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Alliance Mondiale pour la Sécurité du Patient
L’initiative High 5s
Formation Med’Rec le 11 mai 2010Charles Bruneau A Broyart
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High 5s : objectifs
– Réduire de manière significative, pérenne et mesurable la survenue de 5 grands problèmes de sécurité pour le patient.– Mettre en oeuvre 5 protocoles standardisés
et les évaluer durant 5 ans– Dans le cadre d’un réseau d’apprentissage
mondial
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Les 5 grands problèmes de sécurité
5 protocoles opérationnels standardisés– La sécurité de la prescription
médicamenteuse aux points de transition
– Les médicaments concentrés injectables
– La prévention des erreurs de site et de procédure en chirurgie
– Les erreurs de communication au cours du transfert des patients
– La lutte contre les infections associées aux soins
opér
atio
nnel
s
ou SOP
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Une communauté internationale– 3 pays ont développé les protocoles standardisés – Pays participant au projet High5s
France
Australie
Allemagne
Pays-BasAngleterre
Arabie saoudite
Singapour
Solutes Conc iv
Canada
Erreur de site et de procédure en
chirurgie
MedRec
USA
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La situation par pays (1) Allemagne
Erreur de site et de procédure en chirurgie Réconciliation médicamenteuse Managing concentrated injectable medicines Recrutement des hôpitaux (30-35 ES)
Australie Réconciliation médicamenteuse
Canada Réconciliation médicamenteuse
USA: Erreur de site et de procédure en chirurgie (American College
of Surgeons et American Hospital Association) Réconciliation médicamenteuse (Maryland Hospital
Association)
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La situation par pays (2)
Pays-Bas : Réconciliation médicamenteuse
Royaume-Uni : Managing concentrated injectable medicines (recrutement
de 11 trusts)
Singapour : Erreur de site et de procédure en chirurgie
France : Engagement du ministère de la santé Erreur de site et de procédure en chirurgie Réconciliation médicamenteuse
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Le choix des SOP en France La prévention des erreurs de site ou de procédure :
Une priorité OMS et l’objet de la 2ième campagne OMS/Alliance Mondiale pour la Sécurité du Patient
Un impact limité des protocoles existants Une campagne nationale et une exigence de la certification
HAS depuis janvier 2010
La sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transition : La fréquence des EIs liés aux médicaments (ENEIS) L’accent sur les parcours intégrés de soins et les
dysfonctionnements entre les secteurs de soins ambulatoires et hospitaliers, notamment en termes de suivi des prescriptions médicamenteuses (enquête du Commonwealth Fund 2008)
Une priorité nationale
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Organisation en France
Haute Autorité de Santé
CEPPRAL
Lead Technical Agency
EVALOR SRE
10 Etablissementsde santé
10 Etablissementsde santé
Mise en œuvre et évaluation du SOP choisi Analyse des événements indésirablesMesure de processus et de résultats
Mesure de la culture de sécurité
Formation des équipesAccompagnement …
Contrôle qualité des données
Évaluation
SOP Correct Site surgery
SOP MEDREC
Communautéde pratiques et partage
d’informations
Transmissiond’information et évaluation
centre collaborateur
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Bénéfices attendus
Mise en œuvre de protocoles standardisés correspondants à des pratiques prioritaires Modalités d’accompagnement (à court terme) Identification des barrières (à court terme) Mesures d’impacts (à plus long terme)
Bénéfices méthodologiques (analyse et utilisation des résultats) Mesures d’impact Analyse des événements indésirables Mesures de culture de sécurité du patient Soutien méthodologique pour les établissements de :
HAS Structures régionales « On-line community »
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Bénéfices attendus (2)
Communication, échanges et apprentissage sur le plan national Entre les établissements participants Plus largement avec les autres organisations de soins
Bénéfices liés à la coopération internationale Travail avec l’OMS Travail avec plusieurs agences nationales Rigueur des études internationales Opportunité de benchmarking et d’apprentissage entre
établissements de différents pays
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Stratégie d’évaluation
Évaluation de la mise en oeuvre
Mesures de la performance
Analyse des évènements indésirables
• “harm scale” (adapté de l’échelle AHRQ)
Mesures de la culture sécurité du patient dans les établissements
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High 5s et gouvernance internationale
Steering group
5 sous-comités• Collaborative learning committee• Communication committee • Evaluation committee• Event analysis committee • Publication committee
Collaboration entre les structures internationales• OMS• Centre collaborateur OMS (Joint Commission)
Collaboration avec les agences nationales responsables du développement de chaque protocole standardisé
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Structures de gouvernance en France : comité de pilotage et comités par solution
CEPRALEVALOR
FORAP
ConférencesFédérations hosp Conseil national de chirurgie
AFSSAPS ANAP
ARS
Plateforme EUNetPaS
Comité de pilotage
HAS Structures Régionales SR
LTA
Ministère
Usagers
IVS
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Calendrier international
– Une phase de pré-test par SOP dans un établissement
– Objectif : tester les outils (adaptation, traduction, recueil de données)
– Le recrutement des établissements
– La formation des professionnels
– Phase pilote – Objectif : se préparer à un démarrage en dimension réelle
– La mise en oeuvre – Démarrage au 1er jour d’un trimestre– Durée prévue 5 ans– L’accompagnement et le suivi de la mise en oeuvre des protocoles
et du recueil des données– La transmission des données à la LTA et au centre OMS et le retour
aux établissements /3 mois
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