Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen · 2019. 9. 10. · Dit document is de eerste versie van het...
Transcript of Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen · 2019. 9. 10. · Dit document is de eerste versie van het...
Zorgprogramma
Gehechtheidsproblemen Verstoorde gehechtheid, een antroposofische
benadering voor signalering, diagnostiek en behandeling
Versie 1.1, 01-01-2014
Lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg, Hogeschool Leiden
M. H. Niemeijer
in samenwerking met medewerkers van het Kindertherapeuticum
H. Heringa, GZ-psycholoog
E. P. Schoorel, kinderarts
therapeuten
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
2
Voorwoord
Dit document is de eerste versie van het “Zorgprogramma Gehechtheidsproblemen”; het is bedoeld als richtlijn voor de zorg aan kinderen en hun ouders/opvoeders. Naast een richtlijn hoe gehechtheidsproblemen te signaleren in de praktijk van therapeuten en andere hulpverleners, omvat het zorgprogramma een plan voor diagnostiek en behandeling en hoe de zorg aan kinderen met gehechtheidsproblemen en hun ouders/opvoeders in de praktijk te volgen, “te monitoren”.
Deze eerste versie van het zorgprogramma is tot stand gekomen in samenwerking met
het Kindertherapeuticum in Zeist. Met name zijn betrokken Heleen Heringa (orthopedagoog/GZ-psycholoog) en Edmond Schoorel (kinderarts) en verder alle therapeuten. Voor deze eerste versie van het zorgprogramma zijn de interventies die behandelend therapeuten plegen in kaart gebracht en beschreven in de vorm van behandelrichtingen.
Resultaat is een zorgprogramma (versie 1.1) dat leidend wordt voor de zorg aan kinderen met gehechtheidsproblemen en hun ouders/opvoeders. Op basis van de gegevens die geregistreerd zullen worden en terugkoppeling vanuit gebruikers in de komende 1-2 jaar zal de tekst aangepast worden in een volgende versie van het zorgprogramma.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
3
Inhoudsopgave Leeswijzer .............................................................................................................. 5
1 Inleiding ........................................................................................................... 6
1.1 Algemeen ....................................................................................................... 6
1.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma ................................................................ 7
1.3 Doel en doelgroep zorgprogramma .................................................................... 7
2 Achtergrond ...................................................................................................... 8
2.1 Gehechtheid ................................................................................................... 8
2.1.1 Een intern werkmodel ................................................................................ 8
2.1.2 Stress- en emotieregulatie .......................................................................... 9
2.1.3 Mentaliseren ............................................................................................. 9
2.1.4 Bouwstenen van hechting ........................................................................... 9
2.2 Een psycho-dynamische benadering ................................................................ 11
2.2.1 Gehechtheidspatronen ............................................................................. 11
2.2.2 Een veilige hechting ................................................................................. 12
2.3 Een antroposofische benadering ...................................................................... 13
2.4 Neuro-Sequentiële ontwikkeling: ..................................................................... 16
2.5 Integratieve benadering van gehechtheidsproblemen ......................................... 18
3 Zorgverlening ..................................................................................................19
3.1 Signalering ..................................................................................................... 19
3.2 Diagnostiek ..................................................................................................... 19
3.3 Behandeling .................................................................................................... 20
3.3.1 Uitwendige therapie ................................................................................... 22
3.3.2 Fysiotherapie ............................................................................................ 24
3.3.3 Speltherapie.............................................................................................. 25
3.3.4 Euritmie therapie ....................................................................................... 26
4.3.5 Sensorische informatieverwerkingstherapie ................................................... 27
3.3.6 Kunstzinnige therapie ................................................................................. 29
3.3.7 Muziektherapie .......................................................................................... 30
3.3.8 Voeding .................................................................................................... 32
3.4 Ouderbegeleiding............................................................................................ 33
3.5 Interactie Ouder/Kind .................................................................................... 33
4 Routine Outcome Monitoring (ROM) ................................................................34
4.1 Inclusiecriteria ROM ....................................................................................... 34
4.2 Verzameling van cliëntinformatie ..................................................................... 34
4.3 Uitkomsten ROM ........................................................................................... 34
5 Bijlagen ...........................................................................................................35
5.1 Lijst gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris & Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie. ......................................................................................... 35
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
4
5.2 Signalen van verstoorde Gehechtheid als uiting van ‘intern werkmodel’ van het kind 35
5.3 ROM Kindertherapeuticum .............................................................................. 35
5.4 Cliëntinformatie ............................................................................................ 35
6 Literatuur.........................................................................................................36
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
5
Leeswijzer Het programma start wanneer door een hulpverlener/therapeut bij een kind signalen
worden waargenomen van gehechtheidsproblemen; tijdens een consult of onderzoek of
tijdens een therapie. Het programma geeft richtlijnen voor het hulpververleningstraject
als vervolg op signalering; dat vervolg bestaat uit verwijzing en onderzoek, diagnostiek
en behandeling en evaluatie. Onderzoek van kwaliteit en effect van de geboden zorg
vindt plaats via monitoring van de hulpverlening.
Signalering van gehechtheidsproblematiek,
geobjectiveerd m.b.v. Signalen (hiervoor zijn twee instrumenten, zie Bijlage)
Gesprek ouders
Overleg met verwijzer/verwijzing naar Kindertherapeuticum
Intake, onderzoek en diagnostiek Kindertherapeuticum
Doorverwijzing
gespecialiseerde GGZ
Begeleiding en behandeling Kindertherapeuticum Individuele/constitutionele therapie Ouderbegeleiding Interactie Ouder/kind
Terugverwijzing naar verwijzer
Evaluatie en monitoring
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
6
1 Inleiding
1.1 Algemeen
Binnen de gezondheidszorg is een tendens zichtbaar om richtlijnen of zorgprogramma’s
op te stellen voor bepaalde aandoeningen en ontwikkelingsstoornissen. Doel daarvan is
om zorgaanbieders te ondersteunen bij het leveren van de best mogelijke zorg.
In de praktijk van de zorg en ook in de antroposofische gezondheidszorg staat de zorg
voor de individuele cliënt centraal (zie bijvoorbeeld Baars en van der Bie, 2009 en Baars
en van der Bie, 2011). De uitdaging is om niet de gemiddeld genomen beste
behandeling te bieden maar voor een unieke cliënt de beste behandeling. Dit betekent
dat er vanuit verschillende verklaringsmodellen wordt gekeken naar de cliënt met zijn
klachten en hulpvragen. Daarbij wordt er in detail gekeken naar de specifieke
eigenschappen en mogelijkheden van een cliënt in relatie tot een scala aan
behandelmogelijkheden.
Door het individuele karakter van de antroposofische zorg zou de indruk kunnen
ontstaan dat het niet goed mogelijk is om algemene richtlijnen en/of zorgprogramma’s
op te stellen voor aandoeningen. Bij nadere beschouwing blijkt dit echter slechts
gedeeltelijk waar: hulpverleners herkennen vaak subgroepen van cliënten met een
bepaalde klacht en geven een enigermate gestandaardiseerde behandeling aan deze
subgroepen van cliënten. De hulpverlener heeft daartoe de keuze uit een scala van
ondersteunende therapieën. Ook bij de overweging een bepaalde therapie wel of niet bij
een bepaalde cliënt in te zetten zijn overeenkomsten tussen cliënten te herkennen. Deze
overeenkomsten worden in een zorgprogramma gebundeld. Als richtlijn impliceert dit dat
in principe het programma voor diagnostiek en behandeling wordt gevolgd. Ervan
afwijken kan, mits dat bewust en geargumenteerd gebeurt en wordt gedocumenteerd.
Gezien het bovenstaande schaart de antroposofische gezondheidszorg zich achter de
algemene trend om zorgprogramma’s op te stellen. Het zorgprogramma kan
(beginnende) zorgaanbieders ondersteunen bij de uitoefening van hun vak. Het is ook
een ontwikkelingsinstrument, doordat het op basis van nieuwe inzichten en ervaringen
en reflecties van collega’s in ontwikkeling blijft. Kwaliteitsverbetering van de zorg is
hierbij het doel. Daarnaast kan het programma als basis voor wetenschappelijk
onderzoek gebruikt worden. De cliënt wordt gevolgd in de tijd en het effect en de kosten
van de antroposofische gezondheidszorg worden onderzocht en in kaart gebracht. Doel
van dit onderzoek is het ontwikkelen van ‘practice-based evidence’: gegevens waaruit
blijkt in welke mate antroposofische gezondheidszorg effectief is. Deze gegevens kunnen
de basis vormen van gesprekken met vakgenoten over geschikte alternatieven voor de
behandeling. Tot slot zal als onderdeel van het cliënten volgsysteem ook een cliënt
tevredenheids-onderzoek uitgevoerd worden.
De redenen om een zorgprogramma voor gehechtheidsproblemen op te stellen zijn:
Gehechtheidsproblemen komen veel voor maar spelen vaak min of meer
verborgen een rol bij ontwikkelingsproblemen van kinderen
Als onderliggende problematiek leidt het frequent tot -verergering van-
gezondheid gerelateerde klachten
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
7
Ervaringskennis geeft aan dat er vanuit antroposofische gezichtspunten
aanvullende mogelijkheden zijn voor behandeling
In dit zorgprogramma staat de signalering en de diagnostiek en behandeling van
kinderen met gehechtheidsproblemen centraal. Met opzet is gekozen voor een brede
benadering waarin het accent ligt op zorgverlening aan kinderen en ouders/opvoeders bij
problemen in de gehechtheid; en niet beperkt tot de classificatie Reactieve
Hechtingsstoornis volgens criteria van de DSM-V. Bij gehechtheidsproblemen is vaak
sprake van comorbiditeit. Dat is naast de eerder genoemde individuele benadering in de
–antroposofische- gezondheidszorg nog een reden dat de specifieke zorg voor één cliënt
veelal een verbijzondering betreft binnen de algemene richtlijnen die in dit
zorgprogramma zijn geformuleerd.
1.2 Ontwikkeling van het zorgprogramma
Het zorgprogramma is ontstaan in samenwerking met medewerkers van het
Kindertherapeuticum in Zeist. In samenwerking met behandelaren in het veld van de
antroposofische gezondheidszorg wordt het programma verder uitgewerkt. Het
zorgprogramma wordt aangevuld met inzichten van vertegenwoordigers van
verschillende ondersteunende therapieën. Dit leidt tot een multidisciplinair
zorgprogramma voor alle disciplines die betrokken zijn bij de zorg aan cliënten met
gehechtheidsproblemen.
1.3 Doel en doelgroep zorgprogramma
Doelgroep van het programma zijn kinderen en jongeren met gehechtheidsproblemen en
hun ouders/opvoeders.
Doel van het programma is:
een richtlijn aanreiken voor signalering bij cliënten van gehechtheidsproblemen
handvatten bieden voor informeren van ouders/opvoeders en voor verwijzing
een traject realiseren voor diagnostiek van cliënten met gehechtheidsproblemen
ontwikkelen van een behandelprogramma inclusief -modules voor de
antroposofisch geïnspireerde behandeling van kinderen/jongeren met
gehechtheidsproblemen en hun opvoeders
monitoren van kwaliteit en effect van de behandeling
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
8
2 Achtergrond
2.1 Gehechtheid
Gehechtheid wordt hier omschreven vanuit een integratie van verschillende
benaderingen:
De eerste benadering sluit aan bij een psychodynamische visie, met name de
Attachment Theorie, welke zich ontwikkeld heeft op basis van de ideeën van John
Bowlby (1980). Gehechtheid wordt hierin gezien als: " ... de specifieke duurzame
affectieve band tussen het kind en de primaire verzorger aan wie het kind troost ontleent
in tijden van angst, vermoeidheid en spanning. Het kind laat nabijheid zoekend gedrag
zien, maakt contact met de primaire verzorger en 'vraagt' om steun, hulp of begrip.
Ouders fungeren als veilige basis door het kind zich veilig te laten voelen, zodat
gehechtheidsgedrag plaats kan maken voor exploratiegedrag, en ouders fungeren als
veilige haven als het kind angstig wordt en exploratiegdrag plaats maakt voor
gehechtheidsgedrag." (Ainsworth, 1978).
Eerst worden enkele algemene begrippen toegelicht: een Intern werkmodel van
gehechtheid, Stress- en emotieregulatie, Mentaliseren en Bouwstenen van hechting.
De grondbegrippen van de psychodynamische visie op gehechtheid worden verder
uitgewerkt onder 2.2. Aanvullend wordt volgens een andere manier van kijken
gehechtheid gezien als de mate waarin het kind gehecht, geïncarneerd is in zijn eigen
lichamelijkheid. Dit sluit aan bij de antroposofische menskunde van Rudolf Steiner. Deze
visie op gehechtheid wordt uitgewerkt in 2.3.
In een derde benadering ligt het accent op onderbouwing van de relatie tussen enerzijds
de ervaringen die het kind opdoet in relatie tot ouders/opvoeders en anderzijds de
gehechtheid aan het eigen lijf; hiervoor zijn inzichten van Bruce Perry (2007) relevant.
Deze worden besproken in 2.4.
Dit onderdeel wordt afgerond met een integratie van de verschillende benaderingen, in
2.5.
