Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten … · (Hibbeler B. DÄB 2011), Demut und Glaube als...
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Medizinische Fakultät
Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation
in der Hausarztpraxis
Stefan Wilm
Fachtagung Arzt-Patienten-Kommunikation, Berlin 8.11.2014
Medizinische Fakultät
Vorteile:
• Langzeitige und regelmäßige Kontakte (Longitudinalität und Kontinuität)
• umfassende Versorgung
• Beraten – Behandeln – Begleiten - Beziehung
• erlebte Anamnese
• Nähe
• Komplexität
• Familie
• Vertrauen
Patient-Arzt-Beziehung: Kern des hausärztlichen Arbeitens
Medizinische Fakultät
• Longitudinale und
kontinuierliche Betreuung
• Fokus auf Gesamtheit des
Patienten
• viele Informationen simultan
• hohe Komplexität
• hohe Unsicherheit
• Heuristiken, Priorisierung
• Punktuelle, z.T. nur
einzeitige Betreuung
• Fokus auf eine Erkrankung
• sequentielle
Informationssammlung
• geringere Komplexität
• geringere Unsicherheit
• Regeln und Algorithmen
Spezialistischer Ansatz
Spezifika hausärztlicher Handlungsweisen
Hausärztlicher Ansatz
Medizinische Fakultät
Die ‚Landschaft‘ des Patienten
DÜSSELDORFER CURRICULUM 5
Ausgangspunkt
für den Hausarzt
beim Beraten, Behandeln
und Begleiten:
Immer die Kommunikation
mit dem konkreten,
individuellen
Patienten.
Medizinische Fakultät
Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation
in der Hausarztpraxis
• Was ist ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Bedürfnisse von HausärztInnen
• Bedürfnisse von PatientInnen
Medizinische Fakultät
1. Was ist eine gute Ärztin/ein guter Arzt?
• „Nur der Arzt im Umgang mit den einzelnen
Kranken erfüllt den eigentlichen Beruf des Arztes. Die anderen betreiben ein redliches Gewerbe, aber sind nicht Ärzte.“ Karl Jaspers zit. nach Rosenthal P. Klinisches Bild und andere Bilder. 1993.
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1. Was ist eine gute Ärztin/ein guter Arzt?
• Die Arzt-Patient-Beziehung vollzieht sich im Sprechen, Verstehen (Anamnese!) und Handeln.
• Als Arzt ist es nicht meine Aufgabe, den Anderen besser zu verstehen; vielmehr ist es meine Aufgabe, meine Beziehung vom Anderen her so zu gestalten, dass er sich besser versteht.
• Die praktische Wissenschaft Medizin ist zunächst Beziehungswissenschaft, erst danach Handlungswissenschaft, und – in diesen Rahmen eingebettet – auch Naturwissenschaft.
Dörner K. Der gute Arzt. 2003.
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Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation
in der Hausarztpraxis
• Was ist ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Bedürfnisse von HausärztInnen
• Bedürfnisse von PatientInnen
Medizinische Fakultät
2. Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Ausbildung
• Weiterbildung
• Fortbildung
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Gefahren für die Profession
• Verbesserung der kommunikativen Fähigkeiten angehender Ärzte ohne innere Beziehung (Agledahl et al. J
Med Ethics 2011)
• Visionslose Ausbildung; Weiterbildung als Abfallprodukt; interessengeleitete Fortbildung
• Missverstehen von Tugendhaftigkeit (Hibbeler B. DÄB 2011), Demut und Glaube als anachronistische Begriffe
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Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation
in der Hausarztpraxis
• Was ist ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Bedürfnisse von HausärztInnen
• Bedürfnisse von PatientInnen
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Also, Herr Schulze, Sie müssen sich schon ein bisschen anstrengen und hier beim Shared Decision Making zu Ihrem Prostata-Ca proaktiv partizipieren !
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Warum Bilanzierungsgespräche in der
hausärztlichen Langzeitversorgung?
Behandlungsauftrag oft nicht explizit geklärt
Gefahr der Routinisierung / Erstarrung im (vermeintlich)
Bewährten („Wiederholungsrezept“)
Kaum Thematisierung von Nebenbefunden bzw. implizit
vermittelten Informationen („erlebte Anamnese“)
Kein Bezug zur Behandlung
Diskrepanz zwischen Behandlungszeit und Lebenszeit
Kaum Thematisierung der Selbstregulation des
Patienten (sowie deren Problemen)
Heraustreten aus der Situation
Chance zur Neuorientierung analog zum
Erstgespräch
Gespräch wie andere Arzt-Patienten-Gespräche auch
Begegnung zweier Experten im Aushandlungsprozess
Zusätzliche arztinitiierte Meta-Kommunikation
Reflexion des gemeinsamen Weges und der
Rahmenbedingungen:
Wurde das „wirklich Mögliche“ erreicht ?
