Żywienie kobiet z cukrzycą ciężarnych - Paweł Szewczyk - [email protected]

Żywienie kobiet ciężarnych w GDM

Paweł Szewczyk - [email protected]

Czym jest cukrzyca ciężarnych?

• Zaburzenie tolerancji glukozy, które rozpoznane zostało po raz pierwszy w trakcie ciąży. Typowa cukrzyca ciążowa, która mija wraz z rozwiązaniem, jest zwykle rozpoznawana między 24 a 28 tygodniem ciąży.

• Stanowi aż 90% przypadków cukrzycy występujących w ciąży (pozostałe 10% to cukrzyca I ujawniona i leczona przed okresem ciąży)

• Kobiety, które przebyły GDM znajdują się w grupie ryzyka zapadnięcia na cukrzycę II po ok. 15-20 latach


Typy

• PGDM (cukrzyca przedciążowa)– ciężarna wcześniej chorowała na cukrzycę

• GDM (cukrzyca ciążowa) – hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży


Czynniki ryzyka

• Ciąża powyżej 35 r.ż. • Przebyty poród dziecka o masie ciała >4/4,5kg

(wywiad)* • Przebyty poród dziecka z wadą urodzeniową

(wywiad) • Zgony wewnątrzmaciczne (wywiad) • Nadciśnienie tętnicze • Nadwaga/otyłość • Glukozuria stwierdzona w 2 przypadkowych

badaniach w czasie ciąży

* zależnie od źródła

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Czynniki ryzyka

• Występowanie cukrzycy II w rodzinie (wywiad) • Występowanie cukrzycy w poprzednich ciążach • Wielorództwo • PCOS • Upośledzona tolerancja glukozy (wywiad) • U 80% kobiet z nadwagą/otyłością, starszych,

wielodzietnych oraz z dodatnimi wywiadami rodzinnymi w kierunku cukrzycy wykrywa się GDM

• U ok. 16% kobiet ciężarnych nie występują najczęstsze czynniki ryzyka ( podwyższone BMI, cukrzyca w rodzinie, wielorództwo, powikłania/makrosomia podczas rozwiązania poprzednich ciąż)

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Patomechanizm

• Wykazuje się związek etiopatogenezy GDM z DM II

• Głównym substratem energetycznym dla płodu i łożyska jest glukoza!

• Organizm matki próbuje „dostosować się”, by zapewnić rozwijającemu się dziecku maksymalny dostęp do składników odżywczych (energetycznych i budulcowych)


Patomechanizm

• Za główny mechanizm hiperglikemii uznaje się wzrost insulinooporności (IR) indukowany m.in. procesami katabolicznymi

zachodzącymi w drugiej połowie ciąży – płód pod koniec ciąży wymaga dowozu glukozy w ilości 6mg/min/kg m.c. = 2-3* więcej niż osoba dorosła, co organizm kompensuje ok. trzykrotnym wzrostem ekspresji transportera GLUT 1 odpowiedzialnego za transport glukozy przez łożysko

• Wzrost IR spowodowany jest zaburzeniami w przekaźnictwie postreceptorowym oraz niedostateczną produkcją insuliny - lipolizy prowadzi do stężenia WKT.

Lipotoksyczność przyczynia się do upośledzonego transportu Glu, hamowania syntezy glikogenu w mięśniach, a także nasilenia glukoneogenezy w wątrobie. Finalnie poziomu zw. Ketonowych prowadzi do obniżenia tolerancji Glu i IR typu pozareceptorowego

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Patomechanizm

• Wzrost IR obwodowej obniża wykorzystanie Glu przez

matkę, a wątrobowej zwiększa jej produkcję wątrobową, co wnioskuje się za podstawę patogenezy GDM

• W II połowie ciąży następuje zwiększona produkcja hormonów diabetogennych: estrogenów, progestagenów, kortyzolu, HPL – ludzkiego laktogenu łożyskowego – gł. Działanie lipolityczne i przeciwinsulinowe

• W ostatnim trymestrze zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 50-100% w porównaniu z okresem przed ciążą, co indukuje m.in. uniecznynnianie insuliny matki przez łożysko (za pośrednictwem insulinaz)


Patomechanizm

• Pod koniec ciąży następuje stymulowanego przez insulinę utleniania CHO

• tlenowego utleniania CHO powoduje dotarcie GLU do mięsni – w procesie glikolizy beztlenowej ulega przekształceniu do alaniny lub mleczanu, nastepnie - glukoneogenezy do glukozy.

