschillende apparaten werd er naar 2 zaken
gekeken. Het jaar van publicatie en of het artikel niet door of in samenwerking met een
fabrikant werd gepubliceerd, daar dit een zeer subjectieve invloed op de resultaten van het
onderzoek zou hebben. Er is getracht om zoveel mogelijk artikels te zoeken die werden
gepubliceerd in de laatste 10 jaar. Oudere artikels werden weerhouden indien ze van groot
belang werden geacht voor deze thesis. Bij deze zoektocht werd ook ontdekt dat intra-
osseuse anesthesie zeker geen techniek is van de laatste jaren, omdat deze reeds besproken
werd in 1968. Men probeert dus met de hedendaagse apparaten, de voordelen van deze
techniek weer in het daglicht te stellen.
9
5. Opsomming van de computergestuurde anesthesieapparaten. 5.1. Anaeject
5.1.1. Productbespreking.
Een elektronisch injectiesysteem van Septodont, dat draadloos klein en relatief licht is.
Het heeft 2 werkmodi en 3 snelheden. Bij de auto werkmodus wordt het injectiedebiet
trapsgewijs verhoogd tot de geselecteerd injectiesnelheid bereikt is. Door de elektronische
snelheidsregeling wordt de injectiepijn tot het minimum beperkt.
De constante werkmodus zorgt voor een constante injectiesnelheid. Ook hierbij kan er
gekozen worden uit drie snelheden. Deze modus is interessant voor het bijverdoven. De
injectiedruk en snelheid worden door de microprocessor automatisch bijgesteld in functie
van de weefseldichtheid en het laadniveau van de batterij. Zo handhaaft de Anaeject de
geselecteerde snelheid.
Om de injectie te starten moeten 2 lichtgevoelige sensoren bedekt worden, een met de
middenvinger en een met de ringvinger. Bijkomende veiligheidsmaatregelen zijn: de
uitschakeling van de motor als de cartridge leeg is en als het apparaat 2 minuten niet
gebruikt wordt, een vergrendelingssysteem waardoor de carpule onmogelijk kan loskomen
en tenslotte een alarmsignaal bij abnormale druk op de zuiger om breuk van de carpule te
voorkomen. Met uitzondering van intra-osseuse anesthesie is dit toestel in staat tot het
toepassen van alle andere anesthesie technieken. (zie tabel bijlage 1 pagina 45) De
ergonomische handgreep is wat uitzicht betreft niet te vergelijken met een klassieke
carpulespuit, waardoor er minder geconditioneerde angst en stress bij de patinten wordt
opgewekt. Dit in combinatie met het kalmerende melodietje zorgen voor een rustigere
patint. Het toestel is compatibel met een standaard carpule, die vastzit met een exclusief
vergrendelingssysteem, waardoor deze onmogelijk kan loskomen. Volgende kenmerken
zijn ook nog het vermelden waard: een betrouwbaar aspiratiesysteem, een geruisloze
motor, ledjes die de werking en het laadniveau aanduiden en tenslotte nog een
autoclaveerbare carpulehouder.
10
5.1.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant.
Gewoon door de twee sensoren aan te raken met de vingers wordt de inspuiting gestart.
Dat maakt een einde aan de bewegingen van de naaldpunt die doorgaans aan de oorsprong
liggen van de pijn.
Doet de stress en angst van de patinten verdwijnen, door het uitzicht en het kalmerende
melodietje.
Maakt elke soort anesthesie mogelijk behalve intra-osseuse.
Een aangenamere manier voor het geven van mandibulaire anesthesien.
Vergemakkelijkt en verbetert de relatie met jonge patinten.
Kan op het werkblad gelegd worden zonder dat de naald met het oppervlak in contact
komt.
Doordat de Anaeject draadloos is, staat hij in alle omstandigheden tot uw beschikking.
5.2. Quicksleeper
5.2.1. Productbespreking.
Dit is een ontwikkeling van DHT (= Dental Hi Tec)
Het apparaat bestaat uit een handstuk dat met de pengreep wordt vastgehouden, zodat
steeds kan afgesteund kan worden. Hierdoor gebeurt de injectie nauwkeuriger. Op het
handstuk kan de hoeveelheid ingespoten anesthesievloeistof en de weefseldruk afgelezen
worden. Dit alles wordt aangedreven door een pedaal, wat de precisie ten, goede komt.
Er zijn vier injectiesnelheden mogelijk. Daarnaast ook een low-stand voor heel gevoelige
tanden, anesthesie van het frenulum of behandeling van kinderen. Als de injectiemodus
voor geleidingsanesthesie is ingeschakeld is aspireren mogelijk. Wanneer de intra-osseuse
injectiemodus opstaat is dit echter onmogelijk.
De Quicksleeper is uitgerust met een PAR-systeem: permanent analysis of resistance.
Dit systeem berekent automatisch de weerstand van het weefsel tegen de injectievloeistof
en past zo de kracht van de motor aan.
11
Maar vooraleer men kan injecteren moet er nog geperforeerd worden. De roterende naald
met haar elektronisch geleide snelheid penetreert snel en gemakkelijk meer dan 2 mm diep
in het corticale bot. Door de transcorticale injectie techniek heeft de patint achteraf geen
gevoelloze weke weefsels. Deze techniek brengt ook met zich mee dat de inwerktijd
wordt verkort tot ongeveer 3 min. Tenslotte worden er nog mondsperders meegeleverd om
elke injectieplaats goed te kunnen bereiken.
DHT heeft speciale naalden ontwikkeld voor transcorticale anesthesie de Transcort S
naalden. Deze naald heeft een asymetrische bevel waardoor ze doeltreffender in de
mucosa kan worden gebracht en ook het boren in het corticale weefsel vlotter gaat. De
markering op het basisstuk van deze naalden geeft de meest optimale positie van de bevel
aan tijdens de anesthesie van de mucosa. Daardoor kan men snel en pijnloos gingivale
anesthesie geven en is oppervlakte anesthesie dus niet meer nodig.
5.2.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant.
Een grote precisie en comfort door het penvormige handstuk en het gebruik van een
pedaal.
Transcorticale anesthesie zit reeds na 3 minuten, wat ongeveer een tijdswinst van 7
minuten oplevert ten opzichte van de traditionele anesthesie.
De houder is voorzien van 2 openingen waar de dop van de naald in geplaatst kan worden ,
zodat deze veilig teruggeplaatst kan worden zonder gevaar voor prikaccidenten.
De bijgeleverde mondsperders zorgen voor een optimale bereikbaarheid van de
injectieplaats.
De carpules en naalden zijn standaard zodat u dezelfde kosten maakt als met traditionele
anesthesie.
Figuur 1.
De speciale transcort-s naalden ( zie Figuur 1.) zorgen voor een doeltreffende perforatie
van de corticale weefsels. Met hun speciale bevel zorgen zij voor een makkelijke en
pijnloze inbreng van de naald.
12
5.2.3. Techniek.
Met Quicksleeper gebruikt u altijd dezelfde techniek, wat de plaats van de pathologie
ook is, zonder inwerktijd, zonder gevaar voor necrose, zonder gevoelloos gevoel in de
omgevende weke delen voor de patint.
De injectieprocedure bestaat uit een 3 staps methode.
5.2.3.1.Mucosa verdoving. (zie Figuur 2.)
Figuur 2.
Een elektronisch gecontroleerde en pijnloze injectie wordt geactiveerd door een
ononderbroken druk op de rechter pedaal.
5.2.3.2.Computergestuurde rotatie voor de penetratie. (zie Figuur3.)
Figuur 3.
Ononderbroken indrukken van de linker pedaal bewerkstelligt intermitterende
rotatie van de naald , die voor de penetratie van het corticale bot gaat zorgen. Door
de roterende naald penetreert het apparaat snel en gemakkelijk meer dan 2 mm diep
in het corticale bot. Zo nodig, kan dankzij het PAR-systeem de naald gemakkelijk
worden leeggemaakt om verder te werken.
13
5.2.3.3.Computergestuurde injectie in het spongieuze bot. (zie Figuur 4.)
Figuur 4.
Tenslotte start de elektronisch gestuurde pijnloze injectie in het spongieuze bot
door een ononderbroken druk op de rechter pedaal. Deze injectie (1 druppel per
seconde startend en geleidelijk aan oplopend in injectiesnelheid) wordt begeleid
door een geluidssignaal voor elke carpule die wordt ingespoten.