2.1.1 Een intern werkmodel
Als de verzorger het jonge kind de nodige veiligheid verschaft, ontwikkelt het kind de
verwachting dat de hechtingsfiguur beschikbaar is en dat steeds zal zijn. Het kind
ontwikkelt een basisgevoel en –beleven van veiligheid. Deze verwachtingen vormen zich
tot een intern werkmodel, ook wel mentale representatie van gehechtheid genoemd. Met
ongeveer vier jaar heeft een kind een intern werkmodel ontwikkeld. Dit werkmodel
stuurt zijn interpretatie en gedrag in sociale relaties. Het intern werkmodel omvat twee
onderdelen, verwachtingen ten aanzien van de ander en verwachtingen ten aanzien van
zichzelf. Naar aanleiding van nieuwe gehechtheidservaringen kunnen de twee onderdelen
veranderen, zowel in positieve als in negatieve richting; in die zin is het een veranderlijk,
dynamisch model (Schuengel et al., 2006). Maar veranderen gaat niet gemakkelijk,
aangezien het werkmodel een patroonkarakter heeft met als eigenschap dat het zichzelf
in stand houdt. Dit betekent dat de reactie van een kind op de actuele situatie in sociale
relaties gekleurd wordt door een niet-bewust, automatisch, zich herhalend patroon van
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
9
interpretatie van de situatie vanuit het interne werkmodel. ‘De bril van nu wordt
ingekleurd door ervaringen uit het verleden’ (Zevalkink, 2007). Is er sprake van een
veilig intern werkmodel, dan interpreteert het kind elke sociale situatie in eerste
instantie als veilig; is er een onveilig intern werkmodel dan worden sociale situaties
overeenkomstig geïnterpreteerd, als onveilig.
2.1.2 Stress- en emotieregulatie
Vanaf de geboorte laten baby’s emotionele reacties zien, maar het jonge kind kan
zichzelf niet beschermen tegen heftige emoties en de lichamelijke ontreddering die deze
emoties teweegbrengen. Het zijn de ouders die functioneren als ‘buffer’ door de baby te
troosten en daarmee tot rust te brengen. In de eerste maanden na de geboorte zijn de
moeder (verzorger) en het kind in voortdurende interactie met elkaar om een
psychofysiologische homeostase (een toestand waarin een gevonden balans zo veel
mogelijk wordt vastgehouden) te bereiken: van het dag-nachtritme, slaap-waakritme, de
voeding en de regulatie van emoties (Schmeets & Van Reekum, 2007). Het is gebleken
dat als een kind van slag is, door vasthouden, knuffelen en troosten door de opvoeder,
de niveaus van cortisol en andere stresshormonen worden verlaagd (Van Ijzendoorn,
2008). Bij jonge kinderen is de aanvankelijk externe stressregulatie met hulp van de
moeder (opvoeder) heel belangrijk, omdat de zich snel ontwikkelende hersenen
bijzonder kwetsbaar zijn voor te hoge niveaus van psychofysiologische stress.
Stressverwerking en gehechtheid hebben beide een fysiologische basis in het limbische
systeem in de hersenen (Janssen et al., 2002). De ervaring van het kind dat zijn emotie
en stress gereguleerd worden door de opvoeder, helpt het kind om zelf zijn emoties en
gevoelens te leren reguleren. Regulatie voorkomt dat het kind overspoeld wordt door
zijn emoties en zorgt ervoor dat het kind voldoende nieuwsgierig blijft en een gevoel van
competentie ontwikkelt, namelijk dat stress en angst kunnen worden overwonnen.
2.1.3 Mentaliseren
Een belangrijke volgende stap in de kinderlijke ontwikkeling, die samengaat met het
vermogen tot zelfregulatie en het verwerven van autonomie, is het leren mentaliseren.
Mentaliseren is het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van het gedrag van
zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale toestanden (gedachten,
gevoelens, wensen en voornemens). Hierbij spelen diverse mentale processen een rol,
zoals reflecteren, representeren, informatie verwerken en fantaseren. Het vermogen tot
mentaliseren is een ontwikkelingsopgave die het kind leert vanaf dat het ongeveer vier
jaar oud is. Mentaliseren helpt het kind bij het leren omgaan met wensen en
mislukkingen. Het besef dat zijn handelen wordt gemotiveerd door gedachten,
gevoelens, overtuigingen en wensen geeft het kind een gevoel van continuïteit en
controle. Dit leidt tot de subjectieve beleving een handelend persoon te zijn, het ‘ik-
besef’, dat ten grondslag ligt aan ons identiteitsbesef. Wat bij kinderen het vermogen tot
mentaliseren is wordt in de volwassenenheid wel benoemd als zelfreflectie.
2.1.4 Bouwstenen van hechting
In de ontwikkeling van de hechtingsrelatie tussen ouder en kind kunnen de volgende
ontwikkelingsfasen worden onderscheiden. Deze fasen zijn door Bakker-van Zeil (1999)
in een ‘hechtingspiramide’ beschreven en in een bewerking als bouwstenen voor de
gehechtheid genoemd:
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
10
1. Basisveiligheid versus angst. In deze fase gaat het om het ontwikkelen van het basaal
beleven er te mogen zijn, er toe te doen voor de ouder, de moeite waard zijn. Tussen 3
en 6 maanden maakt een kind toenemend onderscheid tussen (het contact met)
vertrouwde en onbekende personen. Centraal in deze fase is het lichamelijk contact en
verzorging door de ouder, met ontwikkeling van de tastzin als lichaamsgericht zintuig.
2. Toevertrouwen versus wantrouwen. Tussen 6/7 maanden en 2 jaar ontwikkelt het
kind een voorkeur voor de vaste verzorgers. Het lijfelijk en zintuiglijk ervaren is de basis
voor het toewenden of afwenden in het contact, voor het tot stand komen van
interacties, voor ontvankelijkheid voor bemoedering en het hierop anticiperen. De
scheidingsangst (eenkennigheid) markeert het begin van deze fase en laat zien dat het
kind kan differentieren tussen bekende en vreemde personen. Deze fase vormt de meest
gevoelige periode voor het ontwikkelen van een hechtingsrelatie. In deze fase wordt de
levenszin gevoed vanuit de behaaglijkheid die door de verzorging wordt ervaren.
3. Zelfvertrouwen versus onzekerheid. In deze fase wordt de peuter zelf motorisch
actief, gaat steeds meer zijn/haar wereld exploreren, Ik zeggen en oefenen met korte
separaties (kiekeboe!). Het kind ontwikkelt zelfvertrouwen- of het blijft angstig, onzeker,
dicht bij de ouder, of vraagt alsmaar aandacht.
4. Zelfstandig versus eenzaam. Deze fase begint met de koppigheid, waarin het kind
zichzelf als Ik gaat poneren tegenover de ouder, en een eigen identiteit begint te
ontwikkelen. Het veilig voelen bij de ander maakt steeds meer plaats voor zich veilig
voelen bij zichzelf en een gaan loslaten van de ouder. Vanaf ca 3 jaar is een kind in staat
tot partnerschap: het kan enigszins rekening gaan houden met de opvoeder, bv als die
even bezig is. Het kind kan even op zichzelf zijn, los van de ouder. De zintuig die bij
uitstek bij deze fase hoort is het evenwicht. Problemen in deze fase kunnen zich uiten in
schijnzelfstandigheid, te grote afhankelijkheid, schaamte en verwarring.
5. Creatief versus machteloos. Het kind kan de in de ouder-kind-relatie geleerde
vaardigheden in het omgaan met onbekende en spanningsvolle situaties toepassen in
nieuwe situaties. Het gaat ze op geheel eigen wijze generaliseren naar nieuwe situaties
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
11
en zo zijn wereld uitbreiden, nieuwe relaties opbouwen. De wederkerigheid in relaties
bouwt zich verder uit: Kinderen leren delen, onderhandelen, zich verweren. De moed en
de wil ontwikkelen zich, komen in initiatief tot uitdrukking. Problemen in deze fase
komen tot uiting in: onmacht om de eigen ruimte in te nemen, te weinig initiatief,
beperkte sociale vaardigheden, quasi zelfstandig of juist afhankelijk gedrag.
2.2 Een psycho-dynamische benadering
Het vermogen tot hechten is aangeboren en blijft ook lang aanwezig. Hoe later de
vorming van de eerste gehechtheidsrelatie begint, hoe moeizamer dat gaat (Stor &
Storsbergen, 2006). De pasgeborene heeft een grote gerichtheid op de volwassene. Al
snel na de geboorte herkent de baby de geur en het geluid van de moeder. In de eerste
levensmaanden vinden er al vele sociale interacties tussen het kind en de opvoeders
plaats. Trevarthen (1979) beschrijft het synchroniseren van ouder en kind in het over en
weer imiteren van gezichtsuitdrukkingen en geluiden, zoals lachen en kraaien van
plezier. Als er tussen ouder en kind een ‘mismatch’ in het synchroniseren dreigt te
ontstaan, wordt dit door de ouder op intuïtieve wijze hersteld. Dit afstemmingsproces is
de voorloper van de eigenlijke hechting en de daarmee samenhangende emoties. Als de
ouders ervaren het kind te kunnen troosten en begrijpen, draagt dat bij aan een
competent gevoel van ouderschap. Als de baby met ongeveer zeven à negen maanden
bij scheiding van de hechtingsfiguur met protest reageert en eenkennig is ten opzichte
van vreemden, is dat een teken dat het kind is gehecht. Kinderen ontwikkelen de eerste
gehechtheidrelaties met de belangrijkste hechtingsfiguren tussen de zes en twaalf
maanden. Het kind kan gehecht zijn aan meerdere personen (de hechtingsfiguren) als
deze een stabiele rol spelen in het leven van het kind. De kwaliteit van de
gehechtheidrelatie kan verschillen per hechtingsfiguur. Meestal bestaat er een voorkeur
voor één van de hechtingsfiguren.
Het zoeken van nabijheid, contact en ondersteuning, zoals troost en geruststelling bij de
hechtingsfiguur door het kind, wordt benoemd als gehechtheidsgedrag. Oudere kinderen
kunnen door verbale communicatie contact zoeken. Door de nabijheid van de verzorger
verdwijnt angst en vermindert verdriet. Als het kind zich veilig voelt, heeft het minder
behoefte aan nabijheid en kan het gaan exploreren en spelen. Gehechtheid is geen doel
op zich, maar een noodzakelijke stap in de persoonlijkheidsontwikkeling van het jonge
kind. Het gehechtheidssysteem kan in elke levensfase geactiveerd worden; zo zoekt de
volwassene veiligheid en steun bij de partner, ouders of vrienden in tijden van stress, bij
scheiding, verlies en bij afhankelijkheid door ziekte.
2.2.1 Gehechtheidspatronen
De kwaliteit van opvoeder-kindrelaties kan verschillen van kind tot kind en van opvoeder
tot opvoeder. Ainsworth maakt onderscheid tussen vier
gehechtheidspatronen/hechtingsstijlen (Stor & Storsbergen, 2006):
Een veilige hechting: Kinderen hebben positieve ervaring opgedaan in relatie tot
ouders betreffende verlating, hereniging en troost. Kinderen ervaren hun ouders
als beschikbaar en sensitief. Ongeveer 60% tot 70% van alle kinderen zijn veilig
gehecht (Wijnroks, 2006)
Een onveilige angstig-ambivalent hechting: Kinderen weten niet of ouders
beschikbaar voor hen zijn. Ouders zijn vaak onvoorspelbaar in hun respons.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
12
Kinderen tonen een mix van boosheid over en verlangen naar nabijheid. Zij
ontregelen wanneer ouders hen alleen laten en laten zich niet troosten bij
hereniging. Ongeveer 10 % van de kinderen voldoet aan deze beschrijving
(Wijnroks, 2006)
Een onveilig angstig-vermijdend hechting: Kinderen hebben geen vertrouwen in
de beschikbaarheid van hun ouders. Kinderen vermijden hun ouders en doen
geen appèl op zorg of nabijheid bij hereniging. Ouders zijn vaak consequent
afwerend of afwijzend. Kinderen zijn gespannen, ontwikkelen weinig
copingsvaardigheden, en zijn geneigd afstand te houden in sociale relaties.
Ongeveer 20% van de kinderen voldoet aan deze beschrijving (Wijnroks, 2006).
Een onveilige gedesorganiseerde/gedesoriënteerde hechting: Kinderen lijken een
tegenstrijdig beeld van de beschikbaarheid van ouders te hebben en vertonen
tegenstrijdigheid in gedrag. Het lijkt alsof de ouder de bron van troost en de
reden tot angst tegelijkertijd is geworden. Kinderen lijken controle te willen
houden door afwijzing en overheersing. Er ontstaat rolomkering in de ouder-
kindrelatie. Het kind vertoont geen coherent hechtingspatroon, wat zich uit in
chaotisch, tegenstrijdig, bizar of angstig gehechtheids- gedrag in de aanwezigheid
van de hechtingsfiguur. Ongeveer 15 % van de kinderen voldoet aan deze
beschrijving (Wijnroks, 2006).
De eerste drie hechtingspatronen bij kinderen worden gezien als adaptieve reacties op
het opvoedingsgedrag van de ouder, met als doel stress te reguleren. Bij het kind met
een gedesorganiseerde hechtingsstijl lukt de stressregulatie niet met behulp van de
gehechtheidsfiguur. Het kind ervaart mogelijk zelfs verhoogde stress in de nabijheid van
deze gehechtheidsfiguur.
