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PLACE DE LA CHIRURGIE UROLOGIQUE
DANS LES DYSFONCTIONS VÉSICO-
SPHINCTÉRIENNES.
Dr LeNormandL.
CHU de Nantes, Service Urologie
Institut de Transplantation d’Urologie et de Néphrologie
Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie
1
2
Cen
tre Féd
ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
DEUX OBJECTIFS ESSENTIELS
Sécurité pour le haut appareil urinaire
● Maintien de basses pressions vésicales
Confort du patient : mode mictionnel et
continence
● Adapté à son handicap
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Cen
tre Féd
ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
SIGNES ENDOSCOPIQUES ET RADIOLOGIQUES
DE L’HYPERACTIVITÉ VÉSICALE NEUROLOGIQUE
ET DU DÉFAUT DE COMPLIANCE :
NON SPÉCIFIQUES
4
COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
5
BASSES DANS LA VESSIE
Anticholinergiques
Toxine botulique
Enterocystoplastie
Neuromodulation
Déafférentation
vésicale
Oxybutinine
Chrorure de trospium
Solifenacine
● Darifenacine
● Tolterodine
● Oxybutinine à
libération prolongée
non disponible
en France
Cen
tre Féd
ératif de P
elvi
-P
érinéologi
e
COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Toxine botulique : Botox® : traitement de
l’Hyperacivité du detrusor
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Travées musculaires
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COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Enterocystoplastie
● Objectifs
Réservoir de gande
capacité
Compliant
Sans contraction
Clam Cystoplasty
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COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Enterocystoplastie
avec cystectomie
supra-trigonale
● Évite l’activité de la
vessie restante
● Prévient les
exclusions du patch
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COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Enterocystoplastie
Autres techniques exceptionnelles
● Urétéro-iléoplatie
● Utilisation de biomatériaux, culture cellulaire…9
Cen
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COMMENT MAINTENIR DES PRESSIONS
BASSES DANS LA VESSIE
Déafférentation vésicale
● 1er temps de Brindley
● CI si sensibilité préservée, érections réflexes
Racine postérieure:
afférences sensitives
X
Moelle épinière
Racine
Racine antérieure:
efférences motrices
10
(Neurostimulation et) neuromodulation
Racine postérieure : afférences sensitives
Moelle épinière
Racine sacrée
Racine antérieure: efférences motrices
• Principe de neuromodulation :– Stimulation (cathode) du tronc commun pour
recrutement d'afférences sensitives11
NEUROSTIMULATION ET NEUROMODULATION
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Brindley
● Indication : miction du
traumatisé médullaire
complet
● Objectif : Obtenir une
miction électriquement
déclenchée par un émetteur
externe vers un récepteur
sous-cutané (miction
« dyssynergique » et
contrôle de l ’hyperactivité
par radicotomie post.)
Neuromodulation sacrée
● Indication : traitement des
troubles mictionnels
rebelles quelle qu’en soit
l’origine
Pollakiurie (incontinence)
Rétention chronique
● Objectif : rétablir un
contrôle du réflexe
mictionnel : suppose
l’absence d’interruption des
voies afférentes et
efférentes
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REPÈRES
S2
S3
S4
Epines iliaques postérieures
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RÉPONSES
»S3 : soufflet péri-anal
flexion plantaire du gros orteil+/- autresorteils.
»S2 : rotation jambe/hanche
flexion plantaire de tout le pied
» S4 : soufflet péri-anal
14
Ce
ntreFédérat ifdePe lvi-Périnéologi
e
15
15
Ce
ntreFédérat ifdePe lvi-Périnéologi
e
16
16
Cen
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gie
17
17
Cen
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18
18
CRITÈRES DE RÉPONSE
Calendrier mictionnel :
● Nb de mictions par jour
● CVF
● Nombre de fuites par jour
● Délai de sécurité
Test sur au moins 3 jours
Au moins 50% d’amélioration
Critères urodynamiques plus inconstants
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
● Mictions par poussées
● Mictions dyssynergiques
● Sphinctérotomies
● Brindley
Auto-sondages
● Urétral
● Par cystostomie continente
● Autres dérivations continentes
Dérivations urinaires non continentes
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Cen
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ératif de P
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
● Facilité : poussées abdominales, miction réflexes
● Résidus post mictionnels
● Régime de pression per-mictionnelle
Obstacle organique : sténose urétrale, hyperplasie
prostatique, maladie du col vésical
Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne
20
0 m n
130 ml
100
P.V. mictionnelle = 60 cm H2O
P.V. mictionnelle = 48
VPML
cotraction déshinibée
Pression v ésicale 29 cm H2O
P.V Base= 5 cm H2O
VESSIE10 cm H2O/gd.
ABD10 cm H2O/gd.
Pression v ésicale 13
mmiiccttiioonn 110 ml
résidu 25 ml
DEBIT5 Ml/S/gd.
Dif10 /gd.