Tijdens de injectie, wordt de vloeistof onmiddellijk door middel van diffusie door het
spongieuse bot verspreid. Dankzij de communicerende kanalen diffundeert de vloeistof
door het corticale bot en de aangehechte gingiva.
5.2.3.4.Voordelen van de intra-osseuse techniek.
Voor de tandarts :
Anesthesie van verschillende elementen (2 tot 6 elementen) met 1 enkele injectie.
Efficinte behandeling van elementen met pulpitis, gebruikmakend van een aangepaste
vasoconstrictor.
Eliminatie van het risico op necrose of postchirurgische arthritis.
Vervanging van mandibulair blok/spix.
Geen linguale of palatale injectie meer nodig.
Onmiddellijke inwerking.
Voor de patint :
Geen onnodige anesthesie van de weke delen meer.
Geen noodzaak meer voor linguale of palatale injecties.
Geen gevoelloosheid meer in wang, tong en/of lippen.
14
5.2.3.5.De osteocentrale techniek. (zie Figuur 5.)
Figuur 5.
Een relatief nieuwe techniek is de osteocentrale techniek.
De anesthesievloeistof wordt direct naast de apex van het element geplaatst, waardoor
deze techniek nog performanter is dan de transcorticale injectie. (zie Tabel 1.)
Osteocentrale
(1)
Transcorticale
(2)
Intraseptale
(3)
Intraligamentaire
(4)
Aantal verdoofde
elementen met 1 injectie
2 8 2 8 2 1
Eenvoudig realiseerbaar +++ + ++ ++
Makkelijke penetratie van
de naald
+++ + + +
Afwezigheid van torsie
van de naald
+++ +++ + +
Gebruik van
vasosconstrictor
1/100000 en meer
+++ +++ - -
Gemak van de injectie +++ +++ - -
Afwezigheid van
verdoofde weke weefsels
+++ +++ +++ +++
Effectiviteit bij pulpitis +++ +++ - -
Comfort voor de patint +++ ++ ++ ++
Afwezigheid van
postoperatieve
complicaties
+++ +++ + +
Afwezigheid van
naaldobstructie
+++ + + +
Makkelijke toegang voor
mandibulaire molaren
+++ ++ +++ +++
Tabel 1.
15
Het plaatsen van deze anesthesie lijkt veel op die bij een intra-septale of intra-ligamentaire
anesthesie maar wordt geplaatst zonder spierinspanning en/of postchirurgische
bijwerkingen. De anesthesievloeistof wordt in het centrum van het spongieuze bot
geplaatst, zo dicht mogelijk bij de apex. (zie Figuur 6.)
Figuur 6.
De penetratie wordt uitgevoerd met een lange 30G naald (16mm) door de top van het
septum, waar de corticale plaat het dunste is. Hierbij bepaalt de hoeveelheid genjecteerde
vloeistof het aantal verdoofde elementen (2 tot 8 elementen met n injectie), de duur en
de kracht van de anesthesie.
De uitvoering lijkt op die van een intra-septale of intra-ligamentaire anesthesia, maar is
zelfs eenvoudiger te plaatsen. Het verschil is de inclinatie (30 tot 45 t.o.v. de as van het
element) en de penetratie diepte van de naald (minimaal 12mm). (zie Figuur 7.)
De injectie is niet in het septum maar in het spongieuse bot, waardoor de kenmerken
compleet anders zijn dan die bij een intra-septale of intra-ligamentaire anesthesie.
Figuur 7.
16
5.3. Sleeper One
5.3.1. Productbespreking.
Dit is een ontwikkeling van DHT (= Dental Hi Tec)
Ook hier hebben we een handstuk dat in de pengreep wordt vastgehouden, waardoor er
afgesteund kan worden en mede dankzij de pedaalbediening, nauwkeurig kan worden
genjecteerd.
Er is keuze uit vier verschillende injectiesnelheden en een low stand voor bijzonder
gevoelige gevallen, zoals bijvoorbeeld bij kinderen.
Het apparaat is compatibel met alle merken carpules van 1.8 ml en alle soorten naalden.
Voor dit systeem heeft DHT een intralig- S naald ontwikkeld, met een asymmetrische
lange dubbele bevel. Deze speciale bevel snijdt door het weefsel, waardoor de injectie
makkelijker en pijnlozer wordt.
5.3.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant.
Door het penvormige handstuk en de voetbediening kan met zeer grote precisie
genjecteerd worden en zorgt dit voor een pijnloze gingivale en intra-ligamentaire
anesthesie zonder naaldvervorming.
De houder bevat 2 openingen waarin het dopje van de naald kan geplaatst worden, zodat
dit veilig teruggeplaatst kan worden zonder het gevaar op prikaccidenten. Dit systeem
werkt ook met standaard carpules en naalden. De speciaal voor dit apparaat ontworpen
naalden, de intralig-S naalden, snijden beter door het weefsel waardoor de injectie
makkelijker en pijnlozer gebeurt.
5.3.2.1.Voordelen van de intralig-S naalden.
Deze naald heeft een asymetrische lange dubbele bevel, wat volgende voordelen oplevert.
Betere snijcapaciteit.
Markering voor optimale positionering.
17
Gemakkelijke penetratie.
Pijnloze penetratie.
Geen vervormingen meer door de vergrote rigiditeit.
Geen lekkage meer.
5.3.3. Techniek.
Sleeper One laat elke soort anesthesie toe, behalve intra-osseuse en is in combinatie met
de Intralig-S naalden het meest geschikte systeem voor intraligamentaire anesthesie.
Decontamineer de sulcus, waar de anesthesie wordt geplaatst, met de ultrasoon.
Om zeker te zijn van een pijnloze penetratie van het ligament, wordt eerst een fibro-
muceuse anesthesie aan de basis van de papil geplaatst. Gebruik hiervoor een speciale
intraligamentaire naald (30 G - 9 mm). Deze anesthesie van de mucosa zorgt voor een
ongevoelige toegang van de naald in het ligament.
Penetreer het ligament met dezelfde naald, bij voorkeur distaal van het element. Omdat
tanden de eigenschap hebben naar mesiaal te inclineren, is het ligament distaal
fysiologisch gezien meer toegankelijk dan mesiaal.
Deze penetratie van het ligament wordt verkregen door de naald langs het element, parallel
aan de asrichting, het ligament in te laten glijden, waarbij afsteunpunten worden gebruikt
zodat de naald niet zal vervormen.
De penetratie moet zo diep zijn dat een verzegeling bekomen wordt, benodigd voor de
injectie.
De injectie van een kwart carpule moet zo langzaam mogelijk plaatsvinden zodat de
pijngrens niet overschreden wordt.
Uitzonderingen daargelaten, moet de gehanteerde vasoconstrictor 1/200 000 adrenaline
bevatten, om geen schade aan het ligament toe te brengen, daar het ligament van zichzelf
niet goed doorbloed is.
5.4. The wand
18
5.4.1. Productbespreking.
Een computer gestuurd injectie systeem, van Milestone Scientifique, met
microprocessor, dat voornamelijk de uitstroomsnelheid van de anesthesievloeistof
controleert. Hierdoor wordt een precieze toediening van anesthesievloeistof met een
constante snelheid, afhankelijk van de weefselweerstand, bekomen.
Men kan 3 snelheden selecteren controlflow, rapidflow en turboflow. Bij de eerste 2
standen is de uitstroomsnelheid lager en dus comfortabeler dan bij een traditionele
injectiespuit. Indien turboflow is ingesteld duurt het injecteren even lang als het injecteren
met een traditionele injectiespuit.
Het bestaat uit een soort kleine computer toren waar bovenop een carpule is gemonteerd.
Deze toren is door middel van een snoer met een penvormig handstuk verbonden. Dit
geheel wordt aangestuurd door een voetpedaal.
De carpule, het handstuk en het snoer zijn bestemd voor eenmalig gebruik.
De naald, Luer-Lock genaamd, moet manueel continu bi-directioneel over 180 graden
geroteerd worden, waardoor de bevel continu van plaats wisselt. De naald zou zo minder
afwijken van zijn bedoelde pad en dus een gerichtere penetratie uitvoeren.
Er bestaat ook een speciale versie van de wand, namelijk the Safety Wand. Door middel
van de Safety Wand is het niet nodig het dopje van de naald op te vissen, omdat een
speciaal mechanisme ervoor zorgt dat een beschermhoesje langs de naald kan geschoven
worden, zodat prikaccidenten niet mogelijk zijn.
The Wand is compatibel met standaard carpules.
Het apparaat vertoont nog een aantal lichtjes dewelke aangeven hoeveel
anesthesievloeistof zich er nog in de carpule bevindt, of de stroom is ingeschakeld en of de
aspiratie geactiveerd is.
Cruise control is ook n van de vele functies van the Wand. Door de pedaal lichtjes in
te drukken zijn er beepjes te horen en bij de achtste beep zegt een stem cruise. Wanneer
de pedaal dan binnen de 3 seconden gelost wordt zal de stem set uitspreken. De cruise
control is nu ingeschakeld, maar kan op elk ogenblik gedesactiveerd worden door kort op
de pedaal te drukken.
Het systeem The Wand Plus is uitgerust met een automatische aspiratie-functie, die
geactiveerd is op het moment dat het toestel gestart wordt. Zonodig kan deze modus
uitgeschakeld worden. Het volstaat om de voetpedaal los te laten om deze automatische
functie te starten, de punt van de naald beweegt niet, waardoor het punt van injectie en
aspiratie identiek zijn. Het eventueel geaspireerde bloed is zichtbaar in het transparante
handstuk.
19
5.4.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant.
De microprocessor bepaalt de injectiedruk waardoor men precies kan injecteren en het
gedaan is met de pijnlijke naaldbewegingen.
Ergonomischer te hanteren door de tandarts.
Manuele alternerende bilaterale rotaties van de naald, zorgen voor minder afbuiging van
de naald zodat deze recht naar haar doel penetreert.
Bij de Safety Wand trekt de naald zich terug wanneer deze niet gebruikt wordt, waardoor
het risico op prikaccidenten verkleind wordt.
5.4.3. Techniek.
Alle standaard injecties zoals infiltratie anesthesie, blok anesthesie, intra-ligamentaire en
intra-septale anesthesie zijn mogelijk, maar ook enkele bijzondere injectietechnieken (door
de firma zelf ontwikkeld) zoals AMSA (anterior middle superior alveolar), P-ASA (palatal
anterior middle superior alveolar) en gemodificeerde parodontale ligament injectie
behoren tot de mogelijkheden. Intra-osseuse anesthesie behoort echter niet tot de
mogelijkheden.
Bij een palatale injectie vertoont de naald een zekere afwijking (4 6 mm), maar door het
toepassen van de een specifieke techniek (alternerend roteren van de naald tijdens de
penetratie) wordt dit grotendeels voorkomen. De naaldafbuiging zou een zeer belangrijke
oorzaak zijn voor het falen van een nervus alveolaris inferior blok.
5.5. STA (= single tooth anesthesia)
5.5.1. Productbespreking.
Dit apparaat is de opvolger van the Wand en dus ook ontwikkeld door Milestone
Scientifique.
20
Een computerunit, die een carpule bevat, een verbindingsdarm en een penvormig handstuk
zijn de onderdelen van dit toestel.
Door middel van de dynamic pressure sensing technology wordt de druk bepaald
waarmee de injectievloeistof de naald verlaat.
De unit geeft hierbij onmiddellijke informatie (zowel visueel als auditief) omtrent deze
druk en ook welk soort weefsel het tegenkomt.
Er zijn 3 injectiesnelheden die geselecteerd kunnen worden namelijk:
Controlflow: 1 druppel elke 2 seconden.
Beneden de pijngrens van de patint.
Voor initile penetratie van de naald.
Palatale en intra-ligamentaire injecties.
Injectie in weefsels met veel weerstand.
Rapidflow: Constante vloei.
50 seconden voor toediening van een volledige carpule.
Voor injectie in elastische weefsels.
Voor infiltratie injecties en nervus alveolaris inferior injecties.
Turboflow: Enkel gebruiken wanneer het weefsel reeds gevoelloos is.
Ook de hoeveelheid te injecteren anesthesievloeistof kan worden aangepast.
Verdere bijkomende functies die nog het vermelden waard zijn: wanneer de carpule in het
apparaat geplaatst wordt, zorgt het apparaat er automatisch voor dat de lucht uit de
leidingen wordt verwijderd en deze dus niet wordt genjecteerd. Tijdens het injecteren kan
de voet van de pedaal gehaald worden zonder dat de injectie stopt, (cfr; de cruise control
functie van The Wand)
5.5.2. Voor-en nadelen volgens de fabrikant.
Onmiddelijke verdoving.
Door de Dynamic pressure sensing thechnology treedt de verdoving direct in werking en
zijn pijnloze palatale injecties mogelijk.
Vermindert de angst door zijn uiterlijk.
Doordat STA effectieve en comfortabele AMSA en P-ASA injecties toelaat, worden
gevoelloze lippen voorkomen, waardoor de lachlijn direct kan gevalueerd worden bij
esthetische tandheelkunde.
Gemakkelijk bereiken van het ligament waardoor de verdoving direct werkt, wat zeer
gewaardeerd wordt door de endodontist.
21
Het meest aangehaalde nadeel is dat de injectie langer duurt. Dit is waar, maar de tijd
wordt teruggewonnen door de directe werking van de verdoving.
De injectie is ook zeer comfortabel.
5.5.3. Techniek
Deze hangt af van welke injectie er wordt gegeven. Dit apparaat kan gebruikt worden voor
het toedienen van elke standaard anesthesie zoals infiltratie, blok, intra-ligamentaire
anesthesie... Enkel intraosseuse verdoving is niet mogelijk. Het apparaat leent zich ook
uitstekend voor het geven van een AMSA (anterior middle superior alveolar) injectie. Dit
is een relatief nieuwe techniek voor maxillaire verdoving en wordt gegeven ter
vervangingen van de bucco-distale infiltratieanesthesie. Het bereik van deze injectie is de
verdoving van de centrale snijtand tot de 2de premolaar, gedurende 45 tot 60 minuten. Bij
deze techniek worden de lippen en gezicht niet gevoelloos of ontstaat er geen interferentie
met aangezichtsspieren. De faciale expressie is dus niet verstoord. De injectieplaats
bevindt zich palataal op de bissectrice van de premolaren halfweg tussen rafe midpalatina
en de kam van de vrije gingivale rand. (zie Figuur 8) Hierbij wordt zowel de n. alveolaris
superior anterior als de n.alveolaris superior medius verdoofd. (zie Figuur 9) De anterieure
is verantwoordelijk voor de centrale en laterale snijtand en de hoektand, waarbij het
doelgebied de plexus is. De middelste is dan weer verantwoordelijk voor de premolaren en
de mesio-buccale wortel van de 1e molaar. De aftakkingen van de nervus infraorbitalis net
voor de doorgang door het foramen infraorbitale is hier het doelgebied. Voor meer
informatie over de verschillende technieken met de STA zie:
http://www.stais4u.com/malamed.html
Figuur 8.
22
Figuur 9.
5.6. Intraflow
5.6.1. Productbespreking.
Dit is een nstaps technologie voor intra-osseuse anesthesie die op de markt is gebracht
door Pro-Dex micro motors.
Bestaat uit een traagdraaiend pneumatisch handstuk 13000 rpm
. 24 gauge stainless steel naald, voor injectie en perforatie
transfuser en kopstuk
Zowel de perforatie als de injectie gebeuren met dezelfde perforator. Enkel door het
verplaatsen van de schakelaar, de finger clutch genaamd, wordt er gekozen voor perforatie
of injectie. Na de perforatie gaat dit automatisch.
Zowel de perforator als de transfuser zijn voor eenmalig gebruik. Het geheel is compatibel
met gewone 1,8ml carpules.
Het toestel dient niet gesmeerd of ingevet te worden en vereist een normale hygine zoals
andere tandheelkundige apparatuur. nl. 2 3 min laten weken in warm water en daarna
autoclaveren is ideaal.
5.6.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant.
En stap, gemakkelijk in gebruik.
Tijdsbesparend.
23
Diepe en betrouwbare verdoving.
Biedt de mogelijkheid om in meerdere kwadranten te werken tijdens dezelfde zittijd.
Geen verdoofde en afhangende lippen wardoor er na de behandeling een betere
beetregistratie en betere evaluatie van de esthetiek (lach) kan gebeuren. Patint kan
onmiddellijk zijn normale activiteiten weer aanvangen zoals praten, eten en drinken.
Hierdoor is de patint flexibeler in het plannen van een afspraak.
Ideaal voor acute pulpitis.
Meer comfort voor de patint.