2.2.2 Een veilige hechting
De ouder die in staat is sensitief en responsief naar het kind te zijn, dat wil zeggen in
staat om de signalen van het kind waar te nemen, te begrijpen en daar snel en adequaat
op te reageren, leert daarmee aan het kind dat hij/zij altijd beschikbaar is als veilige
basis en veilige haven. Deze ouder is een veilige basis door het kind zich veilig te laten
voelen, zodat gehechtheidsgedrag plaats kan maken voor exploratiegedrag. Ouders zijn
een veilige haven als zij adequaat troost en veiligheid bieden wanneer het kind angstig is
en zijn exploratiegedrag plaatsmaakt voor gehechtheidsgedrag. De cirkel van veiligheid
is een goed hulpmiddel om het proces van gezond hechten (het ingaan op de behoeften
van het kind) te verduidelijken. Deze cirkel is ontwikkeld in het ‘Circle of security project’
door Cooper en collega’s ( Marvin et al., 2002).
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
13
Cooper, G., Hoffman, K., Marvin, R.S. & Powell, B. (2002) (vertaald door Schuengel, C.)
Vanuit een veilige basis (bovenkant cirkel) is het mogelijk om de exploratie van het kind,
het ontdekken van de omgeving, te ondersteunen. Denk hierbij aan: het kind helpen, op
het kind letten en samen plezier delen. Dit zou naar het kind toe verwoord kunnen
worden als : “toe maar”. In tijden van stress zorgt een goede hechting voor een veilige
haven (onderkant cirkel) waarop het kind terug kan vallen. Ook hierbij is het belangrijk
signalen van het kind te ontvangen en dat te laten merken. Dit leidt vervolgens weer tot
handelingen als troosten, beschermen en gevoelens van het kind in goede banen leiden.
Hier zijn de woorden: “kom maar” op zijn plaats. Veilig gehechte kinderen ontwikkelen
de mogelijkheid en het vertrouwen om ‘emotioneel bij te tanken’ bij een vertrouwde
persoon. Als het kind zich weer veilig genoeg voelt (en de volwassen dit gevoel
bevestigt) dan kan het de omgeving verder exploreren en leren uit zijn persoonlijke en
relationele ervaringen. Als een kind aan iemand gehecht is, de ‘belangrijke ander’, leert
het zichzelf kennen en kan het zichzelf ontwikkelen naar zelfstandigheid.
Hechtingsrelaties zijn persoonsspecifiek, meestal de ouders en/of grootouders, een vaste
oppas of begeleider op een kinderdagverblijf. Een kind kan meerdere hechtingsrelaties
aangaan. De kwaliteit van verschillende hechtingsrelaties kan verschillend zijn, denk
daarbij aan verschil in accenten binnen de opvoeding tussen bv. de vader en de moeder.
Vanuit de hechtingsrelatie(s) kan het kind een gevoel van veiligheid en zelfvertrouwen
ontwikkelen.
2.3 Een antroposofische benadering
Dat een kind ook moet ‘hechten’ aan zichzelf, aan z’n eigen lichamelijkheid, is in de
gangbare psychodynamische hechtingstheorieën een onderbelicht verschijnsel. Toch is
het evident dat een kind zich niet veilig kan voelen in de wereld en bij andere mensen,
als hij zich niet veilig voelt bij zichzelf. In het motto ‘eerst je lijf in, dan de wereld in’
komt dit principe tot uitdrukking. De manier waarop het kind zich hecht aan zichzelf is
goed te beschrijven met behulp van de antroposofische menskunde die Rudolf Steiner
(2000; 2012) ontwikkeld heeft. In deze menskunde wordt beschreven dat ieder mens
vier niveaus heeft waarop hij zich manifesteert: fysiek, qua levenskrachten, qua
zieleroerselen en qua lotsgebeurtenissen. De niveaus worden ook ‘organisatie’ genoemd
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
14
of ‘lichaam’. Daarmee wordt bedoeld dat het om een krachtenstructuur gaat die
kenmerkend is voor deze persoon, een eigen ontwikkeling kent èn een zekere mate van
constantheid heeft. Successievelijk moet het kind zich in de incarnatie hechten aan zijn
fysieke lichaam, levenslichaam, zielelichaam en ik-lichaam.
Het blijkt dat fases in de hechtingsontwikkeling uitstekend beschreven kunnen worden
vanuit de vraag: hoe hecht zich een kind aan zijn vier lichamen. Fase 5 is een integratie
van de voorafgaande fases, als het allemaal min of meer harmonisch is verlopen. Vier
zintuigen dienen het waarnemen en gewaarworden van de betreffende vier
bestaansniveaus; dat zijn respectievelijk de tast, de levenszin, de bewegingszin en de
evenwichtszin.
Het fysieke lichaam staat het jonge kind vanaf zijn geboorte vanzelfsprekend ter
beschikking. Maar het heeft daar nog geen weet van. Het moet nog een verstandhouding
opbouwen met dat fysieke lichaam. De tastzin is daarvoor het meest geschikte
instrument. Via de tast merkt het kind dat het een grens heeft, dat er een verschil is
tussen zichzelf en de rest van de wereld, dat er een plek is, waar alleen hijzelf en verder
niemand of niets is. De tast wordt opgevoed door lichamelijk contact. Als dat liefdevol,
warm en consistent gebeurt kan het kind erop gaan vertrouwen, dat er binnen de grens
van zijn huid een veilige thuishaven is, waarin het zich altijd kan terugtrekken. Dan
krijgt het kind onbewust het besef dat zijn lichaam de tempel is, waar de geestelijke
wereld het voor het zeggen heeft en waarin het mag vertoeven. Het is de basis voor het
godsvertrouwen. Daartegenover ontstaat er een diepe angst, als het fysieke lichaam die
functie niet kan vervullen.
Het etherlichaam is vanaf de geboorte vanzelfsprekend bij het kind, anders zou het niet
leven. De functies ervan heeft het nog geenszins in eigen beheer. De ouders en de
andere mensen verzorgen dat. Ook de overige omstandigheden waarin het kind opgroeit
bepalen hoe het zijn etherlichaam zo kan leren kennen dat het voelt: dit is mijn leven.
Via het voeden, het koesteren, de verzorging, de behaaglijkheid gaat het kind merken,
dat je erop kan vertrouwen, dat het leven hem draagt. Maar ook de verstoringen van de
behaaglijkheid door honger, moeheid, buikkrampen en ander ongemak dragen bij tot dit
gevoel. Ze worden namelijk weer opgelost door voeding, slaap, warmte en koestering.
De levenszin is het instrument om af te lezen hoe het met dit proces gesteld is. Door de
verstoring van het aangename-in-jezelf-rusten en door het herstel van de verstoring
leert het kind erop vertrouwen dat het goed is van binnen, dat het tegen een stootje
kan. Het leert zich te identificeren met zijn lichaam en de functies ervan: dit is mijn
leven. Het is de basis voor het toevertrouwen. Daarentegen ontstaat er een diep gevoel
van onzekerheid en schaamte als het zich niet op die manier kan verbinden met zijn
etherlichaam.
Het astrale lichaam is bij het jonge kind nog heel perifeer en nog zeker niet in eigen
beheer. De functies ervan worden verzorgd door het zenuwstelsel en de adem. Die zijn
natuurlijk wel al in werking, ook bij een jong kind. Maar de wijze waarop zich die
ontwikkelen hangt af van de ervaringen die het kind in zijn jeugd heeft. Het zijn de
stemmingen en roeringen van de ziel, de vreugde en het verdriet, geaccepteerd worden
en afgewezen worden, serieus genomen worden en onbelangrijk verklaard worden, het
verbinden met je omgeving en je op jezelf terugtrekken, je naar iets toe bewegen en je
ervan afkeren die het astrale lichaam formeren. De bewegingszin is het instrument om
waar te nemen wat er gebeurt op dit gebied. Het gaat om de waarnemingen van de
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
15
feitelijke bewegingen van je armen en benen, maar ook om de innerlijke bewegingen
van toe- en afwenden. En ook is de bewegingszin in staat om waar te nemen welke
bewegingen de anderen maken in letterlijke en figuurlijke zin. De bewegingszin leert het
kind dat het vrij en vreugdevol zichzelf in de wereld kan bewegen. Het leert dat hij in
zijn ziel een rijk geschakeerd wezen is en dat al die schakeringen deel uitmaken van zijn
innerlijk. Dat is de basis voor het zelfvertrouwen. Maar het kan ook mis gaan. Het kind
kan een diepe onzekerheid over zichzelf ontwikkelen, als het er niet van op aan kan dat
zijn innerlijke en uiterlijke bewegingen in samenklank gebracht kunnen worden met die
van de omgeving.
Het Ik-lichaam is in aanleg bij de geboorte aanwezig, maar moet zich nog helemaal
vormen in de kindertijd en jeugd. De lichamelijke basis ervoor wordt onder andere
gevormd door het skelet en door het suiker in het bloed. Door zijn skelet kan het een
vrije verticale verhouding ontwikkelen tot de zwaartekracht en tot de drie
ruimterichtingen. Door zijn fysieke lichaam met als sterkste representant het skelet is
een mens een geestelijk wezen op aarde. Het neemt ruimte in, zijn ruimte in de
driedimensionale ruimte die de aarde kenmerkt. Door de stofwisselingsprocessen van het
suiker, maar ook van fosfor en andere energiedragers, kan het geestelijke wezen mens
op aarde aanwezig zijn. In het fysieke lichaam vormt het een enclave van geestelijke
werking. Beter gezegd: door deze processen vormt het fysieke lichaam tot een beeld van
het Ik. De evenwichtszin is ervoor ingericht om die ruimte waar te nemen. Dat gebeurt
door de verhouding ten opzichte van de zwaartekracht en de driedimensionale ruimte
waar te nemen. Tijdens het oprichtingsproces van liggen naar zitten, kruipen, staan en
lopen oefent het kind zijn evenwichtszin. Daarna zijn er eindeloos veel spelletjes en
sporten om aan het evenwicht te werken. Het gaat niet alleen om het uiterlijke
evenwicht. Ook het innerlijk in evenwicht of uit balans zijn wordt door het
evenwichtsorgaan waargenomen. De winst van dit proces is het zekere gevoel: ik ben ik.
Ik ben altijd dezelfde, waar ik ook ben en bij wie ik ook ben. Ik ben een zelfstandig
mens. Het kan gemakkelijk gebeuren dat deze zelfstandigheid niet tot stand komt. Het
kind blijft afhankelijk, het ontwikkelt niet ‘ik ben ik’ maar ‘ ik ben niemand’. Dat levert
een diepe eenzaamheid in de ziel op.
Door de harmonische samenwerking van de vier lichaamsgerichte zintuigen en door het
samengaan van de competenties die daarbij horen, groeit het kind op tot een autonoom
mens. Het kan zijn tast, levenszin, bewegingszin en evenwichtszin inzetten in iedere
situatie, afhankelijk van de situatie. Dit samenwerkingsproces hoeft niet apart geoefend
te worden, in de loop van de kindertijd en jeugd gebeurt dat vanzelf. Het is wel
behulpzaam als de volwassen er oog voor hebben en het zo nodig ondersteunen en
bijsturen. Het kan ook mis gaan, bijvoorbeeld als een van de vier zintuigen de
dominante rol houdt. Dan valt er voor therapie en begeleiding herstelwerk te doen.Naast
de werking van de vier lichaamsgerichte zintuigen ook hier aandacht voor de taal
(mentaliseren)
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
16
2.4 Neuro-Sequentiële ontwikkeling:
Perry (2008), kinderpsychiater, zoekt voor het begrijpen en behandelen van
gehechtheidsstoornissen naar de fase van hersenontwikkeling van kinderen ten tijde van
de traumatische relationele ervaringen. Hij gaat ervan uit dat de impact op de
organische en hersenbeschadiging gerelateerd is aan de leeftijd van het kind op het
moment dat het trauma plaatsvindt. Hoe eerder het trauma in het kinderleven ingrijpt,
hoe meer basale hersenstructuren worden aangetast.
In de zwangerschap en de eerste jaren na de geboorte maken het zenuwstelsel en de
hersenen de snelste groei door en zijn het meest kwetsbaar. Tot in de volwassenheid is
er een verdere ontwikkeling van hersenfuncties, met name door toename van synapsen.
In de eerste fase van kinderlijke ontwikkeling ligt het accent op ontwikkeling van de
hersenstam en vervolgens op de middenhersenen. Dit gaat gepaard met ontwikkeling
van basale functies als regulatie van lichaamstemperatuur, hartfrekwentie, bloeddruk,
slaapritme en bv smaak. Dan verschuift het accent naar ontwikkeling van het limbische
systeem, dat een functie heeft bij het leren reguleren van motorische, sensorische,
emotionele en seksuele functies. In later ontwikkeling verschuift het accent naar de groei
van de hersenschors (cortex), met de ontwikkeling van hogere cognitieve functies.
De plasticiteit van de hersenen is groot, vooral in de eerste levensjaren. Structuur en
functie veranderen onder invloed van eigen handelen en door ervaringen en invloeden
van buiten. Daarmee zijn de hersenen ook een kwetsbaar orgaan: Herhaalde veilige en
liefdevolle ervaringen stimuleren de genoemde ontwikkeling; door verwaarlozing,
dreiging en trauma wordt de ontwikkeling van hersenen en hersenfuncties ernstig
verstoord.
Schema van hersenstructuren:
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
17
Het gegeven dat traumatische ervaringen ingrijpen op de hersenontwikkeling, op de
neurale verbindingen die juist wel of niet worden aangelegd, betekent voor de
behandeling dat een getraumatiseerd kind herhaling van 'gezonde' ervaringen nodig
heeft om nieuwe, meer gezonde, verbindingen te kunnen vormen.
