การปลู�กฝั�งการปลู�กฝั�งวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ยวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย(Safety Culture)(Safety Culture)

ทุ�กคนตระหน�ก ร�� แลูะเข้�าใจ ... เร!"องควัามเสี่$"ยง เชื่!"อวั&า ... ควัามเสี่$"ยง ... เป'นเร!"องสี่(าค�ญ

หน&วัยงานใด ไม&ม$การบร,หารจ�ดการควัามเสี่$"ยงทุ$"ด$ หน&วัยงานน�-นจะเป'นหน&วัยงานทุ$" ... เสี่$"ยงทุ$"สี่�ด

แนวัค,ดเก$"ยวัก�บควัามเสี่$"ยง

ทุ(าอย&างไร ? ทุ$"จะบร,หารจ�ดการควัามเสี่$"ยงได�อย&างม$ประสี่,ทุธ,ภัาพแลูะย�"งย!น...........วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย ?

ตระหน�กตระหน�กเชื่!"อวั&า ... ควัามเสี่$"ยง ... เป'นเร!"องสี่(าค�ญ

หร!อย�งหร!อย�ง ??

ทุ�กคน ทุ�กคน

สี่ถิ,ต,การฟ้1องร�องต&อแพทุย2สี่ภัาแลูะศาลูคด$ฟ้1องกระทุรวังสี่าธารณสี่�ข้ ป5

-25392551

คด$แพ&ง 76 คด$ - แพทุย2ถิ�กฟ้1อง 55 ราย / พยาบาลู 11 ราย - ทุ�นทุร�พย2ทุ$"ฟ้1อง 426 ลู�านบาทุ / จ&ายแลู�วั 74 ลู�าน

บาทุ คด$อาญา 12 คด$

- แพทุย2ถิ�กฟ้1อง 5 ราย / พยาบาลู 2 ราย สี่าเหต�สี่&วันใหญ& : การร�กษาผิ,ดพลูาด ป�ญหาจากการทุ(าคลูอด

การวั,น,จฉั�ยผิ,ดพลูาด

คด$ฟ้1อง รพ . เอกชื่น ป5 -25492550

128 เร!"อง สี่&วันใหญ&เป'นคด$แพ&ง ทุ$"เก,ดจากโครงการ 30 บาทุ แลูะคด$ทุ(าศ�ลูยกรรมควัามงาม

ร��ร��.. .. เข้�าใจเข้�าใจ....เร!"องควัามเสี่$"ยงเร!"องควัามเสี่$"ยง ??

ทุ�กคน ทุ�กคน

ควัามเสี่$"ยง

โอกาสี่ควัามน&าจะเป'นทุ$"จะเก,ดอ�บ�ต,การณ2 (The probability that an incident will

occur)

อ�บ�ต,การณ2 (Incident)

เหต�การณ2หร!อสี่ถิานการณ2ทุ$"อาจก&อให�เก,ด (Near Miss) หร!อ ได�ก&อให�เก,ด (Miss)อ�นตรายต&อบ�คคลู แลูะ/หร!อ ค(าร�องเร$ยน การสี่�ญเสี่$ย ควัามเสี่$ยหาย (ทุ�-งด�าน Clinic/Non Clinic)

เหต�การณ2ทุ$"ไม&พ;งประสี่งค2(Adverse event)

อ�บ�ต,การณ2ทุ$"ก&อให�เก,ดอ�นตรายต&อผิ��ป<วัย : การบาดเจ=บ อ�นตราย หร!อ ภัาวัะแทุรกซ้�อนทุ$"เป'นผิลูจากการด�แลูร�กษา ม,ใชื่&กระบวันการตามธรรมชื่าต,ข้องโรค สี่&งผิลูให�ผิ��ป<วัยเสี่$ยชื่$วั,ต หร!อต�องนอนโรงพยาบาลูนานข้;-น หร!ออวั�ยวัะในร&างกายต�องสี่�ญเสี่$ยการทุ(าหน�าทุ$"

Sentinel event : เหต�การณ2ทุ$"ไม&พ;งประสี่งค2/เหต�การณ2ร�ายแรง ทุ$"ก&อให�เก,ดการเสี่$ยชื่$วั,ตหร!ออ�นตรายข้�-นร�นแรงต&อผิ��ป<วัยหร!อญาต, /เจ�าหน�าทุ$" / ชื่�มชื่น (Clinic แลูะ Non Clinic) ทุ$"ต�องต!"นต�วั ใสี่&ใจ ให�ควัามสี่(าค�ญสี่�ง(ตามบร,บทุข้องแต&ลูะโรงพยาบาลู)

Near Miss การกระทุ(าหร!อลูะเวั�นการกระทุ(าซ้;"งอาจสี่&งผิลูให�เก,ดอ�นตรายต&อผิ��ป<วัยแต&ไม&เก,ดอ�นตรายเน!"องจากควัามบ�งเอ,ญ การป1องก�น หร!อการทุ(าให�ป�ญหาทุ�เลูาลูง (Clinic แลูะ Non Clinic)

ควัามเสี่$"ยงควัามเสี่$"ยง คนไข้� คนไข้� / / เจ�าหน�าทุ$" เจ�าหน�าทุ$" / / ชื่�มชื่นชื่�มชื่นClinic & Non ClinicClinic & Non Clinic

ค�นหา ป1องก�น รายงาน จ�ดการ ค�นหา ป1องก�น รายงาน จ�ดการ ทุบทุวันทุบทุวัน (RCA)(RCA)

ประเภัทุข้องควัามเสี่$"ยงประเภัทุข้องควัามเสี่$"ยง1. ควัามเสี่$"ยงทุ�"วัไป (General หร!อ Non Clinical Risk)

2. ควัามเสี่$"ยงทุางคลู,น,ก (Clinical Risk)

- ควัามเสี่$"ยงทุางคลู,น,กทุ�"วัไป (Common Clinical

risk)

(ควัามเสี่$"ยงในการด�แลูผิ��ป<วัยโดยทุ�"วัไป)

- ควัามเสี่$"ยงทุางคลู,น,กเฉัพาะโรค (Specific Clinical

risk)

(ควัามเสี่$"ยงเฉัพาะตาม โรค / ห�ตถิการ)

การค�นหา/ร�บร��ควัามเสี่$"ยง : ก&อนเก,ด

1. สี่�งเกตควัามเสี่$"ยงในสี่,"งแวัดลู�อม (Risk Round)

2 . คาดการณ2ควัามเสี่$"ยงทุ$"จะเก,ดข้;-นก�บผิ��ป<วัย แต&ลูะรายเม!"อประเม,นผิ��ป<วัยเสี่ร=จสี่,-น3 . สี่�งเกตในระหวั&างการตรวัจเย$"ยมผิ��ป<วัย4 . วั,เคราะห2ควัามเสี่$"ยงในกระบวันการทุ(างาน5 . วั,เคราะห2ควัามเสี่$"ยงในกระบวันการด�แลูผิ��ป<วัย เฉัพาะแต&ลูะโรค/ห�ตถิการ6 . ศ;กษาเอกสี่ารวั,ชื่าการแลูะรายงานอ�บ�ต,การณ2 จากโรงพยาบาลูอ!"นๆ

การร�บร��ควัามเสี่$"ยง : หลู�งเก,ด1. ก,จกรรมทุบทุวัน 2. ระบบการรายงานอ�บ�ต,การณ23. ข้�อร�องเร$ยน / ฟ้1องร�อง4. การทุบทุวันเวัชื่ระเบ$ยน Trigger tool

Concurrent Trigger tool

RISK PROFILERISK PROFILEบ�ญชื่$ควัามเสี่$"ยงทุ$"ม$โอกาสี่เก,ดได�ในหน&วัยงานบ�ญชื่$ควัามเสี่$"ยงทุ$"ม$โอกาสี่เก,ดได�ในหน&วัยงาน - - ตามกระบวันการหลู�กข้องหน&วัยงาน โรค แลูะ ตามกระบวันการหลู�กข้องหน&วัยงาน โรค แลูะ ห�ตถิการ ห�ตถิการ ((ปร�บเปลู$"ยนได�ตามบร,บทุปร�บเปลู$"ยนได�ตามบร,บทุ))

บ�ญชื่$ควัามเสี่$"ยงทุ$"เก,ดข้;-นแลู�วัในหน&วัยงานบ�ญชื่$ควัามเสี่$"ยงทุ$"เก,ดข้;-นแลู�วัในหน&วัยงาน - - แสี่ดงให�เห=นประเด=นป�ญหา แลูะแนวัโน�มข้องแสี่ดงให�เห=นประเด=นป�ญหา แลูะแนวัโน�มข้อง ควัามเสี่$"ยงทุ$"เก,ดข้;-นในแต&ลูะป5ควัามเสี่$"ยงทุ$"เก,ดข้;-นในแต&ลูะป5

ทุ(าอย&างไร ? ทุ$"จะบร,หารจ�ดการควัามเสี่$"ยงได�อย&างม$ประสี่,ทุธ,ภัาพแลูะย�"งย!น

..... วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย ?