• Działalność hormonów diabetogennych + ułatwiona dyfuzja Glu do krwi płodu = stan głodu węglowodanów + zwiększone utlenianie WKT

• Adaptacyjne zmiany metabolizmu Glu w czasie ciąży określane są „przyspieszonym głodowaniem”. Co charakterystyczne - nie towarzyszy mu zwiększone wydzielanie glukagonu


Metody zapobiegania

• Utrzymywanie prawidłowej masy i składu ciała

• Regularna aktywność fizyczna

• Dbałość o skład jakościowy i ilościowy diety

• Planowanie ciąży przed ukończeniem 35 roku życia


Aktywność fizyczna, a ryzyko

• Regularna aktywność fizyczna wpływa protekcyjnie względem ryzyka zapadnięcia na cukrzycę (nie tylko kobiet ciężarnych)

• Szacuje się, iż odpowiednio dobrana aktywność fizyczna stosowana przed oraz w okresie ciąży (w przypadku braku przeciwwskazań) może zmniejszać ryzyko o >50%!


Skutki dla matki

• Kobiety cierpiące na cukrzycę ciążową (GDM) są narażone na:

– 2-krotnie częstsze wystąpienie nadciśnienia

– Stany przedrzucawkowe

– Częstsze poronienia

– Porody występujące przedwcześnie

– Zwiększoną zapadalność na stany zapalne: • Dróg moczowych

• Pochwy

• Sromu


Skutki dla dziecka

• Dzieci kobiet cierpiących na cukrzycę ciążową (GDM) są narażone na:

– Makrosomię • Finalnie skutkuje to większym ryzykiem urazów

okołoporodowych

– Zaburzenia oddychania (zespół zaburzeń oddychania i przejściowe zaburzenia)

– Hipoglikemię

– Kardiomiopatie

– Hiperbilirubinemię

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Skutki dla dziecka

• W dalszej perspektywie:

– Otyłość

– Ryzyka wystąpienia cukrzycy

– Osłabienie rozwoju

• Somatycznego

• Intelektualnego


Prawidłowy przyrost masy ciała w okresie ciąży:

W zależności od stanu odżywienia matki:

• Prawidłowa masa ciała 8-12kg

• Niedożywienie ok. 18kg

• Otyłość do7kg


Metody leczenia – typ G2 (ok. 20%)

• Odpowiednio dobrana, regularna i konsultowana z lekarzem aktywność fizyczna – obniża częstość makrosomii

• Stosowanie insuliny zgodnie z zaleceniami lekarza, zależnie od diety – obniża częstość występowania makrosomii i

zachorowalności okołoporodowej

• Odpowiednio skomponowana i zbilansowana dieta,

• Edukacja żywieniowa diabetyka!


Metody leczenia – typ G1 (ok. 80%)

• Regularna aktywność fizyczna prowadząca do poprawienia insulinowrażliwości tkanek oraz normalizacji masy ciała. – Zalecane ćwiczenia aerobowe w ilości min. 30min, co najmniej 3* w

tygodniu, preferowane codziennie. Prócz poprawy insulinowrażliwości odpowiednio dobrany wysiłek pozwala redukować stres, działa kardioprotekcyjnie i hipotensyjnie, zmniejsza ryzyko zakrzepicy, a także wpływa na poprawę profilu lipidowego krwi


Metody leczenia – typ II

• Odpowiednio skomponowana i zbilansowana dieta oparta na węglowodanach złożonych, z odpowiednim dowozem błonnika, protein oraz tłuszczy, głównie z rodziny nienasyconych. Nie należy zapominać o odpowiednim nawadnianiu!

