БОЛДЫРЕВА ОКСАНА ПЕТРОВНА
Сколково 23.09.19
ПРИОРИТИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ, КОИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ/ХГС опыт Московской области
ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ
• Презентация проводится при поддержке компании ЭббВи • Мнение автора может не совпадать с позицией компании
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ
• Пациенты с продвинутым фиброзом или циррозом печени • Пациенты с ВГС-ассоциированными лимфомами и другими внепеченочными проявлениями ВГС-инфекции
• Пациенты с метаболическими нарушениями • Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями • Пациенты с нейрокогнитивными нарушениями • Пациенты с костно-минеральными нарушениями • Пациенты с заболеваниями почек • Эпидемиологические и социальные показания
Приоритетные группы для терапии ХГС
• Женщины, планирующие беременность
• ПИН • Дети и подростки
• Серодискордантные пары • МСМ
• Планируемые хирургические вмешательства
Приоритетные группы для противовирусной терапии ХГС по эпидемиологическим и социальным показаниям
Когнитивные нарушения • Когнитивно-моторные нарушения
• Деменция • Периферическая невропатия
• Цереброваскулярные нарушения
• Острый инфаркт миокарда
• Оппортунистические инфекции
• Синдром истощения
• Протеинурия • Острая почечная недостаточность
• Хроническая болезнь почек
• Остеонекроз • Остеопороз • Переломы
• Апоптоз CD4 • Аномальный Т-клеточный ответ и продукция цитокинов
• Накопление цитотоксических Т-клеток в печени
• Восстановление CD4 после ВААРТ • Тяжелый иммунодефицит
Микробная транслокация
• Стеатоз • Фиброз • Цирроз • Печеночная недостаточность
• Печеночная смерть
• Сахарный диабет • Инсулинорезистентность
Неврологические нарушения
Сердечно-сосудистые нарушения
Прогрессия ВИЧ-
инфекции
Патология почек
Костная патология
Патология ЖКТ
Патология печени
Метаболические нарушения
Иммунная активация
Иммунная дисрегуляци
я
ВИЧ/ВГС
Патогенез коинфекции ВИЧ/ВГС: имунные нарушения и их влияние на различные органы и системы
E. Operskalski et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2011 Mar;8(1):12-22.
Сочетание ВИЧ и ВГС повышает риск и ускоряет развития цирроза печени
Soto B et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5
Частота развития цирроза печенив течение первых 10 лет болезни у пациентов с моно- и коинфекцией
Время до развития цирроза печени у пациентов с моно- и коинфекцией
ВИЧ (-) ВИЧ (+)
Частота
(%)
ВИЧ (-) ВИЧ (+)
Годы
P < 0,001 P < 0,01
23,2
6,9 2,614,9
n = 547; 116 ВИЧ+
Ко-инфекция ВИЧ/ВГС значимо повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в сравнении с моно-инфекцией ВИЧ
Giordano et al., Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2349-54
Риск развития ГЦК
ВГС/ВИЧ
ВИЧ
ВГС/ВИЧ
ВИЧ
Все пациенты
Пациенты на ВАРТ
ЛЕЧЕНИЕ ХВГС ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ❖ 2007 – 2015 гг. ежегодно 130 - 180 пациентов
Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин ❖ 2015 г. 150 пациентов
Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин
Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин +ИП ( телапревир) 15 пациентов
❖ 2016 -2017 гг. 250 пациентов (+1) Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин + ИП( симепревир) 150 пациентов
❖ 2018-2019 гг. – ПППД 134 пациента ( + 2) дасабувир,омбитасвир+паритапревир+ритонавир – 55 пациентов
софосбувир+даклатасвир - 79 пациентов
❖ 2019 г. + 13 пациентов
дети до 12 лет – 13 пациентов
глекапревир/пибрентасвир
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2007-2019 гг.
ПАЦИЕНТЫ 2018-2019(134 пациента)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВОЗРАСТУ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ
➢24 – 35 лет – 38 (ср. возр. 29 лет)
➢36 – 50 лет – 88 (ср. возр. 42 года)
➢старше 50 лет – 8 из них: 1 – 60 лет 1 – 71 год
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
Стадии ВИЧ (134 пациента)
9
44
29
53
Стадия 3 Стадия 4А Стадия 4Б Стадия 4В (СПИД)
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2007-2019 гг.
