IL DOLORE TORACICO
I risultati della gestione del paziente con dolore toracico in OBI secondo
protocollo ANMCO-SIMEU
TIGULLIO CARDIOLOGIA 2012SANTA MARGHERITA LIGURE 16 FEBBRAIO 2012
ANNA MARIA FERRARIDIRETTORE DEU REGGIO EMILIA
1 SESSIONE
DOLORE TORACICO: CAUSE
S C A – IM A 1 0 -1 5 % S C A – a n g in a in s ta b i le 2 0 -2 5 % P a to lo g ie g a s t r o -e s o fa g e e * 3 0 -3 5 % P a to lo g ie p a r ie ta l i 2 5 -3 0 % P e r ic a r d i te /m io c a r d i te 3 % P a to lo g ie p le u r o -p o lm o n a r i* 3 % E m b o l ia p o lm o n a r e 2 % D is s e z io n e e a n e u r is m a A o 0 ,5 % V a lv u lo p a t ie 0 ,5 % N e s s u n a c a u s a o r g a n ic a 1 0 % S in d r o m i p s ic h ia t r ic h e 2 0 -3 0 %
*Rottura esofagea < 0,5% *Pnx iperteso < 0,5% Fruergaard P, et al. Eur Heart J 1996;17:1028-34 Wulsin L, et al.
Ann Emerg Med 2002;39:139-43
DOLORE TORACICO in PS Il 4% degli accessi in DEA riguarda pz con dolore
toracico acuto come sintomo principale (3000 pz/anno per un DEA con 75000 passaggi)
1/3 ha una SCA (1000 pz) Il 2% ha un’EP (60 pz) Lo 0.5% ha una DA o un aneurisma Ao (15 pz) Sono molto rari i casi di pnx iperteso e di rottura
esofagea Il 20% ha più di una patologia organica Il 30% presenta una patologia psichiatrica
Solinas L, et al. Ital Heart J. 2003 May;4(5):318-24.
G Ital Cardiol Vol 10 Gennaio 2009;46-63
POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico
La gestione del paziente con dolore toracico (DT) in Pronto Soccorso (PS), è spesso oscillante tra una “strategia conservativa”con il ricovero di pazienti con bassa probabilità di Infarto Miocardico Acuto (IMA) ed una “strategia aggressiva” con il rischio di dimettere pazienti con IMA.
POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico
In caso di diagnosi mancata e dimissione impropria, la mortalità a breve termine è elevata (2- 4%).
D’altra parte il ricovero di un paziente a bassa probabilità per IMA o la collocazione in strutture non appropriate determina un inutile aumento dei costi.
POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico
La diagnosi e la precocestratificazione di rischio di questipazienti consentono:la programmazione del trattamento più tempestivo e idoneo (invasivo o conservativo) la scelta del reparto di degenza più appropriato (OBI PS, degenza cardiologica ordinaria, UTIC, Medicina d’Urgenza)la dimissione precoce.
POSITION PAPERStruttura documento
1Revisione “evidence based”della letteratura specifica per gli elementi cardine di valutazione dl dolore toracico: anamnesi, quadro clinico ed esame obiettivo, ECG, biomarcatori, tests di “imaging”, ecg da sforzo, con la finalità di fornire l’evidenza per l’inclusione nel PDT
2
Costruzione di un modello generale di percorso di valutazione con precise finalità:
• identificare l’intero spettro della Sindrome Coronaria Acuta (SCA), STEMI e NSTEMI con l’obiettivo della riperfusione in tempo utile per lo STEMI e dell’attivazione del percorso più idoneo per il NSTEMI
• Identificare le emergenze cardiovascolari non coronariche, in particolare la dissezione aortica e l’embolia polmonare
CHEST PAIN SCORE
Conti A. et al. American Heart Journal. 2002;144:630-5
POSITION PAPERPercorso di valutazione del dolore toracico
COSTI
Emergency department observation units: A clinical and financial benefit for hospitals; C. W. Baugh Arjun K. Venkatesh J. Stephen Bohan; Health Care Manage Rev, 2011, 36(1), 28-37
Regione Emilia-Romagna
Delibera n. 2005/24 “Approvazione linee guida regionali per la funzione di
osservazione breve intensiva (OBI)Determinazione della tariffa di remunerazione dell’attività
e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi”
NUMERO
PROCEDURA
Percorso di valutazione del Dolore Toracico (PDT) nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza
Data 10/12/08 Pagina 1 di 17
ST-T elevato persistente,BBSn di nuovainsorgenza- Automedica- Pronto Soccorso
Probabilità di SCA Molto Alta
( SCA STEMI )
AttivazioneProtocollo Aziendale
IMA ST-Sopra
•ST-Sopra elevato transitorio, ST-Sotto, T negative
•Elevazione tipica delleTroponine al prelievobasale (T o I)
Probabilità di SCA Molto Alta
( SCA NSTEMI / AI )
ECG12D normale / nondiagnostico(Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, BBSn preesistente, presenza di ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS)