Perry geeft als het ware een neurologische uitleg aan de ontwikkeling van het interne
werkmodel. Immers traumatische ervaringen vormen de overtuigingen en verwachtingen
die een kind heeft over zichzelf, de volwassenen en de wijdere wereld om zich heen.
Tegelijkertijd legt hij een verband tussen deze relationele ervaringen van het kind en de
hechting aan het eigen lijf. En verschaft daarmee overwegingen die meegenomen
kunnen worden in de keuze van de behandeling van het kind.
Het schema van hersenontwikkeling volgens Perry kan worden toegevoegd aan dat van
de lichaamsgerichte zintuigen en de bouwstenen van gehechtheid:
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
18
2.5 Integratieve benadering van gehechtheidsproblemen
De mate van verbondenheid tussen ouder en kind valt samen met het aangaan van de
verbinding met de eigen lichamelijkheid. Het proces dat het kind in het eigen lichaam
een veilige behuizing gaat ervaren en dat van psychosociale hechting met een
vertrouwenspersoon zijn van elkaar afhankelijk en beïnvloeden elkaar (Niemeijer &
Gastkemper 2009). Door zich veilig aan de ander te hechten, vindt er ook een veilige
hechting in en aan zichzelf plaats, waardoor het vermogen tot loslaten en op eigen
benen gaan staan wordt verworven (Bijloo, 2009). Wanneer kinderen in herhaalde of
continue stresssituaties opgroeien heeft dat effect op het fysiologisch functioneren van
het kind. Dat kan door trauma’s als mishandeling ontstaan of door affectieve en/of
pedagogische verwaarlozing. Door overprikkeling trekt het kind weg uit zijn nog
droomachtige bewustzijn en op fysiologisch niveau wordt het zenuwstelsel in een
alarmfase gebracht. De gezondheid van een kind kan hieronder gaan lijden, wat tot
uiting kan komen in bleekheid, moeheid, lichamelijke klachten en stoornissen in de
levensfuncties wat betreft slapen, eten zindelijkheid en soms tot remming in de groei
(Bijloo, 2009).
Hechting naar ‘buiten’, naar een vertrouwenspersoon, heeft dus een relatie met hechting
naar ‘binnen’, het verankeren in je eigen lichamelijke organisatie. Onderzoek van het
kind vanuit dit perspectief richt zich op lichamelijke, fysiologische, psychische,
relationele kenmerken en op de ik-kracht en de eigenheid van het kind. Als er sprake is
van vroegkinderlijke verwaarlozing kan er een ontkoppeling van de wezensdelen aan het
zenuwstelsel hebben plaatsgevonden. Dit komt voor als gevolg van situaties die
dusdanig bedreigend waren dat paralyse plaatsvond, of over langere tijd bij voortduring
shocks hebben plaatsgevonden. Een onveilig gehecht kind kan afwerend reageren of zich
vastklampen bij lichamelijke aanraking, heeft geen goed ontwikkeld tijdsgevoel, voelt
zich onveilig in de ruimte. Het tijdstip of de periode waarin de traumatische ervaringen
hebben plaatsgevonden, zijn van invloed op de effecten op de verdere (hechtings-
)ontwikkeling.
2.6 Prevalentie en comorbiditeit
Er is weinig bekend over de prevalentie van hechtingsproblemen en -stoornissen. Een
schatting (Richters, Volmar, 1994) naar de prevalentie van de Reactieve
hechtingsstoorinis komt uit op minder dan 1% wanneer de DSM criteria gevolgd worden.
Onveilige hechting komt veel vaker voor, maar leidt niet altijd tot het ontwikkelen van
een stoornis. Gemiddeld zijn 30% tot 40 % van alle kinderen (0-18) onveilig gehecht
(Wijnroks, 2006). Bij kinderen met een verstandelijke beperking zijn 30% tot 60% van
alle kinderen onveilig gehecht (IJzerdoorn, 2007). Gehechtheidsproblemen worden vaak
over het hoofd gezien; onveilig gehechte kinderen krijgen vaker een diagnose als ODD of
ADHD. De gedragingen die tot de diagnose gedragsstoornis leiden zijn te begrijpen als
overlevingsmechanismen, die adequaat zijn bij bedreiging maar inadequaat voor het
gewone leven. Onveilige hechting kan leiden tot de ontwikkeling van gedragsproblemen
en -stoornissen bij kinderen. 14 tot 15% van alle jonge kinderen tot 12 jaar heeft
emotionele en gedragsproblemen, 3,3% van 3 jarige kinderen en 6,3 % van 9 jarige
kinderen vertoont kenmerken van oppositionele gedragsstoornis of anti sociale
gedragsstoornis (RIVM, 2007).
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
19
3 Zorgverlening
In de zorgverlening volgens het zorgprogramma worden de volgende onderdelen
onderscheiden:
3.1 Signalering
3.2 Diagnostiek
3.3 Behandeling
3.1 Signalering
Signaleren start bij een niet-pluis-gevoel omtrent de gehechtheid (met signalen van
onveiligheid, wantrouwen, onzekerheid, eenzaamheid, machteloosheid) en wordt
geobjectiveerd door het invullen van de volgende twee instrumenten:
1. Gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris
& Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie. Boris en Zeanah hebben
‘evidence based’ acht criteria gevonden waarmee zij gedragssignalen bij
het kind als aanwijzing voor onveilige hechting in een breder concept over
een gehechtheidsstoornis beschrijven (zie bijlage 5.1).
2. Signalen van verstoorde gehechtheid als uiting van ‘intern
werkmodel’ van het kind (zie bijlage 5.2).
Het signaleren van een gehechtheidsprobleem is een precair proces. Als een therapeut
tijdens de behandeling signalen opvangt die kunnen passen bij een verstoorde
gehechtheid kan hij dat niet plompverloren aan de ouders melden en het ook niet voor
zich houden. Mogelijke scenario’s om hiermee om te gaan zijn:
De therapeut overlegt met de verwijzer. Die neemt het over en gaat het overleg
aan met de ouder/verzorger. De signalerende hulpverlener kan bij dit gesprek
aanwezig zijn.
De therapeut vertelt de ouder over zijn zorgen en adviseert de ouder om een
afspraak met de verwijzer te maken. B.v. “ik merk dat ik tegen een grens
aanloop in mijn behandeling. Daar maak ik me zorgen over, want ik vraag me af
wat uw kind belemmert. Vindt u het goed dat ik ga overleggen met de verwijzer
en dat ik u voor deze vraag terugverwijs?”
De therapeut heeft een vertrouwensband met de ouders. Hij beschrijft wat hij in
de therapie tegenkomt en dat dit mogelijk past bij een gehechtheidsprobleem.
“Aangezien dat niet mijn deskundigheid is, raad ik u aan een afspraak bij de
verwijzer te maken”.
Met instemming van de ouders meldt de verwijzer of de therapeut (wanneer ouders
en kind zonder verwijzing bij therapeut zijn gekomen) ouders en kind aan bij het
Kindertherapeuticum voor nader onderzoek en diagnostiek en voor (advisering wat
betreft) behandeling.
3.2 Diagnostiek
Stappen in het diagnostisch onderzoek bij het Kindertherapeuticum:
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
20
1. de aanmelding bij het Kindertherapeuticum wordt gelezen en voor dit
zorgprogramma ingedeeld in de pedagogische stroom
2. de intaker stelt op grond van de aanmeldingsreden en hulpvraag een
onderzoeksteam samen, wat inhoudt dat hij/zij bepaalt welke disciplines er naast
hem/haarzelf mee doen in het onderzoek. Bij kinderen van het zorgprogramma is
het van belang dat er door een aantal non-verbale therapeuten diagnostiek wordt
verricht met het oog op het in beeld krijgen van de hechting aan het eigen lijf.
Hiervoor kan worden gedacht aan onderzoek naar de sensorische
informatieverwerking, en onderzoek door de fysio-, euritmie-, muziek- en
kunstzinnige therapeut, logopediste en voedingskundige. In overleg wordt zo
nodig ook de kinderarts en/of kinderpsychiater betrokken bij het onderzoek.
3. ieder kind dat binnen het zorgprogramma wordt aangemeld, wordt in ieder geval
door een van de orthopedagogen/psychologen onderzocht. Hun bijdrage in het
onderzoek bestaat (naast het gebruikelijke onderzoek, gericht op het verhelderen
van de aanmeldingsreden) uit de volgende onderdelen, specifiek gericht op de
hechting:
o gesprek met ouders over eigen hechtingsrelaties met hun ouders en die
met het kind. Hierbij wordt eventueel gebruik gemaakt van het
Gehechtheids Biografisch Interview en het Parent Attachment Interview.
o observatie van het contact tussen kind en ouder(s) in (on)gestructureerde
spelsituaties en in stressvolle situaties, waaronder scheidingssituaties.
o kindonderzoek gericht op het verhelderen van de hechtingsontwikkeling.
Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende testmaterialen, die een
beeld kunnen geven van het interne werkmodel, het zelfbeeld en de wijze
waarop kinderen hun relaties met hechtingsfiguren beleven. Te denken
valt o.a. aan het poppenspel van Bretherton, Attachment Story Completion
Test, Familie Relatie Test Ouder-Kind Interactievragenlijst, Zin-aanvul-
test, Compentiebelevingsschaal voor kinderen, Columbus
4. het kind wordt onderzocht door de betreffende medewerkers/disciplines van het
bij de intake samengestelde onderzoeksteam.
5. de onderzoeksresultaten worden in de teamvergadering besproken, wat uitmondt
in een beeld van de problematiek in het algemeen en van de
hechtingsontwikkeling in het bijzonder, en in een richtingsbepaling voor het
vervolg van de behandeling
6. de intaker bespreekt het beeld met de ouders, koppelt de bevindingen terug als
antwoord op de hulpvraag en maakt afspraken over het vervolg.
3.3 Behandeling
Wanneer daarvoor een indicatie is, met name als sprake is van een Reactieve
hechtingsstoornis of daartoe aanwijzingen bestaan, wordt doorverwezen naar Kinder- en
Jeugdpsychiatrie in 2e lijnszorg.
In de behandeling wordt aan het kind en zijn ouders hulp geboden bij herstel en
versteviging van de bouwstenen van de hechting (2.1.4). Voor de hechting naar ‘buiten’
en naar ‘binnen’ (2.3) wordt een gecombineerde behandeling geboden bestaande uit:
begeleiding van de ouders, gericht op het versterken van veiligheid en
vertrouwensrelaties in het systeem waarin het kind opgroeit (zie module
Ouderbegeleiding)
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
21
therapieën voor het kind, met als doel het verankeren in de eigen lichamelijke
organisatie en het verwerven van (meer) zelfvertrouwen en zelfstandigheid
(Modules Uitwendige therapie, Sensorische integratie, Voeding, Fysiotherapie,
Euritmietherapie, Speltherapie, Kunstzinnige therapie, Muziektherapie).
nog niet aanwezig in het Kindertherapeuticum, maar in de toekomst wel
wenselijk, is een behandelmodule die gericht is op de beïnvloeding van de
interactie tussen ouder en kind, bv in de vorm van systeemtherapie of Video-
Interactie-Begeleiding.
De te verwachten duur van de behandeling is van een half jaar tot een jaar, mogelijk
langer.
Doelen in de behandeling:
Deze worden ontleend aan de bouwstenen van de hechting en aan de vierledigheid
vanuit het antroposofisch mensbeeld. Veiligheid creëren voor het kind in de leefsituatie,
zich kunnen toevertrouwen om in relatie tot de opvoeder(s) zoveel mogelijk tot zichzelf
te komen. Zelfvertrouwen ontwikkelen door vaardigheden te verwerven in het omgaan
met opgaven in het dagelijks leven en hierin steeds meer zelfstandig een weg kunnen
gaan.
Behandelmodules
a. Individuele/constitutionele therapie
b. Ouderbegeleiding
c. Interactie Ouder/kind
Individuele / constitutionele therapieën
Hieronder worden de mogelijkheden beschreven die de verschillende therapievormen
bieden. We beschrijven de therapieën die in het Kindertherapeuticum op dit moment
voorhanden zijn. De uitwendige (verpleegkundige) therapie is beschreven door Arianne
van Kalsbeek (Zonnehuizen Kind & Jeugd). Er leiden vele wegen naar Rome, ook andere
dan de hier beschreven wegen. Door de manier waarop ze beschreven zijn, ingedeeld
naar de bouwstenen in de hechtingsontwikkeling, kunnen ze een leidraad vormen voor
andere therapeutische wegen. Natuurlijk krijgt een kind niet alle therapieën aangeboden,
maar vaak zijn wel twee of drie ingangen nodig.
De algemene route is van lichaamsgericht naar vaardigheid-gericht naar
interactiegericht.
Lichaamsgericht: massage, uitwendige therapie, sensorische informatieverwerkingstherapie, paardrijd-therapie.
Vaardigheid-gericht: de kunst als medium: euritmie, schilderen, boetseren, tekenen, muziek, spraak, smeden.
Interactiegericht: spel- en dramatherapie.
Maar het is niet ongebruikelijk om van deze algemene route af te wijken. B.v. als een kind de lichamelijke aanraking niet verdraagt.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
22
een kind eerst op zijn gemak gesteld moet worden; dan kan gekozen worden voor iets waar het goed in is.
bij een ouder kind eerst de huidige leefsituatie veilig gemaakt moet worden.