СТАДИИ ВИЧ❖ СТАДИЯ 3
Без клинических проявлений
❖ СТАДИЯ 4А ДМТ меньше 10%, ЛНГ менее 1 месяца, Герпес простой, генитальный,
опоясывающий; орофарингиальный кандидоз; тромбоцитопения; пневмония.
❖ СТАДИЯ 4Б Волосистая лейкоплакия языка; повторные пневмонии, туберкулёз лёгких , плевриты.
❖ СТАДИЯ 4В (СПИД) Диссеминированный туберкулёз лёгких, внелёгочный туберкулёз (туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, периферических лимфоузлов, туберкулёз бронхов, туберкулёз кишечника, туберкулёз позвоночника).
Манифестная (генерализованная) ЦМВ – инфекция. Токсоплазмоз головного мозга (энцефалиты).
Пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода. Лимфома Беркитта.
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
СХЕМА АРВТ
Ламивудин: М184V/I
повышает точность работы обратной транскриптазы,
снижает уровень спонтанного мутагенеза;
предотвращает появление мутаций к долутогравиру
НИОТ: абакавир ламивудин тенофовир эмтрицитабин
ИИ: ралтегравир долутегравир
Иг – ССR5 маравирок
ИП дарунавир 600 мг + (r) лопинавир / r атазанавир
ННИОТ: рилпивирин
ННИОТ: «эвиплера» – 51 (38,4%) ИИ: ралтегравир – 5 (3,7%) долутегравир – 69 (51,2%) Другие: ИП (r) + ИИ + Иг ССR5 – 9 (6,7%)
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ВИЧ
СД4 более 350 клеток 107 пациентов (80%)
СД4 менее 350 клеток 27 пациентов (20%)
ВН – HIV не определяемая (менее 40 коп/мл) – 134 пациента – 100%
Стадия 4В (СПИД) – 5 пациентов Стадия 4Б –
19 пациентов
Сопутствующая патология: 1 пациент (3а/3б) – цирроз класс «А», двусторонний асептический некроз головок т/б суставов 1 пациент (3а/3б) – ГЦК 1 пациент (1б) – ХВГВ+Д
HBV ДНК + HBV ДНК -
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
38 %
6 %
56 %
Генотип 1 Генотип 2Генотип 3
Распределение генотипов ВГС в России (исследование MOSAIC)
В. П. Чуланов и соавт. Инфекционные болезни, 2018, т. 16, №1, с. 5–14
n= 437Гт 1b > 91%
Гт1а Гт1б Гт2 Гт3 (3а/3в) Г 1в,2 Гт2,3 Гт не определен
.
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
наивные неудача ПЕГ-ИФН+ РБВ неудача ПЕГ-ИФН+ РБВ+ИПнеудача после 2-х режимов ПВТ
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
3Д С+Д
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
F0 F 1-2 F-3 F-4
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
3Д С+Д
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
3Д С+Д
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг
РЕЗЮМЕ
1.У лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС заболевание прогрессирует более высокими темпами, чем у моноинфицированных лиц, (в том числе развитие цирроза и ГЦК), даже у пациентов с достигнутым полным контролем вич- инфекции
2. При коинфекции ВИЧ/ВГС нарушаются темпы и качество восстановления иммунной системы 3.Применение ПППД при коинфекции ВИЧ/ВГС безопасно и эффективно на фоне современных схем АРВТ (контроль лекарственных взаимодействий) 4.В настоящее время , режимы ПППД при коинфекцииВИЧ/ВГС показали высокие показатели УВО, в том числе и при коротких курсах лечения (8 нед.) 5. С 2014 г. в руководствах ВОЗ лица с коинфекцией ВИЧ/ВГС рассматриваются в качестве первоочередных кандидатов на лечение ВГС
Хронический гепатит С у детей
Коинфекция ВИЧ/ВГС
Почему необходимо лечить детей с ХГС?
Устранение риска жизнеугрожающих состояний, связанных с ХГС – цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы
Профилактика распространения заболевания
в подростковой среде, сопряженного с началом
половой жизни
Профилактика стигматизации и психологических нарушений у
детей
Профилактика внепеченочных проявлений хронического гепатита С, включая аутоиммунные процессы и
лимфопролиферативные заболевания
Сокращение экономических потерь, связанных с лечением заболевания на поздних стадиях
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2016 Jun; 19(2): 83–95.
