ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Ce este îngrijirea paliativă?
“Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale”
(Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002)
Ce este medicina paliativă?
“Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii”
(Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)
Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”=
“mască” sau “acoperământ”
mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu
poate oferi vindecarea
Istoricul îngrijirii paliative
• 1842 - primul hospice in Franţa
• 1967 - St.Christopher Hospice (Londra)
• 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital
• 1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală
(Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie)
• 2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă
a programelor naţionale de cancer
• 1992 - primul hospice în România
Principiile Ingrijrii Paliative (I)• tratament paliativ• pacientul în centrul atenţiei• familia ca unitate de îngrijire• calitatea vieţii
Principiile Ingrijrii Paliative (II)Atitudini: • “îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele
suferinţei• dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe• respect individual pentru fiecare pacient• consideraţii culturale• locul îngrijirii
Principiile Ingrijrii Paliative (III)Îngrijiri:• comunicare, parteneriat de îngrijire• terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic)• îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă,
coordonată, continuă• prevenirea crizelor• reevaluare permanentă• suport pentru familie
Calitatea vieţii
“Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ”
Robert Twycross
Echipa interdisciplinară• pacientul şi familia• medicul• asistentul medical• asistentul social• psihologul• preotul• infirmiera / îngrijitorul la domiciliu• fizioterapeutul• terapistul ocupaţional• dieteticianul• farmacistul• voluntarul
Beneficiari ai îngrijirii paliative
• cancer• geriatrie• boli neurologice• insuficienţe de organ• SIDA• malformaţii congenitale, etc.
Simptome vizate de tratamentul paliativ
• durerea• dispneea• tusea• greţurile şi vărsăturile• anorexia, caşexia• ascita, pleurezia• diareea, constipaţia• escarele• convulsiile etc.
Simptome în boala terminală
Cancer Alte cauzedurere 84% 67%dispnee 47% 49%greţuri, vărsături 51% 27%insomnie 51% 36%confuzie 33% 38%depresie 38% 36%inapetenţă 71% 38%constipaţie 47% 32%escare 28% 14%incontinenţă 37% 33%
Durerea
Durerea în oncologie
Cauze• invazia tumorală a diverselor structuri anatomice• compresia extrinsecă tumorală• durerea asociată tratamentelor antineoplazice• durerea cauzată de debilitate• durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate
Clasificarea durerii• nociceptivă
– somatică– viscerală
• neuropată
Evaluarea durerii
Principii• pacientul trebuie crezut întotdeauna• dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat• trebuie încurajată discuţia despre durere,
nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea• dacă pacientul nu poate discuta:
– observaţiile aparţinătorilor– alte semne verbale: gemete, suspine– expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase– modificarea unor valori fiziologice (TA)– răspunsul la o doză test de analgetic
! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare
Evaluarea durerii
Măsurarea intensităţii durerii
• Scala analog vizuală (VAS) – Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată
absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa.
– Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.
• Scala numerică – Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0
la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.
Scara de analgezie OMS
Analgezice neopioideVAS <4
Opioide de treapta IIVAS 4 - 6
Opioide de treapta IIIVAS 7-10
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
WHO Cancer Pain Relief 1980
Scara de analgezie OMS
Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii
în peste 90% din cazuri
Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 –Year prospective study (Pain 1995)
Treapta I
• Paracetamol 4 - 6 g/zi• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi• Naproxen 1g/zi• Indometacin 150 mg/zi• Piroxicam 20 - 40 mg/zi• Algocalmin 4 - 6 g/zi
Treapta II (opioide uşoare)
• Codeină 240 - 360 mg/zi • Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi• Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi• Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică
Treapta III (opioide majore, stupefiante)
• Morfină s.c.• Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol)• Fentanyl plasturi (Durogesic)• Metadona (Sintalgon)• Oxycodon (Oxycontin)• Petidina (Mialgin)• Hidromorfona
Concepte de analgezie în medicina paliativă
• scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii
• treapta I se poate combina cu treapta II sau III• treapta II şi III nu se pot combina• medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă
Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific.