Daarna kan je soms pas “afdalen” naar de eerdere fases van de hechting. Niet zelden kun je, beneden aangekomen, pas echt aan de slag met het nogmaals doorlopen van de fases van de hechtingsontwikkeling in de goede volgorde.
In het volgende overzicht zijn de therapieën uitgeschreven als behandelrichting. Bij de
indeling per therapie voor de indeling van interventies aansluitend is in plaats van ‘fase’
het begrip ‘bouwsteen’ gebruikt; dit omdat de fasen een volgorde suggereren terwijl in
de therapie de interventies worden ingezet die nodig zijn voor ontwikkeling en
versteviging van de betreffende bouwste(e)n(en).
3.3.1 Uitwendige therapie
Uitgangspunten De hulpvraag van de ouders is leidend. Daarnaast wordt middels een intake, door de
therapeut in kaart gebracht hoe de zeven levensprocessen bij het kind verlopen. Er
wordt gekeken naar de ademhaling, doorwarming, voeding, het uitscheidingspatroon
van ontlasting en urine en naar het waak /slaap patroon, groeiprocessen als lengte
/gewicht en tot slot naar de vernieuwde processen zoals wondgenezing. Bij
hechtingsproblematiek wordt veelal een vervreemding van het eigen lichaam gezien, het
overlevingsmodel is vaak bepalend. Ook wordt de constitutie van het kind in kaart
gebracht. Dat kan een handvat bieden in hoe je de dingen doet.
In de therapie wordt aangesloten bij de fase waarin het kind zich bevindt .Er kan
gekozen worden voor badtherapie, applicaties en/of voor ritmische inwrijvingen. De
attitude van de therapeut is open ,warm ,aandachtig en neutraal .
Bouwsteen 1 Basisveiligheid:
De basisveiligheid begint bij je eigen lichaam, veilig voelen in je eigen lijf is een
voorwaarde om veiligheid naar buiten te kunnen ervaren.
In deze fase wordt er verkennend gewerkt wat de mogelijkheden zijn, durft het kind op
het bed te zitten, laat het zich alles uitleggen? Mag en wil het aangeraakt worden? Of
moet het bijvoorbeeld op schoot blijven. Er wordt voorzichtig afgetast of de voeten
mogen worden aangeraakt. We streven ernaar om in deze fase warmte en geborgenheid
te bieden. Middels wikkels kan het kind zonder aangeraakt te worden wennen aan de
fysieke warmte. Begrenzing kan middels wikkels en bakeren worden gegeven. Ook het
lichaamsbewustzijn moet in deze fase worden verkend. Voelt het kind zelf of het warm
dan wel koud is? Van belang is dat het klimaat veilig en voorspelbaar is. Als je iets doet,
doe je het altijd op diezelfde manier.
Tastzin, warmtezin worden hierin aangesproken. In deze fase is het van belang dat het
kind er mag zijn, zich veilig gaat voelen in eigen lijf.
Bouwsteen 2 Toevertrouwen:
In deze fase wordt duidelijk of het kind vertrouwen leert krijgen in de therapeut. Kan
het zonder ouder of begeleider binnenkomen? Durft het zich uit te kleden achter een
gordijn? Kan het ervaren dat de therapeut nabijheid biedt, durft het kind ook nee te
zeggen. Het kind geeft aan wat kan en wat niet kan, de therapeut neemt dit serieus; dat
versterkt het gevoel van vertrouwen. Allemaal aspecten waarin zichtbaar wordt of het
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
23
kind met de therapeut vertrouwd. Is het kind in staat om te voelen of en hoe prettig het
is? De levenszin wordt in deze aangesproken. In deze fase kan het inbakeren worden
ingezet om grenzen te leren voelen, hier ben ik en daar is de wereld.
Bouwsteen 3 Zelfvertrouwen:
Hierin komt naar voren of het kind in staat is om eigen gedrag te reguleren, heeft het in
middels zoveel vertrouwen dat het ook nee durft te zeggen en eigen gevoelens en
meningen uit. De ontdekking, wat goed van mij, mijn voeten zijn nu warm ! geeft een
gevoel van zelfvertrouwen ; ik kan het ! Trots aan ouder(s) laten ruiken dat ze naar
therapie is geweest.
Bouwsteen 4: Zelfstandigheid.
In deze fase wordt zichtbaar of het gebodene eigen gemaakt wordt.
Op eigen kracht ben je in staat om de aangeboden interventies om te zetten in eigen
verworvenheden. Je bent je bewust van een te hoge ademhaling en kunt door middel
van oefeningen naar een buikademhaling, of bewust worden van koude voeten en weten
dat je warme sokken aan moet. Of in staat zijn om gezond te eten ,waardoor er minder
obstipatie problematiek is. Of, zoals onlangs het geval was, een kind vraagt aan moeder
een hemeltje te maken rond het bed.
Bouwsteen 5 : Creatief.
Nu wordt zichtbaar of het kind in staat is om op eigen kracht nieuwe, creatieve aspecten
te laten zien. Als het de vraag stelt, kan een bad mij net zoveel helpen als een inwrijving
getuigt van vernieuwend denken, innerlijk laat hij/zij alles de revue passeren en stelt de
vraag. Soms komen ze op het idee om Pappa of Mamma en voetinwrijving aan te leren,
dat is creatief denken en handelen.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
24
3.3.2 Fysiotherapie
Uitgangspunten:
Binnen de antroposofische fysiotherapie wordt de ritmische massage gebruikt als
therapeutische ingang.
Hechting vindt plaats in en aan een kind zelf en aan zijn ouders of verzorgers. De
ritmische massage helpt het kind in zijn lichaam te komen en daarin een veilig
thuis te vinden.
Als er sprake is van trauma (fysiek grensoverschrijdend) kan ritmische massage
als eerste ingang gecontra indiceerd zijn. De ritmische massage roept dan teveel
onveiligheid op en het proces van het kind vraagt een rustigere opbouw en goede
waarneming. Een eventuele inzet van de ritmische massage in een latere fase
van de behandeling is mogelijk.
Aanpassing van de massage opbouw kan noodzakelijk zijn wanneer het kind de
nabijheid niet gelijk verdraagt. Bijvoorbeeld eerst voeten, dan benen, dan de rug.
En eventueel van de moederschoot naar de behandelbank in meerdere
behandelingen kan nodig zijn.
Fysieke drempels zijn bij kinderen met een hechtingsprobleem veelvoorkomend.
Fysieke drempels kunnen ook een constitutionele factor zijn en zeggen niet per
definitie iets over de verticale hechting.
Bouwsteen 1 Basisveiligheid
Hier gaat het bij de ritmische massage over een op het kind afgestemde uitleg wat er
gaat gebeuren, een voorspelbaarheid in de opbouw van de behandeling die steeds
terugkomt en de aanwezigheid van een ouder of verzorger tijdens de behandeling.
Eerst masseren, dan inpakken, dan voorlezen.
De tastzin wordt aangesproken op een voorspelbare en omhullende manier waardoor het
kind een ingang vindt om zichzelf te ervaren met de huid als zijn grensgebied.
Bouwsteen 2 Toevertrouwen
In deze fase, die al gelijk met de eerste fase aangesproken wordt gaat het om het
toevertrouwen aan de behandeling, het kunnen meebewegen op de massagehandgrepen
en het kunnen ervaren van de aangeboden fysieke warmte en omhulling.
De levenszin wordt aangesproken en het kind kan aangeven of het een kruik wil, een
kussentje enz. of juist niet. De behandelaar gaat hier zorgvuldig mee om en biedt
eventueel aan.
Bouwsteen 3 Zelfvertrouwen
In deze fase heeft het kind de mogelijkheid gekregen om in proces te komen. Dit houdt
in dat het kind kan anticiperen en actief kan reageren op de handvattingen van de
therapeut. Het kind kan door middel van de handgrepen aangesproken worden in de
bewegingszin. Deze ademende handgreep zorgt voor een verbindende ervaring waarin
de propriocepsis wordt aangesproken en daarmee de vulling van het lijf eigen wordt.
In deze fase heeft het kind de mogelijkheid om zelfstandig met de therapeut mee te
gaan en therapie te krijgen. In de ontmoeting tussen ouder en kind na de therapie is de
groei van de horizontale hechting zichtbaar.
Bouwsteen 4 Zelfstandigheid
Het kind komt in deze fase aan in zijn voeten waarmee indirect zijn oprichting gestalte
krijgt. De fysieke basis is nu gelegd en het kind is in verticale richting van kruin tot
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
25
tenen aangekomen. Eventuele verstoringen in het fysiek lijf, denk aan een langdurig
koortsende ziekte of een ingrijpende gebeurtenis,zoals een verhuizing, zullen minder
verstorend werken.
Binnen de fysiotherapeutische interventies is er nu ruimte om oefentherapie en
psychomotore therapie aan te bieden.
In deze fase kan individueel bekeken gaan worden waar het kind op sport en
bewegingsgebied affiniteit mee heeft.
3.3.3 Speltherapie
Uitgangspunten:
de hulpvraag van de ouders en de geconstateerde problematiek zijn leidend in de
spelbegeleiding
in de therapie wordt aangesloten bij de fase waarin de hechtingsontwikkeling
gestagneerd is
doel is om de beleving van het kind in relatie tot ouders door te werken,
waardoor nieuwe gedragingen mogelijk worden
ook in de relatie met de therapeut kan het kind ervaring opdoen met andere
hechtingsrelaties, kan het zogenaamde ‘correctieve ervaringen’ opdoen
ouderbegeleiding is naast de therapie noodzakelijk om met ouders aan hun
aandeel in de hechtingsrelatie te kunnen werken
gaandeweg kunnen zich andere, onderliggende, thema’s aandienen
therapeutische middelen: spel, gesprek, verhalen, bewegingsvormen en
kunstzinnige werkvormen
werkwijze: (wekelijkse) sessies van een uur in de spelkamer. Indien nodig kan
een ouder hier deels bij aanwezig zijn, om het kind te helpen de overgang te
maken.
los van het feit dat de thematiek uit een bepaalde hechtingsfase voorop kan staan
in de therapie, worden alle fases min of meer doorlopen in het proces. Zo begint
iedere therapie bij Bouwsteen 1.
Bouwsteen 1 basisveiligheid versus wantrouwen, tast
In deze fase gaat het er vooral om dat het kind aanwezig kan zijn in de spelkamer, zich
veilig kan gaan voelen, en tot spel kan komen. in het spel kunnen thema’s als zich veilig
voelen, angst of de compenserende mechanismen die het kind inzet om te overleven
zichtbaar worden. Voorop staat dat het kind er mag zijn zoals het zich in zijn eigenheid
laat zien. De therapeutische houding is er een van belangstelling, warmte,
onvoorwaardelijke acceptatie- ook bij negatief gedrag, vriendelijkheid, zien hoe het zich
voelt. Belangrijk is het kind het gevoel te geven dat het er mag zijn zoals het is, dat je
voor hem/haar zorgt, ziet wat hij/zij nodig heeft om zich veilig te kunnen voelen en te
kunnen gaan spelen. Belangrijk is om de veiligheid tastbaar te maken via de structuur,
grenzen en mogelijkheden binnen de spelkamer. Soms helpt het om materialen te
gebruiken die de tastzin direct aanspreken, zoals zand, klei, bijenwas.Bouwsteen 2
toevertrouwen versus afwenden, levenszin
In deze fase gaat het om de opbouw van een vertrouwensrelatie. De therapeut moet
echt zijn, laten merken dat het aankan wat het kind inbrengt aan gedrag, uitspraken of
inhoudelijke thema’s. geheimhouding is belangrijk, wat doe je met de informatie die
binnen de therapie aan de orde komt? De therapeut moet eerlijk en echt zijn, vanuit het
hart betrokken op het kind, stevig en betrouwbaar. Het gaat er in deze fase om of het
contact voor het kind goed voelt of niet (levenszin). In het contact gaat het om het
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
26
zoeken naar de juiste houding op het gebied van afstand en nabijheid, moet de
therapeut omgaan met een afwijzende houding van het kind of juist een teveel aan
nabijheidzoekend gedrag, deze accepteren en het kind uitnodigen om vertrouwde
relatiepatronen na te bootsen.
De therapeut moet een goed evenwicht vinden tussen het kind uitnodigen tot,
voorwerden scheppen voor een zich toevertrouwen, tot het kunnen ontstaan van
gezamenlijkheid en het aanvaarden van de behoefte van het kind om afstand te
bewaren.
Bouwsteen 3 zelfvertrouwen versus onzekerheid, bewegingszin
In deze fase gaat het erom dat het kind al dan niet initiatieven gaat nemen tot spel, tot
exploratie komt, maar ook contact/uitwisseling zoekt door iets te vertellen of te vragen,
samenspel opzoekt. In het contact gaat het kind meer afstemmen, zich uiteenzetten met
de therapeut, wellicht diens grenzen zoekt. In de houding van de therapeut ligt het
accent op stimuleren, over een drempel helpen, bemoedigen en steunen van initiatieven
om het kind te helpen op de weg naar zelfstandigheid, ruimte maken voor diens wensen.
In toenemende mate gaat het kind uit eigen beweging dingen ondernemen. Door
belangstellende vragen te stellen en actief te luisteren kun je een kind helpen tot
initiatief te komen en hiermee aan de slag te gaan. Daarbij hoort ook het aangeven van
duidelijke grenzen, het vragen dat het kind zich naar bepaalde structuren voegt,
alternatieven bieden om onwenselijk gedrag om te buigen.