Cen
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ératif de P
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
● Régime de pression per-mictionnelle
Obstacle fonctionnel : dysynergie vésico-sphincterienne
● Sphincterotomie endoscopique
Chirurgicale : section du sphincter à 11h-12h du Veru
montanum à l’urètre bulbaire
Prothétique
Temporaire
définitive
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Cen
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ératif de P
elvi-P
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
● Régime de pression per-mictionnelle
● Sphincterotomie endoscopique
● Neurostimulation de Brindley
Racine postérieure:
afférences sensitives
X
Moelle épinière
Racine
Racine antérieure:
efférences motrices
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Cen
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ératif de P
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gie
NEUROSTIMULATION DE BRINDLEY
Consiste a sectionner lesafférences sensitives (S2,S3,S4) et a stimuler les racines antérieurespour provoquer une contractionvésicale
Le sphincter se contracte également mais s’épuise plus vite
Accessoirement : programme érection et défécation
Nécessite: un sphincter fonctionnel, une vessie contractile,pas de sensibilité sous-lésionnelle,pas de lésion neurologique évolutive (syringomyélie), une acceptation de la perte des érections réflexes
A discuter en fonction de l’autonomie du patient
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Racine antérieure:
efférences motrices
Racine
Racine postérieure:
afférences sensitives
X
Moelle épinière
Cen
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ératif de P
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
Auto-sondages
● Urétral
Pb des difficultés de sondage
Hypertonie sphinctérienne
Obstacle du col
Sténose urétrale
Difficultés d’accès au sondage
● Niveau neurologique
● Obésité
● Difficultés de transfert
● Par cystostomie continente
● Autres dérivations continentes 24
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Cen
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ératif de P
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Auto-sondages
● Urétral
● Par cystostomie continente
Mitrofanoff
Implantation :
● FID
● Ombilic
Peut être associé à un agrandissement vésical
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Cen
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :
ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Auto-sondages
● Urétral
● Par cystostomie continente
Mitrofanoff
Artifice de Monti
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ératif de P
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LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Auto-sondages
● Urétral
● Par cystostomie continente
Mitrofanoff
Artifice de Monti
● Autres dérivations urinaires continentes
Poches intestinales
Avec système de continence
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Benchekroun
Indiana
Kock
LES MODES MICTIONNELS POSSIBLES :ASSURER LE CONFORT DU PATIENT
Mictions préservées
Auto-sondages
Dérivations urinaires
non continentes
Bricker
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ératif de P
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ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Par un régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire
Ballonnets ajustables proACT - ACT
Frondes aponévrotiques
Bandelettes sous urétrales
Injectables
Fermeture urétrale
Cen
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ératif de P
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ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Par un régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire
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ératif de P
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ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Par un régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire
Ballonnets ajustables proACT - ACT
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Cen
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ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Par un régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire
Ballonnets ajustables proACT - ACT
Frondes aponévrotiques
Bandelettes sous urétrales
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Cen
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ératif de P
elvi-P
érin
éolo
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ASSURER LA CONTINENCE :
LE CONFORT DU PATIENT
Par un régime de pressions vésicales basses
En assurant une résistance urétrale suffisanteSphincter artificiel urinaire, Ballonnets, Frondes,
Bandelettes sous urétrales
Injectables
Effet non durable
Plasties cervicales
Pippi Salle, Krop, Young Dees
Fermeture urétrale avec cystostomie continente
Rend difficile la gestion des complications
● Lithiase
● Impossibilité de sondage
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Cen
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ératif de P
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INDICATIONS
Préservation d’une miction réflexe : exemple paraplégique avec mictions réflexes
● Si continent,
● Pressions de remplissage basses
● Besoin conservé
● Vidange vésicale complète
● Travail vésical modéré
● ! Épuisement du detrusor avec le temps
Mictions par poussées abdominales
● Si continent
● Et résistances urétrales basses
● Poussées modérées
● Risque de prolapsus!!!
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Cen
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ératif de P
elvi-P
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INDICATIONS
Sphinctérotomie endoscopiqueExemple tétraplégique >C5
● Homme
● Bien appareillé avec un étui pénien
● Si handicap ne permettant pas une autonomie par un
autre mode mictionnel
● Avec une activité vésicale réflexe
● Avec une contractilité du détrusor suffisante ( >50 cm
d’eau)
Si doute : faire test prothétique
Cen
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ératif de P
elvi-P
érin
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INDICATIONS
Neurostimulation de BrindleyExemple tétraplégique C6 complet
● Para(tétra)plégie complète (pas de sensibilité
périnéale)
● Pas d’érection réflexe
● Bonne activité vésicale réflexe
● Pas d’insuffisance sphinctérienne
● Programme érection et défécation
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ératif de P
elvi-P
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INDICATIONS
Auto-sondages : mode mictionnel à préférer
● Vessie flasque ou inactivée
Anticholinergiques, Botox®, enterocystoplastie
● Assure la vidange complète de la vessie
● Si sondages urétraux impossibles
Cystostomie continente : évaluer avant la faisabilité du
sondage
Au besoin réanimation du membre supérieur (tetra C6)
● Traitement de l’incontinence à l’effort : fronde,
ballons, sphincter artificiel…
Le sphincter artificiel ne contre-indique pas l’auto-sondage
Mais nécessite son ouverture avant
Cen
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ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
INDICATIONS
Dérivation urinaire non continente exemple femme tetraplégique >C5
● Solution de dernier recours
● Lorsque le handicap physique ou
cognitif ne permet pas d’alternative
● Doit être associé à une cystectomie
Pour éviter les pyocystes
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INDICATIONS
Sonde vésicale à
demeure
A PROSCRIRE
● Complications à
moyen et long terme
majeures
Infectieuses
Lithiasiques (vessie et
reins)
Destruction urétrale
Carcinologique
Obstruction
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Cen
tre Féd
ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
GÉRARD, 24 ANS, MARIÉ, SANS ENFANT, CONSULTE
POUR:
bilan d'une vessie neurologique
● Antécédents, historique :
Fracture C6-C7 avec tétraplégie immédiate, un an avant la consultation.