Эпидемиология ХГС у детей в мире
По оценкам 13,2 (11,5-21,2) миллиона детей в возрасте 1-15 лет инфицированы вирусом гепатита С в мире, что в 8 раз превышает число детей с ВИЧ1
0
3,5
7
10,5
14
ВИЧ ВГС
Млн
детей
1,6 млн
13,2 млн
Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A, et al. Treatment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in Children: A Position Paper by the Hepatology Committee of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2018;66(3):505-515.2. https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics Доступ Мар 2019
Эпидемиология ХГС у детей в России
16 959Число с детей с ХГС в России в отчете Роспотребнадзора по инфекционной заболеваемости (2016 г)
2 509Число детей с ХГС до 17 лет, состоящих на учете в регистре вирусных гепатитов референц центра РПН на 25.12.2018 г
Зарегистрированных новых случаев ВГС-инфекции среди детей до 17 лет в 2017
485
Отчет рефернс центра по мониторингу за вирусными гепатитами в РФ «ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ДО 17 ЛЕТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Москва, Янв. 2019
ИФН в ведущих мировых рекомендациях по лечению ХГС
В настоящее время ИФН исключен из детских разделов ведущих мировых рекомендаций по
лечению хронического гепатита С
1. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 J Hepatol. 2018 Aug;69(2):461-5112. AASLD Recommendations for HCV Testing of Perinatally Exposed Children and Siblings of HCV-Infected Children https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children. Обращение Март 2019
В феврале 2019 в России впервые одобрена безинтерфероновая терапия ХГС у детей
26 февраля 2019 г в РФ было одобрено применение комбинации глекпревир/
пибрентасвир у детей с 12 лет
Одобренные варианты лечения ХГС у детей 12 до 18 лет в России (апр 2019)
1. Grls.rosminzdrav.ru, обращение в апр 2019 2. González-Peralta R et al Hepatology. 2005 Nov;42(5):1010-8. 3. MJ Jonas et al. HEPATOLOGY, VOLUME 68, NUMBER 1 (SUPPL), page 1347A, Abstr 2379 4. Gonzales-Peralta R et al. HEPATOLOGY 2005;42: 1010-1018
Ключевые хапракетеристики
ПегИФН альфа 2b + рибавирин
глекапревир + пибрентасвир
Способ приема Инъекции (ПегИФН) + таблентки (РБВ) Per os (таблетки)
Длительность терапии Генотип 1 – 48 нед Генотипы 2,3 – 24 нед
Все генотипы 8-16 недель
Эффективность (частота устойчивого вирусологического ответа)
Генотип 1 – 36% Генотипы 2,3 – 84%
Все генотипы 100%
Безопасность Сходы с терапии - 7% Тяжелые НЯ – 20 %
Сходы с терапии - 0% Серьезные НЯ - 0%
Терапия на основе интерферона альфа
Безинтерфероновая терапия
ПегИФН альфа 2b +
рибавирин
глекапревир +
пибрентасвир
С февраля 2019
Одобренные в России варианты лечения ХГС у детей 12 до 18 лет (май 2019)
Другие варианты безинтерфероновой терапии детей и подростков либо недоступны в России (софосбувир/ледипасвир), либо не имеют детских показаний в инструкции РФ (софосбувир + рибавирин)
Grls.rosminzdrav.ru, обращение в апреле 2019
Лечение ХГВС у детей старше 12 лет с коинфекцией ВИЧ в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ
● 2017 г. - 1 пац-ка 17 лет, Гт3, ПЕГ ИНФ а2а + рибавирин 48 нед. Гт3
● 2018 г. - 1 пац-т 6 лет, Гт1б, соф+дак 12 нед.
1 пац-т 9 лет, Гт1а, соф+дак 12 нед.
● 2019 г. – 568 детей с ВИЧ инф, из них 17 с коинфекцией ВИЧ/ВГС,
● 13 в возрасте от 12 до18 лет : 7 - Гт 1 4 - Гт 3 2 - Гт ??
9 детей - F0 4 – F1 ОАК возрастная норма
б/х N, до2N
УЗИ – в пределах нормы по возрасту
АРВТ – схема 2НИОТ + ИИ
● сентябрь 2019 г. назначен препарат глекапревир + пибрентасвир 3 таб 1 раз /сут. курсом 8 нед.
●
●
По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг.