ผลการตรวจสอบและขอเสนอแนะการประเมนคณภาพการบนทก
เวชระเบยนผปวยนอกปงบประมาณ 2557
คณรฏญากรณ บญกวางพยาบาลวชาชพช านาญการ
สรปความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก3 ปยอนหลง ปงบ 2555 - 2557
2555 87.67 %2556 89.78 %2557 91.07 %
สรปความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอกประจ าปงบประมาณ 2557
หนวยงานจ านวนแฟมทตรวจสอบ
ความสมบรณของเวชระเบยน
Full Score Sum Score รอยละ
OPD ทวไป 381 11,205 10,251 91.49
OPD รงสรกษา 381 13,367 12,232 91.51
OPD เคมบ าบด 381 15,161 14,228 ***93.85
OPD ศลยกรรม 381 13,419 11,693 87.14
ภาพรวม 1,524 53,152 48,408 91.07
รายการตรวจประเมน1. Patient Profile
2. History (1st Visit)
3. Physical examination
4. Treatment / Intervention
5. Follow up
6. Operative note
7. Informed consent
Patient Profileผรบผดชอบ เวชระเบยนเกณฑการตรวจม 7 ขอ
***ขอเพม Blood group
*** ขอทหกคะแนน มการแกไขขอมลแตไมมลายเซนตก ากบ
Patient Profile
ความสมบรณทบนทก รอยละ
บนทกขอมล ชอ สกลญาต หรอผทใหตดตอกรณฉกเฉน 78.74
บนทกการแพยา 61.29
บนทกชนดและเลขทบตรประจ าตวผปวย 94.20
บนทกทบนทกขอมลในเวชระเบยนครงแรกครบถวนสมบรณ 97.03
บนทกขอมลทอยปจจบนผปวย ครบถวนสมบรณ 96.65
History (1st Visit)
เกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 6 ขอแพทย 1 ขอ ***บนทก Present illness ในสวนการรกษาท
ไดมาแลว
History (1st Visit)
ความสมบรณทบนทก รอยละ
บนทก Chief complaint 95.85
บนทก Present illness 51.40
บนทก Present illness ในสวนการรกษาทไดรบมาแลว 51.08บนทก Past illness ประวตการเจบปวยในอดตทส าคญ ทเกยวของ 97.03บนทก ประวตประเดอน ในโรคทเกยวของ หญงทมอาย 11-60 ป 68.11บนทกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา 73.14บนทกการซกประวตการแพยา/ ประวตการแพอนๆๆ 96.59
History (1st Visit)
ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงส
บนทก Chief complaint 97.75 96.40 97.17 92.08
บนทกPresent illness 85.21 44.67 29.67 46.05
บนทกPresent illness ในสวนการรกษาทไดรบมาแลว 64.53 29.48 59.04 51.25
บนทก Past illness ประวตการเจบปวยในอดตทส าคญ ทเกยวของ 96.62 98.26 97.22 96.02
บนทก ประวตประเดอน ในโรคทเกยวของ หญงทมอาย 11-60 ป 79.07 73.31 66.58 53.49
บนทกประวตการใชสารเสพตด การสบบหร การดมสรา 82.68 71.71 62.68 75.49
บนทกการซกประวตการแพยา/ ประวตการแพอนๆๆ 94.88 98.69 97.56 95.22
Physical examinationเกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 4 ขอแพทย 3 ขอ
***ขอเพม มภาพการตรวจรางกายพรอมเขยนบรรยายรป
Physical examination
ความสมบรณทบนทก รอยละ
บนทกวน / เวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาล และไดรบการประเมนครงแรก 96.49
บนทกการตรวจรางกาย โดยการด / เคาะ 74.12
บนทกการตรวจรางกาย โดยการคล า / ฟง 74.22
บนทกสรปขอวนจฉยขนตน 88.19
มบนทกการตรวจ P, R 99.46
มบนทกการตรวจ BP 98.80
มบนทกการชงน าหนก 97.71
ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงสบนทกวน / เวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาล และไดรบการประเมนครงแรก
81.23 96.96 97.98 89.80
บนทกการตรวจรางกาย โดยการด / เคาะ 82.76 97.87 37.96 77.90
บนทกการตรวจรางกาย โดยการคล า / ฟง 83.16 97.76 38.57 77.37
บนทกสรปขอวนจฉยขนตน 94.76 99.58 60.30 97.90
มบนทกการตรวจ P, R 99.12 99.78 99.47 99.45
มบนทกการตรวจ BP 99.05 100 96.70 99.45
มบนทกการชงน าหนก 94.28 99.08 98.71 98.81
