1Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.
HLA-B27 阳性者比率
8%
8%
9%
14%
50%
强直性脊柱炎—流行病学
国家 AS发病率
美国 1 1.0-1.5%
荷兰 2 0.1%
德国 3 0.55%
挪威 4 1.1-1.4%
海达印度安人 5 6.1%
我国 AS患病率初步调查为 0.26-0.4%。男女发病之比为 2-3 : 1
Time
RA: 炎症( 持续的 )
侵蚀性骨破坏
AS:炎症
( 阶段性的 )
侵蚀性骨破坏 骨质增生( 韧带骨赘 )
步骤 1
RA 结构损伤积分 AS 结构损伤积分(mSASSS)
步骤 2a 步骤 3
强直性脊柱炎 vs 类风湿关节炎结构破坏的可能顺序
炎症↓被修复组织替代
步骤 2b
Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656. (with permission)
强直性脊柱炎发病和确诊的年龄
van der Linden SM et al. Arthritis Rheum 1984;27:241-249 (with permission)
0 10 20 30 40 50 60 700
20
40
60
80
100
累积
的患
者百
分比
(%
)
年龄
ESSG- 分类标准 ( 欧洲脊柱关节病研究组 )
• 肌腱端炎(足跟)• 阳性家庭史• 银屑病• 克罗恩病 , 溃疡性结肠炎• 关节炎前 1 个月内有尿道炎 / 宫颈炎或急性腹泻• 臀部痛(左右臀区交替痛)• 骶髂关节炎
或炎性背痛
加上 以下条款中的一项 :
Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218
滑膜炎• 不对称或• 下肢为主
A. 临床症状 / 病史 积分1. 夜间痛(脊柱)或晨僵 12. 不对称性寡关节炎 23. 臀区(臀部)痛(任何) 1
或 交替的臀部疼痛 24 腊肠指或趾(指炎) 25. 肌腱端炎(足跟) 2 6. 葡萄膜炎 2 7. 关节炎发病前 1 个月内有尿道 炎 / 宫颈炎 18. 关节炎发病前 1 个月内有腹泻 19. 银屑病,龟头炎或炎性肠病 2 B. X 线 10. 骶髂关节炎(双侧 2 级或单侧 3 级) 3
C. 遗传学背景11. HLA-B27 阳性 或有 AS、 ReA 、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2
D. 对 NSAIDs 治疗反应好12. NSAIDs 治疗 48 小时内反应好, 或停用 NSAID 后 48 小时内复发 2
脊柱关节病的 Amor分类标准
至少需要符合 6 项Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89
1. 临床标准 :
a. 腰背痛和僵直持续至少 3 个月,活动后改善、休息不能缓解 .
b. 腰椎前后和侧屈活动均受限 .
a. 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 .
2. 放射影像学标准 :
双侧骶髂关节炎≥ 2 级或单侧骶髂关节炎 3~4 级
诊断 AS 的修订的纽约标准 (1984)
确诊 AS 的标准:符合放射影像学标准和 1 项以上临床标准 .