Angstreductie.
5.6.3. Techniek.
5.6.3.1.Installatie.
De installatie van de Intraflow gebeurt in 5 stappen.
1) bevestig het handstuk op de motor
2) breng de perforator in het kopstuk
3) bevestig de transfuser
4) plaats de carpule
5) handstuk en kopstuk aan elkaar koppelen
5.6.3.2.Plaatsbepaling.
De perforatieplaats wordt gekozen ter hoogte van de overgang aangehechte en
onaangehechte gingivale weefsels, direct distaal van het te behandelen element.
Steeds radiografische opnames maken om te controleren of er voldoende ruimte is tussen
de wortels om te perforeren.
Voor de precieze plaatsbepaling wordt eerst het snijpunt bepaald van de middellijn door de
basis van de interdentale driehoek die gevormd wordt door de papil met de lijn door de
marginale randen van de gingiva van de buurelementen. Een punt 2 mm lager dan dit punt
wordt als ideaal beschouwd voor perforatie.
Plaats voorbereiding.
De perforatieplaats wordt lokaal voorverdoofd met topische anesthesie en eventueel met
anesthesievloeistof lokaal genjecteerd (minder dan 0,1ml).
5.6.3.3.De perforatie.
Druk kort op de pedaal vooraleer de Intraflow in de mond wordt gebruikt, zodat de
anesthesievloeistof begint te vloeien en de naald roteert. Nu kan de Intraflow onder een
24
hoek van 30-40 gepositioneerd worden op het van te voren bepaalde injectiepunt. De
perforatie gebeurt door de Intraflow te activeren op volle snelheid met de transfuser
schakelaar teruggetrokken. Hierbij wordt er een gemiddelde constante druk uitgeoefend
totdat de cortex doorboord is tot in het spongieuse bot. Dit moet reeds na 3 seconden
gebeuren. De pedaal lossen en transfuser schakelaar naar voor duwen. Hierdoor start de
injectie, waarbij een volledige carpule in een tijdsspanne van 60 seconden wordt
ingespoten.
Schuif tenslotte de schakelaar terug naar achter, nadat de pedaal even wordt gelost, en
verwijder dan de perforator terwijl deze roteert.
5.7. Tens (= transcutaneous electric nerve stimulation).
5.7.1. Productbespreking.
Dan spreken we over Dental electronic anesthesia of het Patient Comfort systeem
vervaardigd door 3M.
De informatie rond Tens is gebaseerd op de site van het Pijn Kennis Centrum van
Maastricht. (www.pijn.com/medici/therapeutisch4.htm) Tens is een niet invasieve vorm
van elektronische anesthesie. Bestaat uit een control unit die door middel van draden,
groene, zwarte en blauwe klemmen, elektroden en een injectie hulpactivator stroom
levert.
De stroom kan geregeld worden wat betreft
Impulsduur: 50-300 msec
Impulsfrequentie: 1-200 Hz, 80 Hz ideaal beschouwd
Intensiteit: in te stellen door de patint zelf, varieert van juist
voelbaar tot aan de tolerantiegrens
Er zijn verschillende vormen van Tens apparaten, het onderscheid wordt bepaald door de
in te stellen parameters, impulsduur, impulsfrequentie en intensiteit
25
5.7.1.1.Conventionle TENS.
Bij deze TENS-instelling wordt gebruik gemaakt van een korte impulsduur (10-75 msec),
en een hoge impulsfrequentie (50-200 Hz). De intensiteit wordt ingesteld op net voelbaar,
welke langdurig toegepast wordt ( 30 minuten tot urenlang). Het werkingsmechanisme van
deze vorm wordt verklaard via stimulatie van aan de 'pijnlijke' structuur gerelateerde
segmentale dikvezelige afferenten (gate-control theorie). Nadeel kan zijn dat er snel
adaptatie optreedt, waardoor effectiviteit van de elektrische prikkel vermindert. Dit kan
voorkomen worden door gebruik te maken van modulatie van zowel impulsduur en
impulsfrequentie. Deze is apart instelbaar bij de meeste apparaten.
5.7.1.2.Low frequency TENS.
Er wordt gebruik gemaakt van een lange impulsduur (100-300 msec) en een korte impuls
frequentie (1-5 Hz). De intensiteit is tot er zichtbare spiercontracties ontstaan of tot aan de
tolerantiegrens. De toepassing is kort, slechts 20-45 minuten per keer. Het verondersteld
werkingsmechanisme berust op het vrijkomen van endorfines.
5.7.1.3.Brief intense TENS.
Hierbij wordt een lange impulsduur (150-250 msec) en een hoge impulsfrequentie (60-100
Hz) gebruikt. De intensiteit is hoog (spiercontracties en/of tolerantiegrens). De
toepassingstijd is kort (15-20 minuten). Het werkingsmechanisme berust op pijndemping
via 'gate control theorie' waarbij polysegmentale inhibirende circuits geactiveerd worden.
5.7.1.4.Burst TENS.
Dit is een soort combinatie van de conventionele en de low frequency tens. In plaats van
een continue hoge frequentie worden nu 2 tot 4 impulsperioden (burst) met een hoge
impulsfrequentie (50-100 Hz) gegeven bij een lage interne basisfrequentie van 2-5 Hz. De
impulsduur is lang (> 100 msec.) De intensiteit is hoog (spiercontracties en/ of
tolerantiegrens).
Het werkingsmechanisme berust op het activeren van het dikvezelig systeem (de
impulsperiode met hoge frequentie) en het vrijmaken van endorfine (lage interne
frequentie en hoge intensiteit).
26
5.7.2. Techniek (Yap and Ong, 1996).
Deze techniek vergt veel voorbereiding want de patint moet goed mee werken en vooraf
zeer goed ingelicht worden. De elektroden worden op de gereinigde en gedroogde huid
geplaatst.
De plaatsing van de elektroden hangt natuurlijk af van de te behandelen tand.
Voor snijtanden en premolaren in de bovenkaak worden ze bilateral ter hoogte van de
apices van de premolaren net onder de arcus zygomaticus geplaatst. Voor de onderkaak
bilateraal ter hoogte van de mentale foramina.
Bij de behandeling van molaren in de bovenkaak wordt er een elektrode geplaatst ter
hoogte van de apices van de premolaren net onde de arcus zygomaticus, de andere ter
hoogte van de apices van de 2de molaar. Tenslotte voor de behandeling van molaren in de
onderkaak gaat de plaatsing als volgt: En elektrode ter hoogte van het foramen mentale,
de andere ter hoogte van de apices van de 2de molaar .
Deze techniek wordt ook gebruikt bij een parodontale reiniging en behandeling van
temporomandibulaire dysfuncties.
Voor de TMD behandeling wordt er onderscheid gemaakt tussen unilaterale of bilaterale
gewrichtsklachten.
Bij unilaterale gewrichtsproblemen wordt de groene connector op de condyllen geplaatst,
bij unilaterale spierpijnen op de processus coronodeus. De tweede pad op het foramen
mentale.
Bij de behandeling van bilaterale gewrichts- of spierpijnen worden er een extra paar
draden op identieke wijze aangebracht als hiervoor beschreven.
Door het geven van de stroomstootjes wordt de pijn eigenlijk gemaskeerd en dus zo goed
als niet gevoeld. Simpel gezegd kan dit vergeleken worden met een bezette telefoonlijn.
Na het plaatsen verloopt de procedure voor het gebruik als volgt. Laat de patint de
amplitude opvoeren todat hij/zij een duidelijke sensatie voelt en laat deze gedurende 20
seconden aanhouden zodat eraan gewend kan worden. Voer na deze 20 sec de amplitude
op in fases en houdt deze telkens 20 seconden aan. Dit stramien wordt gevolgd totdat de
huid begint te trillen. Dit kan gepaard gaan met stuipen van het oog en discomfort rond de
groene elektroden. Het is daarom aangeraden dat de patint zijn ogen sluit. De amplitude
waarbij dit verschijnsel optreedt wordt de minimale therapeutische amplitude genoemd.
De behandeling kan gestart worden. Tijdens de behandeling kan de patint de amplitude
vrijwillig verhogen.
27
De werking van het TENS principe is gebaseerd op twee theorien, de gate control
theorie van pijn volgens Melzack en de endogene opiaat theorie. De eerste is
gebaseerd op het feit dat er een constante interactie is tussen brede snelle transmissievezels
die drukgevoelig zijn en smalle trage transmissievezels voor specifieke of diffuse
pijngeleiding. Door de activatie van de druk transmissievezels door het TENS principe
worden de pijntransmissievezels genhibeerd. Vergelijkbaar met een bezette telefoonlijn.