• Edukacja żywieniowa diabetyka!


Leczenie dietetyczne w GDM

– 40–50% energii z cukrowców (najczęściej ok. 180g/d)

– 15-20% z białka (wg niektórych źródeł nawet do 30% - ok. 1,3g/kg/d)

– 30–35% z tłuszczów: • 10-15% MUFA • 6-10% PUFA

– 1-2% omega-3

• <10%, u chorych z zaburzeniami lipidowymi <7% SFA • Cholesterol - <300mg/d, gdy LDL >100mg/dl - <200mg/d

– 25-40g błonnika/d

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Dieta - ilość posiłków

• 3 posiłki główne + 2-3 dodatkowe w równych odstępach czasu nie przekraczających 3godzin.


• Posiłek wieczorny powinien dostarczać węglowodanów złożonych (ok. 25g)

• Zabieg ten pozwala ograniczyć ketogenezę oraz zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii nocnej


Dieta - wymienniki węglowodanowe

• Stosowanie WW pozwala pacjentowi manipulować jadłospisem z zachowaniem jego odpowiedniej wartości energetycznej oraz dawki spożytych węglowodanów.

• Na podstawie spożytych WW dopiera się w GDM G2 dawki insuliny.


Dieta - węglowodany

• Zalecanymi są produkty węglowodanowe o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, zawierające wyższe ilości błonnika pokarmowego


Dieta – proteiny

• Zaleca się ograniczenie spożycia przetworów z mięsa czerwonego, zgodnie z najnowszym stanowiskiem WHO, a także w celu kontrolowania spożycia sodu –

szczególnie w przypadku współwystępującego nadciśnienia tętniczego lub nefropatii (wskazana także redukcja spożycia protein z 1,3 do 0,7–1 g/kg m.c./ d)

• Zaleca się mięsa chude w celu ograniczenia konsumpcji SFA


Dieta – proteiny

• Zgodnie z zaleceniami zawartość białka zwierzęcego do roślinnego powinna wynosić co najmniej 1:1, jednak w literaturze można odnaleźć doniesienia jakoby „bilansowanie aminokwasów” miało mieć miejsce na przestrzeni całego dnia, a nie posiłku, co znosiłoby lub co najmniej znacznie redukowało kwestię „aminokwasu ograniczającego” w białkach roślinnych


Dieta – proteiny/tłuszcze

• Zaleca się spożywanie ryb – szczególnie tłustych – zalecane spożycie DHA = 1g

• WNKT n-3 są elementem budulcowym receptorowej części siatkówki, a co za tym idzie – odpowiednia ich podaż odpowiada za prawidłowy rozwój narządu wzroku oraz układu nerwowego. Stanowią 50% wszystkich NNKT w błonach fotoreceptorów. Aspekt ten szczególnie ważny okazuje się być w przypadku intensywnie rozwijającego się organizmu dziecka, kiedy zwiększa się ilość połączeń nerwowych, a cały organizm rozwija się w bardzo szybkim tempie.

• W GDM należy pamiętać o zaleceniu limitowania spożycia jajek do 2-3 sztuk/tydzień


Dieta tłuszcze

• Zaleca się minimalizację udziału kwasów tłuszczowych o konfiguracji trans

• Zaleca się podaż tłuszczy nienasyconych w ilości równej ilości tłuszczy nasyconych.


