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AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL
Ronaldo Hallal
Programa Nacional de DST-Aids
SVS – Ministério da Saúde
CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL
• O Brasil é o país com o maior número de casos de TB na América Latina, com 96.000 casos novos estimados a cada ano (OMS, 2007).
• Estima-se no Brasil que a cobertura de testagem para HIV em pessoas que desenvolvem TB é de aproximadamente 53% (2006)
• Cerca de 185 mil pessoas estão em TARV
• A cada ano, 10 mil pessoas iniciam TARV (no final de 2008, quase 200 mil pessoas)
• Prevalência de positividade de 15% entre os testados
• Taxa de óbito na co-infecção: 20% (2004)
Opportunistic Illnesses
4DESAFIOS EMERGENTES PELA CONSOLIDAÇÃO DA RESPOSTA NACIONAL
SEGUNDA DÉCADA DE ACESSO UNIVERSAL
• TOXICIDADE DO TRATAMENTO: EFEITOS METABÓLICOS E
ANATÔMICOS
• CONVÍVIO AO LONGO DO TEMPO COM CO-MORBIDADES:
NEOPLASIAS, DIABETES, HEPATOPATIA CRÔNICA, CO-
INFECÇÕES HIV/HBV, HIV/HCV e HIV/TB
• PERFIL CRÔNICO-DEGENERATIVO DA DOENÇA
INTERAÇÕES FISIOPATOGÊNICAS ENTRE HIV E TB
• Imunodeficiência celular favorece reativação do Mycobacterium
tuberculosis
• Mycobacterium tuberculosis acarreta linfocitopenia T-CD4
• Tuberculose ativa e tansativação heteróloga (Zhang et al. 1995,
Goletti et al. 1996)
• Taxas de reativação de Tuberculose em pessoas co-infectadas com HIV = 8% ao ano
• Formas disseminadas são mais comuns em pessoas infectadas
pelo HIV
• Dificuldades potencializadas no tratamento
• Imunodeficiência avançada (CD4 < 150/mm3): Tb 6,5 vezes o risco de óbito nos 3 anos seguintes
ELEMENTOS CHAVE PARA RESPOSTA A TB/HIV
• ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV
• PREVENÇÃO DA TB EM PESSOAS INFECTADAS PELO HIV: TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
• TRATAMENTO DA CO-INFECÇÃO
DIFERENÇAS DECULTURA, CONCEITOS E VALORES
CARACTERÍSTICAS AIDS CARACTERÍSTICAS TB
Transmissão contato íntimo Transmissão contato social
Resposta baseada em características individuais
Resposta baseada na proteção coletiva
Busca consentida Busca ativa
Aconselhamento
Individualização do tratamento
Execução de protocolos
Abordagem por linhas de esquema
Serviços especializados
Grupos de adesão
Descentralização
Tratamento supervisionado
ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV
Figura 1- Percentual de testes de HIV realizados em casos novos de tuberculose. Brasil, 2001 a 2006.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
2001 2002 2003 2004 2005 2006
%
% realizados
% não realizados
% Ign/branco
Figura 3- Resultado do teste HIV em novos casos de TB. Brasil, 2004 a 2006.
0,0
10,0
20,030,0
40,0
50,0
60,0
%positivo %negativo %em
andamento
Resultado Teste HIV
%
2004
2005
2006
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO HIV: IMPLANTAÇÃO DO TESTE RÁPIDO COMO DIAGNÓSTICO
Programa Nacional de DST/AidsPrograma Nacional de Controle da Tuberculose
Fluxograma do diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando testes rápidos
N eg / N eg N eg / P os P os / N eg P os / P os
T1 + T2
T3
PosNeg
Amostra Positiva
Amostra Negativa
REGIÃO ESTADO
EXECUTORES
MULTIPLICADORES ESTADUAIS TOTAL POR ESTADO
HIV/AIDS FUNASA TUBERCULOSE
NORTE
Acre 8 25 0 6 39
Amazonas 94 90 28 10 222
Amapá 0 20 0 19 39
Pará 69 27 33 25 154
Roraima 71 0 0 8 79
Rondônia 54 21 0 4 79
Tocantins 0 39 0 5 44
NORDESTE
Alagoas 36 20 0 17 73
Bahia 38 25 46 10 73
Ceará 71 0 40 7 118
Maranhão 24 0 6 4 34
Paraíba 92 20 0 9 121
Pernambuco 757 44 46 22 869
Piauí 0 0 0 7 7
Rio Grande do Norte 33 0 0 6 39
Sergipe 7 0 0 4 11
CENTRO-OESTE
Distrito Federal 7 0 0 8 15
Goiás 23 24 0 6 53
Mato Grosso do Sul 18 0 0 8 26
Mato Grosso 0 40 0 8 48
SUDESTE
Espírito Santo 24 0 0 26 50
Minas Gerais 10 17 0 19 46
Rio de Janeiro 120 014
72 aconselhamento 7 141