De endogene opiaat theorie verklaart het TENS principe zo: EA (elektronische
anesthesie, waaronder TENS) activeert endogene analgetische systemen en stelt
natuurlijke opiaten zoals neuropeptiden (vb; encefalines en endorfines) vrij. Deze worden
geproduceerd door zenuwcellen in de hersenstam. De geproduceerde opiaten blokkeren op
hun beurt de pijnsignalen.
Het indicatiegebied van TENS is erg groot. Zowel acute als chronische pijnklachten
kunnen met TENS behandelt worden. In het algemeen kan TENS worden toegepast
bij: neurogene pijn, zoals neuralgien, neuropathische pijn, stomppijn, fantoompijn, spier-
en gewrichtspijnen, zoals rheuma, lage rugpijn, nek-schouderpijn etc., postoperatieve
pijnklachten, pijn bij de bevalling, angina pectoris, doorbloedingsstoornissen, slecht
helende huidwonden, pijn bij kanker, Complex Regionaal Pijn Syndroom, CRPS 1 en 2.
Op zich zijn er weinig contra-indicaties voor TENS. Als enige absolute contra-indicatie
geldt het gebruik van een on demand pacemaker, dit is een pacemaker die het hartritme
alleen stimuleert indien het spontane ritme van de patint tekortschiet. De relatieve contra-
indicaties zijn huidaandoeningen en sensibiliteitsstoornissen in het gebied van
elektrodeplaatsing; de eerste drie maanden van de zwangerschap (abdominaal en lumbaal
gebied); stimulatie in het gebied van de sinus carotis en stimulatie op de ogen.
TENS geeft bij gebruik nauwelijks bijwerkingen. Mogelijk kunnen er huidirritaties
optreden als gevolg van de elektrische stroom zelf of op basis van pleister en/ of elektrode
materiaal. Dit komt ongeveer voor bij 10% van alle personen die TENS gebruiken. Vaak is
er vanwege de grote variatie aan elektrode en pleistermateriaal een oplossing te vinden
voor de meeste vormen van huidirritatie.
Wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van TENS is (nog) onvoldoende
aanwezig . Voor een overzicht kunt U het elektronische tijdschrift Bandolier
(www.medicine.ox.ac.uk/bandolier) raadplegen. Volledig pijnvrij worden is waarschijnlijk
28
geen reel behandeldoel bij TENS. Wel is het vaak mogelijk om een deel van de pijn te
verminderen. Vermindering in pijnmedicatie is daardoor vaak mogelijk. Gemiddeld 60%
van de patinten die TENS uitproberen geven aan er baat bij te hebben. Dit heeft
voornamelijk betrekking op korte termijn resultaten. Studies naar langere termijn effecten
zijn weinig tot niet uitgevoerd. Algemeen wordt aangenomen dat het effect van TENS in
de tijd afneemt. In principe moet TENS bij de behandeling van chronische pijn niet als
enige therapie gegeven worden. Het verdient aanbeveling om TENS te combineren met
een aanpak gericht op het uitbreiden van de functionele activiteiten, vrije tijdsbesteding en
werk. TENS kan immers gebruikt worden tijdens activiteiten. De toepassing in de
tandheelkunde is dan ook eerder beperkt.
5.7.3. Voor- en nadelen. (Yap and Ong, 1996).
Het is een naald en medicatievrije vorm van pijnbestrijding.
Veilig.
Goed geaccepteerd door de patint
Achteraf geen gevoelloosheid , gestoorde spraak of zelfverwonding weke weefsels
Meer comfort voor de patint die bewerkstelligd wordt door 2 zaken: de doorbloeding
wordt verhoogd in plaats van verlaagd, zoals gebeurt bij anesthesievloeistof met
vasoconstrictor. Dit verbetert de wondheling. De andere reden is de vrijstelling van opiaten
(endorfine, encefalines...), wat de patint een goed gevoel geeft tot enkele uren na de
behandeling.
Vergt zeer veel voorbereidend werk.
Er is nood aan een goede medewerking van de patint.
Eerder verminderen van de pijn in plaats van het volledig wegnemen van de pijn.
Huidirritaties door de elektrische stroom of de pleisters.
Sensatie van elektriciteit.
Ongewild stuipen van lip- en ooglidspiertjes.
Tijdrovend.
De effectiviteit is afhankelijk van de psychologische variabelen van de patint en de kunde
van de tandarts.
29
5.8. Comfort control syringe.
5.8.1. Productbespreking.
Dentsply professional heeft dit apparaat in het leven geroepen.
Het is een elektronisch en voorgeprogrammeerd injectieapparaat. De injectie begint
extreem traag en neemt toe na 10 seconden afhankelijk van de gekozen injectietechniek.
Er zijn vijf verschillende programmas die elk een specifieke injectiesnelheid berekenen.
De injectie snelheid kan steeds nog verdubbeld worden door een knop op het handstuk in
te drukken. Standaard naalden kunnen gebruikt worden die op een wegwerpbare
carpulehuls worden geschroefd.
De injectiesnelheid, de hoeveelheid genjecteerde anesthesievloeistof en de verstreken tijd
kunnen afgelezen worden op het apparaat. Ook een houder voor het veilig hersluiten van
de naald is voorzien. Op het handstuk staan 3 knoppen respectievelijk voor het starten van
de injectie, het verdubbelen van de injectiesnelheid en het controleren van de aspiratie.
5.8.2. Voor- en nadelen volgens de fabrikant.
De optimale snelheid wordt berekend door het selecteren van de injectietechniek. Deze
kan steeds verdubbeld worden met behulp van een knop op het ergonomische handstuk.
Enkel de carpulehouder is voor eenmalig gebruik wat de kosten-effectiviteit ten goede
komt.
Er is betrouwbare aspiratie mogelijk.
5.8.3. Techniek.
Plaats een standaard carpule in de wegwerpbare carpulehuls en schroef er een naald op.
Kies de gewenste injectietechniek met 1 druk op de knop. Injecteer met de gekozen
techniek door de knop op het handstuk in te drukken, het apparaat kiest de optimale
injectiesnelheid. Opnieuw 1 maal drukken en de injectie stopt.
30
6. Discussie
Computergestuurde anesthesieapparaten zijn in twee grote groepen te verdelen, namelijk
dewelke die in staat zijn tot het uitvoeren van de klassieke anesthesietechnieken en deze
waarbij intra-osseuse anesthesie mogelijk is. Daar de klassieke technieken reeds goed
gekend zijn en deze apparaten minder vernieuwend zijn dan de intra-osseuse wordt extra
stilgestaan bij de laatste soort.
Bij intraosseuse anesthesie wordt de cortex van de processus alveolaris doorboord en
rechtstreeks genjecteerd in het spongieuse bot. (zie Figuur 10) Dit kan gebeuren met
gespecialiseerde apparaten ofwel met de conventionele traagdraaiende boor en
carpulespuit. (cfr. X-Tip of Stabident)
Figuur 10.
Het verschil tussen intra-osseuse anesthesie en andere technieken is dat bij het eerste een
snellere absorptie in de bloedstroom wordt bekomen. De patint kan ook best even
gewaarschuwd worden dat hij een verhoogd hartritme kan voelen, daar het risico op
tachycardie met deze techniek verhoogd is.
Om deze reden is het soms beter om anesthesievloeistof zonder vasoconstrictor, zoals
mepivacane 3% of lidocane 2% te gebruiken.
De apparaten die in staat zijn tot het geven van intraosseuse anesthesie zijn:
Quicksleeper en Intraflow. Het gebrek aan populariteit van intra-osseuse anesthesie
wordt voornamelijk bepaald door twee zaken. (Kleber, 2003) Ten eerste de angst van de
tandarts voor toepassen van de zogenaamde ingrijpende perforatie van de corticale
botplaat om zo de anesthesievloeistof rechtstreeks in het spongieuze bot te deponeren. Ten
tweede de moeilijkheid om de naald in de geprepareerde tunnel te plaatsen zodat deze
spant en lekkage voorkomt.
31
Het eerste is te relativeren omdat het spongieuse bot bestaat uit bindweefsel, erytrocyten
en een hoge proportie fagocyten en lymfocyten. Net zoals een extractieholte geneest, zal
ook de uiterst kleine perforatieholte (de grootte van een 25 gauge naald) vlot genezen.