Dieta – obróbka technologiczna

• Zaleca się sposoby obróbki nie utrudniające procesów trawienia (gotowanie, duszenie bez wstępnego obsmażenia, gotowanie na parze, pieczenie w folii lub pergaminie)

• Należy minimalizować udział klasycznego pieczenia, smażenia i grillowania ze względu na powstawanie WWA oraz AGE’s, a także możliwe kłopoty gastryczne po spożyciu związków cieżkostrawnych wytworzonych w procesie obróbki


Farmakoterapia

• W leczeniu GDM nie stosuje się doustnych leków przeciwcukrzycowych

• Jedynym stosowanym lekiem hipoglikemizującym w cukrzycy ciężarnych jest insulina


Insulinoterapia w GDM

• Leczenie zaburzeń w metabolizmie CHO należy rozpocząć od wprowadzenia diety ze zdecydowanie obniżoną ilością mono- i dwucukrów, na korzyść cukrowców złożonych o niskim indeksie i ładunku glikemicznym.

• W przypadku utrzymującej się glikemii poposiłkowej >150 mg/dl przez okres tygodnia od wprowadzenia dietoterapii, do procesu leczenia należy włączyć insulinę.

• Prawidłowo zbilansowana dieta oraz właściwie dobrana, regularna aktywność fizyczna, umożliwiają minimalizację dawek insuliny.



• W ciąży stosuje się najczęściej 1 wstrzyknięcie insuliny długodziałającej wieczorem oraz 3 wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej, które stosuje się przed każdym z głównych posiłków.

• O algorytmie podawania insuliny decyduje jednak profil dobowy glikemii i stopień wyrównania zaburzeń metabolicznych.



• Insulinę podaje się najczęściej w 4–7 porcjach

• Ilość wstrzyknięć zależna jest od rodzaju stosowanej insuliny

• W zależności od tego, które glikemie są nieprawidłowe, czasem stosuje się jedynie wstrzyknięcie insuliny na noc lub tylko przed posiłkami.

• Wstrzyknięcia z insulin krótko-działających podaje się w ramiona

• Wstrzyknięcia z insulin o przedłużonym czasie działania podaje się w uda lub pośladki



• Podawanie insuliny w brzuch nie jest przeciwwskazane i nie zagraża dziecku

• By nie powodować stresu, nie stosuje się zalecania ciężarnym tej formy podawania.


• Po porodzie gwałtownie zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę, w związku z czym możliwe jest (najczęściej) zaprzestanie podawania


Wymienniki węglowodanowe

• 1 WW = 10g węglowodanów

• 1 WW odpowiada poniesieniu glikemii o 30-50mg%,

• 1 jednostka insuliny powoduje spadek glikemii również o 30-50mg%


Dieta w GDM 2

• Dieta 2000 kcal

– 100g protein

– 250g węglowodanów = 25 WW

– 67g tłuszczy


Dieta w GDM 2

• Śniadanie 5 WW

– II śniadanie 3 WW

• Obiad 7 WW

– Podwieczorek 3 WW

• Kolacja 5 WW

– Przekąska przed snem 2 WW


Śniadanie - omlet z puree owocowym i siekanymi orzechami

• 45g Mąka pszenna, typ 1850

• 2g Cynamon

• 1g proszek do pieczenia

• 3g Kakao 16%, proszek

• 100g Truskawki, mrożone

• 15g Orzech brazylijski

• 70g Borówka amerykańska

• 30g Kefir, 2% tłuszczu

• 5g Olej kokosowy

• 70g Białko jaja kurzego

Drugie śniadanie kanapka z twarożkiem + sałatka warzywna

• 50g Chleb żytni razowy

• 30g Jogurt naturalny + wapń

• 20g Ser twarogowy chudy

• 100g Pomidor

• 50g Sałata lodowa

• 20g Oliwki

• 50g Ogórek kwaszony

• 5g Szczypiorek


Obiad - stek Well-done z polędwicy wołowej z pieczonymi batatami i parowanymi brokułami. Na deser mus jabłkowy domowej produkcji • 100g Wołowina, polędwica • 5g Olej kokosowy • 250g Batat, słodki ziemniak • 150g Brokuły, mrożone • 180g Jabłko Podwieczorek - zielone smoothie • 30g Jarmuż • 20g Pietruszka, liście • 80g Kiwi • 1g Imbir • 300g Kefir, 2% tłuszczu Przekąska - kisiel z siemienia lnianego • 10g Len, nasiona