van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361
临床延误诊断:平均时间 5-7 年
中轴 SpA 的 ASAS 分类标准( 1 )
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission)
患者背痛持续≥ 3 个月,发病年龄 <45 岁
#SpA 临床特征• 炎性背痛• 关节炎• 肌腱端炎 ( 足跟 )• 葡萄膜炎• 指(趾)炎• 银屑病• 克罗恩病 / 结肠炎• 对 NSAIDs 治疗反应好• 家族史• HLA-B27• CRP 升高
影像学所示骶髂关节炎 *
加
≥1 SpA 临床特征 #
HLA-B27
加
≥2 其他的 SpA 临床特征 #
或
* 影像学所示骶骼关节炎• MRI 所示活动性(急性)炎症,高度
提示有与 SpA 相关的骶髂关节炎• 依照修订的纽约标准,有明确的放射
影像学骶髂关节炎
n=649 背痛患者 ;
敏感性 : 82.9%, 特异性 : 84.4%
仅有影像学时 : 敏感性 : 66.2%, 特异性 : 97.3%
临床特征 定义炎性背痛 (IBP) 依据 ASAS 专家给出的 IBP 定义 : 至少应存在以下 5 项中的 4 项 :
( 1 ) 40 岁前发病 ( 2 )隐匿发病 ( 3 )运动后改善( 4 )休息不能改善 ( 5 )夜间痛(起床后改善)
关节炎 曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎
家族史 指一代或二代亲属有以下任一种疾病:( a ) AS
( b )银屑病( c )葡萄膜炎( d )反应性关节炎( e )炎性肠病
银屑病 曾经或目前存在由医生确诊的银屑病
炎性肠病 曾经或目前存在由医生确诊的 Crohn’s 病或溃疡性结肠炎
指(趾)炎 曾经或目前存在由医生确诊的指(趾)炎
肌腱端炎 足跟肌腱端炎:曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛
前葡萄膜炎 曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎
对 NSAIDs 治疗反应好 指使用足量 NSAIDs 治疗后 24~48 小时后背痛完全消失或明显改善
ASAS 的中轴 SpA 分类标准中各参数的详细说明 I
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
实验室或影像学特征 定义
HLA-B27 使用标准的实验室检测方法,检测结果为阳性
CRP 升高 CRP 浓度超过正常上限,患者有背痛且排除了其他可引起 CRP 升高的原因
X 线所示骶髂关节炎 双侧 2~4 级或单侧 3~4 级骶髂关节炎(依据修订的纽约标准)
MRI 所示骶髂关节炎 骶髂关节有活动性炎性病变,有明确的骨髓水肿 / 骨炎,提示有与SpA 相关的骶髂关节炎
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
ASAS 的中轴 SpA 分类标准中各参数的详细说明 II
炎性背痛 (IBP) 的各种标准
• 晨僵 > 30 分钟• 运动后改善,休息不能改善• 后半夜痛醒• 交替的臀部痛
• 发病年龄 < 40 岁• 背痛时间 > 3 月
• 隐袭发病
• 晨僵• 运动后改善
5 项中满足 4 项可诊断IBP
4 项中满足 2 项可诊断IBP
Calin et al.1 Rudwaleit et al.2 IBP 专家 (ASAS)3
1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788
• 发病年龄 < 40 岁• 隐袭发病• 运动后改善• 休息不能改善• 夜间痛 ( 起床后改善 )
5 项中满足 4 项可诊断IBP
如何定义骶髂关节的活动性炎性病变(“ MRI 阳性”)
• 软骨下骨存在明确的骨髓水肿 / 骨炎高度提示骶髂关节炎
• 仅存在滑膜炎、关节囊炎或肌腱端炎,而无软骨下骨骨髓水肿 / 骨炎,这些病变与活动性骶髂关节炎相符但不足以确诊骶髂关节炎
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]
• 结构损伤 ( 反映以前的炎症 ):–硬化–糜烂–脂肪沉积– 骨桥 / 关节强直
骶髂关节中 MRI 所示病灶的类型 : 定义
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]
强直性脊柱炎治疗的目标和结果• 症状和体征
– 疾病活动度– 疼痛– 晨僵– 疲乏
• 功能– 脊柱活动度– 活力和参与社会活动的能力– 生产力
• 结构损伤– 中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏
• 生活质量• 社会经济因素
– 有偿工作、病假、出勤和旷工、退休
教育运动
物理治疗康复
患者协会自助组织
NSAIDs
外周疾病
中轴疾病
柳氮磺吡啶
TNF抑制剂
镇痛药
局部皮质激素
手术
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎的管理推荐
1. 应按以下内容对 AS进行个性化治疗 :
• 疾病目前的表现(中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征) ,
• 目前的症状、临床表现和预后指标的水平 ,
• 疾病活动度 / 炎症 ,
• 疼痛 ,
• 功能、功能丧失和残疾 ,
• 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形 ,
• 总的临床状态(年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物) , 和 患者的治疗意愿和期望 .