Het tweede bezwaar van de goed passende naald en het terugvinden van de
perforatietunnel kan opgelost worden door het gebruik van een n-staps-techniek zoals bij
de Intraflow en Quicksleeper waarbij de perforatie en de injectie gebeurt met dezelfde
perforator/injectienaald. Hierbij wordt deze niet verwijderd tussen de 2 stappen en creert
men ook steeds een correcte perforatietunnel wat lekkage vermijdt.
Zoals elke techniek heeft ook de intra-osseuse techniek voor- en nadelen.
De korte intreetijd is zowel een voordeel al een nadeel en verandert ook de manier van
praktijkvoering. De intreetijd is afhankelijk van de pH van de plaats van injectie, of anders
gezegd, hoe hoger de pH, hoe korter de intreetijd. Bij gelijke pHs geldt hoe groter de
vetoplosbaarheid van de anesthesievloeistof, hoe sneller het doorheen het celmebraan kan
diffunderen en dus hoe korter de intreetijd. Bij de gebruikelijke klinische dosering van
lokale-anesthetica is de totale dosis direct bepalend voor de intreetijd. Het volume bepaalt
de verspreiding en de concentratie zal de uiteindelijke sterkte van het lokaal-anesthetisch
effect bepalen. Daar bij de intra-osseuse techniek de anesthesievloeistof rechtstreeks in het
spongieuse bot nabij de apex geplaatst wordt, zal de intreetijd logischerwijs verkort
worden. Ook het genjecteerde volume zal beperkt worden vanwege de nabijheid van de
apex.
Quarnstrom (2001)vergeleek de inwerktijd voor blok (7 min.), infiltratie (3,7 min.) en
Intra-osseuze anesthesie (0,6 min.) Deze snelle inwerking kan een voordeel zijn bij
bijvoorbeeld kinderen, maar dit moet men voorzichtig interpreteren daar het toedienen van
de anesthesie zelf beduidend langer duurt dan een conventionele anesthesie.
De bepalende factor voor de duur van het lokaal-anesthetsich effect is de diffusie vanaf de
plaats van toediening, gevolgd door de redistributie over de weefels, waarbij de
doorbloeding de belangrijkste factor is. Zowel de totale dosis, de vetoplosbaarheid als de
aanwezigheid van een vasoconstrictor hebben invloed op de werkingsduur. De toediening
van een vasoconstrictor is de belangrijkste factor voor de verlenging van de werkingsduur.
Vermits het volume en de injectieplaats beperkt worden (de injectieplaats wordt scherper
begrensd door de botwanden in plaats van het weke weefsel, waardoor de concentratie
stijgt), zal bij deze techniek een kortdurende maar sterke anesthesie ontstaan. Dit heeft als
voordeel dat de practicus direct kan starten met de behandeling, maar als nadeel dat de
verdoving soms uitgewerkt is vooraleer de lange behandeling is beindigd.
32
Dit aspect heeft ook invloed op de algemene praktijkvoering. Bij de klassieke
verdovingstechnieken wordt de patint meestal eerst verdoofd, waarna al het materiaal
wordt klaargelegd of in het geval van meerdere stoelen, wordt zelfs ondertussen een
tweede patint behandeld. Bij de intra-osseuse techniek heeft de practicus er alle baat bij
om direct te starten na de verdoving en dus al het materiaal op voorhand klaar te leggen.
Dat de meeste mensen niet graag naar de tandarts gaan is algemeen geweten. Hieraan kan
buiten een vriendelijke, technisch goede en aangename praktijkvoering niet zo veel aan
gedaan worden. Toch verlaat ook de meerderheid van de patinten de praktijk met een niet
al te positief gevoel. De oorzaak hiervan kan op verschillende plaatsen gezocht worden .
De patint heeft lang in de stoel moeten liggen met de mond wijd open, hij heeft pijn
ondervonden van de behandeling, zoals bij een moeilijk te verdoven acute pulpitis, hij gaat
buiten met gevoelloze weke weefsels, hij heeft doodsangsten doorstaan voor de verdoving
enzoverder. Vele van deze slechte ervaringen kunnen echter opgelost worden door het
gebruik van intra-osseuse anesthesieapparaten. Doordat bij deze techniek de verdoving
direct optreedt, zou de stoeltijd gereduceerd kunnen worden. Het hoge succespercentage
vermindert de kans op pijn tijdens de behandeling. Toch moet dit met enige
voorzichtigheid benaderd worden.
De studie van Sixou et al. (2008) resulteert in een succespercentage van 91,9% ,waarbij
slechts in 6,5% verdoving van de weke weefsels optreedt bij kinderen. Wat bewijst dat
intra-osseuse anesthesie betrouwbaar is als primaire verdoving bij kinderen.
Volgens Remmers et al. (2008) is het succes van een mandibulair blok onvoorspelbaar,
zeker bij irreversibele pulpitis. Het falingspercentage varieert tussen 44-88%, waarvoor
verschillende oorzaken te vinden zijn zoals anatomische variatie, een lokaal inflammatoir
proces, verschillende reactie op anesthesie, angst van de patint, doorbuigen van de naald,
het type anestheticum en de gebruikte techniek. Deze studie beschouwt de intra-osseuse
anesthesie dan ook als een succesvolle supplementaire techniek indien de spix faalt, met
een succespercentage van 71-98%. Toch besluiten zij dat ondanks alle onbetrouwbaarheid
de mandibulair blok nog steeds de gouden standaard is en intra-osseuse anesthesie best als
supplementaire techniek wordt gebruikt bij een pulpitis. Indien de pulpa gezond is kan de
intraosseuse techniek ook als primaire techniek aangewend worden.
De post-injectie pijn en de pijn bij injecteren wordt volgens Dunbar et al. (1996) en Brown
(1999) als eerder zeldzaam beschreven. Vijfentachtig tot negentig percent van de patinten
ondervindt volgens hen milde of geen pijn gedurende en na de intra-osseuse
injectieprocedure. Bij de computergestuurde intra-ossuese apparaten gebeurt de injectie
33
van de anesthesievloeistof namelijk zonder aanwenden van enige spierkracht, waardoor de
pijnlijke naaldbewegingen vermeden of gereduceerd worden.
Ook het nadeel van verdoofde weke weefsels wordt vermeden door enkel de zenuw ter
hoogte van de tand te verdoven exclusief de vertakkingen die de wang en lippen
bezenuwen. Hierdoor kunnen de dagelijkse activiteiten meteen worden hervat, alsook
esthetische controle (lachlijn) kan uitgevoerd worden. Bij kinderen vermijdt dit ook het
postoperatieve wangbijten.
Toch zijn er ook nadelen aan het intra-ossseus verdoven.
Volgens Remmers et al. (2008) zijn oordeel zijn er 2 contra-indicaties voor wat betraft de
Intraflow. Deze kunnen we ook extrapoleren naar alle andere technieken van intra-
osseuse anesthesie.
De werkingstijd van de injectie is beperkter dan bij de traditionele blok anesthesie. Waar
de intra-oseuse ansthesie slechts gemiddeld 60 minuten aanhoudt, bedraagt dit voor de
blokanesthesie gemiddeld 140 minuten.
De oorzaak van dit fenomeen is de sterke vascularisatie van het spongieuse bot.
Bij langdurige behandelingen kan dit dus een nadeel zijn.
Ten tweede is intra-osseuse anesthesie gecontrandiceerd wanneer er ter hoogte van de
injectieplaats infectie aanwezig is of indien deze dicht bij een vitale structuur, tandwortel
of tandkiem bevindt.
Specifiek voor Intraflow kan faling worden veroorzaakt door lekkage van
anesthesievloeistof ter hoogte van de transfuser kop. Dit kan 2 redenen hebben. Een
foutieve assemblage van de transfuser op het handstuk door de practicus ofwel een
verstopping van de perforator met debris tijdens de perforatie. Door deze blokkage ontstaat
er een hogere injectiedruk, waardoor er tenslotte lekkage optreedt ter hoogte van de
overgang transfuser en perforator.
Voordat er computergestuurde intra-osseuse anesthesie apparaten bestonden werd deze
techniek ook al toegepast door middel van een perforator die op het traagdraaiend
hoekstuk wordt geplaatst en een naald met een net iets kleinere diameter die op de
klassieke carpulespuit wordt geplaatst. (vb. Stabident) Hierbij was het vaak moeilijk om
het perforatorgaatje terug te vinden voor injectie. Dit probleem treffen we echter niet aan
bij de Quicksleeper en Intraflow daar dezelfde naald voor beide aspecten wordt
gebruikt.