Kolacja – sałatka ryżowa • 35g Ryż paraboliczny • 30g Papryka zielona • 10g Pietruszka, liście • 30g Kukurydza, konserwowa • 50g Mięso z piersi kurczaka, bez skóry • 15g Majonez domowy z olejem rzepakowym • 30g Groszek zielony, konserwowy, bez zalewy • 50g Pietruszka, korzeń • 50g Marchew • 50g Jogurt naturalny, 2% tłuszczu Przekąska przed snem - kanapka • 40g Chleb żytni razowy • 20g Polędwica z piersi kurczaka • 10g Ser, Parmezan • 10g Rzodkiewka kiełki • 5g Sałata • 5g Szczypiorek • 30g Pomidor • 5g Masło ekstra


Założenia: 2000 kcal

100g protein 250g węglowodanów 67g tłuszczy 20-40g błonnika <300mg cholesterolu


Śniadanie - domowe musli • 20g Płatki owsiane • 15g Płatki jaglane • 20g Orzechy włoskie • 250g Jogurt naturalny + wapń • 50g Jabłko • 30g Borówki amerykańskie Drugie śniadanie - kanapka • 50g Chleb żytni pytlowy • 25g Ser, Gouda tłusty • 50g Pomidor • 20g Sałata • 10g Rzodkiewka kiełki


Obiad - rosół jarski z makaronem durum + gulasz z piersi indyka z kaszą gryczaną • 50g Kasza gryczana • 80g Mięso z piersi indyka, bez skóry • 150g Kapusta kwaszona • 150g Pasata z pomidorów • 50g Cebula • 100g Włoszczyzna krojona w paski, mrożona • 25g Makaron bezjajeczny z semoliny Podwieczorek - caprese z chlebem chrupkim • 35g Chleb chrupki • 15g Oliwa z oliwek • 60g Ser mozzarella light • 150g Pomidor • 5g Bazylia świeża


Kolacja - kanapki z wafli ryżowych z mizerią. Na deser koktajl owocowy • 45g Wafle ryżowe • 25g Polędwica sopocka • 50g Ogórek • 100g Jogurt naturalny, 2% tłuszczu • 100g Maliny • 100g Kefir, 2% tłuszczu • 50g Papryka czerwona Przekąska przed snem – kanapka + kisiel lniany • 40g Chleb żytni razowy • 5g Masło ekstra • 30g Ogórek • 20g Sałata • 15g Polędwica z piersi kurczaka • 5g Len, nasiona


Założenia: 2000 kcal

100g protein 250g węglowodanów 67g tłuszczy 20-40g błonnika <300mg cholesterolu


Dieta w GDM 1

– 40–50% energii z węglowodanów

– 15-20% z białka

– 30–35% z tłuszczów: • 10-15% MUFA • 6-10% PUFA

– 1-2% omega-3

• <10% • Cholesterol - <300mg/d

– 25-40g błonnika/d


Dzień I

• Śniadanie – owsianka z dodatkiem orzechów brazylijskich, włoskich, na płatkach owsianych zwykłych z jogurtem naturalnym

• II śniadanie – kromka chleba żytniego domowego wypieku z serem żółtym piórko, ogórkiem i szczypiorkiem

• Obiad – pomidorowa na wywarze jarskim

– gotowany łosoś z ryżem dzikim, koperkiem i kiszoną kapustą

• Podwieczorek – ciasteczko z płatków żytnich, jajka, słodzone słodzika(nie sacharyna) z dodatkiem maku i wiórków kokosowych

• Kolacja – omlet biszkoptowy z białek jaj i jogurtu bałkańskiego z polewą z twarogu półtłustego, kiwi i odrobiny musu truskawkowego


Dzień II

• Śniadanie – kanapki z chleba żytniego domowego wypieku z „nutellą” (awokado, twaróg, kakao, słodzik, cynamon)