Analgezia:• să fie simplă• atenţie la efectele secundare• dozele trebuie frecvent revăzute
Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.
Concepte de analgezie în medicina paliativă
Coanalgezice• nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice• coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care
administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia
Antidepresivele – indicaţii: durerea neuropată– antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin– inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin
Anticonvulsivantele– indicaţii: durerea neuropată– carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu
Corticoterapia– indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale– dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
CoanalgeziceBenzodiazepine
– indicaţii: dureri musculo-scheletale– diazepam
Antiaritmice– indicaţii: dureri neuropate– mexiletin, flecainida
Neuroleptice– indicaţii: durerea greu controlabilă– levomepromazina
Bifosfonaţii– indicaţii: metastaze osoase– clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
Constipaţia
Constipaţia - cauze
• tumori intestinale• compresie tumorală extrinsecă• leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat• hipercalcemia• scăderea aporului alimentar şi de lichide• dieta săracă în fibre• astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate• depresia• fibroze / stricturi postradice• medicaţia opioidă
Constipaţia - tratament
Măsuri igieno-dietetice• mişcare• alimentaţie bogată în fibre
Laxative• lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină• osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol• stimulante ale peristaltismului - bisacodil
Dispneea
Dispneea - cauze• Obstrucţia căilor respiratorii
– invazie tumorală– compresie extrinsecă tumorală– limfangită carcinomatoasă
– stricturi postradice• Scăderea ampliaţilor respiratorii
– pleurezii neoplazice– ascite– pneumotorax– tumori întinse– infecţii
• Scăderea schimburilor gazoase– embolii polmonare– fibroza postradică
• Durere– pleurită– metastaze osoase ale cutiei toracice– infiltrarea peretelui toracic
• Cauze neuromusculare– paralizie de nerv frenic prin invazie
tumorală– sindroame paraneoplazice
• Creşterea nevoilor– anxietate– anemie
Dispneea - tratament• Măsuri generale
– poziţionare în şezut / culcat lateral– ventilator– oxigenoterapie– fereastră deschisă– calm, linişte– exerciţii de respiraţie
• Tratament medicamentos– bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină– corticosteroizi - dexametazonă– morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie– benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam
Greaţa şi vărsăturile
Greaţa şi vărsăturile - cauze
Cauze primare - reversibileconstipaţia
medicamentelehipercalcemia
anxietatearadioterapia
chimioterapiamişcarea
durerea severăhiponatremia
infecţiiletusea
ulcerul pepticgastritele
cetoacidoza
Cauze primare - ireversibileuremia
insuficienţa hepaticăocluzia intestinalătumorile cerebrale
hepatomegaliatoxinele
carcinomatoza
Medicamenteantibiotice
AINScarbamazepinăcorticosteroizi
digoxinestrogeniopioideteofilină
citostatice
Măsuri generale• atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia
sarcina gătitului
• ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri)
• recomandări de dietă
• explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul
• confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate)
• igiena cavităţii bucale
• terapii complementare ?