34
De keuze van het type anesthesievloeistof speelt ook en rol bij bepaalde patinten. Amiden
met vasoconstrictor zijn effectiever, maar bevatten ook een groter risico.(Replogle et al.,
1997) De kaken zijn sterk gevasculariseerd, waardoor er een snelle absorptie in de
bloedbaan plaatsvindt, dit versterkt op zijn beurt het effect en verhoogt het risico op
tachycardie. Replogle et al. (1997) meldt dat er een gemiddelde hartversnelling van 28
slagen per minuut plaatsvindt bij het gebruik van lidocane met 1:1000,000 epinefrine,
ook andere amiden in combinatie met adrenaline veroorzaken dit effect. 3% mepivacane
puur verhoogt volgens hen de hartslag niet. Daarbij observeerden Smith and Pashley
(1983) dat een intra-osseuse verdoving met adrenaline eigenlijk hetzelfde effect heeft als
en intraveneuze injectie. De hartversnelling is dus van voorbijgaande aard en is meestal
verdwenen in 4 minuten (Replogle et al., 1997). Bij gezonde patinten gebruikt men dus
best een amide met adrenaline om het succespercentage te doen stijgen. Bij hoog
risicopatinten, zoals patinten met een hoge bloeddruk, hartritmestoornissen, ernstige
hartziekten en bij gebruik van tricyclische anti-depressiva moet men er steeds op bedacht
zijn van geen adrenaline te gebruiken.
Het aantal studies van intra-osseuse injectie bij kinderen is beperkt. Meestal gaat het om
volwassenen en wordt de verdoving uitgevoerd met een perforator en een standaard
carpulespuit en naald. De studie van Sixou et al. (2008) evalueert de pijn bij kinderen bij
het gebruik van de Quicksleeper. Ze vermelden dat het succespercentage 91,9% bedroeg
en in 6,5% van de gevallen een milde gevoelloosheid van de omgevende weke delen
optrad. De mate van pijn werd ondervraagd door middel van de Visual Analogue Scale en
de Facial Pain Scale. De conclusie was dat in 58,9% van de gevallen de Quicksleeper
verkozen werd boven de traditionele anesthesiemethode. Daar dit de eerste studie was
omtrent de intra-osseuse injectie moet men voorzichtig zijn om te besluiten dat dit een
betere techniek is voor kinderen, ook omdat in deze studie geen angstige of zeer angstige
kinderen werden toegelaten. Volgens de studie van Kuscu en Akyuzo (2008) bepaalt
immers de angst in grotere mate de pijn in vergelijking met het anesthesieapparaat. Toch
kan intra-osseuse anesthesie als een waardig alternatief voor de conventionele anesthesie
worden beschouwd, ook voor kinderen.
Na de voor-en nadelen te hebben bekeken geldt nog steeds de vraag: Overstappen op
computergestuurde anesthesie of de klassieke carpulespuit blijven gebruiken. Hiervoor
gingen we op zoek naar geschikte literatuur die zou helpen bij deze keuze. Tot op heden is
er slechts weinig vergelijkend onderzoek gedaan voor deze twee methoden van locale
anesthesie toediening. Waarschijnlijk wegens de beperkte inburgering van de
35
computergestuurde anesthesieapparaten bij de algemene tandarts. Enkele redenen daarvoor
zouden kunnen zijn dat de tandarts tevreden is van de traditionele method en/of zich er
minder van bewust is van hoe belangrijk een aangename en goede verdoving is voor het
comfort en de angst van de patint. Tenslotte is de kostprijs van dergelijke apparaten zeker
nog een drempel voor vele practici. In het onderzoek van Loomer and Perry (Loomer and
Perry, 2000) wordt the Wand vergeleken met de traditionele injectiespuit. Drie zaken
worden hierbij verder uitgediept, namelijk de adequaatheid van de anesthesie voor scaling
en rootplaning (SRP), de adequaatheid van AMSA(=anterior middle superior alveolar)
techniek en tenslotte de tijd die nodig is voor het toepassen van beide
anesthesietechnieken. Het gaat hier om een zogenaamd blind cross-over study design
van 20 gezonde patinten met gemiddelde parodontale problemen. Iedere patint heeft vier
afspraken. De eerste afspraak is voor het eerste onderzoek met parostatus en mondhygine
instructies. Afspraak 2 en 3 voor SRP in twee delen. De laatste afspraak vindt plaats na 4
6 weken en is bedoeld voor het afnemen van een parostatus als eindcontrole. De gebruikte
anesthesievloeistof is 2% lidocaine 1:100000. De parodontoloog was niet op de hoogte van
de gebruikte verdovingstechniek, de mondhyginiste en de patint wel. De pijnmeting
tijdens de SRP gebeurde aan de hand van VAS (=visual analogue scale). Enkel
proefpersonen met VAS van 20 of hoger tijdens het sonderen voor de parostatus werden
toegelaten. Dit om de patinten te elimineren die stocijns reageren op pijn. Ook de VRS
(=verbal rating scale) werd gebruikt om de pijn te scoren, een score van 0 tot en met 4,
waarbij 0 geen pijn en 4 zeer ernstige pijn. Er kan steeds gevraagd worden om bijverdoofd
te worden. En dag na de behandeling werd de patint opgebeld om naar neveneffecten te
vragen. Het palatale bot is poreus genoeg voor diffusie en dus anesthesie van zowel de
anterieure en middelste takken van de nervus alveolaris superior is mogelijk wanneer traag
en constant wordt genjecteerd. Hierdoor gebeurt de verdoving van het fibreuze weefsel
beter met een computergestuurd injectieapparaat dat de druk en de volumeratio regelt. De
tijd nodig voor injectie en SRP wordt iedere consultatie genoteerd. Na analyse was dit het
resultaat. Geen enkele proefpersoon melde neveneffecten, ulceraties, pijn of zwelling n
dag na de injectie en gerelateerd aan deze injectie. De mondhyginisten waren niet
geblindeerd voor de gebruikte anesthesiemethode, waardoor ze de SRP minder grondig
zouden hebben kunnen uitgevoerd indien de patint computergestuurd verdoofd was. Dit
zou de resultaten voor computergestuurde anesthesie positief kunnen benvloeden. Na het
opmeten van het aanhechtingsniveau blijkt er een gelijkaardige winst te zijn opgetreden bij
beide groepen. Waaruit we waarschijnlijk kunnen besluiten dat de mondhyginisten de
resultaten niet hebben benvloed en dat zowel computergestuurde als traditionele
36
anesthesie geschikt zijn voor het verdoven voor SRP. De AMSA techniek die
computergestuurd uitgevoerd is, wordt vergeleken met conventionele anesthesie op de
verschillende plaatsen die verdoofd worden door de AMSA techniek. Hierbij scoort de
AMSA techniek significant beter dan de conventionele verdoving van de nervus
nasopalatinus. In de maxilla scoort de computergestuurde uitvoering van de AMSA
techniek over het algemeen beter dan de conventionele. In de onderkaak daarentegen is er
geen significant verschil voor de verdoving van de nervus bucalis en de nervus alveolaris
inferior. Voorgaande bevindingen zijn aan de hand van de VAS. Volgens VRS (verbal
rating scale) is computergestuurde anesthesie over het algemeen minder pijnlijk dan de
coventionele. Het derde punt van deze vergelijkende studie is tijd. Zowel de tijd voor
injectie en SRP als de tijd alleen voor injectie. Beide zijn niet statistisch significant
verschillend voor conventionele en computergestuurde anesthesie. Deze studie werd
uitgevoerd met CompuDent en is dus niet te extrapoleren voor intra-osseuse
computergestuurde anesthesie.
Er kan besloten worden dat de computergestuurde AMSA techniek minder pijnlijk is dan
overeenkomstige conventionele injecties. Er wordt wel verondersteld dat wanneer de
AMSA techniek wordt toegepast met de traditionele carpulespuit er ook minder pijn wordt
ervaren dan bij alle conventionele injecties apart. Dit werd niet onderzocht daar het zeer
moeilijk is om een adequate hoeveelheid anesthesievloeistof toe te dienen gedurende n
minuut, zodat een goede diffusie door de weefsel naar het bot en het zenuwstelsel wordt
bekomen. De AMSA techniek heeft een significant voordeel voor maxillaire injecties.