Why? : Why? : ควัามทุ�าทุายควัามทุ�าทุาย วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย จ(าเป'นต�องใชื่�จ(าเป'นต�องใชื่�

ควับค�&ก�บระบบ เพ!"อการบรรลู�เป1าหมายควับค�&ก�บระบบ เพ!"อการบรรลู�เป1าหมาย ระบบบร,หารควัามเสี่$"ยง ทุ$"ม�&งเน�นแต&การออกแบบระบบบร,หารควัามเสี่$"ยง ทุ$"ม�&งเน�นแต&การออกแบบ

ระบบงานเพ!"อป1องก�น การรายงานอ�บ�ต,การณ2 การระบบงานเพ!"อป1องก�น การรายงานอ�บ�ต,การณ2 การวั,เคราะห2สี่าเหต� ไม&อาจทุ(าให�เก,ดควัามปลูอดภั�ยในวั,เคราะห2สี่าเหต� ไม&อาจทุ(าให�เก,ดควัามปลูอดภั�ยในการด�แลูร�กษาผิ��ป<วัยได� การด�แลูร�กษาผิ��ป<วัยได� หากปราศจากวั�ฒนธรรมหากปราศจากวั�ฒนธรรมการเป@ดใจทุ$"จะพ�ดค�ยก�นในเร!"องควัามเสี่$"ยง การไม&การเป@ดใจทุ$"จะพ�ดค�ยก�นในเร!"องควัามเสี่$"ยง การไม&เพ,กเฉัยเม!"อเห=นควัามลู&อแหลูมทุ$"จะเก,ดอ�นตรายเพ,กเฉัยเม!"อเห=นควัามลู&อแหลูมทุ$"จะเก,ดอ�นตรายต&อผิ��ป<วัยต&อผิ��ป<วัย

((รวัมทุ�-งควัามปลูอดภั�ยข้องเจ�าหน�าทุ$"แลูะชื่�มชื่นรวัมทุ�-งควัามปลูอดภั�ยข้องเจ�าหน�าทุ$"แลูะชื่�มชื่น))

การปลู�กฝั�งวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ยการปลู�กฝั�งวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย(Safety Culture)(Safety Culture)

สี่,"งพ;งประสี่งค2ข้อง องค2กรค�ณภัาพ สี่,"งพ;งประสี่งค2ข้อง องค2กรค�ณภัาพ1.1. วั�ฒนธรรม วั�ฒนธรรม ค�ณภัาพค�ณภัาพ2.2. วั�ฒนธรรม วั�ฒนธรรม ควัามปลูอดภั�ยควัามปลูอดภั�ย3.3. วั�ฒนธรรม วั�ฒนธรรม การเร$ยนร��การเร$ยนร��4.4. วั�ฒนธรรม วั�ฒนธรรม การสี่ร�างเสี่ร,มสี่�ข้ภัาพการสี่ร�างเสี่ร,มสี่�ข้ภัาพ ค�ณภัาพทุ$"แทุ�จร,งมาจากการกระทุ(าด�วัยใจ ทุ�กลูม ค�ณภัาพทุ$"แทุ�จร,งมาจากการกระทุ(าด�วัยใจ ทุ�กลูม

หายใจข้องผิ��เก$"ยวัข้�อง หายใจข้องผิ��เก$"ยวัข้�อง การม$วั�ฒนธรรม เป'นควัามย�"งย!นข้องการพ�ฒนา การม$วั�ฒนธรรม เป'นควัามย�"งย!นข้องการพ�ฒนา

ไม&ต�องม$ใครมาควับค�มก(าก�บ ไม&ต�องม$ใครมาคอยบอก ไม&ต�องม$ใครมาควับค�มก(าก�บ ไม&ต�องม$ใครมาคอยบอก ทุ(าเป'นเร!"องปกต,ประจ(า จนวั�ฒนธรรมน�-นกลู�บมาหลู&อ ทุ(าเป'นเร!"องปกต,ประจ(า จนวั�ฒนธรรมน�-นกลู�บมาหลู&อ

หลูอมทุ�กคนในองค2กรหลูอมทุ�กคนในองค2กร

ค�ณสี่มบ�ต,สี่(าค�ญข้องโรงพยาบาลู ค�ณสี่มบ�ต,สี่(าค�ญข้องโรงพยาบาลู ทุ$"ได�ร�บ ทุ$"ได�ร�บ Re-accreditationRe-accreditation

สี่ามารถิแสี่ดงให�เห=นการบรรลู�เป1าประสี่งค2ข้ององค2กรสี่ามารถิแสี่ดงให�เห=นการบรรลู�เป1าประสี่งค2ข้ององค2กร สี่ามารถิแสี่ดงให�เห=นผิลูลู�พธ2ทุ$"ด$ข้;-น โดยเฉัพาะ สี่ามารถิแสี่ดงให�เห=นผิลูลู�พธ2ทุ$"ด$ข้;-น โดยเฉัพาะ clinical clinical outcomeoutcome

ม$การประเม,นประสี่,ทุธ,ภัาพข้องระบบหลู�กๆม$การประเม,นประสี่,ทุธ,ภัาพข้องระบบหลู�กๆ ม$การใชื่�นวั�ตกรรมแลูะควัามค,ดสี่ร�างสี่รรค2ม$การใชื่�นวั�ตกรรมแลูะควัามค,ดสี่ร�างสี่รรค2

ม$วั�ฒนธรรม ค�ณภัาพ ม$วั�ฒนธรรม ค�ณภัาพ / / ควัาม ควัาม ปลูอดภั�ย ปลูอดภั�ย / / การเร$ยนร��การเร$ยนร��

ม$บ�รณาการข้องการพ�ฒนาม$บ�รณาการข้องการพ�ฒนา ม$การพ�ฒนาทุ$"สี่ามารถิใชื่�เป'นแบบอย&างให�แก&โรงพยาบาลูอ!"นม$การพ�ฒนาทุ$"สี่ามารถิใชื่�เป'นแบบอย&างให�แก&โรงพยาบาลูอ!"น

วั�ฒนธรรมวั�ฒนธรรม วั,ถิ$ชื่$วั,ตทุ�-งมวัลู ทุ$"ผิ��คน วั,ถิ$ชื่$วั,ตทุ�-งมวัลู ทุ$"ผิ��คนปฏิ,บ�ต,คลู�ายก�นโดยปฏิ,บ�ต,คลู�ายก�นโดย

อ�ตโนม�ต, ผิ��คนยอมร�บ อ�ตโนม�ต, ผิ��คนยอมร�บแลูะปฏิ,บ�ต,จนเคยชื่,นแลูะปฏิ,บ�ต,จนเคยชื่,น

องค2ประกอบข้องวั�ฒนธรรมองค2ประกอบข้องวั�ฒนธรรม1.1. ควัามร�� ควัามเชื่!"อ ควัามร�� ควัามเชื่!"อ2.2. ค�ณค&า ค&าน,ยม ค�ณค&า ค&าน,ยม3.3. แบบแผินการปฏิ,บ�ต,แบบแผินการปฏิ,บ�ต,บางสี่,"งบางอย&างเป'นสี่มม�ต,ฐานทุ$"ซ้&อนลู;กบางสี่,"งบางอย&างเป'นสี่มม�ต,ฐานทุ$"ซ้&อนลู;กอย�&ในจ,ตใจใต�สี่(าน;กข้องสี่มาชื่,กแต&ลูะคนอย�&ในจ,ตใจใต�สี่(าน;กข้องสี่มาชื่,กแต&ลูะคนแลูะชื่�มชื่นโดยรวัมแลูะชื่�มชื่นโดยรวัม