eAssenza di elevazionedellatroponina al prelievobasale(T o I)
Probabilità di SCA - CPS ≥4 con anamnesi positivaper coronaropatia documentata(pregresso IMA, CABG o PCI)- CPS ≥4 con 1 dei seguentielementi: età >70 anni, diabetemellito, patologia vascolareextracardiaca, sesso maschile
Alta
- CPS <4 con anamnesi positivaper coronaropatia documentata(pregresso IMA, CABG o PCI)- CPS ≥4 senza nessuno deiseguenti elementi: età >70 anni,diabete mellito, patologiavascolare extracardiaca, sessomaschile
Intermedia
Ricovero- Cardiologia- Medicina Interna
in letti monitoratisecondo l ’ organizzazionedell’Ospedale
•Attivazione PDT con osservazione in OBI(12-24 ore con ECG12D seriato o monitoraggio continuo, dosaggio troponina almeno 3 prelievi).•Se, durante l’osservazione, positivizzazione dell’ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI•A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura•Durante periodo d'osservazione e fino all'esecuzione del test provocativo/imaging trattamento farmacologico con ASA
Probabilità di SCA CPS < 4Età < 70Recente uso di cocaina
Bassa
•Attivazione PDT con periodo diosservazione di almeno 6-8 ore in OBIed almeno 2 valutazioni della troponina.•Se, durante l’osservazione, positivizzazione dell’ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI•Dimissioni se tutto negativo •A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura
PERCORSI SANITARI CONSIGLIATI NEI PAZIENTI CON DOLORE TORACICO-SOSPETTA SCA
Criteri di esclusione
Segni vitali instabiliPz ad alto rischio di SCA*Pz a rischio intermedio con sintomi di allarme * **Tachi o bradiaritmia in atto o blocchi di conduzione AVBlocco di branca sinistraComorbidità multiple e/o graviPiano gestionale incompleto o indefinitoGravidanza in attoInadeguato supporto sociale
*vedi Tabella Probabilità di SCA dalla LG del DT
PROCEDURA DOLORE TORACICO - O.B.I.
TABELLA PROBABILITA’ SCA
Scopo dell’Osservazione Breve Intensiva
Telemetria ECG seriati Monitoraggio seriale degli Enzimi cardiaci (tempistica: 3, 6, 12 ore) Rx del torace Test ergometrico programmato
Sono stati concordati con la cardiologia dei posti per TE dedicati ai pz OBI ( 4 alla settimana). I giorni saranno lunedì e venerdì. Per la programmazione: nei mattini dei giorni infrasettimanali contattare la segreteria (tel.6321-6434) che darà la data di esecuzione, pomeriggi, notturni e festivi inviare la richiesta cartacea ( con i data anagrafici e il numero telefonico del pz ) alla segreteria della cardiologia che avviserà direttamente il pz
Ecocardiografia se necessario
Il Medico l’Infermiere
SC
HE
DA
C
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ICA
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BI D
OLO
RE
TOR
AC
ICO
Destinazione del paziente O.B.I.3
Dimissione a domicilio• Paziente asintomatico• ECG persistentemente normale• Enzimi cardiaci normali
Ricovero Ospedaliero• Recidiva del dolore toracico• Comparsa di anomalie all’ECG• Anormalità degli enzimi cardiaci• Alterazione delle funzioni e/o dei parametri vitali• Impossibilità di definire l’iter diagnostico successiva
Materiale aggiuntivoScheda per la gestione dell’osservazioneTabella Probabilità di SCA della LG del DT
ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIA
RESOCONTO O.B.I. ANNI 2008 - 2011
OBI 2008 2009 2010 2011
Totali 2646 2958 2810 2720
Dimessi 2124 2433 2259 2139
Ricoverati 451 437 449 478
Pazienti con Dolore Toracico 2008 2009 2010 2011
Dimessi 383 432 484 462
Ricov. Med.Urg. 32 21 24 26
Ricov. Cardiologia 6 15 16 14
Ricov. UTIC 24 26 23 34
Ricoveri totali 62 62 63 74
RICOVERI DA OBI PER DOLORE TORACICO ANNI 2008 - 2011MEDICINA D’URGENZA VERSUS CARDIOLOGIA E UTIC
EPIGASTRALGIA, 10, 10%
PERICARDITE, 3, 3%
TORACALGIA, 50, 49%
ANGINA, 19, 18%
SCA, 21, 20%
PERICARDITE, 4, 2%
ALTRO, 21, 13%
ANGINA, 23, 15%
SCA, 110, 70%
MEDICINA D’URGENZA CARDIOLOGIA + UTIC
Pazienti con Dolore Toracico
(78650-78651-78652-78659)2007 2008 2009 2010
Dimessi dalle UO 229 93 77 75
ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIADIMISSIONI PER DOLORE TORACICO ANNI 2007-2010
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
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