(様式7)
健康企業宣言 宣言の証・健康優良企業 認定証再発行届
年 月 日 (保険者) 人材派遣健康保険組合、健保連東京連合会 様
登録番号
事業所名
代表者名 ㊞
平成 年 月 日付で交付のあった健康企業宣言 宣言の証・健康優良企業
認定証 を下記の理由により紛失したので、その旨を届け出るとともに、再発行を依
頼します。 今後は、紛失することがないよう保管管理を徹底します。
記 紛失理由
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