วั�ฒนธรรมวั�ฒนธรรม เก,ดจากการสี่�"งสี่มการเร$ยนร��เก,ดจากการสี่�"งสี่มการเร$ยนร��ข้องสี่มาชื่,กข้องสี่มาชื่,ก

ต�องใชื่�เวัลูา ต�องใชื่�เวัลูา ต�องเพาะบ&ม ต�องสี่�"งสี่ม จนต�องเพาะบ&ม ต�องสี่�"งสี่ม จนเก,ดการเร$ยนร��ร&วัมก�นในค�ณค&าข้องสี่,"งทุ$"กระทุ(า เก,ดการเร$ยนร��ร&วัมก�นในค�ณค&าข้องสี่,"งทุ$"กระทุ(า เก,ดการเปลู$"ยนแปลูงในวั,ธ$ค,ดข้องแต&ลูะคน เก,ดการเปลู$"ยนแปลูงในวั,ธ$ค,ดข้องแต&ลูะคน แลูะค&อยๆ เก,ดควัามเห=นพ�องแลูะค&อยๆ เก,ดควัามเห=นพ�อง // ยอมร�บข้;-นยอมร�บข้;-นภัายในองค2กร ภัายในองค2กร ((สี่(าค�ญมากสี่(าค�ญมาก!)!)

IHI :IHI : Institute of Healthcare ImprovementInstitute of Healthcare Improvement

วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย :: ““เป'นสี่ภัาวัะทุ$" ทุ�กเป'นสี่ภัาวัะทุ$" ทุ�กคนลูงม!อทุ(าในสี่,"งทุ$"จ(าเป'นเพ!"อควัามคนลูงม!อทุ(าในสี่,"งทุ$"จ(าเป'นเพ!"อควัามปลูอดภั�ย ใครไม&ทุ(าจะถิ�กต(าหน, ม$แรงปลูอดภั�ย ใครไม&ทุ(าจะถิ�กต(าหน, ม$แรงกดด�นมาจากทุ�กทุ,ศทุาง ไม&ม$ชื่&องให�ใครกดด�นมาจากทุ�กทุ,ศทุาง ไม&ม$ชื่&องให�ใครบอกวั&าควัามปลูอดภั�ยไม&ใชื่&หน�าทุ$" ข้องตน บอกวั&าควัามปลูอดภั�ยไม&ใชื่&หน�าทุ$" ข้องตน ผิ��น(าต�องแสี่ดงให�เห=นถิ;งควัามม�&งม�"นต&อผิ��น(าต�องแสี่ดงให�เห=นถิ;งควัามม�&งม�"นต&อการเปลู$"ยนแปลูงการเปลู$"ยนแปลูง สี่&งเสี่ร,มให�เจ�าหน�าทุ$" สี่&งเสี่ร,มให�เจ�าหน�าทุ$"แชื่ร2ข้�อม�ลูเร!"องควัามปลูอดภั�ย สี่น�บสี่น�นแชื่ร2ข้�อม�ลูเร!"องควัามปลูอดภั�ย สี่น�บสี่น�นทุร�พยากร การประเม,นบรรยากาศข้องทุร�พยากร การประเม,นบรรยากาศข้องควัามปลูอดภั�ยเป'นเคร!"องม!อทุ$"ม$ควัามปลูอดภั�ยเป'นเคร!"องม!อทุ$"ม$ประโยชื่น2ประโยชื่น2””

IHI :IHI : Institute of Healthcare ImprovementInstitute of Healthcare Improvement

Changes of Safety Culture

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Positive Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

การสี่ร�างวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย

ผิ��น(า

ผิ��ปฏิ,บ�ต,งาน-Safety Briefing ระหวั&างทุ(างาน-สี่&งเวัรในประเด=นควัามปลูอดภั�ย

-ม$ผิ��ร��เร!"องควัามปลูอดภั�ยในทุ�กหน&วัย-ผิ��ป<วัยม$สี่&วันร&วัม

ผิ��ร�บผิ,ดชื่อบระบบควัามปลูอดภั�ย

ข้องผิ��ป<วัยPatient Safety Leadership WalkRounds™

แจ�งให�ทุราบถิ;งการตอบสี่นองต&อรายงาน

ระบบรายงาน

ทุ$มเคลู!"อนทุ$"เร=วั ชื่&วัยเหลู!อเม!"อเก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2

สี่อนด�วัยสี่ถิานการณ2จ(าลูอง

สี่ร�างควัามตระหน�กจากเหต�การณ2จร,ง

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Patient Safety Walk Rounds : การเย$"ยมหน&วัยงานโดยทุ$มน(าระด�บต&างๆ การเย$"ยมหน&วัยงานโดยทุ$มน(าระด�บต&างๆ อย&างสี่ม("าเสี่มอ พ�ดค�ยก�บเจ�าหน�าทุ$"ในเร!"องประเด=นควัามปลูอดภั�ยโดยเฉัพาะ อย&างสี่ม("าเสี่มอ พ�ดค�ยก�บเจ�าหน�าทุ$"ในเร!"องประเด=นควัามปลูอดภั�ยโดยเฉัพาะ ((ทุ�-งในด�านผิ��ป<วัยทุ�-งในด�านผิ��ป<วัย//ญาต, เจ�าหน�าทุ$" แลูะชื่�มชื่นญาต, เจ�าหน�าทุ$" แลูะชื่�มชื่น)) เป'นการแสี่ดงถิ;งการให�เป'นการแสี่ดงถิ;งการให�ควัามสี่(าค�ญ ควัามม�&งม�"น แลูะควัามต�องการร�บร�� ควัามสี่(าค�ญ ควัามม�&งม�"น แลูะควัามต�องการร�บร�� / / เร$ยนร��ข้องทุ$มน(าเก$"ยวัก�บเร!"องเร$ยนร��ข้องทุ$มน(าเก$"ยวัก�บเร!"องควัามปลูอดภั�ยในองค2กร ม�&งเน�นการสี่!"อสี่าร ควัามปลูอดภั�ยในองค2กร ม�&งเน�นการสี่!"อสี่าร 2 2 ทุาง เป@ดใจค�ยก�นเร!"องควัามทุาง เป@ดใจค�ยก�นเร!"องควัามเสี่$"ยง ทุ$มน(าตอบสี่นอง ร&วัมชื่&วัยเหลู!อแก�ไข้ป�ญหา เสี่$"ยง ทุ$มน(าตอบสี่นอง ร&วัมชื่&วัยเหลู!อแก�ไข้ป�ญหา Feedback Feedback ต,ดตามต,ดตามประเม,นผิลู ชื่!"นชื่ม สี่ร�างข้วั�ญก(าลู�งใจประเม,นผิลู ชื่!"นชื่ม สี่ร�างข้วั�ญก(าลู�งใจ

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Reporting System : ระบบการรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยงโดยระบบการรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยงโดยเจ�าหน�าทุ$" เจ�าหน�าทุ$" (MISS (MISS แลูะ แลูะ Near Miss , Clinic Near Miss , Clinic แลูะ แลูะ Non Clinic)Non Clinic) ม�&งเน�นระบบทุ$"ง&ายม�&งเน�นระบบทุ$"ง&ายไม&ซ้�บซ้�อน ม$การร�กษาควัามลู�บ ใชื่�หลู�กการไม&เอาผิ,ดหร!อลูงโทุษผิ��รายงาน ไม&ซ้�บซ้�อน ม$การร�กษาควัามลู�บ ใชื่�หลู�กการไม&เอาผิ,ดหร!อลูงโทุษผิ��รายงาน ตอบสี่นอง ชื่!"นชื่ม ตอบสี่นอง ชื่!"นชื่ม Empowerment Empowerment ให�เจ�าหน�าทุ$"เห=นควัามสี่(าค�ญแลูะประโยชื่น2ให�เจ�าหน�าทุ$"เห=นควัามสี่(าค�ญแลูะประโยชื่น2ข้องการรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยง จนถิ!อปฏิ,บ�ต,เป'นเร!"องปกต, เจ�าหน�าทุ$"ไม&ข้องการรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยง จนถิ!อปฏิ,บ�ต,เป'นเร!"องปกต, เจ�าหน�าทุ$"ไม&ร��สี่;กลู(าบากใจ เก,ดเป'นวั�ฒนธรรมในองค2กรร��สี่;กลู(าบากใจ เก,ดเป'นวั�ฒนธรรมในองค2กร