Bouwsteen 4 zelfstandigheid versus afhankelijkheid, evenwichtszin
In deze fase gaat het om de wijze waarop het kind zich wat losmaakt van de therapeut,
door alleen te willen spelen, zelf naar de wc te gaan. Daarbij hoort ook of het hulp kan
vragen waar het dat echt nodig heeft. van de therapeut vraagt dit dat hij/zij wat
achterover leunt, het kind de ruimte geven zelf aan het spel vorm te geven, maar ook
het overleg zoekt, vragen stelt: wat wil jij, wat heb jij nodig, kan onderhandelen over
wat wel en niet kan, zich te beperken tot het geven van suggesties en het aan het kind
overlaten om daar al dan niet iets mee te doen. Ik-boodschappen helpen om aan
gelijkwaardigheid in het contact vorm te geven.
Bouwsteen 5 creativiteit versus machteloosheid, integratie van de 4 onderste zintuigen
Hier gaat in deze fase vooral om het inzetten van de geleerde vaardigheden in nieuwe
situaties, buiten de therapie: thuis, op school etc. De feitelijke therapiefase is voorbij,
het gaat nu om het toepassen van het geleerde. Wellicht zijn enkele follow-up/terugkom
contacten mogelijk om het kind hierin te steunen. Het is ook mogelijk dat nu een ander,
onderliggend, probleem naar voren komt omdat aan de voorwaarden voor verwerking
hiervan nu is voldaan. Dan moet de therapie met een ander doel worden vormgegeven.
3.3.4 Euritmie therapie
Bouwsteen 1. Basisveiligheid versus angst.Een angstig kind heeft allereerst een veilige
context nodig. Moeder of vader mogen mee, tot het kind alleen durft te blijven. Kleine
kinderen zullen op schoot bij hun ouder gaan zitten, “rugdekking”voelen, terwijl de
euritmietherapeut vóór hen zit en de gebaren voor doet. De volwassenen gaan samen de
gebaren maken, het kind voegt in. Door telkens te herhalen, leert het kind langzaam de
gebaren kennen en uitvoeren. Hier zullen veel liedjes, spreukjes en vingerspelletjes aan
bod komen, rijmpjes en versjes, fantasievolle sprookjesbeelden, klanken van
muziekinstumentjes, en op groeiend plezier gelet worden.. Ook bij grotere kinderen
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
27
moet eerst een veilige context geschapen worden. Het kan helpen, het kind een
leeftijdsfase jonger aan te spreken, zodat het in begin niet overvraagd wordt en alles
“makkelijk kan”. Van daar uit kunnen de opdrachten dan langzaam groeien., terwijl er
ook veel herhaalt wordt.
Bouwsteen 2. Toevertrouwen versus wantrouwen.
Het kind moet nu beleven, dat de therapeut zelf doordrongen is met alles, wat hij doet,
en waarachtigheid in de gebaren kunnen beleven. Mooie, helende beelden zullen aan bod
komen, echte inhouden, verhalen, sprookjes; het kind mag nabootsend in een sfeer van
het goede, mooie en waarachtige leven, zodat het zich zonder aarzelen thuis leert voelen
en de beelden innerlijk kan herkennen.
Bouwsteen 3. Zelfvertrouwen versus onzekerheid.
Vanuit de nabootsing wordt steeds meer overgegaan naar zelfwerkzaamheid. Iets echt
“kunnen”,merken, dat je iets hebt geleerd en eigen gemaakt. Nu gaan we de ruimte in,
op allerlei verschillende manieren, leren vormen lopen, staafoefeningen, ingewikkelde
sprongetjes en gebaren met sprongen erbij. Hier kunnen de vocalen aan bod komen, en
de consonanten met sprongen. De handigheid kan geoefend worden.
Bouwsteen 4. Zelfstandig versus eenzaam
De omringende ruimte wordt bij de bewegingen betrokken. Nu moet de ademhaling
aangesproken worden, het ritmische element is hier belangrijk, het etherlichaam moet
versterkt worden, en de warmte flink aangespoord worden.
Bouwsteen 5. Creatief versus machteloos
Oprichting, sterk worden; goed in de voeten thuis komen, Hier kunnen we b.v.
tegenritmes gebruiken, mooie ruimtevormen in combinatie met staafoefeningen, handen
en voeten verschillende dingen laten doen. In canon bewegen, spiegelvormen lopen, ten
opzichte van elkaar bewegen, zodat er iets tussen de mensen kan ontstaan. Het kind
kan dan een eigen rol in het geheel leren vervullen.
4.3.5 Sensorische informatieverwerkingstherapie
Bouwsteen 1 basisveiligheid
De si therapie in fase 1 is erop gericht om het kind de mogelijkheid te bieden om via
gezonde tastervaringen zich te verbinden met zijn/haar fysieke lichaam. In deze fase
wordt onderscheid gemaakt tussen onder- en overgevoelige tactiele prikkelverwerking.
Kinderen met een overgevoelige tactiele prikkelverwerking worden gelokt naar
ervaringen met natuurlijk materiaal met tastkwaliteiten zoals sojabonen, zand en water,
stoffen en stenen.
Bij kinderen met een overwegend ondergevoelige tactiele prikkelverwerking wordt de
tastzin eerst wakker gemaakt met activiteiten die diepe druk geven. Bijvoorbeeld
duidelijke en voorspelbare aanrakingen van de therapeut op het lichaam schommelen
op de buik in de hangmat, of slepen door de ruimte. Daarna komen de eerde genoemde
natuurlijke materialen aan de orde.
Als therapeut maak ik de beweging van” lokkend en waar nodig begrenzend aanwezig”
tot “in gezamenlijke aandacht aanwezig”, er is de keuze om al dan niet speelse
elementen toe te voegen.
Met de volgende kwaliteiten werk ik als therapeute:
De toonhoogte, het volume en de intonatie van mijn stem en de
keuze om wel of geen woorden te geven aan handelingen.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
28
De nabijheid of afstand van mijn eigen lijf, de wijze waarop ik het
kind aanraak en plek waar ik het kind aanraak.
Bouwsteen 2 toevertrouwen
Gewerkt wordt met tast materiaal zoals in fase 1 maar nu wordt er een interactie met
elkaar opgebouwd waarbinnen de levenszin actief kan worden.
Het doel in deze fase is dat het kind leert dat het zich om verschillende redenen kan
richten tot de ander en dat die ander zich ook kan richten tot het kind
Cirkels van nonverbale en verbale communicatie worden geopend en gesloten.
Als therapeut maak ik de beweging van “in gezamenlijke aandacht aanwezig” naar
ervaringspartner.
Ik werk met de keuze om het kind te volgen en te reageren op zijn intenties of zelf een
nieuw initiatief toe te voegen.
Bouwsteen 3 zelfvertrouwen
In deze fase wordt de bewegingszin geactiveerd en daarmee ook de spraak. Het doel is
om het kind in beweging zijn eigen lijf in de ruimte te laten ervaren. Daarnaast wordt
kinderen geleerd om problemen die het kind al bewegende tegen komt op te lossen door
zelf oplossingen vanuit het lijf te laten ontstaan of door te vragen om hulp.
Via schommelen, klimmen, springen, duwen en trekken en wordt het lijf in de ruimte
verkend.
In de interactie wordt er subtiel uitgedaagd en geprikkeld. Plezier staat voorop. Als
therapeut maak ik de beweging van ervaringspartner naar spelpartner.
Bouwsteen 4 zelfstandigheid
De evenwichtszin komt aan de orde. Middels ervaringen rondom hoogte, diepte , voor-
achter, zijwaarts en draaien groeit er een standpunt wat het lichaam in de ruimte
inneemt.
Als therapeut maak ik de beweging van spelpartner naar coach.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
29
Bouwsteen 5 creativiteit
Kinderen dagen zichzelf uit om de grenzen van hun lijf te verkennen. Hoe sterk zijn ze,
hoe hoog kunnen ze schommelen kunnen ze drie dingen tegelijk doen?
Kinderen krijgen de ruimte voor hun experiment. Ze worden gezien en bemoedigd.
3.3.6 Kunstzinnige therapie
Uitgangspunten:
Als primaire techniek zien we het nat-in-nat schilderen, omdat met het vochtige
papier en de opgeloste verf het etherlichaam het meest wordt aangesproken. Dat
moet een veilige basis worden.
Behandeling van kinderen met een probleem in de hechting vraagt veel tijd, soms
een lang doorlopend proces, of meerdere periodes over enkele jaren, afgewisseld
met andere therapieën.
Bij kleine kinderen kun je beginnen bij de eerste stappen van de hechting. Bij
oudere kinderen moet je vaak beginnen op het punt waar ze zijn, met iets waar
ze goed in zijn, tekenen, schilderen of boetseren, en van daar toewerken naar
totale beelden waar de kleur in gevulde vlakken centraal staat. Een combinatie
van bijv. geboetseerde dieren met een geschilderde achtergrond is zo’n geheel.
Er zijn twee mogelijkheden van beeldopbouw: of van buiten naar binnen en van
boven naar beneden, waarbij je het kind ophaalt waar het is. Of juist eerst een
bodem schilderen en daarop het onderwerp plaatsen, de omgeving wordt dan
omhullend.
Bouwsteen 1 Basisveiligheid .
Het gaat vooral om de voorspelbaarheid en herkenbaarheid van het handelen van de
therapeut. Je bouwt vertrouwen op door steeds eenzelfde opbouw van de sessie te
hebben, de bejegening is heel belangrijk. Voorwaarden scheppen: het kind kan wennen
en aankomen in het proces, meestal heeft het nog een korte spanningsboog en biedt de
therapeut verschillende materialen aan.
Bouwsteen 2. Toevertrouwen.
Het kind is aan de nat-in-nat techniek gewend geraakt, de therapeut draagt
mogelijkheden aan, het kind kan voor een deel al kiezen, de therapeut zorgt voor
beperking en grenzen. Het kind moet zeker weten “ze helpen me wel”. Het kind gaat
zich al meer verbinden met het werk, maar meestal kan het nog geen langer lopende
opdracht, zoals een doorlopend verhaal, aan.
Bouwsteen 3. ZelfvertrouwenJe kunt de vraag stellen: “wat wil je maken?”, het kind gaat
meer zelf kiezen, gaat zich verbinden met een techniek en thema over een langere
periode. Als er werkstukken ontstaan die mooi en goed afgewerkt zijn, kan het kind het
mee naar huis nemen en trots laten zien.
Bouwsteen 4. Zelfstandigheid.
De therapeut vraagt steeds meer eigen initiatief van het kind, je kijkt met het kind terug
en evalueert, het is de fase van het afstand nemen en dan verder gaan. Een techniek
waarbij dit sterk speelt is sluierschilderen: iets doen, afstand nemen, verder werken en
weer ingrijpen.
Bouwsteen 5. Creativiteit.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
30
Nu helpt de therapeut om wat is aangelegd te verdiepen en technisch uit te breiden. Het
kan de stap zijn om van therapie over te gaan op een lessituatie. De therapeut wordt
begeleider en zorgt er voor dat het werk uitvoerbaar is.
Technieken en materialen:
vormtekenen voor het in beweging komen, loslaten en verbinden. De lyra
potloden zijn goed. Dit kan een vast onderdeel zijn van de sessie. Zowel de
vormrijen waarbij het ritmisch doorgaan van een vorm helpt om rust te brengen
in het middengebied, als ook bijvoorbeeld een verticale lemniscaat die
incarnerend werkt.
Bij het nat-in-nat schilderen helpen de warme kleuren en aardekleuren zoals
gebrande siënna en oker om een basis te geven, het kind gaat zich meer thuis
voelen in zichzelf. Het is belangrijk tot gevulde vlakken te komen.
Boetseren met klei vraagt een rechtstreekse verbinding met het materiaal, de
tastzin wordt gestimuleerd en direct aangesproken, het is individueel heel
verschillend wanneer een kind daar aan toe is. Het werken met gekleurde
bijenwas, die verwarmd wordt (kan ook met föhn), kan vaak al snel, het
concentreert sterk.
Waarnemend tekenen en sluieren is in de latere fase en bij oudere kinderen
objectiverend.
Mogelijke thema’s:
Omhullende vormen, bijvoorbeeld dieren in een holletje.
Helende beelden, zoals bijvoorbeeld de jaargetijden
Een eenvoudig verhaal (wanneer het kind dat volhoudt), belangrijk is de
afwerking tot
boek of bijvoorbeeld drieluik: het wordt stevig en toonbaar.
3.3.7 Muziektherapie
Uitgangspunten:
in de muziektherapie met kinderen spelen verschillende activiteiten een rol:
o spelen op een instrument
o bewegen
o zingen
o luisteren
er is een breed aanbod aan instrumenten te ontmoeten, elk met eigen klank,
speelwijze, karakter, mogelijkheden en beperkingen.
Bouwsteen 1. Basisveiligheid. Tastzin.
In de kennismaking met de instrumenten bied ik laagdrempelig de verschillende
instrumenten aan. Afhankelijk van wat het kind verdraagt spelen we korter of langer op
een instrument.