São Paulo 308 0 37 6 334
SUL
Paraná 8 0 0 14 22
Rio Grande do Sul 0 0 0 10 10
Santa Catarina 0 0 0 15 15
TOTAL 1872 412 187 290 2761
TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
QUIMIOPROFILAXIA EM PESSOAS HIV+ E IMPACTO NA SOBREVIDA
Pinho, AIDS 2001
IMPACTO DA TARV E QP NO DESENVOLVIMENTO DE TUBERCULOSE
Ajustado RH (95%CI) P-value
NaïveSó HAARTSó QPHAART e QP
10.41 (0.31-0.54)0.57 (0.18-1.82)0.24 (0.11-0.53)
< 0.0010.34
< 0.001
TB´Prévia 1.19 (0.88-1.60) 0.25
CD4 < 200 200 – 349 350 – 499 ≥ 500
10.34 (0.25-0.45)0.19 (0.13-0.27)0.10 (0.07-0.15)
< 0.001< 0.001< 0.001
Idade < 30 30-39 40-49 ≥ 50
10.98 (0.73-1.31)0.69 (0.49-0.97)0.53 (0.33-0.83)
0.880.03< 0.01
Redução de 59% no risco de TB
Redução de 59% no risco de TBRedução de 76% no risco de TB
Redução de 76% no risco de TB
Golub et al. AIDS 2007
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES
INFECTADOS PELO HIV 2008
Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids
AMPLIAR PPD E PROFILAXIA COM ISONIAZIDA
Implantação do PPD nos Serviços de aidsAdesão aos protocolos nacionais
Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdePrograma Nacional de DST e Aids
MANEJO DA CO-INFECÇÃO HIV/TB
CONTEÚDOS DO NOVO CONSENSO DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL
INTEGRAÇÃO DOS PROTOCOLOS
1- Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia anti-retroviral
2- Síndrome Retroviral Aguda e História Natural da Doença
3- Diagnóstico laboratorial da infecção do HIV
4- Abordagem clínica e laboratorial inicial do adulto infectado pelo HIV
5- Adesão ao Tratamento
6- Critérios de início de terapia e seguimento a curto prazo
7- Escolha do esquema inicial
8- Falha ao tratamento, manejo da resistência e terapia de resgate
9- Manejo da toxicidade do tratamento
10- Interações entre anti-retrovirais, com outros medicamentos, fitoterápicos, álcool e drogas recreacionais
11- Manejo de co-morbidades e co-infecções mais comuns
12- Profilaxia de infecções oportunistas
MANEJO ANTI-RETROVIRAL NA CO-INFECÇÃO HIV/TB
• De modo geral, deve-se solicitar a contagem de linfócitos T CD4+ antes do início de TARV independente da apresentação clínica da TB
• Nas formas extra-pulmonares e pulmonares atípicas, pode-se iniciar o TARV independente do resultado da contagem de linfócitos T CD4+.
• Recomenda-se na Tuberculose Pulmonar Cavitária a realização da contagem de linfócitos T CD4 + após os primeiros 30 dias do início do tratamento para avaliar a indicação de TARV
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE TB, POR RESULTADO DE TRATAMENTO E RESULTADO DE HIV, ESTADO DE SÃO PAULO,
2006
0
20
40
60
80
100
%HIV+ (n=2481)
HIV- (n=10798)
TB geral (n=18718)
HIV+ (n=2481) 46,2 16,4 25,1 7,9
HIV- (n=10798) 81,8 8,3 3,8 2,74
TB geral (n=18718) 70,2 10,9 9,6 5,36
curaabandon
oobito s/ encerr
Fonte: Divisão de Tuberculose – CVE/ SES-São Paulo
Obs: HIV em andamento: 1261;Não realizado: 3002; sem informação: 1176 (total ignorado= 5439 – 29%)
Conclusões
• Benefícios evidentes com diagnóstico precoce do HIV em portadores de TB – ampliar acesso ao TR
• QP + TARV reduz significativamente a incidência de
TB e a mortalidade em PVHA – implantar PPD e ampliar QP
• Alta taxa de óbito e abandono, menor cura - expandir DOTS na co-infecção HIV/TB, incluir as redes e ONG no apoio comunitário
• Fortalecer a rede de atenção as co-infecções: atenção básica e integração entre os programas
• Controlar as co-infecções é uma forma de reduzir as iniqüidades na saúde
DETERMINANTES DA INCIDÊNCIA DA TUBERCULOSE: ENFRENTAMENTO DA
PRODUÇÃO DE DESIGUALDADES SOCIAIS
• Prevalência do HIV (América Latina e Caribe)
• Acesso a água potável
• Acesso ao saneamento básico
• Imigração (EUA e oeste europeu)
• Indicadores econômicos incluindo gastos per capita em saúde (leste europeu)
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