Măsuri generale
• corectaţi cauzele reversibile:– HIC (manitol, corticoterapie)– ascita în tensiune (paracenteză)– anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie)– tusea
• întrerupeţi medicamentele – unde e posibil
• schimbaţi sau reduceţi doza de opioid– cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl
Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaIIStaza GI inalta\ocluzie
TumoriAnticolinergiceHepatomegalie
Discomfort epigastricAgravare la alimentatieUsurata de varsaturaGreata variabila
Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po30-60 mg/zi sc+Simeticone/Carbune
Domperidone 10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc
Chimic indusa Medicamente MetaboliceToxine
Greata constantaVarsatura variabila
Haloperidol1,5-5 mg po1,5-5mg/zi sc
Metoclopramid10-20 mg x 3/zi po30-60 mg/zi sc
Constipatie MedicamenteDatorita canceruluiImobilizare
Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoareIn asociere cu constipatia
Stimulant si inmuietor laxativ po
po + rectal glicerina sau Bisacodil
Chimioterapie(Ex Cisplatin)
Dexametazona +Metoclopramid inainte
Dexametazona +Odansetron inainte
Radioterapie Dexametazon 16 mg +Proclorperazin 5-10 mg sauHaloperidol 1,5 mgIbuprofen 400 mgx4/zi
Dexametazona +Odansetron 8 mg iv
Ocluzie intestinala
MalignaNon-maligna
Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit
Scobutil 60-200 mg/zi sc
Octreotide200-600 μg/zi sc
HTIC Metastaze cerebraleHemoragii cerebrale
Predomina dimineataVarsatura “in jet”Agravata de miscarea capului
Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv
Cyclizina25-50 mgx3/zi
Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios
Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi
Mydazolam 5-10 mg
Ultimele 48 ore
Ultimele ore de viaţă
• recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită– cunoştinţe– abilităţi– atitudine specială
• cel mai important indice al fazei terminale este– rata de deteriorare clinică
• scopul îngrijirii terminale este– dreptul de a muri în demnitate
Diagnosticul apropierii morţii• slăbiciune marcată
– imobilizare– necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei
• fatigabilitate extremă
• somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive– poate fi dezorientat din când în când– concentrare extrem de dificilă– slabă cooperare cu îngrijitorii
• scăderea ingestiei de alimente şi lichide
• înghiţire dificilă a medicaţiei
Tulburări neurologice
• Scăderea nivelului de conştienţă
• Comunicarea cu pacientul inconştient
• Delirul terminal
• Modificări de respiraţie
• Tulburări sfincteriene
Scăderea nivelului de conştienţă
• calea normală de moarte
• evoluţia situaţiei
• reflexe oculare
Delirul terminal
• apare în “calea dificilă” de moarte
• controlul medical– benzodiazepine– neuroleptice
• convulsii
• suportul familiei, educaţie
Modificări de respiraţie
• alterarea modelului respirator– apnee– respiraţie Cheyne-Stokes– folosirea muşchilor accesorii
• teama de sufocare
• controlul situaţiei– suportul familiei– oxigenul poate prelungi agonia– dispneea
Pierderea abilităţii de a înghiţi
• pierderea reflexului de deglutiţie
• controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii– scopolamină pentru uscarea secreţiilor– drenaj postural, poziţionare– sucţiune
Scăderea perfuziei sanguine
şi insuficienţa renală
• tahicardie, hipotensiune• răcirea extremităţilor, cianoză• tegumente marmorate• scăderea debitului urinar• administrarea parenterală de lichide
nu rezolvă situaţia
Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente
• teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie
• ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire
• reamintiţi-vă – alimentaţia poate fi cauză de greaţă– anorexia – factor de protecţie– risc de aspiraţie
• hipodermocliza
Hipodermocliza• este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată
Avantaje– uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată )– infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor– spitalizarea poate fi redusă sau evitată– acul poate rămâne in-situ mai multe zile
• se recomandă administrarea hialuronidazei– în doze cuprinse între 150-750 U per litru– se foloseşte ca factor de difuziune– favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat
• soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt– soluţiile saline– dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră– 500 ml per oră de trei ori pe zi
3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală
1. raţionalizarea medicaţiei
2. revedeţi calea de administrare
3. disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare
Revedeţi medicaţia
Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor:
• analgezice (morfină sc / fentanyl TTS)• antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc)• anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)• anticolinergice (scobutil sc)• tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)
Revedeţi medicaţia
Excludeţi următoarele medicamente
antihipertensive antiaritmicediuretice preparate de fierhipoglicemiante vitamineantibiotice hormonilaxative cardiotonice
steroizii pot fi administraţi discontinuu
Evaluarea situaţiei
• Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză?
• Aceste simptome cauzează disconfort pacientului?
• Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în
plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort?
• Cui aparţine decizia ?
• Care este situaţia legală (etică)?
Care este interesul pacientului?
• posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort
• valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită
• luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale
Top Related