Het kind geeft aan welke klanken het verdraagt, welk instrument zijn voorkeur heeft,
welke speelwijze prettig is. Deze voorkeur kan uitgesproken stevig ( Djembé,
kromhoorn, xylofoon) of juist heel teer zijn ( harpje, lier, klokjes). Ik sluit aan bij deze
voorkeur, omdat dat veiligheid geeft, omdat ze daarin bij zichzelf kunnen zijn. Ik
bevestig, zonder het uit te spreken, het muzikale standpunt: hier ben je, dat klinkt zo
en is OK. Daarnaast wordt aan de basisveiligheid gewerkt door voorspelbaarheid in de
therapie in te bouwen voor zover dat verdragen wordt, en als therapeut betrouwbaar,
accepterend en steunend te zijn.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
31
In deze fase leer ik de ruimte kennen, waarin het kind zich muzikaal wil begeven, bv
verdraagt het als ik meezing, als ik bv help met strijken, verlangt het houvast...
Bouwsteen 2. Toevertrouwen. Levenszin.
In deze fase leert het kind de instrumenten van zijn/haar keuze beter kennen, door het
te gaan onderzoeken. Ik help hierbij door hulp te bieden, ruimte te geven of juist
houvast. Bv door een bekend liedje steeds te herhalen, of juist klank aan te bieden in
variatie, zonder vaste vorm, maar in een “vrije”stemming: alles is goed. De muzikale
stroom, gedragen door de cadans, omhult het kind. In de driehoek kind – instrument –
therapeut ben ik voorwaardenscheppend aanwezig om de behaaglijkheid in de
ontmoeting tussen kind en instrument te waarborgen en verstevigen.
Het kind verdiept zijn voorkeur, gaat op onderzoek, met alle prettige en (voorzichtig)
minder prettige ontmoetingen van dien. Er ontstaat een eerste voorzichtig in beweging
komen, gewennen, bevestigen, verbinden, leren kennen van het instrument, de
speelwijze, gaan luisteren, invoegen, meezingen, enz. Toch kan in deze fase ook
grilligheid te voorschijn komen, na de eerste verbazing, en een terugschrikken. Het kind
zoekt controle.
Als therapeut ga ik op zoek naar wat dit kind nodig heeft om zich te openen etc en hoe
je terugschrikken, afwenden, kunt vermijden, ook binnen de muziek! En daarbij hoort
dus ook hoeveel herhaling is nodig voor rust, hoeveel variatie is nodig om verveling te
vermijden. Controle is juist het mechanisme dat dient om zich overgeven te voorkomen,
als dat angstbeladen is. Hoeveel controle is nodig om te kunnen oefenen met loslaten is
de vraag.
Bouwsteen 3. Zelfvertrouwen. Bewegingszin.
In deze fase is het spel tussen bewegen, stemming en vormelementen de kern,
Beweging komt tot rust, of vorm wordt losgemaakt. Door samenspel ontstaat er
interactie. Het kind neemt zelf initiatieven tot spelvormen.
Ik speel na en bevestig of vereenvoudig ( bij teveel),
of geef houvast in voorbeelden, die het kind kan nadoen en breid dit voorzichtig uit (bij
te weinig) Dit is ook de fase van gaan oefenen, en verwerven van vaardigheden,
herhalen en variëren. Ik stuur zonder te sturen door bv beelden te laten spreken en zo e
klank te beïnvloeden.
Het kind mag initiatief gaan nemen, maar waar mogelijk ook gaan volgen. Er kan ruimte
komen een ander instrument te gaan proberen, klankidioom groeit.
Bouwsteen 4. Zelfstandigheid. Evenwichtszin.
In deze fase staan het bevestigen van het standpunt én het verruimen van de omgeving
centraal. In het samenspel wordt de muzikale ontmoeting verdiept. Het kind kan
oefenen de weg niet kwijt te raken in de stroom. Het oefent in het samenspel geven en
nemen. Het ‘partnerschap’ gaat meer voorop staan, het kind zit al zo stevig in de eigen
beweging dat het kan gaan afstemmen, leiding nemen en invoegen, afwachten)
Kinderen kunnen zonder hulp een eigen stukje spelen, kunnen hun stem houden in bv
een canon( va 10 jr) en eigen tempo houden als er in samenspel aan getrokken wordt
(va 14 jr) Ik geef bv tegenspel om het kind te laten beleven hoe het zijn standpunt kan
bevestigen, verruim de uitdagingen binnen het bekende of breng nieuwe vormen in,
zodat de band kind-muziek zich kan versterken.
Bouwsteen 5. Creativiteit.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
32
Het kind kan zich nu gaan uitspreken, eigen stukjes maken, spelen, tot vrij samenspel
komen en ervan genieten. Trots zijn op het “geleerde”. Durft het te improviseren.Ik laat
het kind zich uitspreken, ik laat het kind de leiding nemen in het vormgeven, in keuze
van instrumenten,liedjes enz en ik bevestig wat het zich verworven heeft. Het in de
therapie geleerde aan de ouders of andere bekenden laten horen is een mooie toets of
het kan worden vastgehouden in een iets gewijzigde situatie.
3.3.8 Voeding
Bouwsteen 1 Basisveiligheid
Borstvoeding is het belangrijkste voor de eerste hechting tussen moeder en kind en de
hechting van het kind aan zijn lichaam. Moedermelk is zoet, de geur en smaak is
vertrouwd en liefelijk, warm en in zijn inhoudstoffen individueel aangepast aan het kind.
Flesvoeding is in principe de eerste stoorfactor in de hechting, omdat het alleen een
imitatie is. Zoetigheid geeft bovendien een veilig, troostend gevoel. Ook regelmaat en
voldoende voeding zijn in deze fase de kernwoorden.
Bouwsteen 2 Toevertrouwen
Veilig en zorgzaam bereide voeding, lekker en volwaardig!
De voeding moet geschikt voor kinderen in deze leeftijd zijn: weinig variatie, basaal,
wortelgroente en fruit van de Rosaceae (appel, peer, pruim,…), lichte granen (rijst,
gierst, spelt), locale producten. De smaak moet nog ontdekt en ontwikkeld worden, de
darmflora moet zich opbouwen, het moet wennen aan de nieuwe indrukken. Het is er
aan toe om andere dingen zich eigen te maken, wat de vertering van hun vraagt, wel in
kleine stapjes.
Bouwsteen 3 Zelfvertrouwen
Kauwen is een wilsmatige beweging, waarin het kind de confrontatie aangaat. Is het
zelfvertrouwen beschadigd, zou het zich terughouden met kauwen, wil het zachte
dingen, geen stukjes, pitjes en korstjes. Een niet zelfverzekerd kind kan niet kiezen en
zou dat moeten leren. Eenduidige boodschap in het voeden is belangrijk: pure smaken,
eenduidige smaken, kleuren en geuren. Niet: blauw pannenkoeken en roze melk!
Bouwsteen 4 Zelfstandigheid
Het is belangrijk dat de levensmiddelen goed worden verteerd en zich eigen gemaakt
kunnen worden. Kinderen worden kieskeurig, weigeren bepaalde producten of
productgroepen, hebben pijn (buik-, oor- en of hoofdpijn b.v.) . Medisch moet dit
uitgezocht worden: allergie, intoleranties, enzymschade, ontstekingen, etc. Een
aangepast voedingspatroon is belangrijk als hulpmiddel, afhankelijk van de medische
situatie, maar ook constitutioneel. Zelfvertrouwen kan een kind leren als het kan
vertrouwen dat het de wereld aankan. Voeding is een stuk buitenwereld die verinnerlijk
word en zo opbouwend of schadelijk kan werken.
Bouwsteen 5 Creativiteit
Het kind gaat grotere uitdagingen aan, neemt grotere afstanden van huis en komt meer
tegen. De variatie in de keuze van levensmiddelen is aan te tijd om uitgebreid te
worden. Geuren, en smaken uit andere landen, zo als curry en gember, mango en
avocado, paksoy en kousenband, sushi en kebab, quinoa en amarant. Dat kan als
stimulans gebruikt worden. Een overvraagd kind juist de variatie klein en beschrijden
houden.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
33
3.4 Ouderbegeleiding
Uitgangspunten:
In elke ouderbegeleiding zullen de vijf fasen/bouwstenen, altijd doorlopen moeten
worden, wil ouderbegeleiding succes hebben, ongeacht in welke fase/bouwsteen
de problematiek van het kind gesitueerd is.
Het is daarom voorstelbaar dat ouderbegeleiding in het zorgprogramma over
hechting niet centraal staat, maar wel onmisbaar is bij de behandeling van
hechtingsproblematiek van kinderen. De ouderbegeleiding moet zelfs parellel
lopen aan de behandeling van het kind. Immers het kind kan niet veranderen in
relatie tot de ouder als de ouder daar niet in meebeweegt.
In de ouderbegeleiding is de werk- en dus hechtingsrelatie tussen ouder en
ouderbegeleider de ingang waarlangs de ouder-kind-relatie beïnvloed wordt. Als
ouderbegeleider heb je altijd de taak om met de ouders een hechtingsrelatie aan te
gaan, waarin de ouders zich veilig kunnen gaan voelen (bouwsteen 1), zich kunnen
toevertrouwen aan de ouderbegeleider (bouwsteen 2). Op basis van de aldus ontstane
werkrelatie kunnen ouders zich kwetsbaar opstellen, met hun gevoelens van onmacht
komen en adviezen en suggesties ontvangen en daarmee gaan oefenen. Al doende
werken ze aan het vergroten van hun zelfvertrouwen, als opvoeder en in de relatie met
het kind, (bouwsteen 3), vergroten zij hun zelfstandigheid in de nieuwe omgang met het
kind (bouwsteen 4) en leren zij creatief omgaan met allerlei nieuwe situaties in de
opvoedkundige situatie.
Afhankelijk van de dynamiek van de ouder-kind relatie zal in de ouderbegeleiding in de
ene fase langer stilgestaan worden dan in de andere.
Wanneer uit het diagnostisch onderzoek gebleken is dat de hechtingsproblematiek van
het kind samenhangt met hechtingsproblemen van de ouder met de eigen
hechtingsfiguren, zal de ouderbegeleiding zich inhoudelijk ook op het eigen interne
werkmodel van de ouder richten, zoals het in de eigen jeugd is opgebouwd. Eigen
onverwerkte hechtingservaringen van de ouder bemoeilijken of stagneren het proces van
ouderbegeleiding, en daarmee ook de hechtingsontwikkeling van het kind. Als ouders
onverwerkte problematiek hebben uit hun eigen opvoeding, kan het zijn dat de
ouderbegeleiding zelfs niet voorbij een bepaalde fase komt. Dit kan met name zichtbaar
worden in fase twee of drie, waarin de ouder met de eigen gezinspatronen, waarin hij/zij
is opgegroeid, geconfronteerd wordt. Als fase vier bereikt is zal zeker ook de overstap
kunnen komen naar fase vijf. De ouderbegeleiding kan op dit moment in intensiteit
verminderd worden, en meer de vorm aannemen van steunende follow-up gesprekken
3.5 Interactie Ouder/Kind
Deze is nog in ontwikkeling. Het gaat onder meer om een vorm van spelbegeleiding en
oudertraining waarbij het kind met een van de ouders in de spelkamer is. Ook video-
interactiebegeleiding is een waardevolle aanvulling op het begeleiden van ouders in de
omgang met jun ‘lastige’ kind.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
34
4 Routine Outcome Monitoring (ROM)
Voor de verdere ontwikkeling van het zorgprogramma en om een begin te maken met de
wetenschappelijke onderbouwing van kwaliteit en effect wordt de geboden zorg volgens
een ROM geëvalueerd met vragenlijsten. Dit sluit aan bij de invoering van ROM voor alle
cliënten van het Kindertherapeuticum (zie bijlage 5.3).
4.1 Inclusiecriteria ROM
Voor het onderzoek worden alle cliënten, kinderen en hun ouders, die worden aangemeld
vanwege signalen van gehechtheidsproblemen, geïncludeerd.
Cliënten worden uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek en krijgen een
cliëntinformatieblad en formulier informed consent. Het door de cliënt ondertekende
toestemmingsformulier wordt vervolgens naar Hogeschool Leiden gestuurd, waarna de
inclusie plaatsvindt.
4.2 Verzameling van cliëntinformatie
Voor de ROM worden op vooraf bepaalde tijdstippen –dezelfde- vragenlijsten voorgelegd
aan cliënten en aan therapeut/hulpverlener om het verloop van de behandeling en
kwaliteit en effect van geboden zorg vast te stellen.
Via de cliënt:
Bij het begin van de behandeling en op vastgestelde meetmomenten wordt de cliënt
gevraagd diverse vragenlijsten in te vullen, dit gebeurt online. De vragenlijsten dienen
ervoor om de toestand van de cliënt in kaart te brengen en het effect en de kwaliteit
vast te stellen van de ingezette behandeling.
Via de therapeut/hulpverlener:
Bij de aanmelding worden door de verwijzend hulpverlener/therapeut de
signaleringslijsten ingevuld (Gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris &
Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie en Signalen van verstoorde gehechtheid als uiting
van ‘intern werkmodel’ van het kind).
De verantwoordelijk behandelaar vult bij de afronding van de intake/diagnostiek-fase de
signaleringslijsten in. En in het vervolg van de behandeling/begeleiding bij elke
evaluatie, in principe eens per zes maanden.
Wat betreft de voorgeschreven therapieën vult de therapeut bij aanvang en bij afronding
van een therapieperiode de signaleringslijsten in.