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Reenact Real Adverse Events (สี่ร�างควัามตระหน�กจากเหต�การณ2จร,ง) : การน(าเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2ทุ$"เก,ดข้;-นหร!อเหต�การณ2การน(าเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2ทุ$"เก,ดข้;-นหร!อเหต�การณ2เก!อบพลูาดในองค2กร มาจ�ดทุ(าเป'นเร!"องเลู&า หร!อวั$ด$ทุ�ศน2 โดยให�เจ�าหน�าทุ$"เป'น เก!อบพลูาดในองค2กร มาจ�ดทุ(าเป'นเร!"องเลู&า หร!อวั$ด$ทุ�ศน2 โดยให�เจ�าหน�าทุ$"เป'น ผิ��แสี่ดง เพ!"อเผิยแพร& สี่ร�างควัามตระหน�ก แลูะสี่ร�างการเร$ยนร��แก&เจ�าหน�าทุ$"แลูะผิ��แสี่ดง เพ!"อเผิยแพร& สี่ร�างควัามตระหน�ก แลูะสี่ร�างการเร$ยนร��แก&เจ�าหน�าทุ$"แลูะทุ$มน(าทุ$มน(า

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Provide Feedback to Front-line Staff (แจ�งให�ทุราบถิ;งการตอบสี่นองต&อรายงาน) : แจ�งเจ�าหน�าทุ$"ให�ทุราบวั&าทุ$มน(าตอบสี่นองต&อแจ�งเจ�าหน�าทุ$"ให�ทุราบวั&าทุ$มน(าตอบสี่นองต&อข้�อเสี่นอแนะข้�อเสี่นอแนะ//รายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยงอย&างสี่ม("าเสี่มอ เป'นการแสี่ดงถิ;งการรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยงอย&างสี่ม("าเสี่มอ เป'นการแสี่ดงถิ;งการให�ควัามสี่(าค�ญแลูะควัามม�&งม�"นข้องทุ$มน(าเก$"ยวัก�บเร!"องควัามปลูอดภั�ย ทุ(าให�ให�ควัามสี่(าค�ญแลูะควัามม�&งม�"นข้องทุ$มน(าเก$"ยวัก�บเร!"องควัามปลูอดภั�ย ทุ(าให�เจ�าหน�าทุ$"เห=นควัามสี่(าค�ญ ร�บร��วั&าทุ$มน(าตอบสี่นอง สี่&งผิลูให�ม$ก(าลู�งใจในการเจ�าหน�าทุ$"เห=นควัามสี่(าค�ญ ร�บร��วั&าทุ$มน(าตอบสี่นอง สี่&งผิลูให�ม$ก(าลู�งใจในการรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยงรายงานอ�บ�ต,การณ2ควัามเสี่$"ยง

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Adverse Events Response Team : ทุ$มไกลู&เกลู$"ยชื่&วัยเหลู!อแก�ป�ญหา ทุ$มไกลู&เกลู$"ยชื่&วัยเหลู!อแก�ป�ญหา ทุ�-งต�วัผิ��ป<วัยทุ�-งต�วัผิ��ป<วัย//ญาต, ด�แลูให�ก(าลู�งใจแพทุย2แลูะเจ�าหน�าทุ$"ผิ��เก$"ยวัข้�องญาต, ด�แลูให�ก(าลู�งใจแพทุย2แลูะเจ�าหน�าทุ$"ผิ��เก$"ยวัข้�อง

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Stimulate Possible Adverse Events (สี่อนด�วัยสี่ถิานการณ2จ(าลูอง) : ใชื่�การจ(าลูองสี่ถิานการณ2เพ!"อสี่อนให�เจ�าหน�าทุ$"ม$ควัามสี่ามารถิในใชื่�การจ(าลูองสี่ถิานการณ2เพ!"อสี่อนให�เจ�าหน�าทุ$"ม$ควัามสี่ามารถิในการเฝั1าระวั�ง ค�นหา ป1องก�น แลูะจ�ดการป�ญหาการเฝั1าระวั�ง ค�นหา ป1องก�น แลูะจ�ดการป�ญหา//เหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 พร�อมเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 พร�อมทุ�-งร�บร��ผิลูข้องการต�ดสี่,นใจ ทุ(านองเด$ยวัก�บทุ$"ธ�รก,จการบ,นใชื่�อย�& ม$ประโยชื่น2ทุ�-งร�บร��ผิลูข้องการต�ดสี่,นใจ ทุ(านองเด$ยวัก�บทุ$"ธ�รก,จการบ,นใชื่�อย�& ม$ประโยชื่น2มากในการเตร$ยมเจ�าหน�าทุ$"ทุ$"จะต�องปฏิ,บ�ต,งานในหน&วัยงานทุ$"ม$ควัามเสี่$"ยงสี่�งมากในการเตร$ยมเจ�าหน�าทุ$"ทุ$"จะต�องปฏิ,บ�ต,งานในหน&วัยงานทุ$"ม$ควัามเสี่$"ยงสี่�ง//ม$ม$โอกาสี่เก,ดควัามผิ,ดพลูาดได�ง&ายโอกาสี่เก,ดควัามผิ,ดพลูาดได�ง&าย

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Conduct Safety Briefing : น(าประเด=นทุ$"เก$"ยวัก�บควัามปลูอดภั�ยทุ$"สี่�งเกตน(าประเด=นทุ$"เก$"ยวัก�บควัามปลูอดภั�ยทุ$"สี่�งเกตพบระหวั&างปฏิ,บ�ต,งานมาพ�ดค�ยในทุ$มอย&างง&ายๆ โดยใชื่�เวัลูาเลู=กน�อย ทุ(าบ&อยๆ พบระหวั&างปฏิ,บ�ต,งานมาพ�ดค�ยในทุ$มอย&างง&ายๆ โดยใชื่�เวัลูาเลู=กน�อย ทุ(าบ&อยๆ ในทุ�กโอกาสี่ ระหวั&างทุ(างาน จนเป'นสี่&วันหน;"งข้องชื่$วั,ตประจ(าวั�น เพ!"อให�เก,ดเป'นในทุ�กโอกาสี่ ระหวั&างทุ(างาน จนเป'นสี่&วันหน;"งข้องชื่$วั,ตประจ(าวั�น เพ!"อให�เก,ดเป'นวั�ฒนธรรม ไม&จ(าเป'นต�องม$ห�วัหน�าหน&วัยงานเข้�าร&วัมหร!อคอยชื่$-แนะ เป@ดใจค�ยวั�ฒนธรรม ไม&จ(าเป'นต�องม$ห�วัหน�าหน&วัยงานเข้�าร&วัมหร!อคอยชื่$-แนะ เป@ดใจค�ยก�นเร!"องควัามเสี่$"ยงก�นเร!"องควัามเสี่$"ยง//เหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 ทุ$"สี่(าค�ญต�องไม&ม$การกลู&าวัโทุษก�นเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 ทุ$"สี่(าค�ญต�องไม&ม$การกลู&าวัโทุษก�นในการพ�ดค�ยในการพ�ดค�ย