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎管理的推荐 (1/5)
2. AS 患者的疾病监测应包括 : • 病史 ( 如问卷调查 ), • 临床参数 , • 实验室查 , 和• 影像学检查 , • 所有内容都依据临床表现有 ASAS核心参数 .
监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎管理的推荐 (2/5)
3. 最佳的 AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式
4. AS 的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼 应考虑进行个人和集体的物理治疗
患者协会和自助小组可能对患者有所帮助
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎管理的推荐 (3/5)
5. 推荐将 NSAIDs作为有疼痛和僵硬的 AS 患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者,可使用非选择性 NSAIDs+胃肠道保护剂或选择性 COX-2抑制剂
6. 对 NSAIDs 反应不佳、有禁忌症和 / 或不能耐受的患者,可考虑用镇痛药(如对乙酰氨基酚和阿片类药物)止痛
7. 可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射,目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎管理的推荐 (4/5)
8. 目前没有证据显示 DMARDs (如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤)治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶
• 对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者,可根据 ASAS 的推荐使用抗 TNF 治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗 TNF 治疗前必须先使用 DMARDs 治疗或必须与 DMARDs 治疗同时进行
• 对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者,即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
ASAS/EULAR 关于强直性脊柱炎管理的推荐 (5/5)
NSAIDs 治疗强直性脊柱炎的疗效
1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-52. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15
Etoricoxib90/120 mg
(n=195)
安慰剂(n=93)
AS(n=69)
机械性背痛(n=768)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
临床反应好的患者
(%)1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
临床反应好的患者
(%
)2
Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38
* 有缓释剂型 # 在美国未获得批准
NSAIDs 治疗强直性脊柱炎的用药剂量药物 半衰期
(小时)允许的每日最大剂量- 主要针对关节炎 -
( mg )醋氯芬酸 # 4 小时左右 200
依那西普 8-12 小时 400
双氯芬酸 * 2 小时左右 125-150
依托考昔 # 22 小时左右 90
布洛芬 1.8-3.5 小时 2400-3200
吲哚美辛 * 2 小时左右 150-200
酮洛芬 1.5-2.5 小时 200-300
美洛昔康 20 小时左右 15
纳普生 10-18 小时 1000
保泰松 # 50-100 小时 600
吡罗昔康 30-60 小时 20
p < 0.02
Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65
NSAID 治疗强直性脊柱炎 : 影像学进展
连续使用 NSAIDS 按需使用 NSAIDS
与按需使用 NSAIDs 相比,连续使用 NSAIDs 者 2 年后的影像学进展 (mSASSS*)较慢 (n = 150)
* 按双盲的时间顺序积分
0.4
1.5
0
0.5
1
1.5
2
修订的
SA
SS
S (平均变化
)
0
2
4
6
8
0 4 8 12 16Week
BA
SD
AI
(mea
n)
所有患者 (n=20)
大部分传统 DMARDs对 AS无效
1. Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53 2. Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2005;64:296-83. Haibel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81
0
2
4
6
8
0 4 8 12 16 20 24Week
BA
SD
AI
(mea
n)
所有患者 (n=20)
外周关节火 (n=10)
无关节炎(n=10)
来氟米特 2
20 mg/ 天甲氨蝶呤 3
20 mg/ 周 皮下
012345678
0 4 8 12 16 20 24Week
BA
SD
AI (
mea
n)
安慰剂 (n=60)
柳氮碘吡定
柳氮磺吡啶 1
2 g/ 天
P=0.03
AS 患者接受 TNF 抑制剂治疗 24 周后的 ASAS40 反应 *
4745 46
1214 14
0
10
20
30
40
50
60
Etanercept2 安慰剂 Adalimumab3 安慰剂
1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-912. Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-623. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46
%
Infliximab1 安慰剂
* 数据来自不同的研究 , 没有直接的比较
强直性脊柱炎患者接受 TNF 抑制剂治疗的长期( 2 年)疗效 *
0
20
40
60
80
100
0 26 52 78 104
Re
sp