Après 6 mois en centre de rééducation, vit chez lui avec sa femme qui
pratique ses sondages intermittents.
Fuites entre les sondages nécessitant un étui pénien.
● Examen clinique :
Difficulté d'appareillage du fait d'une rétraction de la verge
Forte spasticité sous lésionnelle et manifestations d'hyperréflectivité
autonome
Complet AIS A
Erections réflexes de bonne qualité
● Examens complémentaires :
40
Cen
tre Féd
ératif de P
elvi-P
éri
néologi
e
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
0 5 10 mn
P.V.prémictionnelle=14 cmH2OURETHRE20cmH2O/gd.
Contractures
Miction
Mictionspontanéede130 cc10cmH2O/gd. Résidu = 130 cc
100 200EMG
P.V.Max. =81 cmH2O
VPML
VESSIE10cmH2O/gd.
ABD
DEBIT5Ml/S/gd. 0 5 cm
PC=150cmH2O
LUF=73.7mm
20cmH2O/gd.VESSIE
DIFF20cmH2O/gd.
Cystographie
Cystomanométrie:
PV Max 81 cm d ’eau, contraction
dyssynergique
CFV: 250ml résidu 130 ml
Cen
tre Féd
ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
QUE PROPOSEZ-VOUS?
1. Sonde à demeure
2. Bricker
3. Sphinctérotomie endoscopique
4. Anticholinergiques et poursuite des hétéro-
sondages
5. Anticholinergiques et cystostomie continente
6. Enterocystoplastie et cystostomie continente
7. Brindley
42
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8
Cen
tre Féd
ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
LAURENT, 19 ANS, CONSULTE POUR:
Incontinence urinaire chez un paraplégique
traumatique
● Antécédents, historique :
AVP il y a 2 ans, fracture T4, paraplégie complète spastiqueAIS A non suivie depuis un an
Mictions par percussion dans un étui pénien porté en
permanence
Fuites entre les percussions
Infections urinaires basses occasionnelles
Désire avoir une vie sexuelle
● Examen clinique :
Membres inférieurs et périnée spastiques
Petite érosion cutanée au contact de l'étui pénien 43
Cen
tre Féd
ératif de P
e lvi-Périnéologi
e
EXAMENS COMPÉMENTAIRES
Scanner rénal normal
Cystomanométrie
● VP=260; résidu = 130cc
0 5 cm
PC=150cmH2O
LUF=73.7mm
URETHRE20cmH2O/gd.
VESSIE20cmH2O/gd.
DIFF20cmH2O/gd.
c inique 7-2
0 5 10 15 20 25 mn
Besoin Mictionmiction parperc
Volume =150 ml
Volume =150 ml
Résidu=100ml
Pressionvésicale114cm
P.VBase=12 cmH2O P.V.Max.=111cmH2O
100 200VPML
VESSIE10cmH2O/gd.
EMG
ABD10cmH2O/gd.
DEBIT5Ml/S/gd.
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Cen
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ératif de P
elvi-P
érin
éolo
gie
45
QUE PROPOSEZ-VOUS?
1. Traitement alpha-bloquants
2. Incision endoscopique cervico-prostatique
3. Sphinctérotomie endoscopique
4. Anticholinergiques et auto-sondages
Cen
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ératif de P
elvi-P
érin
éolo
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LAURENT, 19 ANS, CONSULTE POUR:
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Incontinence urinaire chez un paraplégique traumatique
● Antécédents, historique :
AVP il y a 2 ans, fracture T4, paraplégie complète spastique non suivie depuis un an
Mictions par percussion dans un étui pénien porté en permanence
Fuites entre les percussions
Infections urinaires basses occasionnelles
Désire avoir une vie sexuelle
● Examen clinique :
Membres inférieurs et périnée spastiques
Petite érosion cutanée au contact de l'étui pénien
● Mis sous anti-cholinergiques et auto-sondages
Résultat incomplet pour la continence malgré 4Cps
d’oxybutinine/j
Persistance d’une hyperactivité du detrusor sur le BUD
Bonne compliance vésicale
Cen
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ératif de P
elvi-P
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gie
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QUE PROPOSEZ-VOUS?
1. Association de 2 anticholinergiques
2. Botox® intra détrusien
3. Sphinctérotomie endoscopique
4. Cystectomie supratrigonale et
enterocystoplastie
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