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Relay Safety Report at Shift Change : ระบ�สี่ถิานการณ2ทุ$"ม$ควัามระบ�สี่ถิานการณ2ทุ$"ม$ควัามเสี่$"ยงต&อการเก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2ในหน&วัยงาน เชื่&น ผิ��ป<วัยทุ$"ม$ชื่!"อเสี่$"ยงต&อการเก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2ในหน&วัยงาน เชื่&น ผิ��ป<วัยทุ$"ม$ชื่!"อคลู�ายก�น การใชื่�เคร!"องม!อทุ$"ม$ควัามซ้�บซ้�อนหร!อไม&ค��นเคย ในข้ณะทุ$"ร�บสี่&งเวัร คลู�ายก�น การใชื่�เคร!"องม!อทุ$"ม$ควัามซ้�บซ้�อนหร!อไม&ค��นเคย ในข้ณะทุ$"ร�บสี่&งเวัร เพ!"อให�ผิ��ทุ$"ร�บเวัรเก,ดควัามต!"นต�วัในเร!"องควัามปลูอดภั�ย ลูดโอกาสี่เก,ดเหต�การณ2เพ!"อให�ผิ��ทุ$"ร�บเวัรเก,ดควัามต!"นต�วัในเร!"องควัามปลูอดภั�ย ลูดโอกาสี่เก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2ก�บผิ��ป<วัย รวัมทุ�-งแลูกเปลู$"ยนข้�อม�ลูระหวั&างวั,ชื่าชื่$พแลูะหน&วัยงานไม&พ;งประสี่งค2ก�บผิ��ป<วัย รวัมทุ�-งแลูกเปลู$"ยนข้�อม�ลูระหวั&างวั,ชื่าชื่$พแลูะหน&วัยงานต&างๆ ม$การ ต&างๆ ม$การ Monitor Monitor ประเด=นควัามเสี่$"ยงร&วัมในหลูายๆ หน&วัยงานประเด=นควัามเสี่$"ยงร&วัมในหลูายๆ หน&วัยงาน

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Safety Champion for Every Unit : อาสี่าสี่ม�ครเจ�าหน�าทุ$"ข้องหน&วัยงานอาสี่าสี่ม�ครเจ�าหน�าทุ$"ข้องหน&วัยงานทุ$"ผิ&านการฝัCกอบรมควัามร��เก$"ยวัก�บระบบแลูะควัามปลูอดภั�ย ทุ(าหน�าทุ$"ชื่&วัยทุ$"ผิ&านการฝัCกอบรมควัามร��เก$"ยวัก�บระบบแลูะควัามปลูอดภั�ย ทุ(าหน�าทุ$"ชื่&วัยห�วัหน�าหน&วัยงานในการสี่!"อสี่ารข้�อม�ลู สี่ร�างควัามเข้�าใจ แลูกเปลู$"ยนเร$ยนร�� ก�บห�วัหน�าหน&วัยงานในการสี่!"อสี่ารข้�อม�ลู สี่ร�างควัามเข้�าใจ แลูกเปลู$"ยนเร$ยนร�� ก�บเจ�าหน�าทุ$"ในหน&วัยงาน เจ�าหน�าทุ$"ในหน&วัยงาน ((ไม&ได�ทุ(าหน�าทุ$"เป'นสี่ายลู�บ หร!อ ผิ��ค��มกฎไม&ได�ทุ(าหน�าทุ$"เป'นสี่ายลู�บ หร!อ ผิ��ค��มกฎ))

Leadership

Patient Safety Officer

Front-line Staff

- Conduct Safety Briefing - Relay Safety Report at Shift Change

- Safety Champion for Every Unit- Involve Patients

Patient Safety Leadership Walk Rounds

Reporting System

Reenact RealAdverse Events

Provide Feedbackto Front-line Staff

Adverse EventsResponse Team

Stimulate PossibleAdverse Events

Involve Patients in Safety Initiatives : สี่&งเสี่ร,มแลูะสี่น�บสี่น�นให�ผิ��ป<วัยสี่&งเสี่ร,มแลูะสี่น�บสี่น�นให�ผิ��ป<วัยแลูะแลูะ//หร!อญาต, เป'นด&านป1องก�นเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2อ$กชื่�-นหน;"ง สี่&งผิลูให�หร!อญาต, เป'นด&านป1องก�นเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2อ$กชื่�-นหน;"ง สี่&งผิลูให�ผิ��ป<วัยแลูะผิ��ป<วัยแลูะ//หร!อญาต, ม$สี่&วันร&วัม ร��สี่;กม$ค�ณค&า อาจให�ผิ��ป<วัยหร!อญาต, ม$สี่&วันร&วัม ร��สี่;กม$ค�ณค&า อาจให�ผิ��ป<วัย//ญาต,ม$สี่&วันร&วัมใน ญาต,ม$สี่&วันร&วัมใน Multidisciplinary Round Multidisciplinary Round สี่อบถิามควัามค,ดเห=น อาจให�ผิ��ป<วัยแลูะสี่อบถิามควัามค,ดเห=น อาจให�ผิ��ป<วัยแลูะ//หร!อญาต,หร!อญาต,ชื่&วัย ชื่&วัย Monitor Compliance Monitor Compliance การปฏิ,บ�ต,ทุ$"ปลูอดภั�ยการปฏิ,บ�ต,ทุ$"ปลูอดภั�ย

ทุบทุวันข้�างเต$ยง สี่ร�ปย&อ ข้�อปลูอดภั�ย(Safety Brief)

สี่&งต&อระหวั&างเวัรค�ยก�นยามเชื่�า(Morning Brief)

ผิ��น(าออกหน�าร�บร��(PS LeadershipWalkround)

ตรวจสอบปัญหาที่��อาจจะถู�กละเลยไปัระหว�างการดู�แลผู้��ปั�วยตามปักต!ผู้��ปัฏิ!บ#ต!งานน%าปัระเดู&นความเส��ยงมาค(ยก#น

ในที่�มเปั*นปัระจ%าในที่(กเวรโดูยใช้�เวลาส#-นๆ

ส�งต�อปัระเดู&นความเส��ยงและข้�อพึ1งระว#งที่��ค(ยก#นภายในแต�ละเวร

ผู้��ปั�วยที่��ร #บใหม�และปัญหาการดู�แลผู้��ปั�วยที่��เก!ดูข้1-นในช้�วงเวรบ�ายและเวรดู1ก

ตรวจเย��ยมหน�วยงานต�างๆอย�างสม%�าเสมอที่(กส#ปัดูาห3เพึ4�อร#บร� �ปัญหาและอ(บ#ต!การณ์3ต�างๆที่��เก!ดูข้1-น

ให�ความม#�นใจว�าจะม(�งเน�นการแก�ไข้ปัร#บปัร(งระบบและดู%าเน!นการแก�ไข้โดูยที่#นที่�

ค�ยก�นวั�นลูะน,ด จ,ตต!"นต�วั

ต�วัอย&าง ต�วัอย&าง : : วั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ยวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย1. Patient

Safety Leadership

Walk Rounds

(ผิ��น(าออกหน�า ร�บร��) การเย$"ยมหน&วัยงานการเย$"ยมหน&วัยงาน

โดยทุ$มน(าระด�บโดยทุ$มน(าระด�บต&างๆ อย&างสี่ม("าเสี่มอ พ�ดต&างๆ อย&างสี่ม("าเสี่มอ พ�ด

ค�ยก�บค�ยก�บเจ�าหน�าทุ$"ในเร!"องประเด=นเจ�าหน�าทุ$"ในเร!"องประเด=น

ควัามควัามปลูอดภั�ยโดยเฉัพาะ ปลูอดภั�ยโดยเฉัพาะ ((ทุ�-งทุ�-ง

ในด�านในด�านผิ��ป<วัยผิ��ป<วัย//ญาต, เจ�าหน�าทุ$" ญาต, เจ�าหน�าทุ$"

แลูะชื่�มชื่นแลูะชื่�มชื่น)) เป'นการแสี่ดงถิ;งการเป'นการแสี่ดงถิ;งการ

ให�ควัามสี่(าค�ญ ให�ควัามสี่(าค�ญ ควัามม�&งม�"น แลูะควัามควัามม�&งม�"น แลูะควัาม

ต�องการ การต�องการ การร�บร�� ร�บร�� / / เร$ยนร��ข้องทุ$มน(าเร$ยนร��ข้องทุ$มน(า

เก$"ยวัก�บ เร!"องเก$"ยวัก�บ เร!"องควัามปลูอดภั�ยในองค2กร ควัามปลูอดภั�ยในองค2กร

ม�&งเน�นการสี่!"อสี่าร ม�&งเน�นการสี่!"อสี่าร 2 2

ทุาง เป@ดใจ ค�ยทุาง เป@ดใจ ค�ยก�นเร!"องควัามเสี่$"ยง ทุ$มก�นเร!"องควัามเสี่$"ยง ทุ$ม