on
de
rs (
%)
ASAS20ASAS40
ASAS 部分缓解
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Re
sp
on
de
rs (%
)
0
20
40
60
80
100
0 24 48 72 96
Re
sp
on
de
rs (%
)
Infliximab (ASSERT)1 Etanercept2
Adalimumab (ATLAS)3
1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9
Weeks
N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261
N = 接受治疗的患者人数
* 数据来自不同的研究 , 没有“头对头“的直接比较
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 24 36 48 54 108 114 120 124 132 144 150 156 204 224 312 364
% P
ati
en
ts
Week
BASDAI 50
ASAS 40
ASAS 5/6
TNF抑制剂治疗 AS 的长期临床疗效: 7 年的结果
Infliximab
Braun J et al. Lancet 2002;359:1187-93Braun J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:340-5Baraliakos X et al. EULAR 2008, Paris, FRI0290
N= 69 54 42 38 37 N = 接受治疗的患者人数
0
20
40
60
80
100
BASDAI 50 ASAS 40 缓解
患者
(%)
安慰剂Adalimumab
Haibel H et al. Arthritis Rheum 2008;58:1981-1991
抗 TNF 疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效
40 mg Adalimumab每两周一次皮下注射 vs 安慰剂,为期 12周的研究
64
49
23
(n=46)
ASSERT MRI 研究 : 例如患者接受 Infliximab 治疗前后 , STIR-技术
T9T9
T6T6
T2T2
T9T9
T6T6
T2T2
基线期 24 24 周后周后
Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52 (with permission)
24 周时 MRI 活动度积分( STIR )较基值的改善情况
*P < 0.001 vs placebo
中位改善 0.00 2.72 - (IQR) (- 3.00, 0.57) (- 9.00, 0.00)
Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52
24 周
0.6
5
0
1
2
3
4
5
6
较基值的改善程度均值
*
安慰剂组 (n = 72) Infliximab (n = 194)
治疗 6 周后 24 周后治疗前
治疗前后的骶髂关节 MRI (STIR)
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310 (with permission)
Adalimumab 治疗前后的脊柱 MRI ( STIR )
Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56:4005-14 (with permission)
基线期
12 周
抗 TNF 治疗 2 年未能抑制 AS 患者的影像学进展
1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:1324-31 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:3063-703. van der Heijde D et al. ACR 2008 Abstract 670
Etanercept1 Infliximab2
Etanercept OASIS*所有患者
OASIS*达到研究入组
标准者
Infliximab OASIS*所有患者
OASIS*达到研究入组
标准者
*OASIS= 未经抗 TNF 治疗历史 AS 对照组,所有比较的 P 值均无统计学意义。Adalimumab3
Adalimumab OASIS*所有患者
OASIS*达到研究入组
标准者
0.91 0.95
1.27
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
mS
AS
SS
ch
ang
e 0.91.0
1.2
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
mS
AS
SS
cha
nge
0.8
1.00.9
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
mS
AS
SS
cha
nge
ASAS 关于使用 TNF 抑制剂治疗 AS 的推荐
AS 诊断正确( 通常是修订的纽约标准 )
•至少经 2种 NSAIDs 治疗 3 个月以上• 2-3 g 柳氮磺吡啶治疗 4 个•如有指征可使用局部激素注射
疾病活动度高 : BASDAI ≥ 4
外周症状为主
Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20.
在评价以下参数基础上,专家支持使用 TNF 抑制剂治疗 :• CRP/ESR结果• 阳性 MRI• 放射影像学进展• 临床检查结果
plus
中轴症状为主
在治疗的首个第 6~12 周应有改善
BASDAI 改善 ≥ 50%或
BASDAI 改善 ≥ 2 (0-10)加
专家支持 TNF抑制剂治疗
AS 患者何时应坚持 TNF 抑制剂治疗,何时应停药 ?
Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20
TNF 抑制剂治疗 AS、 PsA 和 IBD的剂量
药物 治疗 AS的剂量
治疗 PsA的剂量
治疗 IBD的剂量 应用
Infliximab 5 mg/kg 5 mg/kg 5 mg/kg静脉输注,第 0, 2, 6 周
q6 / q8*
Etanercept 25 mg
50 mg
25 mg
50 mg不用
每周两次皮下注射每周一次皮下注射
Adalimumab 40 mg 40 mg 40 mg 每两周一次皮下注射 **
* 银屑病关节炎和肠性肠病 (IBD)** 治疗 IBD时 : 初始剂量加大
Top Related