• II śniadanie – sałatka wielowarzywna z odrobiną makaronu z pszenicy twardej, jogurtem naturalnym wzbogacanym w wapń i pestkami dyni

• Obiad -„Tortilla” – omlet nadziewany smażoną szynką wieprzową odtłuszczoną, passatą pomidorową ze świeżą bazylią, kolendrą i oregano, kapustą pekińską, pomidorami i ogórkiem kiszonym

• Podwieczorek – kanapka z chleba żytniego z polędwicą z piersi kurczaka, kiełkami brokuła, świeżym ogórkiem i szczypiorkiem

• Kolacja – pasta z makreli (makrela, jogurt naturalny, ogórek kiszony, szczypiorek) z chlebem chrupkim


Literatura

• Korzeniowska K.: Cukrzyca (Część I) Diabetes. Farmacja Współczesna .2008, 1, 231-235.

• Jaśkiewicz J., Drąg J., Lizak D.: Heterogenność puli kwasów tłuszczowych w organizmie człowieka ze szczególnym uwzględnieniem metabolizmu tych związków w okresie ciąży, W: Środowisko i gospodarka hormonalna u kobiet, (red.) Maria Kapiszewska, Oficyna Wydawnicza AFM. Kraków 2012.

• Wolf M. i in.: Proces zapalenia a nietolerancja glukozy. Diabetologia Praktyczna. 2004, 5, 2, 85-94.

• Jasik J. Elementy zespołu metabolicznego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość) u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna. 2005, 5, 6, 423-427.

• Łagoda K. i in.: Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii .2008, 4, 4, 168-173.

• http://cukrzyca.mp.pl/cukrzyca/inne/show.html?id=66438

• Grzelak T. Skutki niewyrównania i podstawy regulacji glikemii Nowiny Lekarskie 2013, 82, 8, 163–169.


Literatura

• Mizgier M., Rola aktywności fizycznej oraz masy ciała w etiopatogenezie oraz w profilaktyce występowania ciąży obciążonej cukrzycą Nowiny Lekarskie 2009, 78, 5–6, 349–352.

• Stanowisko PTD – Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015.

• Konarzewska J. i in.: Czynniki predysponujące do wystąpienia cukrzycy u kobiet w ciąży. Diabetologia doświadczalnia i kliniczna. 2002, 2, 1, 77-81.

• Bouvard V. i in.: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancer Oncol. 2015, Oct 23.

• Li Y. i in.: Egg consumption and risk of cardiovascular diseases and diabetes: A meta-analysis. Atherosclerosis. 2013, 229, 2, 524–530.

• Shin J. i in.: Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013, 98, 1, 146–59.

• Oostindjer M. i in.: The role of red and processed meat in colorectal cancer development: a perspective. Meat Science. 2014, 97, 4, 583-596.

• Golonko B., Radziejewska I.: Ciąża czy cukrzyca. Nowa Medycyna. 2006, 3, 46-51.


Literatura

• Mizgier M. i in.: Rola aktywności fizycznej oraz masy ciała w etiopatogenezie oraz profilaktyce występowania ciąży obciążonej cukrzycą. Nowiny Lekarskie. 2009, 78, 5-6, 349-352.

• Niebisz-Cieślak A.: Cukrzyca ciążowa – aspekt internistyczny. Diabetologia online. – uzyskano dostęp 14.11.2015

• Vliet S. i in.: The skkeletal muscle anabolic response to plants- versus animal-based protein consumption. J. Nutr. 2015, Sep, 145, 9, 1981-1991.

• Young V., Pellet P.: Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am J Clin Nutr. 1994, May, 59, 5, 1203-1212.

• Szostak W., Cichocka A.: Leczenie dietą dorosłych chorych na cukrzycę. Diabet. Prakt. 2008, 9, 18-27.


Żywienie kobiet z cukrzycą ciężarnych - Paweł Szewczyk - [email protected]

Health & Medicine

Transcript of Żywienie kobiet z cukrzycą ciężarnych - Paweł Szewczyk - [email protected]