น(าตอบสี่นอง น(าตอบสี่นอง ร&วัมชื่&วัยเหลู!อแก�ไข้ร&วัมชื่&วัยเหลู!อแก�ไข้

ป�ญหา ป�ญหา Feedback Feedback

ต,ดตาม ประเม,นผิลู ต,ดตาม ประเม,นผิลู ชื่!"นชื่ม สี่ร�างข้วั�ญชื่!"นชื่ม สี่ร�างข้วั�ญ

ก(าลู�งใจก(าลู�งใจ

ทุ$มน(าทุ�กระด�บ ทุ$มน(าทุ�กระด�บ / / ประเด=นควัามประเด=นควัามปลูอดภั�ยโดยเฉัพาะ ปลูอดภั�ยโดยเฉัพาะ / / สี่ม("าเสี่มอทุ�กสี่ม("าเสี่มอทุ�กสี่�ปดาห2 สี่�ปดาห2 ((หน&วัยงานทุาง หน&วัยงานทุาง clinic clinic แลูะหน&วัยงานแลูะหน&วัยงานสี่น�บสี่น�นสี่น�บสี่น�น))

ทุ$มน(าสี่�งสี่�ด ทุ$มน(าสี่�งสี่�ด ทุ$มคร&อมสี่ายงานทุ$มคร&อมสี่ายงาน

(ENV , IC , RM , PTC)(ENV , IC , RM , PTC)

ทุ$มประสี่านบร,การ ทุ$มประสี่านบร,การ ((IPD , OPD , OR , MSO , NSO)IPD , OPD , OR , MSO , NSO) CLT CLT ((ห�วัหน�าภัาควั,ชื่าห�วัหน�าภัาควั,ชื่า//ห�วัหน�างานการพยาบาลูห�วัหน�างานการพยาบาลู))

2. Safety Briefing

(สี่ร�ปย&อ ข้�อปลูอดภั�ย) น(าประเด=นทุ$"เก$"ยวัก�บน(าประเด=นทุ$"เก$"ยวัก�บ

ควัามปลูอดภั�ยควัามปลูอดภั�ยทุ$"สี่�งเกตพบระหวั&างทุ$"สี่�งเกตพบระหวั&าง

ปฏิ,บ�ต,งานมาปฏิ,บ�ต,งานมาพ�ดค�ยในทุ$มอย&างง&ายๆ พ�ดค�ยในทุ$มอย&างง&ายๆ

โดยใชื่�เวัลูาโดยใชื่�เวัลูาเลู=กน�อย ทุ(าบ&อยๆ ในทุ�กเลู=กน�อย ทุ(าบ&อยๆ ในทุ�ก

โอกาสี่ โอกาสี่ ระหวั&างทุ(างาน จนเป'นระหวั&างทุ(างาน จนเป'น

สี่&วันหน;"งข้องสี่&วันหน;"งข้องชื่$วั,ตประจ(าวั�น เพ!"อให�เก,ดชื่$วั,ตประจ(าวั�น เพ!"อให�เก,ด

เป'นเป'นวั�ฒนธรรม ไม&จ(าเป'นวั�ฒนธรรม ไม&จ(าเป'น

ต�องม$ห�วัหน�าต�องม$ห�วัหน�าหน&วัยงานเข้�าร&วัมหร!อหน&วัยงานเข้�าร&วัมหร!อ

คอยชื่$-แนะ คอยชื่$-แนะ เป@ดใจค�ยก�นเร!"องควัามเป@ดใจค�ยก�นเร!"องควัาม

เสี่$"ยงเสี่$"ยง//เหต�การณ2เหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 ทุ$"สี่(าค�ญไม&พ;งประสี่งค2 ทุ$"สี่(าค�ญ

ต�องไม&ม$การต�องไม&ม$การกลู&าวัโทุษก�นในการพ�ดกลู&าวัโทุษก�นในการพ�ด

ค�ยค�ย

ห�วัหน�าหน&วัยงาน ห�วัหน�าหน&วัยงาน ((หน&วัยงานทุาง หน&วัยงานทุาง clinic clinic

แลูะหน&วัยงานสี่น�บสี่น�นแลูะหน&วัยงานสี่น�บสี่น�น)) กระต��น สี่น�บสี่น�น กระต��น สี่น�บสี่น�น แลูะสี่&งเสี่ร,ม แลูะสี่&งเสี่ร,ม พ�ดค�ยง&ายๆ สี่�-นๆ พ�ดค�ยง&ายๆ สี่�-นๆ / / ทุ�กเวัร ทุ�กทุ�กเวัร ทุ�กโอกาสี่ โอกาสี่ / / ข้ณะ ข้ณะ Round Round ผิ��ป<วัยร&วัมก�บผิ��ป<วัยร&วัมก�บสี่หสี่าข้าวั,ชื่าชื่$พ สี่หสี่าข้าวั,ชื่าชื่$พ / / ไม&ม$การกลู&าวัโทุษก�น ไม&ม$การกลู&าวัโทุษก�น / /

3. การทุบทุวัน ข้�างเต$ยง (C3THER+I)) ทุบทุวันป�ญหาควัามทุบทุวันป�ญหาควัาม

เสี่$"ยงทุ$"อาจถิ�กเสี่$"ยงทุ$"อาจถิ�กลูะเลูย ระหวั&างการ ลูะเลูย ระหวั&างการ

Round Round หร!อ การหร!อ การด�แลูผิ��ป<วัยตามปกต,ด�แลูผิ��ป<วัยตามปกต,

การด�แลูผิ��ป<วัยการด�แลูผิ��ป<วัย การสี่!"อสี่ารก�บผิ��ป<วัยการสี่!"อสี่ารก�บผิ��ป<วัย//ญาต,ญาต, การด�แลูต&อเน!"อง การด�แลูต&อเน!"อง / / การวัางแผินจ(าหน&ายการวัางแผินจ(าหน&าย สี่หสี่าข้าวั,ชื่าชื่$พสี่หสี่าข้าวั,ชื่าชื่$พ ควัามร�� ควัามชื่(านาญ ควัามร�� ควัามชื่(านาญ Competency Competency

สี่,"งแวัดลู�อม สี่,"งแวัดลู�อม / / อ�ปกรณ2เคร!"องม!ออ�ปกรณ2เคร!"องม!อ การบ�นทุ;ก การบ�นทุ;ก / / การสี่&งต&อข้�อม�ลูควัามเสี่$"ยงการสี่&งต&อข้�อม�ลูควัามเสี่$"ยง การต,ดเชื่!-อการต,ดเชื่!-อ

4. Relay Safety Report at

Shift Change

(สี่&งต&อระหวั&างเวัร) ระบ�สี่ถิานการณ2ทุ$"ม$ระบ�สี่ถิานการณ2ทุ$"ม$

ควัามเสี่$"ยงต&อควัามเสี่$"ยงต&อการเก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งการเก,ดเหต�การณ2ไม&พ;ง

ประสี่งค2ในประสี่งค2ในหน&วัยงาน เชื่&น ผิ��ป<วัยทุ$"หน&วัยงาน เชื่&น ผิ��ป<วัยทุ$"

ม$ชื่!"อคลู�ายก�น ม$ชื่!"อคลู�ายก�น การใชื่�เคร!"องม!อทุ$"ม$ควัามการใชื่�เคร!"องม!อทุ$"ม$ควัาม

ซ้�บซ้�อหร!อไม&ซ้�บซ้�อหร!อไม&ค��นเคย ในข้ณะทุ$"ร�บสี่&งค��นเคย ในข้ณะทุ$"ร�บสี่&ง

เวัร เวัร เพ!"อให�ผิ��ทุ$"ร�บเวัรเก,ดเพ!"อให�ผิ��ทุ$"ร�บเวัรเก,ด

ควัามต!"นต�วัในควัามต!"นต�วัในเร!"องควัามปลูอดภั�ย ลูดเร!"องควัามปลูอดภั�ย ลูด

โอกาสี่เก,ดโอกาสี่เก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2เหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2