4.3 Uitkomsten ROM
De uitkomsten van de ROM zullen in 2015 samen met de bevindingen van de
hulpverleners die betrokken zijn bij diagnostiek en behandeling van het kind worden
gebruikt om het zorgprogramma aan te passen en verder te ontwikkelen.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
35
5 Bijlagen
5.1 Lijst gedragssignalen van verstoord gehechtheidsgedrag (Boris &
Zeanah, 2005) in de Ouder-Kindrelatie.
5.2 Signalen van verstoorde Gehechtheid als uiting van ‘intern werkmodel’
van het kind
5.3 ROM Kindertherapeuticum
5.4 Cliëntinformatie
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
36
6 Literatuur
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, nj: Erlbaum.
Baars, E. & Bie, G.v.d. (2009) Op weg naar een professionele individugeoriënteerde gezondheidszorg. Hogeschool Leiden.
Baars, E. & Bie, G.v.d. (2011) Health promotion, preventief en curatief. Hogeschool
Leiden.
Bijloo, M. (2009) Hechting. In: Niemeijer, M.H. & Gastkemper, M. (2009) Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Van Gorcum, Assen.
Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and
early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume 3. Loss, sadness and depression. London: Penguin Books.
Damen, O. & Szabo, E. (2013) Beeldende therapie en muziektherapie bij hechtingsproblematiek en een lichte tot matige verstandelijke beperking.
Behandelmodules ter ondersteuning van de persoonlijkheidsontwikkeling. Hogeschool Leiden.
Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Een verklaringsmodel met implicaties voor onderzoek en praktijk. NTvZ 1, 3-20.
IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Boom academic
Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security project: Attachment-based interventions with caregiver-pre-school child dyads. Attachment and Human Development, 4, 107-124.
Niemeijer, M.H. & Gastkemper, M. (2009) Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Van Gorcum, Assen.
Perry, B. & Szalavitz, M. (2007) De jongen die opgroeide als hond. Scriptum Psychologie.
Richters, M.M. & Volmar, F.D. (1994) Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 33:3.
Schmeets, M. & Reekum, A. van (2007). Infant onderzoek en neurowetenschappen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Schoorel, E.P. De eerste zeven jaar.Christoforus, Zeist.
Schuengel, C. & Janssen, C.G.C. (2006a). People with mental retardation and psychopathology. Stress, affectregulation and attachment. A review. International Review of Research in Mental Retardation, 32, 229-260.
Schuengel, C., Venmans, J., IJzendoorn, R. & Zegers, M. (2006b). Gehechtheidsstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en methodiek. Amsterdam: SWP
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
37
Stor, P. & Storsbergen, H. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.
Steiner, R. (2000) De opvoeding van het kind in het licht van de antroposofie. Pentagon, Dordrecht.
Steiner, R. (2012) Zintuigen en levensprocessen Vrij Geestesleven, Zeist.
Trevarthen, C. (1979). Communication and co-operation in early infancy: a description of primary intersubjectivity. In: M. Bullowa (Ed.), Before speech. The beginning of
interpersonal communication. Cambridge: Cambridge University Press.
Wijnroks, L. (2006). Hechting bij kinderen. In: P. Stor & H. Storsbergen (2006), Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.
Zevalkink, J. (2007). De bril van nu: het inkleuren van het heden door ervaringen uit het
verleden. In: J. Zevalkink & Q. van Dam (red.), Tegenwoordigheid van geest. Het actuele moment in een psychoanalytische behandeling. Assen: Van Gorcum.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
38
INFORMATIEFOLDER ZORGPROGRAMMA GEHECHTHEIDSPROBLEMEN
Beste ouder, U hebt deze folder in handen omdat u door uw huisarts of een therapeut bent verwezen naar het Kindertherapeuticum voor het ‘Zorgprogramma gehechtheidsproblemen’. In deze folder willen we uitleggen wat dit zorgprogramma inhoudt en wat dit voor u en uw kind betekent. Wat zijn hechtingsproblemen? Alle kinderen bouwen in de loop van de eerste levensjaren een relatie op met hun ouder(s) of verzorgers. Het kind gaat zich aan hen hechten. Deze relatie is voor ieder kind en ouder weer anders, en kan makkelijk en minder makkelijk verlopen. Soms is het lastig, alle goede bedoelingen van kind en ouder ten spijt. Als er problemen zijn in de hechtingsontwikkeling kan het kind emotionele problemen of gedragsproblemen vertonen. Behalve aan zijn ouders hecht een kind zich ook aan zijn eigen lijf: het raakt ermee vertrouwd, kan het steeds beter beheren en gebruiken in allerlei situaties, het leert erop vertrouwen. Ook dit proces verloopt niet voor ieder kind even makkelijk; sommige kinderen zijn bijvoorbeeld zo op hun omgeving gericht dat ze er moeilijk aan toekomen om hun eigen lijf te ervaren. Als er problemen zijn in de hechting aan het eigen lichaam kan het kind medische klachten, slaapproblemen of angsten krijgen. Als er problemen ontstaan in het contact tussen ouder en kind, of in de hechting van het kind aan zichzelf, heeft dit gevolgen voor de verdere ontwikkeling op lichamelijk en psychisch gebied. In het Kindertherapeuticum vinden we het belangrijk om ouders en kinderen met hun hechting te helpen. We willen zo goed mogelijk begrijpen hoe het komt dat het contact tussen ouder en kind zo verloopt en niet anders, en wat daaraan verbeterd kan worden. In het Kindertherapeuticum werkt een team van hulpverleners (arts, psychiater, pedagogen, psychologen en therapeuten) die allemaal gespecialiseerd zijn in het diagnosticeren en behandelen van kinderen met problemen: medische problemen, ontwikkelingsproblemen, emotionele of gedragsproblemen of leerproblemen. We hebben al jaren ervaring in het onderzoeken van kinderen en ouders met een probleem op het gebied van de hechting. Het Zorgprogramma houdt in dat we onze kennis en ervaringen systematisch bijhouden, zodat we er van kunnen leren en onze kennis kunnen overdragen aan andere hulpverleners. Bij deze specialisatie werken we nauw samen met het Lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg van de Hogeschool Leiden. Praktische zaken rondom de aanmelding Een aanmelding bij het Zorgprogramma van het Kindertherapeuticum is niet anders dan andere aanmeldingen bij het Kindertherapeuticum. Hoe dit in zijn werk gaat, kunt u lezen in onze algemene folder en op onze website www.kindertherapeuticum.nl . Het komt er op neer, dat u uw kind aanmeldt via een formulier, dat u kunt vinden op onze site. Uw aanmelding wordt gelezen door Mw. Heringa. Zij verzorgt de intake van het begin tot het
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
39
eindgesprek. Afhankelijk van uw vraag en die van uw verwijzer nodigen wij u uit voor een kennismakingsgesprek en een onderzoek bij Mw. Heringa en enkele therapeuten. Vanwege het Zorgprogramma wordt er waarschijnlijk extra onderzoek van het kind ingevoegd. De extra kosten die we op deze manier maken voor het Zorgprogramma, komen voor rekening van de Stichting Vrienden van het Kindertherapeuticum. Alle onderzoeken worden op één dag (een dinsdag) gepland. De situatie wordt besproken in het team. In de week erop is het adviesgesprek met u als ouders en na enige tijd krijgen u en de verwijzer een brief met de bevindingen en adviezen. De behandeling, indien nodig, zal zoveel mogelijk in (de buurt van) uw woonplaats plaatsvinden. Het Kindertherapeuticum is bezig een ROM (Routine Outcome Monitoring) op te starten. Dit houdt in dat iedere ouder die zijn/haar kind bij het Kindertherapeuticum aanmeldt, gevraagd wordt om een aantal vragenlijsten in te vullen. Deze (anonieme) informatie gebruiken wij als feed back op ons werk, zodat wij toekomstige cliënten steeds beter kunnen helpen. Ouders die deelnemen aan het Zorgprogramma worden uiteraard ook uitgenodigd om mee aan de ROM mee te doen. Nog vragen? Voor verdere vragen kunt u contact opnemen met Mevrouw H. Heringa, orthopedagoog/GZ-psycholoog, via het Kindertherapeuticum 030 25 11 800. U kunt ook een mail sturen naar [email protected]
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
40
I LIJST GEDRAGSSIGNALEN VAN VERSTOORD
GEHECHTHEIDSGEDRAG BIJ JONGE KINDEREN Boris & Zeanah,
2005 Instructie Geef bij elk item in onderstaande lijst op een 5-puntsschaal aan in hoeverre het kind normaal of verstoord gedrag vertoont:
1 nagenoeg altijd normaal; 2 meestal normaal; 3 soms normaal en soms verstoord; 4 meestal verstoord;
5 nagenoeg altijd verstoord TOTAAL: scoring 8-16 geen verstoorde gehechtheid 17-24 mogelijk verst. gehechtheid >24 waarschijnlijk verst. gehechth.
Affectie
Normaal: Toont affectie tijdens verschillende interacties in verschillende situaties. Verstoord: Gebrek aan affectieve uitwisseling in verschillende sociale situaties of niet passende, veelal promiscue affecties tegenover relatief onbekende volwassenen.
Zoeken van troost Normaal: Zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger, die daartoe speciaal wordt uitgekozen. Verstoord: Zoekt geen troost bij pijn, angst of ziekte of zoekt troost op een vreemde of ambivalente manier bij een specifieke volwassen verzorger (bijvoorbeeld: toenemende stress wanneer het kind geen troost zoekt).
Vertrouwen in de ander; zoekt hulp Normaal: Is bereid/heeft de mogelijkheid om hulp te zoeken bij specifieke verzorgers als
een probleem te moeilijk is om alleen op te lossen. Verstoord: Buitensporige afhankelijkheid van de verzorger of, als het nodig is, niet zoeken naar of gebruiken van de ondersteunende aanwezigheid van een hechtingsfiguur.
Samenwerking Normaal: Stelt zich over het algemeen coöperatief op naar de verzorger.
Verstoord: Voortdurend niet ingaan of niet nakomen van verzoeken en eisen van de verzorger is een overheersend kenmerk van de interactie; of angstige buitengewone meegaandheid ten opzichte van instructies van de verzorger (‘dwangmatige gehoorzaamheid’).
Explorerend gedrag
Normaal: Gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis van waaruit een nieuwe omgeving wordt geëxploreerd. Verstoord: Controleert niet of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende situatie tijdens de exploratie, of heeft zeer grote tegenzin om de verzorger te verlaten om te gaan exploreren.
Controlerend gedrag Normaal: Weinig signalen van controlerend gedrag ten opzichte van de verzorger. Verstoord: Overbezorgd en/of niet bij de leeftijd passend verzorgend gedrag van het kind ten opzichte van de verzorger, buitengewoon bazig of bestraffend controleren van de verzorger.
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
41
Reactie bij hereniging/terugkeer Normaal: Zoekt troost bij de hechtingsfiguur bij angst of wanneer het kind niet angstig is, maakt hij op een positieve manier opnieuw contact door middel van non-verbale of verbale communicatie van positieve affecties, of beschrijft wat er gebeurde tijdens de scheiding. Verstoord: Lukt niet om na scheiding contact te maken met verzorger. Daarbij vertoont het kind actieve negerende/vermijdende gedragingen, intense boosheid of duidelijk gebrek aan affectie, of de stress die teweeggebracht werd door de scheiding verdwijnt niet, of elke aanwijzing van gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag.
Reactie tegenover vreemden Normaal: In eerste instantie terughoudendheid in sociaal contact met vreemden, dit is duidelijker in een onbekende omgeving. Verstoord: Onmiddellijk aangaan van het contact zonder terughoudendheid in het begin, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten, wil om de verzorger zonder protest te verlaten en met een vreemde mee te gaan.
TOTAAL:
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
42
II Aansluiten bij signalen van verstoorde hechting als uiting van ‘intern
werkmodel’ van het kind: 1. goed ontwikkeld
2. matig ontwikkeld
3. onvoldoende ontwikkeld
1. Basisvertrouwen/veiligheid – onveiligheid.
Fysieke lichaam / tastzin
1 2 3
A. troost zoeken bij een knuffel
B. aanraking accepteren
C. lichamelijk contact zoeken
D. lichamelijke verzorging accepteren
Toelichting:
2. Toevertrouwen – wantrouwen.
Etherlichaam / levenszin
E. zich laten troosten
F. dag- en slaapritme
G. levenslust
H. herstel na ziekte
Toelichting:
3. Zelfvertrouwen – onzekerheid Astraallichaam / bewegingszin
I. emotionele afstand en nabijheid kunnen hanteren
J. plezier in bewegen
K. zichzelf bezig kunnen houden
L. emotie/boosheid tonen en weer goed kunnen maken
Toelichting:
4. Zelfstandig – eenzaam Ik-organisatie / evenwicht
M. leeftijdsadequate eigenheid
N. vanuit andermans perspectief kunnen kijken
O. eigen gevoelens kunnen delen
P. omgaan met tegenvallers
Toelichting:
5. Creatief – machteloos Integratie van de eerdere fases
Q. kunnen omgaan met onvoorziene situaties
R. met stress kunnen omgaan
S. uit logeren kunnen
T. plannen hebben voor de toekomst
Toelichting:
totaal
De lijst is nog niet gevalideerd. Om de gedachten enigszins te bepalen:
Concept ZP Hechtingsproblemen
Versie 1.1 Auteur: M. Niemeijer
43
20-30 geen aanwijzingen voor een verstoorde hechting 31-40 aanwijzingen voor een verstoorde hechting >40 duidelijke aanwijzingen voor een verstoorde hechting