Beide technieken zijn evenwaardig als verdoving voor SRP en de nodige tijd voor beide
methoden is ook niet verschillend.
Wegens het beperkt aantal vergelijkende studies is het nuttig de belangrijkste
eigenschappen van computergestuurde anesthesieapparaten van naderbij te bekijken.
Uitgezonderd van de mogelijkheid om intra-osseus te verdoven zijn de gecontroleerde
injectiedruk en injectiesnelheid belangrijke troeven van computergestuurd injecteren. Voor
de controle van de injectiedruk zijn er verschillende technologien ontwikkeld namelijk
het PAR-systeem (Quicksleeper) wat Permanent Analysis of Resistance betekent.
Hierbij wordt de kracht van de motor aangepast naargelang de weerstand van het
genfiltreerde weefsel. Bij de STA is dit Dynamic Pressure Sensing die bijvoorbeeld
aangeeft wanneer de naald het ligament penetreert of wanneer de naald verstopt is. Om na
te gaan of dit veel voordelen biedt, worden een aantal studies bekeken.
37
Het success van een nervus alveolaris inferior blok varieert tussen 30 en 97 percent. Het
grote verschil in succes wordt veroozaakt doordat er vele factoren zijn die dit succes
bepalen zoals anatomie, pathologie, farmaceutica, de fysiologie en ook de
techniekvariabelen. De vraag is nu of de injectiesnelheid ook bepalend is voor het succes.
Kanaa et al. (2006) hebben hiervoor een randomized clinical trial uitgevoerd op 38
patinten tussen de 19 en 30 jaar. Lidocane 2% 1:80000 epinefrine werd met en 27 gauge
naald ingebracht. De naald werd bij zowel de trage als de snelle injectie 1 minuut ter
plaatse gehouden. De snelle injectie gebeurde in slechts 15 seconden. Er werd 2 ml
anesthesievloeistof ingespoten. De maat van comfort werd gemeten met VAS (=visual
analogue scale). De effectiviteit met een analytic technology pulp tester, waarbij een
contralaterale tand als controle fungeerde. Verschil in pulpale sensatie en de totale pulpale
anesthesie waren significant groter bij een trage dan bij een snelle injectie, zowel voor
molaren, premolaren en laterale snijtanden. De intreetijd was daarentegen niet significant
verschillend voor beide groepen. Er is wel een verschil in intreetijd tussen de verschillende
tanden, maar dit is enkel in het geval van een trage injectie. Molaren en premolaren
vertonen sneller pulapale anesthesie dan de laterale incisieven. De trage injectie is
significant comfortabeler bevonden, maar er is geen verschil tussen geslacht.
Toch is de invloed van technische factoren zoals injectiesnelheid niet helemaal begrepen.
De studie van Rucci et al. (1995) toont toch ook aan dat trage injectie betere resultaten
oplevert in vergelijking met snelle injectie. Een beperkt aantal onderzoeken, zoals dat van
Hargreaves and Keiser (2002), beweren dat snelle injectie de verspreiding van de
anesthesievloeistof ten goede komt. Volgens deze studie veroorzaakt trage injectie meer
periodes van totale pulpale anesthesie. Translatie naar de patint is niet helemaal duidelijk
daar een mandibulaire geleidingsanesthesie geen 100 percent succespercentage heeft
Pulpale inflamatie levert ook heel wat problemen voor het verdoven van het
desbetreffende element.. Uit dit alles kunnen we besluiten dat de voorkeur moet gegeven
worden aan trage injectie, daar dit meer periodes van totaal geen pulpa sensatie
teweegbrengt en bijkomend zorgt het ook voor meer comfort voor de patint.
Computergestuurde injectiesystemen leveren een constante druk en bij een aantal van deze
systemen wordt de druk zelfs bepaald aan de hand van de weerstand die het weefsel,
waarin genjecteerd wordt, biedt. Maar welk effect heeft deze druk nu op pijn en angst bij
de patint? Hiervoor bekijken we de studie van Masaru Kudo (2005). Achtentwintig
gezonde mannen werden ter hoogte van de gingiva van de hoektand in het vierde kwadrant
verdoofd. Men gebruikte The Wand waarop men 2 injectiesnelheden kon kiezen, een 30
gauge naald en 2% lidocane hydrochloride, 1:80000 epinephrine. De injectiedruk werd
38
constant gemeten, vanaf de punctie tot het verwijderen van de naald, met behulp van een
Nihon Kohden pressure transducer die werkt met een invasieve sfygmomanometer. De
pijnintensiteit werd gemeten met VAS (=visual analoque scale) op het moment van de
injectie. Voor de angstanalyse maakte men gebruik van FAS (facial anxiety scale), hierbij
kiest de patint een van de zes getekende gezichtjes om zijn of haar angst uit te drukken op
het moment van de injectie. De conclusie uit deze studie maakt duidelijk dat er een
significant verband is tussen pijn en druk en tussen angst en druk in het begin van de
injectie. Om de pijn en de angst te minimaliseren moet de druk laag worden gehouden.
Deze druk wordt benvloed door het volume dat genjecteerd wordt per tijdseenheid of
anders gezegd de injectiesnelheid. De permeabiliteit van de injectievloeistof in het bot, de
weke weefsels en de bloedvaten speelt ook een rol. Tenslotte bepaalt de uitrekking van de
beweegbare mucosa ook gedeeltelijk de druk. De algemene richtlijn voor een ideale druk
is deze lager dan 306mm Hg druk.
Ondanks de computergestuurde en dus gestandaardiseerde injectiedruk en injectiesnelheid
verschilt de pijnervaring nog van patint tot patint.
Pijn is een zeer complex en multi-dimensioneel fenomeen dat het organisme waarschuwt
voor mogelijke schade aan de weefsels, waardoor het lichaam hierop kan reageren zodat
schade kan voorkomen worden. Pijngewaarwording wordt niet alleen veroorzaakt door
weefselbeschadiging, maar kan ook opgewekt worden door geconditioneerde stimuli zoals
het geluid van een boor of een kleine prik van de naald tijdens lokale anesthesie. Meer
specifiek zijn er 2 theorien voor pijngewaarwording of onderdrukking. Bij de gate control
theorie wordt er uitgegaan van een interactie tussen de grote A-vezels en de kleine B-
vezels. Respectievelijk drukgevoelig en voor specifieke of diffuse pijngeleiding. Door
deze interactie zal de poort voor de pijngeleiding al dan niet geopend zijn. Dit is te
vergelijken met een bezette telefoonlijn. Bij de andere theorie wordt het endogeen systeem
geactiveerd door de hersenen en heeft productie van opiaten (endorfines, encefalines) tot
gevolg, waardoor pijnonderdrukking plaatsvindt.
Toch zijn er nog tal van andere factoren die een invloed hebben op pijn, namelijk stress,
emotie, angst... In het onderzoek van Ozgur and Serap (2007) wordt zelfs beweerd dat de
angst meer invloed heeft op de pijnsensatie dan het gebruikte anesthesieapparaat. Injectie
met een klassieke carpulespuit wordt vergeleken met the Wand. Indien de angst en pijn
wordt bekeken in beide injectiegroepen, is er geen statistisch significant verschil op te
merken. Als er wordt gekeken naar de pijn scores in de angst groepen en de angst scores in
de pijn groepen dan worden er volgens sommige metingen wel statistisch significante
39
verschillen opgemerkt. Het is dus niet heel duidelijk, maar het onderzoek concludeert wel
dat angst meer invloed heeft op pijn dan de gekozen injectiemethode.
Ook wordt de pijnervaring benvloed door tal van medische aandoeningen waarbij ofwel
hypersensitiviteit ofwel hyposensitiviteit ontstaat. Aandoeningen als fribromyalgie en
chronisch vermoeidheidsyndroom (CVS) gaan gepaard met hypersensitiviteit.
Hyposensitiviteit daarentegen wordt veroorzaakt door een aantal zeldzame genetische
afwijkingen, gekarakteriseerd door verschillende graden van sensitiviteitsverlies zoals
nociceptieve hyposensitiviteit en verschillende graden van autonome dysfunctie. Doordat
deze patinten geen pijn gewaarworden vertonen ze een groot gevaar voor zelfmutilatie en
kwetsuren. Men kan zich de vraag stellen of het noodzakelijk is bij deze patinten te
verdoven. En studie (Weingarten et al., 2006) h
Top Related