ก�บผิ��ป<วัย ก�บผิ��ป<วัย รวัมทุ�-งแลูกเปลู$"ยนรวัมทุ�-งแลูกเปลู$"ยน

ข้�อม�ลูระหวั&างข้�อม�ลูระหวั&างวั,ชื่าชื่$พแลูะหน&วัยงานวั,ชื่าชื่$พแลูะหน&วัยงาน

ต&างๆ ต&างๆ ม$การ ม$การ Monitor Monitor

ประเด=นควัามเสี่$"ยงประเด=นควัามเสี่$"ยงร&วัมในหลูายๆ หน&วัยงานร&วัมในหลูายๆ หน&วัยงาน

ห�วัหน�าเวัร ห�วัหน�าเวัร สี่&งต&อประเด=นควัามเสี่$"ยง/ข้�อพ;งระวั�ง ระหวั&างสี่&งเวัร ให�สี่&งเวัร ให�ผิ��ร�บเวัรได�ร�บร�� เพ!"อป1องก�น เฝั1าระวั�ง ผิ��ร�บเวัรได�ร�บร�� เพ!"อป1องก�น เฝั1าระวั�ง ไม&ให�เก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 ไม&ให�เก,ดเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2 ครอบคลู�มทุ�กหน&วัยงาน ครอบคลู�มทุ�กหน&วัยงาน / / ทุ�กเวัร ทุ�กเวัร / / ทุ�กวั,ชื่าชื่$พ ทุ�กวั,ชื่าชื่$พ ((แพทุย2 พยาบาลู น�กแพทุย2 พยาบาลู น�กกายภัาพบ(าบ�ด ฯลูฯกายภัาพบ(าบ�ด ฯลูฯ) / ) / ประสี่านข้�อม�ลูประสี่านข้�อม�ลูระหวั&างวั,ชื่าชื่$พระหวั&างวั,ชื่าชื่$พ ร�ปแบบอ!"นๆ เชื่&น ร�ปแบบอ!"นๆ เชื่&น Morning Morning Talk / Morning BriefTalk / Morning Brief ((ผิ��ป<วัยร�บใหม& ผิ��ป<วัยร�บใหม& ผิ��ป<วัยทุ$"ม$ป�ญหาในเวัรบ&ายผิ��ป<วัยทุ$"ม$ป�ญหาในเวัรบ&าย//เวัรด;กเวัรด;ก) ,) , Short Short NoteNote

5. Involve Patients in

Safety Initiatives สี่&งเสี่ร,มแลูะสี่&งเสี่ร,มแลูะ

สี่น�บสี่น�นให�ผิ��ป<วัยสี่น�บสี่น�นให�ผิ��ป<วัยแลูะแลูะ//หร!อญาต, เป'นด&านหร!อญาต, เป'นด&าน

ป1องก�นป1องก�นเหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2เหต�การณ2ไม&พ;งประสี่งค2

อ$กชื่�-นหน;"ง อ$กชื่�-นหน;"ง

สี่&งผิลูให�ผิ��ป<วัยสี่&งผิลูให�ผิ��ป<วัยแลูะแลูะ//หร!อญาต, ม$หร!อญาต, ม$สี่&วันสี่&วัน

ร&วัม ร��สี่;กม$ค�ณค&า อาจร&วัม ร��สี่;กม$ค�ณค&า อาจให�ผิ��ป<วัยให�ผิ��ป<วัย//ญาต,ม$ญาต,ม$

สี่&วันร&วัมใน สี่&วันร&วัมใน MultidisciplinMultidisciplinary Round ary Round

สี่อบถิามควัามค,ดเห=น สี่อบถิามควัามค,ดเห=น อาจให�ผิ��ป<วัยอาจให�ผิ��ป<วัย

แลูะแลูะ//หร!อญาต,ชื่&วัย หร!อญาต,ชื่&วัย Monitor Monitor

Compliance Compliance การการปฏิ,บ�ต,ทุ$"ปลูอดภั�ยปฏิ,บ�ต,ทุ$"ปลูอดภั�ย

Empowerment Empowerment ผิ��ป<วัยผิ��ป<วัย//ญาต, ญาต, เชื่&น การลู�างม!อ เชื่&น การลู�างม!อ , , อาหารอาหาร//โภัชื่นะบ(าบ�ดโภัชื่นะบ(าบ�ดในผิ��ป<วัย ในผิ��ป<วัย DM / HT , DM / HT , การร�บประทุานการร�บประทุานยา ยา , , การเชื่=ดต�วัเพ!"อป1องก�นการชื่�กในการเชื่=ดต�วัเพ!"อป1องก�นการชื่�กในเด=ก เด=ก

KEY Success FactorsKEY Success Factors● ● PolicyPolicy ((NO harm , NO blame , NO shame)

● ● จ�ดเน�นจ�ดเน�น//เข้=มม�&งเข้=มม�&ง ((ควัามปลูอดภั�ย : การป1องก�นหร!อลูดควัามเสี่$"ยง)

● ● Communications Communications ((ระบบ ระบบ , , สี่&งต&อข้�อม�ลูควัามเสี่$"ยงสี่&งต&อข้�อม�ลูควัามเสี่$"ยง))

● ● Role ModelRole Model ((ทุ$มน(าทุ�กระด�บ ห�วัหน�าหน&วัยงานทุ$มน(าทุ�กระด�บ ห�วัหน�าหน&วัยงาน))

● ● EmpowermentEmpowerment ((ชื่!"นชื่ม เห=นค�ณค&า ชื่!"นชื่ม เห=นค�ณค&า , +Ve /–Ve Empowerment), +Ve /–Ve Empowerment)

● ● SimplicitySimplicity ((เร$ยบง&ายเร$ยบง&าย , , จนเป'นงานประจ(า เป'นสี่&วันหน;"งข้องชื่$วั,ตประจ(าวั�นจนเป'นงานประจ(า เป'นสี่&วันหน;"งข้องชื่$วั,ตประจ(าวั�น))

● ● Core Value Core Value ((หลู�กค,ดทุ$"ใชื่�ในการก(าก�บพฤต,กรรมแลูะการต�ดสี่,นใจหลู�กค,ดทุ$"ใชื่�ในการก(าก�บพฤต,กรรมแลูะการต�ดสี่,นใจ))

● ● Humanized Health CareHumanized Health Care ((การด�แลูด�วัยห�วัใจข้องควัามเป'นการด�แลูด�วัยห�วัใจข้องควัามเป'นมน�ษย2มน�ษย2))

● ● Safety ToolsSafety Tools - - ค�นหา ค�นหา : : ก,จกรรมทุบทุวัน ก,จกรรมทุบทุวัน , Trigger tool, Trigger tool , Risk round , Tracer, Risk round , Tracer - - เฝั1าระวั�ง เฝั1าระวั�ง : Concurrent Trigger tool: Concurrent Trigger tool , FMEA, FMEA - - การจ�ดการ การจ�ดการ :: ทุ$มไกลู&เกลู$"ย ทุ$มไกลู&เกลู$"ย ((Adverse Events Response Team) - - ป1องก�นป1องก�น : RCA: RCA

● ● KM KM ((ควัามร�� ควัามร�� / / ประสี่บการณ2 ประสี่บการณ2 //การแลูกเปลู$"ยนเร$ยนร��การแลูกเปลู$"ยนเร$ยนร�� / Best Practice)/ Best Practice)