Evaluation eines Verlaufsprozesses
Zielsetzung
Auftragsklärung
Vereinbarung gemeinsamer und erreichbarer Behandlungsziele
Vereinbarung konkreter Schritte zur Zielerreichung
Ablaufstruktur im Projekt ‚Gesundheitsfördernde Praxen‘
entwickelt
Bilanzierungsdialog
Studie BILANZ
Evaluation des Instruments BILANZIERUNGSDIALOG
cRCT-Studie mit mixed-methods-Ansatz
hohe Fallzahlen / Interventions- und Kontrollgruppe
Fortbildung zum Bilanzierungsdialog
Quantitative Teilstudie: 2 x 52 Praxen à 20 Patienten
4 bzw. 2 Bilanzierungsdialoge innerhalb von 12 Mon.
Verlaufsbetrachtung
Qualitative Teilstudie: 26 bzw. 14 Praxen
Videodokumentation der Gespräche von jeweils 5 Patienten
ergänzende Interviews mit Ärzten und Patienten (je 10)
Studiendesign BILANZ Hausarztpraxen
der zwei Rekrutierungszentren
Düsseldorf und
Witten/Herdecke
(n=104)
Interventionsgruppe:
n=52
Kontrollgruppe:
n=52
Fortbildung am
Projektende
Rekrutierung von je
20 Patienten
Insgesamt: 845
Führen von Bilanzierungsdialogen
zu 4 Zeitpunkten:
zu Beginn, nach 3 Monaten,
weiteren 3 Monaten, nach 1 Jahr
Führen von
Zielvereinbarungs-
gesprächen
zu 2 Zeitpunkten:
zu Beginn, nach 1 Jahr
Rekrutierung von je
20 Patienten
Insgesamt: 845
Fortbildung zum
Bilanzierungsdialog
zu Projektbeginn
Interventionsgruppe:
Begonnen: n=24
Kontrollgruppe:
Begonnen: n=31
Rekrutierung von je
1-20 Patienten:
Insgesamt: 248
Rekrutierung von je
1-20 Patienten
Insgesamt: 211
Randomisierte Praxen
n=155
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Zur Bedeutung einer guten Arzt-Patienten-Kommunikation
in der Hausarztpraxis
• Was ist ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Wie wird man ein/e gute/r (Haus-)Arzt/Ärztin?
• Bedürfnisse von HausärztInnen
• Bedürfnisse von PatientInnen
Medizinische Fakultät
4. Bedürfnisse von PatientInnen
• Die Ärztin soll mir zuhören.
• Die Ärztin soll Zeit für mich haben.
• Die Ärztin soll mich ernst nehmen.
• Ich möchte meiner Ärztin vertrauen können.
Bartens W. Sprechstunde. 2008.
Effekte eines Bewegungsprogramms für chronisch kranke und mobilitätseingeschränkte Ältere
mit strukturierter Unterstützung durch die hausärztliche Praxis (HOMEfit)
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HOMEfit-Konzept
basiert auf einer neuartigen Kooperation zwischen Hausärzten und Bewegungstherapeuten
richtet sich an chronisch kranke, mobilitätseingeschränkte, nicht-institutionalisierte Personen ab 70 Jahren
bietet regelmäßige persönliche und telefonische Beratung durch einen Bewegungstherapeuten
beinhaltet ein multidimensionales Heimübungsprogramm
integriert Methoden zur Unterstützung der Verhaltensänderung
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HOMEfit-Studie
Machbarkeitsstudie 2007-2010
RCT 2010-2013
Überprüfung der Effekte u.a. auf funktionelle Parameter
Haupthypothese
Die experimentelle Intervention ist hinsichtlich der Verbesserung der funktionellen Beinkraft (chair rise-Test) nach 12 Wochen effektiver als die Kontrollintervention.
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Primäres Zielkriterium
Funktionelle Beinkraft (chair rise)
Sekundäre Zielkriterien
Mobilität (timed up-and-go)
Handkraft (Jamar Dynamometer)
Ausdauer (2 min. step-in-place)
Balance (Tandemstand, Tandemgang)
Beweglichkeit (chair sit-and-reach)
Körperliche Aktivität (Schritte/d)
Lebensqualität (SF-8 Health Survey)
Sturzangst (Falls Efficacy Scale)
Selbstwirksamkeit zur sportlichen Aktivität (SSA-Skala)
Methodik
Zielkriterien
Medizinische Fakultät
4. Bedürfnisse von PatientInnen
• Zeit – Zuwendung – Aufmerksamkeit
• Beziehungsarbeit: Begegnung auf Augenhöhe, miteinander wachsen, Kritik möglich
• Menschlichkeit, Authentizität
• Dienstleister - Person
• Verständnis für Hausärzte: Müssen nicht alles wissen; Belastung; hohe Ansprüche; Verzeihen
• Hausarzt als ‚Übersetzer‘
• Hausarzt kennt mich und meine Familie