1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés
Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – [email protected]
Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque
chez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée
Analyse individuelle balance risque/bénéfice
interruption
poursuite
effet bénéfique ?
interactionsagents anesthésie ?
effet rebond ?
pharmacologie Systéme Rénine Angiotensine
angiotensinogène angiotensine I
rénine
angiotensine II
ECAI.E.C
bradykinine
MB inactif
A.R.A
Inhibiteurs Enzyme de Conversion
• Captopril – groupement THIOL (neutropénie, dysgueusie, protéinurie)
– t(1/2) courte < 6H
• Enalapril– SANS groupement THIOL
– t(1/2) longue : 1 prise / 24H
• INDICATIONS - HTA - insuffisance cardiaque congestive - post infarctus myocarde
élimination rénale
Antagonistes Récepteurs Angiotensine II
• A.R.A non associés– losartan : COZAAR – valsartan : NISIS, TAREG– irbesartan : APROVEL
• A.R.A. + hydrochlorothiazide– losartan : HYZAAR– valsartan : COTAREG– irbesartan : COAPROVEL
1 prise / 24 H
une indication : HTA essentielle
Régulation PSA
volémie AgII
PA
IEC (A.R.A.)
PA
volémie AgII
réponse vasoconstrictive NORADRENALINE
Anesthésie + IEC (ou A.R.A.)
Anesthésie IEC (A.R.A.)
PA
volémie AgII
PA Volo-Dépendante
Anesthésie et médicaments S.R.A.
1) interruption = absence d ’effet rebond
2) poursuite effets / retour veineux
AG et anesthésie rachidienne
3) tolérance fonction cardiopathie sous-jacente fonction diastolique
fonction systolique (couplage ventriculo-artériel)
interruption du / données pharmacocinétiques
A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
• patients hypertendus - chirurgie vasculaire• 2 groupes
– n = 12 <-> A.R.A– n = 45 <-> -, CEB
• traitement pris avec PM• expansion volémique avant induction
– RL : 10 ml / kg sur 10 min• induction anesthésie
– sufentanil : 0.5 mcg / kg IVD– propofol : 1.5 mg / kg IVD
A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
• endpoint =hypotension artérielle• définition
– SAP < 90 mm Hg SAP > 30 % / PSA pré-opératoire
• traitement– éphédrine (3 mg) si HR < 75 / min– phényléphrine (50 mcg) si HR > 75/min
• hypotension « réfractaire » – si non corrigée par 6 bolus
A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
• hypotension artérielle fréquente +++• groupe A.R.A.
– 12 / 12 (100%)
– éphedrine = 21 3 mg
– 4 hypotensions dites « réfractaires »
terlipressine
• groupe BB / CBE– 27 / 45 (60%)
– éphedrine = 10 6 mg
– 0 hypotension dite « réfractaire »
A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.
-50
-40
-30
-20
-10
0
%
A.R.A BB / CEB
% delta PSA
absence de « titration »
A.R.A. & anesthésie
1) interruption 24H minimum +++ mieux si 48 heures 2) relais par une autre classe - inhibiteur calcique
– urapidyl
3) « titration » agents de l ’anesthésie
1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
post charge VG contrainte pariétale systolique VG effets bénéfiques sur hémodynamique coronaire
• pas d’effet / précharge VG
• effets inotrope & chronotrope négatifs→ vérapamil & diltazem → effets additifs agents anesthésie
poursuite jusqu’au matin de l’intervention
Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003
• 11 études – n = 1007 patients
• Critères d’évaluation- décès- ischémie myocardique & IDM- IVG- tachycardie SV
Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003
• Effets prise CCB → RR – IC [95%]
- ischémie myocardique → RR = 0,49 – IC [0,30 – 0, 80] p= 0,04
- tachycardie SV → RR = 0,52 – IC [0,37-0,72 ] - p< 0,0001
- composite « décès+IDM+IVG » → RR = 0,39 – IC [0,17-0,89 ] - p< 0,02
1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques
Diurétiques
• Interruption la veille ou le matin de l’intervention
→ volume sanguin central
• Effets adverses hydro – électrolytiques→ hypokaliémie & alcalose métabolique→ hypomagnésémie +++
1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques
Digitaliques
• Indication → contrôle fréquence ventriculaire AC/FA
• Ne pas interrompre en période péri-opératoire
• Bonnes pratiques cliniques dosage pré opératoire
index thérapeutique faible
toxicité majorée par hypoK+ & hypoMg++
CI formelle de l’injection IV Ca++
1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques
Anti – arythmiques
• Maintien période péri opératoire
• Effets électrophysiologiques propres des agents de l’anesthésie sont négligeables en pratique à l’exception de la bupivacaïne (classe I)
• Agents classe Ia ( quinidiniques) et Ic (flecaïne, propafénone)
→ durée d’action des curares non dépolarisants
titration & Monitorage curarisation
1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine
2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
• Interruption en période péri opératoire en chirurgie générale
• Leur maintien et/ou leur introduction en période pré opératoire
significative de décès d’origine cardiaque
Sear JW et al. Br J Anesth, 2001
Dérivés nitrés capacitance veineuse
• Effet synergique avec anesthésie retour veineux VES DC fréquence cardiaque
Dérivés nitrés vol coronaire
Dérivés nitrés vol coronaire
Conclusion
1) titration posologie des agents de l’anesthésie permet de contrôler les interactions potentielles
intérêt +++ URGENCE 2) tendance « lourde »
poursuite d’un traitement correctement indiqué
3) STOP dérivés nitrés
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