Core ValuesCore Values หลู�กค,ดทุ$"ใชื่�ในการก(าก�บหลู�กค,ดทุ$"ใชื่�ในการก(าก�บ

พฤต,กรรมแลูะการต�ดสี่,นใจพฤต,กรรมแลูะการต�ดสี่,นใจ

SIRIRAJ Cultural Values

แลูะ การสี่ร�างวั�ฒนธรรมควัามปลูอดภั�ย

SIRIRAJ Cultural Values

บอกถิ;งสี่,"งทุ$"เราเป'นแลูะสี่,"งทุ$"เราต�-งใจจะเป'นบอกถิ;งสี่,"งทุ$"เราเป'นแลูะสี่,"งทุ$"เราต�-งใจจะเป'น ม$การกระทุ(ามานานแลู�วั แต&น(ามาทุ(าให�ชื่�ดเจนย,"งข้;-นม$การกระทุ(ามานานแลู�วั แต&น(ามาทุ(าให�ชื่�ดเจนย,"งข้;-น ทุ(าให�เก,ดควัามสี่�ข้ในองค2กรทุ(าให�เก,ดควัามสี่�ข้ในองค2กร ชื่&วัยสี่น�บสี่น�นให�องค2กรก�าวัสี่�&วั,สี่�ยทุ�ศน2 ชื่&วัยสี่น�บสี่น�นให�องค2กรก�าวัสี่�&วั,สี่�ยทุ�ศน2 , , พ�นธก,จได�สี่(าเร=จพ�นธก,จได�สี่(าเร=จ ทุ�กคนในองค2กรเข้�าใจ ชื่&วัยก�นสี่&งเสี่ร,มวั�ฒนธรรมทุ�กคนในองค2กรเข้�าใจ ชื่&วัยก�นสี่&งเสี่ร,มวั�ฒนธรรม//ค&าน,ยมค&าน,ยมให�ปฏิ,บ�ต,โดยทุ�"วัก�นให�ปฏิ,บ�ต,โดยทุ�"วัก�น

S I R I R A JS I R I R A JSS – Seniority– Seniority

II – Integrity– Integrity

RR – Responsibility– Responsibility

II – Innovation– Innovation

RR – Respect– Respect

AA – Altruism– Altruism

JJ – Journey to Excellence and – Journey to Excellence and SustainabilitySustainability

S Seniority เป'นพ$"เป'นน�อง ก�ลูยาณม,ตร เป'นทุ$ม เร$ยนร��ร&วัมก�นควัามเป'นพ$"น�อง ควัามเป'นพ$"น�อง / / ก�ลูยาณม,ตร ก�ลูยาณม,ตร / / สี่อน แนะน(า ให�ก(าลู�งใจ สี่อน แนะน(า ให�ก(าลู�งใจ / / เร$ยนร��ร&วัมก�นเร$ยนร��ร&วัมก�นทุ�-งในระด�บองค2กรแลูะรายบ�คคลู ทุ�-งในระด�บองค2กรแลูะรายบ�คคลู / / แบ&งป�น เสี่ร,มพลู�ง –แบ&งป�น เสี่ร,มพลู�ง – / / ร&วัมแรงร&วัมใจร&วัมแรงร&วัมใจ

I Integrity ควัามซ้!"อสี่�ตย2 ใชื่�ข้�อม�ลูจร,งในการทุ(างานซ้!"อสี่�ตย2 ซ้!"อสี่�ตย2 / / ถิ�กต�อง แม&นย(า –ถิ�กต�อง แม&นย(า – / / เชื่!"อถิ!อได� เชื่!"อถิ!อได� / / โปร&งใสี่ ม$ค�ณธรรม โปร&งใสี่ ม$ค�ณธรรม / / ม$วั,น�ย ม$วั,น�ย / / ใชื่�ข้�อม�ลูจร,งในการทุ(างานใชื่�ข้�อม�ลูจร,งในการทุ(างาน

R Responsibility ควัามร�บผิ,ดชื่อบ ให�ควัามสี่(าค�ญแก&ผิ��ใชื่�บร,การ สี่�งคม แลูะบ�คลูากร ม�&งผิลูลู�พธ2 สี่ร�างค�ณค&าม�&งม�"นทุ�&มเทุ ม�&งม�"นทุ�&มเทุ / / ม�"นคงต&อพ�นธสี่�ญญา ม�"นคงต&อพ�นธสี่�ญญา / / ร�บผิ,ดแลูะร�บชื่อบ ร�บผิ,ดแลูะร�บชื่อบ / / ม$ประสี่,ทุธ,ภัาพม$ประสี่,ทุธ,ภัาพแลูะสี่,ทุธ,ผิลูแลูะสี่,ทุธ,ผิลู / / ม�&งเน�นผิลูลู�พธ2แลูะสี่ร�างค�ณค&า ม�&งเน�นผิลูลู�พธ2แลูะสี่ร�างค�ณค&า / / ตรงต&อเวัลูา การ–ตรงต&อเวัลูา การ–บร,หารเวัลูาบร,หารเวัลูา

I Innovation ม$ควัามค,ดสี่ร�างสี่รรค2 พ�ฒนาต&อเน!"อง ใฝั<ร��เป@ดกวั�าง ร�บฟ้�ง –เป@ดกวั�าง ร�บฟ้�ง – / / ใฝั<ร�� ใฝั<ร�� / / พ�ฒนาต&อเน!"อง พ�ฒนาต&อเน!"อง / / กลู�าทุ$"จะค,ด ทุ(าแลูะ–กลู�าทุ$"จะค,ด ทุ(าแลูะ–เปลู$"ยนแปลูง เปลู$"ยนแปลูง / / ร,เร,"ม ทุดลูองทุ(างานทุ$"ยากแลูะทุ�าทุาย –ร,เร,"ม ทุดลูองทุ(างานทุ$"ยากแลูะทุ�าทุาย – / / ปร�บต�วัเพ!"อปร�บต�วัเพ!"อพ�ฒนาพ�ฒนา

R Respect ให�เก$ยรต,ก�น เห=นค�ณค&าข้องคนทุ�กระด�บให�เก$ยรต,ก�น ให�เก$ยรต,ก�น / / เห=นค�ณค&าข้องคนทุ�กระด�บ เห=นค�ณค&าข้องคนทุ�กระด�บ / / เอาใจเข้ามาใสี่&ใจเรา เอาใจเข้ามาใสี่&ใจเรา / / เป@ดเป@ดเผิย จร,งใจ –เผิย จร,งใจ – / / ม$กาลูเทุศะม$กาลูเทุศะ

A Altruism ค(าน;งถิ;งประโยชื่น2ข้องผิ��อ!"น แลูะสี่&วันรวัมเป'นทุ$"ต�-ง เสี่$ยสี่ลูะ ไม&เห=นแก&ต�วั –เสี่$ยสี่ลูะ ไม&เห=นแก&ต�วั – / / ม$ควัามสี่�ข้จากการเป'นผิ��ให� ม$ควัามสี่�ข้จากการเป'นผิ��ให� / / ใสี่&ใจบร,การให�เป'นใสี่&ใจบร,การให�เป'นเลู,ศ เลู,ศ / / ผิ��ร�บบร,การเป'นศ�นย2กลูาง ผิ��ร�บบร,การเป'นศ�นย2กลูาง / / ร�บผิ,ดชื่อบต&อสี่�งคมร�บผิ,ดชื่อบต&อสี่�งคม

J Journey to excellence and sustainability

ม�&งม�"นพ�ฒนาสี่�&ควัามเป'นเลู,ศ แลูะย�"งย!นม$วั,สี่�ยทุ�ศน2 เป'นระบบ คลู&องต�วัม�&งสี่�&ควัามเป'นเลู,ศ ม�&งสี่�&ควัามเป'นเลู,ศ / / น(าอย&างม$วั,สี่�ยทุ�ศน2 น(าอย&างม$วั,สี่�ยทุ�ศน2 / / ยอมร�บ ย!ดหย�&น คลู&อง– –ยอมร�บ ย!ดหย�&น คลู&อง– –ต�วั ต�วั / / ม�&งเน�นอนาคตทุ$"ย�"งย!น ม�&งเน�นอนาคตทุ$"ย�"งย!น / / พ�ฒนาอย&างเป'นระบบ พ�ฒนาอย&างเป'นระบบ / / พากเพ$ยรสี่ร�างพากเพ$ยรสี่ร�างค�ณค&าอย&างต&อเน!"องค�ณค&าอย&างต&อเน!"อง

ลู�กษณะข้ององค2กร ทุ$ม$ควัามปลูอดภั�ย

ลู�กษณะข้ององค2กร ทุ$ม$ควัามปลูอดภั�ย

ข้อบค�ข้อบค�ณณ