Physical examination
Treatment / Investigationเกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 4 ขอ
แพทย 3 ขอ
Treatment / Investigation
ความสมบรณทบนทก รอยละ
มบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว การสงเกตอาการผดปกต 70.44
บนทกดวยลายมอทอานออก 99.94
มบนทกแผนการรกษาตอเนอง 99.91
ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงสมบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว การสงเกตอาการผดปกต 77.54 63.08 89.00 52.14
บนทกดวยลายมอทอานออก 100 100 100 99.78
มบนทกแผนการรกษาตอเนอง 99.63 100 100 100
Treatment / Investigation
Follow upตรวจประเมน ขอมลการมา Follow up 3 ครง โดยใชขอมล ครงท 1 , 2 , 3 จากการ visit ครงแรก กรณมาเกน 5 ครง ในปนน ใหใชขอมลครงท 1 , 3 , 5
พยาบาล 1 รายการแพทย 6 รายการ***มบนทกขอมลระบโรค หรอเหตผลในการมา Follow up
***มบนทกประวตและการตดตามผลการรกษา***มบนทกผลการตรวจรางกายทเกยวของ / จ าเปน***มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา พรอมสรปปญหา
ทเกดขนโดยสงเขป***มบนทกการรกษาในครงน*** มระบชอแพทยผท าการตรวจ
Follow up
ความสมบรณทบนทก รอยละ
มบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว 74.41
มบนทกสญญาณชพ 100
มบนทกประวต และการตดตามผลการรกษา 87.63
มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา 77.80
ความสมบรณทบนทก / รอยละ ทวไป เคม ศลย รงส
มบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว - 69.31 83.23 70.70
มบนทกสญญาณชพ - 100 100 100
มบนทกประวตและการตดตามผลการรกษา - 88.79 85.60 88.50
มบนทกการประเมนผลการรกษาในครงทผานมา - 96.60 57.77 79.03
Follow up
Operative note
เกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 3 รายการ
แพทย 4 รายการ *** มบนทกสงทตรวจพบจากการผาตด / หตถการ*** มบนทกวธการผาตด / หตถการ*** มบนทกผลการท าผาตด / หตถการ หรอ การวนจฉยโรคหลง
ผาตด กรณผาตดเพอวนจฉย ใหลงบนทก “ รอผล Pathology หรอรอผลชนเนอ
*** มการระบชอแพทย ทท าผาตด / หตถการ
Operative note
ทกรายการถกตองครบถวน 100 %
Informed consentเกณฑการตรวจประเมน 7 ขอพยาบาล 7 ขอ
****** หารอ ขอ 4 มการบนทกเหตผล ความจ าเปนทตองท า การผาตด / หตถการ ******
ตวอยาง
บนทกขอมลชอสกลญาต หรอผใหตดตอกรณฉกเฉน/ ทอย / เบอรโทรศพทไมสมบรณ
ไมมบนทกขอมลชอสกลญาต หรอผใหตดตอกรณฉกเฉน/ ทอย / เบอรโทรศพท
ไมมบนทกการแพยา
ไมมบนทกการแพยา
การระบวน/เดอน/ปในเวชระเบยนครงแรกครบถวนสมบรณ
บนทกขอมลทอยปจจบนผปวยครบถวนสมบรณไมสมบรณ
ไมลงบนทก ?????
ไมลงบนทก Chief complaint
ไมลงบนทก Present illness
บนทก Present illness ไมสมบรณ
บนทก Present illnessในสวนการรกษาทไดรบมาแลวไมสมบรณ
ไมมบนทกPast illness
บนทกประวตประจ าเดอนในหญงอาย 11-60 ป
บนทกประวตประจ าเดอนในหญงอาย 11-60 ป
บนทกประวตการใชสารเสพตด / การสบบหร /การดมสรา
บนทกเวลาทผปวยมาโรงพยาบาลและไดรบการประเมนครงแรก
บนทกเวลาทผปวยมาโรงพยาบาลและไดรบการประเมนครงแรก
บนทกประวตการใชสารเสพตด / การสบบหร /การดมสรา
ไมลงบนทกการตรวจรางกายโดยการด/เคาะ กรณผลตรวจปกตใหบนทก WNL
ไมลงบนทกการตรวจรางกายโดยการคล า/ฟง กรณผลตรวจปกตใหลงบนทก WNL
ไมมบนทกสรปขอวนจฉยโรคเบองตน
ไมมบนทกสรปขอวนจฉยโรคเบองตน
ไมมบนทกการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตว หรอสงเกตอาการทผดปกต /ขอควรระวงเกยวกบการรบประทานยา กรณทผปวย Admit ตองมการใหขอมลกบญาต
ไมมการบนทกขอมลระบโรค หรอเหตผลในการมา Follow up
ไมมการบนทกประวต และการตดตามผลการรกษา
ขอขอบคณ
Top Related